MELANOMA. Tabla 1. Factores de riesgo en el melanoma maligno Categoría de riesgo Factores de riesgo Elevado

Transcripción

1 MELANOMA El melanoma cutáneo (MC) es un proceso neoplásico producido a partir de la degeneración maligna de los melanocitos, células pigmentadas que existen normalmente en la epidermis y en ocasiones también en la dermis. Representa el 2-7% de los cánceres de piel y es el causante del 75% de las muertes por este motivo. Su incidencia ha aumentado de forma alarmante desde los años setenta (del orden del 300%) y continúa en alza. Su mortalidad también está incrementándose, pero no de forma paralela a la incidencia, debido en parte a un diagnóstico y tratamiento más precoces. EPIDEMIOLOGIA Como se ha citado anteriormente, el MC ha incrementado de forma notable su frecuencia de aparición en los últimos años, llegando a tener un crecimiento anual del 5-10% 1. Si la incidencia continuara aumentando a tal velocidad, dentro de diez años el riesgo que tendría una persona de presentar un MC durante toda su vida sería del 1% o quizá superior 2. España es uno de los países de la CE que tiene las tasas más bajas tanto de incidencia (4,4 en mujeres y 2,7 en varones por habitantes), como de mortalidad (0,6 en mujeres y 1/ habitantes), respectivamente 1. Puede afectar a adultos de todas las edades, incluso individuos jóvenes (desde la adolescencia), si bien la edad media de presentación es de 53 años, aumentando la incidencia con la edad. Tan sólo el 22% se presenta en personas con menos de 40 años; el MC ocupa el segundo lugar en años de vida potencialmente perdidos entre los cánceres que se inician en el adulto 1. FACTORES DE RIESGO PARA EL MELANOMA La exposición al sol es uno de los factores que más se ha relacionado con el MC, si bien no está demostrada en todos los tipos de tumor. También se ha señalado la importancia de la reducción de la capa de ozono, por cada 1% de disminución aumentaría en un 2% la incidencia de MC y un 0,3% la mortalidad del mismo. Se ha demostrado la asociación del MC con determinados patrones de exposición al sol: exposiciones intensas, intermitentes, en etapas precoces de la vida y con quemaduras solares. Las personas con piel blanca, de ojos claros y pelo cobrizo o rubio son especialmente susceptibles. Tabla 1. Factores de riesgo en el melanoma maligno Categoría de riesgo Factores de riesgo Elevado Nevo que presenta una modificación persistente (riesgo 50 veces superior) Nevo displásico en pacientes con dos familiares que han presentado melanoma Edad adulta frente a infancia Intermedio (10 veces superior) Bajo (2-4 veces superior). >50 nevus 2 mm. Antecedentes familiares de melanoma Nevo displásico esporádico Nevo congénito ( ) Raza blanca (en relación con razas negra y oriental). Antecedentes personales de melanoma. Inmunosupresión. Sensibilidad al sol o exposición excesiva Las personas con nevos displásicos, especialmente en pacientes con síndrome del nevo displásico, tienen un 10% de riesgo a lo largo de la vida de desarrollar un MC. En algunos grupos familiares, los melanomas aparecen casi exclusivamente en las

2 personas que presentan nevos displásicos, ya sea originándose en el propio nevo (que actúa como precursor) o en la piel normal (actuando entonces como marcador de riesgo elevado). Del 90% de los pacientes con melanoma considerados como esporádicos (que carecen de antecedentes familiares de dicho tumor), aproximadamente el 40% prese n- tan nevus displásico, en comparación con la proporción estimada del 5% que pr e- senta la población general. Por todo ello podemos considerar al nevo displásico como la lesión precursora de MC más importante, de ahí la importancia de poder distinguirlo clínicamente del nevus adquirido benigno. Tabla 2. Manifestaciones clínicas diferenciales entre nevos displásico y adquirido benigno Manifestación clínica Nevus displásico Nevus adquirido benigno Color Mezclas variables de coloración ocre, marrón, negra o rojiza-rosada, dentro de los nevos; los nevos de distintas localizaciones pueden presentar coloraciones muy Uniformemente ocre o marrón Forma Tamaño diferentes Bordes irregulares; el pigmento puede presentar un carácter evanescente en la piel adyacente; porción macular en el borde del nevo. Habitualmente, más de 6 mm; puede ser mayor de 10 mm; ocasionalmente, menor de 6 mm. Número Con frecuencia, abundantes (más de 100), aunque ocasionalmente pueden ser únicos Localización Areas expuestas a la luz solar; la espalda es la localización más frecuente, aunque los nevos displásicos también se pueden observar en cuero cabelludo, mama y nalgas. Redondeado; bordes bien delimitados entre el nevo y la piel adyacente; puede ser plano o elevado. Habitualmente, menor de 6 mm. En el adulto típico: 10 a 40 en todo el cuerpo; quizá el 15% de los pacientes no presenta nevos Habitualmente en zonas expuestas al sol por encima de la cintura; el cuero cabelludo, las mamas y las nalgas se afectan con poca frecuencia. También las personas que tienen un nevo melanocítico gigante (mayor de 20 cm de diámetro) presentan mayor riesgo de presentar un melanoma en el seno de dicha lesión (del orden del 6% durante toda la vida del paciente). Este riesgo es mayor antes de los 5 años de edad, y el siguiente período de riesgo máximo es entre los 5 y los 10 años de edad 2. La detección precoz de melanoma es difícil en estas lesiones debido al origen dérmico profundo o subcutáneo del melanoma primario, al gran tamaño que tienen y a las características variables de su superficie. Por todo ello se hace necesaria una correcta evaluación y extirpación planificada por personal experto, a veces en diferentes tiempos. Dentro del nevo congénito de tamaño pequeño o intermedio, que afecta aproximadamente al 1% de los individuos, puede también originarse un melanoma si bien la frecuencia con la que esto ocurre está todavía por determinar. Muchos autores piensan que este porcentaje sería mayor que el que cabría esperar por casualidad. El número de nevos es un factor que también se ha puesto en relación con la aparición de MC, así se sabe que una persona con 50 o más nevos de un tamaño de 2 mm o superior presenta un riesgo 64 veces superior de presentar melanoma. El lentigo maligno aparece en piel habitualmente expuesta al sol sobre áreas de degeneración actínica a partir de la quinta o sexta década de la vida y, habitualmente, en ancianos. Se inicia como una mácula tostada, marrón o negruzca, irregular, so-

3 bre la que, en un período de 5 a 50 años, se desarrolla un melanoma lentigo maligno (MLM) hasta en un 30% de los casos. La asociación del melanoma con la toma de anticonceptivos orales y un efecto adverso del embarazo en el pronóstico del MC no está suficientemente probada, a pesar de que se han encontrado receptores de estrógenos en estos tumores. CLINICA DEL MELANOMA CUTÁNEO (MC) Existen cuatro formas clínicas principales y otros tipos de MC que no se ajustan a éstas (Tabla 3). Tipo Melanoma de extensión superficial Melanoma lentigo maligno Melanoma nodular Melanoma lentiginoso acral Tabla 3. Clínica del melanoma Distribución en Localización Evolución Crecimiento Frecuencia la población Edad media Zonas cubiertas Más rápida que el Inicialmente, radial 70% del sol lentigo maligno y más lenta que el Ancianos Areas descubiertas al sol: cara nodular Lenta Fase inicial de crecimiento radial muy larga 5-15% Edad media Cualquiera Rápida Vertical ab initio 8-12% Frecuente en personas de raza negra y orientales Lecho ungueal, palma, planta. Variedad que afecta las mucosas. Variable, según grosor y localización Inicialmente horizontal 10% Melanoma de extensión superficial. Resulta la forma más frecuente de presentación (70% de los casos), iniciándose como una mácula irregular de color variable, que va del negro al marrón tostado, con áreas carnosas o hipocrómicas y muescas en la superficie. Evoluciona entre 1 y 5 años, iniciándose en forma de crecimiento radial y posteriormente presentando un crecimiento vertical del tumor, haciéndose infiltrante y evidenciando áreas papulosas, nodulares o tumorales, sobre las primitivas máculas. Melanomas nodulares. Suele presentarse sobre piel sana, en edades medias de la vida. Tiene una historia de evolución corta, iniciándose en forma de una pápula de color negro, grisáceo, azulado o marrón, que puede confundirse inicialmente con un nevo y que rápidamente se hace tumoral. El pronóstico suele ser infausto, produciendo metástasis con más rapidez que en otras formas clínicas. Melanoma lentiginoso acral. Se señalan frecuencias desde el 2 al 8% de los pacientes. Se presenta en forma de lesiones discrómicas, normalmente hipercrómicas, que aparecen en el lecho de las uñas, palmas y plantas. Es una forma infrecuente en personas de origen caucasiano, pero es típica en los orientales y en la raza negra. Con frecuencia, por su localización, las lesiones evolucionan hacia la irritación, erosión, sobreinfección, confundiéndose con muchos otros procesos (verrugas, micosis, etc.). Una forma especial de melanoma lentiginoso acral es el que aparece en las mucosas, siendo la localización vulvar y anorrectal especialmente infaustas en su pronóstico.

4 Melanoma lentigo maligno. Se produce en con una frecuencia del 5% aproximadamente, sobre un lentigo maligno, cuando éste, tras años de evolución, rompe la fase de crecimiento radial y pasa a un crecimiento vertical, adoptando una forma tumoral. Otras formas de MC. El melanoma amelanótico se presenta con una frecuencia del 1,8%, y se trata de una forma nodular que desde su inicio no desarrolla pigmentación, dando lugar a numerosos retrasos en el diagnóstico y acompañándose, por tanto, de un peor pr o- nóstico. El melanoma desmoplástico suele aparecer en ancianos, en la cara, a veces con historia previa de lentigo. Se trata de lesiones nodulares, carnosas, firmes o infiltradas que suelen confundirse con mucha frecuencia con lesiones benignas, influyendo e sto negativamente en su pronóstico. DIAGNOSTICO DEL MELANOMA El diagnóstico se fundamenta en la observación visual de la lesión, que deberá hacerse con lupa y medirse. Según los recursos materiales y la experiencia personal es muy interesante la realización de una exploración con epiluminiscencia. Los signos que sugieren la posibilidad de encontrarnos ante un MC se han resumido en una regla práctica que es el llamado ABCD del melanoma (Tabla 4): Tabla 4. Características del nevo malignizado Tipo Carcterísticas Irregularidad de los bordes Extendido, mal definido Diámetro Mayor de 5 mm; crecimiento rápido Textura Cambio, erosión, descamación, ulceración, hemorragia, reblandecimiento, secreción, costra. Cambios sensoriales Picor, escozor, dolor Aspecto Elevado - Asimetría. Son nevos en los que se comprueba asimetría entre sus mitades al dividirlos por un diámetro. - Bordes imprecisos. Muestran digitaciones o carecen de un perfecto margen de continuidad con la piel periférica. - Color cambiante. Presentan zonas más claras, blancas, azules y/o incluso eritematosas en el interior de un resto de la lesión de color marrón o negro. - Diámetro superior a 5 mm. En los nevos pigmentocelulares planos se acepta esta relación con los diámetros superiores a los 5 mm. - Elevaciones papulosas en la superficie del nevo. Son nevos que presentan cambios en su textura. Otros criterios a considerar son la presencia de otros nevos en la periferia del primitivo, variaciones en el grosor en sus diferentes zonas o la presencia de zonas hemorrágicas. La relevancia de estas manifestaciones clínicas es evidente. En más del 70% de los melanomas se observan cambios en su tamaño y coloración. Es por ello que estas características son útiles en las pruebas de detección y en campañas de educación sanitaria de la población. Al paciente se le debe realizar una anamnesis completa con especial énfasis en la sintomatología sugestiva de enfermedad diseminada y en los antecedentes familiares y personales de melanoma y de exposiciones solares. Esta fase inicial de diagnóstico se debe completar con una exploración física completa para detectar otros posibles melanomas acompañantes, evidencia de diseminación cutánea ganglional regional o sistémica, así como una cuidadosa explora-

5 ción neurológica. En el 90% de los pacientes que consultan por MC no se encuentran adenopatías palpables regionales ni evidencias clínicas de enfermedad diseminada. El diagnóstico del MC exige de forma inexcusable el estudio histológico de la lesión. La biopsia debería efectuarse de forma escisional con extirpación elíptica del tumor con un margen de 0,5 a 1 cm en superficie y hasta la hipodermis profunda. Se puede realizar en ella además del diagnóstico, el estudio histopronóstico del melanoma. El estudio del espesor tumoral y del nivel de invasión a los distintos estratos cutáneos es esencial para determinar el pronóstico, como después veremos, así como también resulta interesante establecer otros factores como el índice mitótico, la presencia de ulceración y de regresión e infiltrado linfocitario. La biopsia, rasurando con aguja o curetaje está especialmente contraindicada ante la sospecha de un MC, por dificultar el diagnóstico histológico 1. ESTADIFICACION DEL MELANOMA La estadificación clínica debe dirigirnos a las habituales localizaciones de las metástasis: piel, ganglios, hueso, pulmones, hígado, bazo y sistema nervioso central. Además de la historia clínica y la exploración físicas reseñadas anteriormente, las pruebas complementarias deben incluir un hemograma completo y función hepática (particularmente elevación de LDH). Se debe solicitar también una radiografía de tórax. En ausencia de sintomatología no es preciso realizar otras exploraciones, aunque para algunos autores sí estaría justificado solicitar al inicio del diagnóstico una ecografía abdominal 3. La estadificación se hace siguiendo el sistema propuesto por el American Joint Committee on Cancer TNM (tumor, nódulos, metástasis). (Tabla5). El tumor está determinado por el espesor vertical (clasificación de Breslow). (Tabla 6); esta clasificación parece correlacionarse mejor con el pronóstico que el nivel anatómico de invasión de la clasificación de Clark. (Tabla 7). Estadio I II III IV Tabla 5. Sistema de estadificación del melanoma. Descripción Tumor menor de 0,76 mm de profundidad, con ganglios linfáticos negativos. Tumor de 0,76-1,5 mm de profundidad con ganglios linfáticos negativos. Tumor de 1,5-4 mm de profundidad y/o ganglios linfáticos regionales afectados Tumor mayor de 4 mm de profundidad o evidencia de metástasis. Tabla 6. Supervivencia a los cinco años, según la profundidad del tumor. Profundidad Supervivencia <0,76 mm % 0,76-1,49 mm 85% 1,51-4 mm 65% >4 mm 20% Tabla 7. Clasificación de Clark (nivel de invasión del melanoma). Nivel Descripción I Invasión intraepidérmica II Invasión parcial de la dermis papilar III Invasión total de la dermis papilar IV Invasión de la dermis reticular V Invasión de la hipodermis PRONOSTICO DEL MELANOMA CUTÁNEO.

6 La tasa de supervivencia global es del 81% a los 5 años en los pacientes con melanoma. En 1954 esta tasa era de un 49%, lo que supone una evidente mejoría debida, sin duda, a un diagnóstico más precoz 1. El factor pronóstico más importante es el estadio del tumor cuando se diagnostica. La recurrencia local y el desarrollo de metástasis dependen del tamaño del tumor. Otros factores que determinan el pronóstico se detallan en la tabla 8. Tabla 8. Factores mal pronóstico de un melanoma en estadio I. Tipo Variables Clínico Edad avanzada, sexo masculino, localización en cabeza, cuello, palmas y plantas. Histológico Razón de mitosis, drosor del melanoma, base de crecimiento vertical, ulceración, infiltración linfocitaria, regresión, invasión vascular. La localización anatómica tiene significación pronóstica: las lesiones del cuero cabelludo, manos y pies tienen peor pronóstico, así como las que asientan en las mucosas, ya que suelen ser de diagnóstico más tardío. Los pacientes con melanoma sobre lentigo maligno o MC superficial tienen mejor pronóstico a igualdad de estadio que los que tienen un MC nodular o un melanoma lentigo acral. La presencia de metástasis en los ganglios linfáticos es un factor pronóstico significativo, ya que su afectación disminuye la supervivencia a los 5 años en un 40%. En el estadio clínico III (adenopatías regionales clínicamente palpables y que contienen tumor), se ha observado una supervivencia a los 5 años del 50% aproximadamente, cuando sólo un ganglio está metastatizado. De cerca del 15 al 20% cuando están metastatizados cuatro o más ganglios linfáticos. La supervivencia a los 5 años en el estadio clínico IV (proceso diseminado) es menor del 5%. TRATAMIENTO DEL MELANOMA Tratamiento quirúrgico. El único tratamiento que ha demostrado por sí solo una eficacia próxima al 100%, dependiendo del estadio evolutivo, es la cirugía. Por ello es imprescindible realizarla según criterios establecidos ya consensuados: - Se recomienda una escisión local con márgenes de 1 cm para las lesiones de espesor menor a 1 mm y de 2-3 cm para los de grosor intermedio (1-4 mm). - Los pacientes con lesiones primarias de tamaño superior a 4 mm de grosor presentan un alto riesgo de metástasis y pueden aplicarse márgenes más pequeños de resección puesto que no va a influir en la supervivencia. - Parece que la disección ganglional debe ser terapéutica (tan sólo justificada de entrada en estadio clínico III) no profiláctica, aunque este tema resulta aun controvertido, existiendo opiniones distintas entre los diversos autores. Los detractores de la linfadenectomía profiláctica opinan que se sometería a la mayoría de los pacientes ( del orden de 68-88%) a una intervención quirúrgica con una morbilidad importante sin obtener ningún beneficio 4, y defienden la política de esperar y ver, hasta que los ganglios linfáticos sean clínicamente palpables, momento en el que se realiza la linfadenectomía. No obstante, este enfoque se acompaña de una disminución en las tasas de supervivencia 4. Los autores que propugnan la técnica de la linfadenectomía profiláctica argumentan que con su realización se consiguen supervivencias superiores a las de la linfadenectomía terapéutica. Esta controversia genera la necesidad de encontrar una prueba diagnóstica que permita seleccionar a los pacientes con MC en estadios I y II en los que esté indicada la linfadenectomía regional (por demostrarse infiltración tumoral en la biopsia ganglional). El procedimiento que ha venido a poner luz en todo esta polémica es el estudio de la biopsia del ganglio centinela (GC) (ganglio que recibe un vaso linfático que llega directamente desde la lesión primaria). Mediante la práctica de una linfogammagrafía

7 con tecnecio-99m se identifica de forma preoperatoria el/los territorios linfáticos de drenaje, y por tanto con riesgo de albergar metástasis (mapa linfático); posteriormente el acceso a dicho ganglio se realiza de una manera mucho más sencilla que lo que supondría el vaciamiento de todo el grupo ganglionar. Esto resultaría necesario en caso de mostrar la biopsia focos de micrometástasis. Con la introducción de la linfogammagrafía y una sonda detectora de radioactividad, el índice de identificación del GC oscila entre % 5, hecho que junto con la sencillez del procedimiento y el hecho de precisar sólo una pequeña incisión para localizar el ganglio ha provocado en los últimos años un incremento de esta técnica en los pacientes en estadios I y II del MC. Tratamiento adyuvante. No hay estudios concluyentes acerca del beneficio con la quimioterapia adyuvante en el MC primario. Este tratamiento estaría indicado en pacientes con alto riesgo de recidiva o diseminación tras el tratamiento quirúrgico del tumor local. Estos pacientes serían: MC con niveles de Clark > III, Breslow > 1,5 mm, enfermedad locorregional, estadios II-III y la enfermedad metastásica resecada en su totalidad. De los agentes terapéuticos utilizados el más conocido es la dacarbazina (DTIC) con una tasa de respuestas del 15-25%, en lo referente a evitar la progresión del proceso; pero la mayoría de estas respuestas son de corta duración y no logran aumentar la supervivencia. No hay ventajas significativas con el uso del levamisol (ergamisol) o con la BCG (bacilo de Calmette-Guèrin) como inmunomoduladores frente a pl a- cebo en el tratamiento del melanoma avanzado. La inmunoterapia con interleucina 2 y la linfocina killer activada (LAK) no ha dado resultados concluyentes. El interferón alfa es el agente biológico más estudiado y puede tener un importante papel en el tratamiento adyuvante de los melanomas de alto riesgo 1. A pesar de la toxicidad del tratamiento y la posibilidad de empeorar al suspenderlo. Son necesarios más estudios con esta nueva terapia; otra de las alternativas que está empezando a emplearse. Excepto para el lentigo maligno, la radioterapia sigue siendo de utilidad tan sólo como tratamiento paliativo o adyuvante a la cirugía, fundamentalmente en el caso de existir diseminación cerebral de la enfermedad 6. El melanoma metastático suele ser incurable y la supervivencia en los pacientes con metástasis viscerales es, generalmente, menor de un año. Por tanto, el objetivo del tratamiento es paliativo para mejorar la calidad de vida del paciente. La escisión quirúrgica de una única metástasis en pulmón, o de una única metástasis cerebral accesible, también puede asociarse a una supervivencia prolongada. No obstante, con mayor frecuencia los enfermos presentan metástasis cerebrales múltiples que requieren la radioterapia y la administración de glucocorticoides. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON MELANOMA CUTÁNEO Tras el diagnóstico inicial el paciente debe ser controlado, en función de la localización y del tipo de neoplasia, del riesgo en el paciente y de la efectividad en el tratamiento empleado. Un 4-5% de estos enfermos pueden presentar un segundo MC primario, de ahí que el seguimiento deba realizarse de forma indefinida. Cada control debe incluir una anamnesis y exploración completa así como controles de laboratorio. La práctica de una radiografía de tórax es recomendable anualmente, por la posibilidad de aparición de metástasis únicas pulmonares que pueden ser resecables. Está en investigación el uso de marcadores séricos específicos (NSE, LASA-P y S- 100) y los biológicos, como la tirosina, pero faltan estudios que avalen los resultados. PREVENCIÓN

8 La prevención primaria es el campo principal de actuación en cuanto a lograr una disminución de la incidencia de MC. En este sentido se incluyen las medidas de protección que regulan el uso de productos que reducen la capa de ozono y las recomendaciones de limitar la exposición a las radiaciones solares. Aquí es donde tiene cabida la intervención desde las consultas por los profesionales sanitarios, recomendando el uso de cremas con filtros protectores para el sol. En algunos estudios se ha puesto en duda la protección real de las mismas, ya que al incrementar el tiempo de exposición se podría neutralizar el efecto protector 1. El factor de protección recomendado según el tipo de piel se detalla en la tabla 9. Tabla 9. Fotoprotección según el fototipo cutáneo. Fototipo Descripción Indice de protección solar I Piel blanca. Siempre se quema. >15. No debe exponerse al sol. II Piel blanca. Casi siempre se quema. >15 III Piel blanca. Casi nunca se quema IV Piel blanca o marrón. Casi nunca se quema y se broncea. 6-8 V Piel marrón. Se quema raramente y se broncea intensamente. 2-6 VI Piel negra. Ninguno Desde el punto de vista de la prevención secundaria (examen físico total de la superficie corporal de manera sistemática), no existen ensayos clínicos que demuestren su eficacia en cuanto a la reducción de la mortalidad. Tan sólo se recomienda realizar cribado del MC en pacientes con historia familiar y/o personal de melanoma y de nevo displásico, personas con múltiples nevos y con nevo melanocítico gigante. No está descrito cual debe ser la periodicidad del cribado, aunque la Academia de Dermatología Americana lo recomienda a partir de los 40 años de forma anual. La prevención terciaria debe ir encaminada a evitar en lo posible la diseminación del tumor. La quimioprevención con el tratamiento de interferón abre un nuevo campo, pero hay que esperar a los resultados de los ensayos clínicos que están en fase de investigación. CONCLUSIONES. 1.- El melanoma es el tumor con mayor aumento de incidencia en estos últimos años; la mortalidad de este tumor ha aumentado pero no de forma paralela a la incidencia. 2.- Los factores de riesgo conocidos para melanoma son: antecedentes familiares y/o personales de melanoma, nevo congénito gigante y nevos displásico; exposición al sol, sobre todo en pieles de fototipo claro. 3.- Un nevo es sospechoso de haber sufrido un proceso de malignización cuando presenta alguno de estos signos: asimetría, irregularidad de los bordes, variaciones del color o un crecimiento rápido. 4.- En la actualidad el manejo del melanoma es un problema multidisciplinario que precisa de tres pilares básicos: la prevención primaria para disminuir la incidencia, el diagnóstico precoz que permita su curación y un tratamiento efectivo, que es fundamentalmente quirúrgico. 5.- Desde la atención primaria se debe recomendar la limitación de la exposición solar y la utilización de medidas de protección, así como la realización de

9 un cribado activo de las lesiones y por supuesto, tratar de garantizar un diagnóstico y tratamiento precoces. 6.- La ausencia de un tratamiento curativo en los procesos metastáticos subraya la importancia de la detección precoz y de la prevención del melanoma maligno para disminuir la mortalidad evitable. BIBLIOGRAFIA (1)- Melús E, Coscojuela C. Melanoma y lesiones pigmentadas. Formación Médica Continuada 1999; 6(1): Extraordinario. Muy interesantes los conceptos y actualizaciones epidemiológicas. Muy completo. (2)- Sober AJ, Howard KK. Melanoma y otras lesiones cutáneas pigmentadas. En Harrison Principios de Medicina Interna. Vol II.13ª edición El clásico Harrison, un tratado completo e insustituible, que nos ofrece una visión completa del tema. (3)- Portugal F, Arroyo M. Protocolo diagnóstico del melanoma cutáneo. Medicine 1999 Nº 117: Como su propio título indica, el artículo hace hincapié en el proceso diagnóstico. Muy bien estructur a- do. (4)- Vidal-Sicart S, Piulachs J. Detección del ganglio centinela mediante linfogammagrafía y sonda detectora intraoperatoria en pacientes con melanoma maligno. Med Clin Barc 1999; 112(18): (5)- Paradelo C, Fraile M. La linfogammagrafía en el estudio de los patrones de drenaje linfático en los pacientes con melanoma. Med Clin Barc 1999; 113(8): (6)- Lang PG. Malignant melanoma. Med Clin North Am 1998; 82(6):