PROTECCIÓN SANITARIA DE LOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS

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1 Javier Hernández Pascual I.- INTRODUCCIÓN. PROTECCIÓN SANITARIA DE LOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS La cobertura pública de la asistencia sanitaria es percibida por el ciudadano como uno de los elementos más relevantes del sistema de protección social. A ello contribuye tanto la frecuencia con la que se acude a la utilización de estos servicios como la importancia que la salud tiene en el desarrollo de las posibilidades de actuación de las personas, así como la evolución que han sufrido las expectativas de la población en relación con la propia asistencia sanitaria. Por tanto, la adecuada garantía de este importante servicio público incide directamente en la valoración de los ciudadanos sobre la actuación de las instituciones encargadas de él; en el caso particular de los funcionarios públicos la protección efectiva de esta contingencia se valora como parte de la relación especial que mantienen aquéllos con la Administración Pública a la que sirven, a lo que contribuye, sin duda, la atribución de la misión a un órgano administrativo diferenciado; por tanto, la organización y gestión de la asistencia sanitaria de los funcionarios públicos trasciende a la esfera de la política de función pública y de la Administración en general. En este trabajo se exponen de manera sintética los orígenes del modelo español de protección sanitaria de los funcionarios y su engarce con el Sistema de la Seguridad Social; se analizan a continuación las características más relevantes del modelo, con especial referencia a lo que constituye su nota más diferenciadora, esto es, su especial modalidad de concertación con el sector privado, así como una valoración de la misma. Si bien los modelos de protección sanitaria de los funcionarios civiles del Estado, del personal militar y del personal al servicio de la Administración de Justicia, a los que nos referiremos en este trabajo, comparten los rasgos más importantes de un modelo común, resulta interesante destacar las especialidades que presenta el modelo en el ámbito del personal militar, lo que será objeto de presentación específica en otra ponencia. II.- LOS ANTECEDENTES DEL MODELO ACTUAL DE PROTECCIÓN SANITARIA DE LOS FUNCIONARIOS. El modelo actual de protección sanitaria arranca de la creación de los Regímenes Especiales de Seguridad Social de los Funcionarios Públicos en 1975 (Funcionarios civiles y militares) y 1978 (Administración de Justicia). Antes de estas fechas la asistencia sanitaria de los funcionarios estaba encomendada a diversas mutualidades o entidades de previsión social de cada cuerpo o unidad administrativa. De hecho ese modelo de previsión social y de cobertura sanitaria era la norma para un numeroso conjunto de colectivos profesionales dado que la evolución histórica del Sistema Español Seguridad Social ha consistido, en buena medida, en la incorporación paulatina de colectivos. El aseguramiento sanitario de los funcionarios públicos antes de la creación de los regímenes especiales se puede caracterizar por las siguientes notas: A) Fragmentación. Un elevado número de organizaciones con muy diferentes tamaños, algunas de ellas por debajo del mínimo para desarrollar eficientemente su misión. 1

2 B) Heterogeneidad. Cada mutualidad garantizaba un conjunto de prestaciones diferentes y con una intensidad diversa; por ello el sistema permitía importantes lagunas en la cobertura: más de funcionarios carecían de cobertura sanitaria pública. C) Falta de equidad. Las aportaciones a la financiación variaban en función de la solvencia económica de las distintas mutualidades. Este régimen de cobertura sanitaria fue ampliamente mejorado con la creación de los Regímenes Especiales, aunque manteniendo ciertas características, en cuanto a la forma de gestión de la asistencia sanitaria mediante conciertos que era empleada por alguna de las mutualidades como se verá más adelante. III.- LA PROTECCIÓN SANITARIA DE LOS FUNCIONARIOS EN EL CONTEXTO DEL SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL. Los Regímenes Especiales de Seguridad Social, como ya se ha mencionado en otra ponencia, están contemplados en la Ley de Seguridad Social cuyo título Primero es de general aplicación; esta parte de la norma está diseñada para dar unidad a todo el conjunto. Por lo que se refiere a la asistencia sanitaria la homologación con el Sistema de Seguridad Social se plasma en el alcance de la cobertura. En efecto, los servicios sanitarios cubiertos se homologan en cuanto a su extensión con los del Régimen General de la Seguridad Social que en este sentido opera como patrón de referencia para todo el Sistema; otro tanto ocurre con la prestación farmacéutica en la cual los Regímenes de los funcionarios se remiten expresamente, por lo que se refiere a los medicamentos que son financiados, al Régimen General; en este punto, no obstante, se ha mantenido en los Regímenes Especiales una interesante diferencia en lo concerniente a la aportación de los mutualistas al coste de los medicamentos que permite modular la intensidad de la protección por parte de aquéllos. Otro aspecto común importante se refiere a las condiciones para acceder a las prestaciones, en particular los requisitos para tener la condición de beneficiario. En materia organizativa los Regímenes Especiales de Funcionarios se dotaron de instituciones propias para la gestión de las prestaciones, singularmente la asistencia sanitaria, toda vez que se mantenía la gestión directa de las pensiones por el Ministerio de Hacienda; en cuanto a los procedimientos de gestión de las prestaciones se preveía la gestión tanto directa como concertada con entidades públicas y privadas. Esta previsión legal permitió dar continuidad al modelo de conciertos con compañías privadas de seguro que se venía empleando por las antiguas mutualidades. En este punto hay que señalar que en el proceso de incorporación de colectivos al Sistema de la Seguridad Social se han mantenido, en muchos casos, las especialidades que en materia de asistencia sanitaria tenían algunos de ellos en sus regímenes previos a la integración; así ocurrió con la integración de las llamadas Cajas de Empresa, mecanismos de protección particular de un empresa, que en el momento de la creación del Sistema de la Seguridad Social desaparecen subsistiendo como "empresas colaboradoras", con amplia autonomía en la gestión de la asistencia sanitaria; o el caso de los funcionarios al servicio de las Corporaciones Locales que al integrase en 1993 en el Régimen General pudieron optar por conservar sus mecanismos propios de protección sanitaria. En este sentido, la pervivencia y la mejora posterior de la fórmula asistencial que regía en la asistencia a los funcionarios públicos no resulta una excepción en el contexto de la evolución de la Seguridad Social en España. 2

3 No obstante lo anterior, conviene señalar que la asistencia sanitaria del Régimen General de la Seguridad Social ha conocido una rápida evolución, a partir de 1986, con la Ley General de Sanidad, que en buena medida ha supuesto la consideración separada de la prestación sanitaria del Sistema de la Seguridad Social, lo que supone una divergencia con el modelo inicial al que se ajustaban los Regímenes Especiales de los funcionarios; estos últimos se ven así abocados a una armonización, en particular en lo que se refiere a la financiación de las prestaciones. Sin embargo, la evolución de las formas organizativas en el Sistema Nacional de Salud apuntan a una cierta convergencia con el modelo asumido desde su origen por las mutualidades de funcionarios. IV.- LA PROTECCIÓN SANITARIA DE LOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS. CARACTERÍSTICAS. Las notas diferenciadoras del régimen de protección sanitaria de los funcionarios públicos, en cuanto a los aspectos más relevantes del modelo, cobertura, organización, financiación y gestión, son las siguientes: A) Cobertura. En su dimensión personal la cobertura de la prestación sanitaria abarca al titular y a los beneficiarios de éste, que lo serán bajo los mismos requisitos que en el Régimen General de la Seguridad Social. A título de ejemplo, en MUFACE, a 31 de diciembre de 1997, por cada titular estaban acreditados 1,15 beneficiarios. Por lo que se refiere al contenido de la prestación sanitaria, ésta comprende todos los servicios sanitarios, tanto en régimen hospitalario como ambulatorio, que correspondan a las especialidades reconocidas en el Sistema Nacional de Salud, sin que exista aportación alguna por parte del mutualista para obtener estos servicios; por otra parte están incluidos en la prestación todos los medicamentos que se financian por el Sistema Nacional de Salud, que son todos los aprobados por la Autoridad Sanitaria, a excepción de una lista negativa implantada en 1993 y ampliada recientemente. En los medicamentos está establecida una aportación del mutualista, tanto en activo como jubilados, del 30% del coste, a excepción de una serie de medicamentos para los que la aportación está limitada al 10% de su coste con un límite por envase de 439 pesetas. Por último, la prestación sanitaria comprende el suministro de un amplio catálogo de prótesis quirúrgicas y ortopédicas, así como ayudas baremadas para las prótesis oculares y dentales. En el ámbito territorial está contemplada la cobertura de la asistencia sanitaria del personal funcionario destinado en el extranjero con la misma amplitud con que se garantiza en el territorio nacional; también se atiende, en caso de urgencia o necesidad inmediata la asistencia necesaria durante desplazamientos temporales en el extranjero de los mutualistas residentes en el territorio nacional. B) Organización. La asistencia sanitaria de los funcionarios públicos, así como el resto de prestaciones que se integran en el denominado, para los funcionarios civiles del Estado, Mutualismo Administrativo, se gestiona por instituciones propias: la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del estado(muface), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS), y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU). En el caso de MUFACE las prestaciones sanitarias constituyen el 75 % de su presupuesto de gastos, lo cual otorga a la misión del organismo un marcado carácter sanitario. 3

4 C) Financiación. Las prestaciones del mutualismo administrativo, y por tanto las sanitarias, tienen carácter contributivo, esto es, son financiadas con aportaciones del Estado como empleador y de los propios mutualistas. Este aspecto resulta divergente con la evolución reciente en el Sistema Nacional de Salud, donde se da a las prestaciones sanitarias un carácter no contributivo. La armonización financiera a la que se ha aludido más arriba se dirige a salvar la discrepancia apuntada. D) Gestión. Quizá uno de los aspectos más característicos de la protección sanitaria de los funcionarios públicos sea su peculiar forma de gestión de la cobertura mediante conciertos con entidades aseguradoras privadas. Este sistema de gestión concertada se complementa con un concierto con las instituciones de la Seguridad Social para la utilización de la Red Sanitaria Pública. En su conjunto, los conciertos con entidades públicas y privadas permiten al asegurado una amplia posibilidad de elección. Por lo que se refiere a la prestación farmacéutica, un convenio con el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, permite la adquisición de los medicamentos en todas lasooficinas oficinas de farmacia (más de ) del territorio nacional, sin que sea necesario para el mutualista más que abonar el importe de la aportación que le corresponde. V.- LA GESTIÓN DE LAS PRESTACIONES SANITARIAS DE LOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS. Como queda dicho, la fórmula de concertación de la asistencia sanitaria con entidades privadas de seguro constituye la nota diferenciadora de la asistencia sanitaria de los funcionarios públicos en España, a diferencia del Sistema Nacional de Salud donde los conciertos están circunscritos a la concertación de servicios con hospitales y centros sanitarios. El procedimiento de concertación se realiza mediante concurso público en el que pueden participar las entidades de seguro con ámbito de actuación en el territorio nacional y una dimensión mínima; también se exige la presentación de una cartera de servicios sanitarios con la que responder a las obligaciones contenidas en el concierto. El concierto actual suscrito para 1997 tiene una duración de un año, prorrogable por dos más, año a año. Con pequeñas variaciones MUFACE, ISFAS y MUGEJU suscribieron conciertos con un grupo de 14 entidades aseguradoras, con contenidos prácticamente idénticos. El precio de los conciertos está fijado en una cantidad única por persona y mes que para MUFACE en 1998 es de pesetas. Los conciertos establecen la obligación para las Entidades aseguradoras de garantizar la cobertura sanitaria con la misma extensión que tiene en el Sistema Sanitario Público. Las Entidades vienen obligadas, además, a garantizar una cartera de servicios estructurada por niveles geográficos y asistenciales de forma que se garantice la equidad en el acceso a los servicios de todo el colectivo. Asimismo, se establece la posibilidad de acreditar la idoneidad de los recursos de las Entidades. Los Conciertos incorporan también precisiones en cuanto a la utilización de los servicios así como a la garantía de los derechos del paciente en su relación con los proveedores sanitarios; los conciertos contienen, asimismo, previsiones para la resolución de conflictos mediante Comisiones mixtas Entidad- MUFACE tanto en el nivel provincial como en el nacional. Por último se establece en los Conciertos el sistema para la adscripción de mutualistas a las distintas Entidades 4

5 Concertadas que se realizará mediante la elección por el mutualista durante el mes de enero, sin que quepa el rechazo por parte de la entidad. La gestión de la cobertura sanitaria mediante conciertos requiere por parte de la administración contratante la definición clara de las obligaciones de la Entidad, tanto en términos de recursos como de servicios y calidad de los mismos; por otra parte se hace necesario establecer los mecanismos de control y seguimiento de la ejecución de los contratos. La gestión desarrollada en MUFACE en los dos últimos años responde a este planteamiento de la misión de la institución como garante de la cobertura de la asistencia sanitaria de su colectivo. Dentro de esta orientación de su actividad, se modificaron los conciertos de forma que se precisaron con claridad los servicios que debe poner a disposición la Entidad y se eliminaron aquellas especificaciones que podían dar lugar a disfuncionalidades en la prestación o a mermas en la calidad de las prestaciones. Por otra parte se ha desarrollado en MUFACE un programa de acreditación de centros sanitarios que permitirá conocer y garantizar que los recursos de las Entidades respondan, tanto en su estructura como en su funcionamiento, a una norma establecida por el financiador. Asimismo,se han llevado a cabo actuaciones en materia de acreditación de la titulación de los facultativos a cargo de las entidades concertadas. Un sistema de información sobre servicios y de revisión sistemática de las reclamaciones de los asegurados permite completar el dispositivo de seguimiento de los conciertos. La fórmula de gestión de la asistencia sanitaria mediante conciertos con entidades de seguro privadas expuesta más arriba, presenta notables ventajas: A) Permite una amplia posibilidad de elección: entre entidades privadas y el sistema público, en primer término y dentro de la entidad privada elegida, entre una amplia oferta de proveedores. El 87 % de los funcionarios eligieron una entidad privada en Esta libertad de elección proporciona un alto nivel de satisfacción con el sistema por parte de los mutualistas. B) Permite el control del gasto mediante la traslación de la riesgo financiero de la asistencia a las entidades concertadas, dado el carácter prospectivo de la cuota. C) Permite una mayor autonomía de los proveedores sanitarios en comparación con sistemas integrados de gestión de la asistencia sanitaria en los que los profesionales pertenecen al staff del financiador. D) Es compatible con los objetivos de equidad de la institución como garante de una cobertura obligatoria. VI.- CONCLUSIONES. El sistema de protección sanitaria de los funcionarios públicos está incardinado dentro de los diferentes Regímenes Especiales de Seguridad Social y guarda una homogeneidad con el Sistema Sanitario Público en cuanto al alcance de las prestaciones. Se diferencia, no obstante, por su forma de gestionar la asistencia sanitaria mediante conciertos con entidades de seguro privadas. Esta fórmula de gestión, ampliamente aceptada por los asegurados, que mayoritariamente eligen el sector privado, presenta ventajas además en el cumplimiento de otros objetivos de gestión sanitaria tales como el control del gasto, la 5

6 equidad del sistema o la autonomía de los profesionales. El modelo de gestión supone, además, el diseño de instituciones orientadas a la compra de coberturas sanitarias que persigan el control de la calidad y cantidad de servicios y en último término de la eficaz protección de la salud de sus asegurados. JAVIER HERNÁNDEZ PASCUAL DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE PRESTACIONES SANITARIAS DE MUFACE Economista. Pertenece al Cuerpo Superior de Administración de la Seguridad Social. Ha desempeñado su labor profesional en el Ministerio de Sanidad y Consumo como Consejero Técnico en la Dirección de Aseguramiento y Planificación Sanitaria, en particular en materias relacionadas con el aseguramiento sanitario público y privado. Actualmente es Director del Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE. 6

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