Triple-S Salud / Cubierta Estándar de Vacunación para Niños y Adolescentes

Transcripción

1 Triple-S Salud / Cubierta Estándar de Vacunación para Niños y Adolescentes La tabla en esta página define la cubierta estándar de vacunas de Triple-S Salud. Las excepciones a la cubierta estándar, se señalan en las cubiertas que apliquen en las páginas subsiguientes del documento. Las edades para las vacunas de excepción se presentan en la tabla correspondiente. Si una vacuna no figura en la cubierta estándar o no es manejada a través de una excepción, la vacuna no está cubierta. Favor referirse al CPT vigente para la descripción de cada código indicado y la selección correcta del código de la vacuna que se administra. Edades Política de Pago de Triple-S Salud (Vacunas Estándar) Hasta el Segundo (2ndo) año*: Palivizumab () (90378) Cubre con preautorización siguiendo el protocolo establecido por Triple-S Salud. Hasta los 5 años*: Pentacel (90698) Hasta los 7 años*: DT (Diptheria, Tetanus Toxoid) (90702) DTaP (Diphteria, Tetanus Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine) (90700) IPV (Inactivated Poliovirus Vaccine injectable (90713) MMR (Measles, Mumps and Rubella Vaccine) (90704, 90705, 90706, 90707, 90708) Hib (Haemophilus Influenza B Vaccine) (90645; 90646; 90647, 90648) DtaP-IPV-HEP B (Pediarix) (90723) Kinrix (90696) DPT y Hib (Diphtheria and Tetanus Toxoids combined with whole-cell Pertussis Vaccine and Haemophilus Influenza B Conjugate Vaccine) (90720) Hasta los 19 años de edad*: Tdap (Tetanus, Diphtheria and Acellular Pertussis) (90715) Td (Tetanus and Diphteria Toxoid Adsorbed) (90714; 90718) VAR (Varicella Virus Vaccine) (90716) MCV (Meningococcal Conjugate Vaccine - Menactra) (90734) Sin límite de edad: Tetanus Toxoid (90703) Hepatitis B (90740) FLU (90662) Edades variables: FLU (Influenza Virus Vaccine) - (90655, 90657) Hasta los 3 años* (2 dosis). - (90656, 90658) Desde los 3 años (segunda dosis hasta los 9 años*) - (90660/ for intranasal use) Hasta los 50 años* (segunda dosis hasta los 9 años*) HPV* (Human Papilloma Virus) (Gardasil-90649, Cervarix-90650) Hasta los 19 años. HEP B* (Hepatitis B Vaccine) - (90743) Hasta los 18 años - (90744) Hasta los 18 años - (90746) Hasta los 18 años - (90747) Hasta los 18 años Vacunas de Excepción (sólo para algunas cubiertas) Política de Pago de Triple-S Salud Hasta los 2 años*: ROTA (Rotavirus Vaccine, human - Rotarix) (90681) De 2 años en adelante, límite de 2 cada 5 años : PPV (Pneumococcal Polysaccharide Vaccine) (90732) Hasta los 5 años*: PCV (Pneumococcal Conjugate Vaccine - Prevnar 13) (90670) Hasta los 7 años*: ROTA (Rotavirus Vaccine) (90680) HEP A (Hepatitis A) (90634) PCV (Pneumococcal Conjugate Vaccine - Prevnar) (90669) Twinrix (Hep A y B) (90636) Hasta los 18 años*: Menomune (Meningococcal Polysaccharide Vaccine) (90733) HEP A (Hepatitis A) (90633) Desde los 18 años: HEP A (Hepatitis A) (90632) Desde los 60 años: Zoster (Zostavax) (90736) Otras Vacunas de Excepción Para las cubiertas incluidas en los Anejos I, II y III HACER REFERENCIA A CADA ANEJO PARA EL LÍMITE DE EDAD CORRESPONDIENTE Rabia (90675, 90676) Bacillus Calmette-Guerin para Tuberculosis (90585) Tifoidea (90690) Lyme Desease (90665) Fiebre Amarilla (90717) Diphteria Toxoid (90719) Inmuno Globulina (90281) Cólera (90725) Plaga (90727) *Vacuna se cubre hasta que el individuo alcance la edad indicada. Toda vacuna que no se encuentre entre las cubiertas estándar o no se incluya a través de la leyenda, no está cubierta. Favor referirse al CPT vigente para la descripción de cada código indicado y la selección correcta del código de la vacuna que se administra.

2 Cubierta de Vacunas Servicios Preventivos Reforma de Salud Federal A continuación se incluyen los criterios de aquellas vacunas que se consideran como Preventivas, según estipulado por la Reforma de Salud Federal, las cuales estarán cubiertas con cero ($0.00) copago para aquellas cubiertas que se identifican en la Tabla de Vacunas con el símbolo. También se incluyen las vacunas estándar que mantienen el copago establecido para cada cubierta. Reforma de Salud Federal Vacunas Preventivas Estándar que no Conllevan Copago Desde 2 meses: ROTA (Rotavirus Vaccine) (90680) Hasta los 8 meses ROTA (Rotavirus Vaccine, human - Rotarix) (90681) Hasta los 8 meses IPV* (Inactivated Poliovirus Vaccine injectable (90713) Hasta los 18 años Hib* (Haemophilus Influenza B Vaccine) (90645; 90646; 90647, 90648) Hasta los 6 años Desde 2 años: PPV (Pneumococcal Polysaccharide Vaccine) (90732) Menomune (Meningococcal Polysaccharide Vaccine) (90733) MCV (Meningococcal Conjugate Vaccine - Menactra) (90734) Hasta 5 años*: PCV (Pneumococcal Conjugate Vaccine - Prevnar) (90669) PCV (Pneumococcal Conjugate Vaccine - Prevnar 13) (90670) Hasta los 7 años*: DTaP (Diphteria, Tetanus Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine) (90700) Desde 11 años: Tdap* (Tetanus, Diphtheria and Acellular Pertussis)(90715) Hasta los 19 años HPV* (Human Papilloma Virus) (Gardasil-90649, Cervarix-90650) - Hasta los 27 años Desde 60 años: Zoster (Zostavax) (90736) Edades variables: FLU (Influenza Virus Vaccine) - (90654) Desde los 18 años hasta los 65 años* - (90655, 90657) Hasta los 3 años (2 dosis) - (90656, 90658) Desde los 3 años - (90660, 90672) (for intranasal use) MMR (Measles, Mumps and Rubella Vaccine) (90707) sin límite de edad VAR (Varicella Virus Vaccine) (90716) sin límite de edad DT (Diptheria, Tetanus Toxoid) (90702) Desde los 4 meses HEP A (Hepatitis A Vaccine): - (90633, 90634) Desde 1 año - (90632) Desde los 18 años Td (Tetanus and Diphteria Toxoid Adsorbed) (90714; 90718) sin límite de edad HEP B (Hepatitis B Vaccine): - (90744) Hasta los 20 años* - (90746) Desde los 20 años - (90747) sin límite de edad Vacunas Estándar Cubiertas que Mantienen el Copago Correspondiente a Cada Cubierta Palivizumab* () (90378) Hasta los 2 años. Cubre con preautorización siguiendo el protocolo establecido por Triple-S Salud. Pentacel* (90698) Hasta los 5 años DtaP-IPV-HEP B* (Pediarix) (90723) Hasta los 7 años Kinrix* (90696) Hasta los 7 años Tetanus Toxoid (90703) sin límite de edad *Vacuna se cubre hasta que el individuo alcance la edad indicada.

3 Leyenda de Excepciones Leyenda Descripción a No cubre Hepatitis B (90744; 90746; 90747) b Sin coaseguro para Hepatitis B (90744; 90746; 90747) c No cubre Tetanus Toxoid (90703) e Influenza (90655; 90656; 90657; 90658) d No cubre vacunas de Influenza (90645; 90646; 90648; 90655; 90657; 90658) e Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar ; 90670), según política de pago de T-S. f Cubre pneumococcal polysaccharide, según política de pago de T-S (90732) g Rotavirus vaccine (Rota Teq y Rotarix 90681), según política de pago de T-S. h No cubre Td (90714) j Cubierta Medicare Advantage. Refiérase a la tabla correspondiente l Cubre Hepatitis A, según política de pago de T-S (90632; 90633; 90634) m Cubre Hepatitis A y B (Twinrix), según política de pago de T-S (90636) n Cubre HPV (Human Papilloma Virus) (90649; 90650) para féminas de 9 a 26 años o Cubre Meningococcal (90733) p Cubre vacunas estándar hasta los 17 años de edad. Tetanus Toxoid e Influenza sin límite de edad. q Cubre zoster vaccine (Zostavax), según política de pago T-S. (90736) r No cubre Varicelas (90716), Td (90714; 90718), Tdap (90715) s No cubre Dtap-Hepatitis B, IPV (Pediarix) (90723). t Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar-90669; 90670), 3 dosis por vida u Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar-90669; 90670), 4 dosis por vida x Vacuna Td y Hemophilus Influenza B hasta los 16 años. z Cubre Hepatitis A hasta los primeros 23 meses de edad. Hep B hasta los 17 años. A DPT, Polio, MMR, Varivax, Td y Hemophilus Influenza B, hasta 16 años B Hemophilus Influenza B y Hepatitis B sin límite en edad C Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar-90669; 90670), por Indemnización. E Cubre Varivax hasta los 17 años de edad F Cubre Prevnar (90669; 90670), hasta los 10 años de edad. G No cubre Pentacel J Cubre la vacuna de polio oral (90712) L Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar-90669; 90670), 4 dosis, cada dos años. M Cubre la vacuna de Varicella, sin límite de edad. ** Aplica periodo de espera N/C No cubre vacunas estándar & Sin límite de Hepatitis A (90632; 90633; 90634) hasta los 23 años de edad. % Hepatitis B (90744; 90746; 90747) sin límite de edad. Vacunas DTaP, IPV, MMR, VAR, TD y HEP B hasta los 16 años. $ Cubre pneumococcal conjugated vaccine (Prevnar ; 90670), hasta los 2 años de edad. (90669) // Varicelas hasta los 12 años /// Hepatitis B hasta los 18 años //// Cubre vacunas hasta los 18 años N Cubre vacunas para alergia O Cubre Rhogam P Cubre Rotarix Q Cubre Pneumococco, dos dosis cada 5 años. R Cubre Varicela hasta los seis años. T No cubre (90378); Flumix (90660); Pediarix (90723) U No cubre Cervarix (90650) Cubre Vacunas Preventivas Recomendadas según Reforma de Salud Federal Z Cubre Cervarix (90650) hasta los 18 años + Cubre Kinrix # Cubre Pentacel Cubre Gardasil (90649) para féminas y varones No requiere Preautorización para Ω Cubre Gardasil (90649) para féminas y varones (hasta los19 años de edad).

4 EDADES RECOMENDADAS POR DEPARTAMENTO DE SALUD DE PUERTO RICO (2009) Edades recomendadas por Departamento de Salud de Puerto Rico de 2009 Vacunas (Vacunas Estándar) Al nacer HEP-B 2 meses DTaP-IPV-Hib-PCV-HEP B-ROTA 4 meses 6 meses DTaP-IPV-Hib-PCV-ROTA DTaP-IPV-Hib-PCV-HEP B-ROTA-FLU 12 meses MMR-VAR-HEP A 15 meses DTaP-Hib-PCV 4 años DTaP IPV-MMR-VAR 11 años Tdap-MCV-HPV 12 años VAR Hasta los 17 años HEP B Sin límite de edad Tetanus Toxoid FLU De acuerdo al protocolo establecido por la Academia Palivizumab, requiere precertificación Americana de Pediatría. ANEJO I

5 VACUNAS CUBIERTAS PARA LOS EMPLEADOS DE LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO CUBIERTA AJ-01 VACUNA COPAGO LÍMITE DE EDAD Flumist $0.00 Hasta los diecisiete (17) años de edad. DTAP $0.00 Hasta los diecisiete (17) años de edad. Gardasil $0.00 Hasta los veintiseis (26) años de edad. Hemophilus Influenza B $0.00 Hasta los diecisiete (17) años de edad. Hepatits B $0.00 Hasta los diecisiete (17) años de edad. Hepatitis A $0.00 Hasta los diecisiete (17) años de edad. Influenza $0.00 Sin límite de edad. MMR $0.00 Hasta los diecisiete (17) años de edad. $0.00 Sin límite de edad; requiere precertificación. Pediarix $0.00 Hasta los diecisiete (17) años de edad. Pentacel $0.00 Hasta los diecisiete (17) años de edad. Pneumococco $0.00 Hasta los diecisiete (17) años de edad. Polio $0.00 Hasta los diecisiete (17) años de edad. Meningococcal $0.00 Hasta los dieciocho (18) años de edad. Prevnar $0.00 Hasta los diecisiete (17) años de edad. Td y Tdap $0.00 Hasta los dieciocho (18) años de edad. Tetanus Toxiod $0.00 Sin límite de edad. Varicela $0.00 Hasta los dieciocho (18) años de edad. Rotavirus Hasta los diecisiete (17) años de edad. Rotarix $0.00 Hasta los diecisiete (17) años de edad. Rabia $0.00 Sin límite de edad. Bacillus Calmette-Guerin $0.00 Sin límite de edad. para Tuberculosis (90585) Tifoidea $0.00 Sin límite de edad. Lyme Disease $0.00 Sin límite de edad. Fiebre amarilla $0.00 Sin límite de edad. Diphtheria Toxoid $0.00 Sin límite de edad. ANEJO II-A

6 VACUNAS CUBIERTAS PARA LOS EMPLEADOS DE LA AUTORIDAD DE ENERGÍA ELÉCTRICA CUBIERTA AJ-02 VACUNA COPAGO LÍMITE DE EDAD Flumist $0.00 Sin límite de edad. DTAP $0.00 Sin límite de edad. Hemophilus $0.00 Sin límite de edad. Influenza B Hepatits B $0.00 Sin límite de edad. Influenza $0.00 Sin límite de edad. MMR $0.00 Sin límite de edad. $0.00 Sin límite de edad; requiere precertificación Pediarix $0.00 Sin límite de edad. Pentacel $0.00 Sin límite de edad. Pneumococco $0.00 Sin límite de edad. Polio $0.00 Sin límite de edad. Prevnar $0.00 Sin límite de edad. Td $0.00 Sin límite de edad. Tdap $0.00 Sin límite de edad. Tetanus Toxiod $0.00 Sin límite de edad. Varicela $0.00 Sin límite de edad. Rabia $0.00 Sin límite de edad. Bacillus Calmette- $0.00 Sin límite de edad. Guerin para Tuberculosis Tifoidea $0.00 Sin límite de edad. Lyme Disease $0.00 Sin límite de edad. Fiebre amarilla $0.00 Sin límite de edad. Diphtheria Toxoid $0.00 Sin límite de edad. Inmuno Globulina $0.00 Sin límite de edad. Varicela-Zoster $0.00 Sin límite de edad. Inmuno Globulina Cólera $0.00 Sin límite de edad. Plaga $0.00 Sin límite de edad.

7 ANEJO II-B VACUNAS CUBIERTAS PARA LOS EMPLEADOS DE LA AUTORIDAD DE ENERGÍA ELÉCTRICA CUBIERTA AJ-03 VACUNA COPAGO LÍMITE DE EDAD Flumist $0.00 Sin límite de edad. DTAP $0.00 Sin límite de edad. Hemophilus $0.00 Sin límite de edad. Influenza B Hepatits B $0.00 Sin límite de edad. Influenza $0.00 Sin límite de edad. MMR $0.00 Sin límite de edad. $0.00 Sin límite de edad; requiere precertificación. Pediarix $0.00 Sin límite de edad. Pentacel $0.00 Sin límite de edad. Pneumococco $0.00 Sin límite de edad. Polio $0.00 Sin límite de edad. Prevnar $0.00 Sin límite de edad. Td $0.00 Sin límite de edad. Tdap $0.00 Sin límite de edad. Tetanus Toxiod $0.00 Sin límite de edad. Varicela $0.00 Sin límite de edad. Rabia $0.00 Sin límite de edad. Bacillus Calmette- $0.00 Sin límite de edad. Guerin para Tuberculosis Tifoidea $0.00 Sin límite de edad. Lyme Disease $0.00 Sin límite de edad. Fiebre amarilla $0.00 Sin límite de edad. Diphtheria Toxoid $0.00 Sin límite de edad. Inmuno Globulina $0.00 Sin límite de edad. Varicela-Zoster $0.00 Sin límite de edad. Inmuno Globulina Cólera $0.00 Sin límite de edad. Plaga $0.00 Sin límite de edad.

8 ANEJO II-C VACUNAS CUBIERTAS PARA LOS EMPLEADOS DE LA AUTORIDAD DE ENERGÍA ELÉCTRICA CUBIERTA AJ-07 VACUNA COPAGO LÍMITE DE EDAD Flumist Hasta los dieciocho (18) años de edad. DTAP Hasta los dieciocho (18) años de edad. Hemophilus Hasta los dieciocho (18) años de edad. Influenza B Hepatits B Hasta los dieciocho (18) años de edad. Influenza Hasta los dieciocho (18) años de edad. MMR Hasta los dieciocho (18) años de edad. Hasta los dieciocho (18) años de edad; requiere precertificación. Pediarix Hasta los dieciocho (18) años de edad. Pentacel Hasta los dieciocho (18) años de edad. Pneumococco Hasta los dieciocho (18) años de edad. Polio Hasta los dieciocho (18) años de edad. Prevnar Hasta los dieciocho (18) años de edad. Td Hasta los dieciocho (18) años de edad. Tdap Hasta los dieciocho (18) años de edad. Tetanus Toxiod Hasta los dieciocho (18) años de edad. Varicela Hasta los dieciocho (18) años de edad. Rabia Hasta los dieciocho (18) años de edad. Bacillus Calmette- Hasta los dieciocho (18) años de edad. Guerin para Tuberculosis Tifoidea Hasta los dieciocho (18) años de edad. Lyme Disease Hasta los dieciocho (18) años de edad. Fiebre amarilla Hasta los dieciocho (18) años de edad. Diphtheria Toxoid Hasta los dieciocho (18) años de edad. Inmuno Globulina Hasta los dieciocho (18) años de edad. Varicela-Zoster Hasta los dieciocho (18) años de edad. Inmuno Globulina Cólera Hasta los dieciocho (18) años de edad. Plaga Hasta los dieciocho (18) años de edad.

9 ANEJO II-D VACUNAS CUBIERTAS PARA LOS EMPLEADOS DE LA AUTORIDAD DE ENERGÍA ELÉCTRICA CUBIERTA AJ-08 VACUNA COPAGO LÍMITE DE EDAD Flumist Sin límite de edad. DTAP Sin límite de edad. Hemophilus Sin límite de edad. Influenza B Hepatits B Sin límite de edad. Influenza Sin límite de edad. MMR Sin límite de edad. 25% Sin límite de edad; requiere precertificación. Pediarix Sin límite de edad. Pentacel Sin límite de edad. Pneumococco Sin límite de edad. Polio Sin límite de edad. Td Sin límite de edad. Tdap Sin límite de edad. Tetanus Toxiod Sin límite de edad. Varicela Sin límite de edad. Rabia Sin límite de edad. Bacillus Calmette- Sin límite de edad. Guerin para Tuberculosis Tifoidea Sin límite de edad. Lyme Disease Sin límite de edad. Fiebre amarilla Sin límite de edad. Diphtheria Toxoid Sin límite de edad. Inmuno Globulina Sin límite de edad. Varicela-Zoster Sin límite de edad. Inmuno Globulina Cólera Sin límite de edad. Plaga Sin límite de edad.

10 ANEJO III VACUNAS CUBIERTAS PARA LOS ASEGURADOS DE LA AUTORIDAD DE CARRETERAS CUBIERTA AE-52 VACUNA COPAGO LÍMITE DE EDAD Flumist 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. DTAP 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. Tuberculina 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. Hemophilus 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. Influenza B Hepatits B 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. Hepatitis A 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. Influenza 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. MMR 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad; requiere precertificación. Pediarix 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. Pentacel 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. Pneumococco 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. Polio 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. Prevnar 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. Td y Tdap 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. Tetanus Toxiod 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad. Varicela 5% Hasta los dieciocho (18) años de edad.

11 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda A-01 A-02 A-03 A-04 A-05 A-06 A-07 A-08 A-09 A-10 A-11 A-12 A-13 A-14 A-15 A-16 A-17 A-18 A-19 A-20 A-21 A-22 A-23 A-24 A-25 /20% 20% /20% /20% /20% $ % HPV $ 7.00 C, A-26 A-27 &, c, G A-28 O A-29 $ A-51 A-52 &, e A-53 e, n A-54 A-30 &, G, h, d A-55 A-31 &, h A-56 $ % HPV ** A-76 U A-77 A-78 A-79 e A-80 % A-81 j A-32 * * A-57 * * A-82 & A-33 A-34 20% o A-58 A-83 A-59 A-35 e, g, l, G, U A-60 A-36 A-37 J A-38 20% $ 7.00 A-61 & A-84 & A-86 O A-62 A-87 A-63 A-88 20% 20% e, f, g, l, q, m, ///, P, & C c, G &, e * * Nada- &, e A-39 * * A-64 A-89 A-40 * * A-65 A-41 * * A-66 A-42 A-43 e, E, G, // A-44 A-45 &, e A-46 $ % & A-67 A-68 A-69 & A-70 A-71 A-47 A-72 A-48 & A-49 A-50 A-73 G, T A-74 &, % A-75 $ % &, e A-90 F A-91 A-92 &, e, U A-93 A-94 A-95 A-96 e, G A-97 &, e, N, O A-98 $ 3.00 &, l A-99 e, f, g, l, q, m, ///, P, e, f, g, l, q, m, ///, P, e, f, g, l, q, m, ///, P, e, f, g, l, q, m, ///, P, $, f, l, s, &, e l e, h, F, g e, f, g, l, q, m, ///, P,

12 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AA-01 AA-02 AA-03 AA-04 AA-05 AA-06 AA-07 AA-08 AA-09 AA-10-20% HPV/20% $ % $ % HPV /10% / C AA-26 /Gardasil &, e AA-51 AA-27 G AA-52 AA-28 AA-29 E AA-53 AA-54 % AA-30 $ 6.50 e, n, l, G, U AA-55 &, e C 20% & AA-76 AA-77** AA-78 %, c, r AA-79** AA-31 f, G, C, o AA-56 & AA-81 AA-32 AA-33 AA-34 AA-35 AA-11 &, G AA-36 AA-12 AA-13 AA-14 AA-15 AA-16 AA-17 AA-18 AA-19 AA-20 AA-21 $ % U AA-37 c, G AA-38 $ AA-80 AA-57 c, l, r, G AA-82 C AA-58 G AA-83 AA-59 AA-60 AA-61 AA-62 AA-63 AA-39 AA-64 &, E, h, d AA-40 AA-41 AA-42 AA-43 E, %, AA-44 G AA-45 AA-46 AA-22 * * AA-47 AA-23 AA-24 AA-25 $ G &, e AA-65 AA-66 AA-67 AA-68 AA-69 AA-70 E AA-48 AA-73 &, e, l C AA-49 AA-50 $ 7.00 N/C 30% HPV / 20%Gardasil c &, AA-84 AA-85 AA-86 AA-87 AA-88 AA-89** AA-90 AA-91 AA-92 AA-93 G, AA-94 AA-95 AA-71 AA-96 AA-72 &, l, G, o AA-97 AA-74 a, c,r AA-75 $ 7.00 & c c AA-98 AA-99 / 20% N/C 30% 30% HPV &, e, l c c c c & & & c & & C, & e & &, e, G

13 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AB-01 AB-02 AB-03 AB-04 AB-05 AB-06 AB-07 AB-08 AB-09 AB-10 AB-11 AB-12 AB-13 AB-14 AB-15 AB-16 AB-17 AB-18 AB-19 AB-20 AB-21 AB-22 AB-23 AB-24 AB-25 N/C 30% HPV / 20% $10.00 /20% E AB-26 AB-51 &, e, AB-27 AB-52 AB-28 AB-29 AB-30 $ 7.00 AB-53 &, c e AB-76 AB-77 AB-78 &, e AB-54 G AB-79 P AB-55 P AB-31 AB-56 N/C 30% HPV AB-32 AB-57 AB-82 AB-33 AB-34 AB-35 & AB-58 AB-59 t, G AB-60 & AB-36 AB-61 & &, e &, e &, e AB-37 AB-38 20% 30% HPV AB-62 AB-63 AB-39 & AB-64 AB-40 AB-41 AB-42 AB-43 AB-44 t, G, U AB-65 AB-66 10% & &, e &, e J AB-80 AB-81 0% $ &, e, l &, e, l AB-83 AB-84 AB-85 AB-86 AB-87 AB-88 AB-89 20% $10.00 AB-90 AB-91 AB-67 AB-92 * * AB-68 AB-45 AB-70 AB-46 AB-47 AB-48 AB-49 AB-50 $ 7.00 AB-93 AB-69 AB-94 AB-71 AB-72 AB-73 h, G AB-74 AB-75 0% N/C 30% HPV &, e j & AB-95 AB-96 AB-97 AB-98 AB-99 20% Gardasil 10% 20% c c, G

14 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AC-01 j AC-26 AC-51 AC-76 &, c, E, G AC-02 20% GardasiL / 20% AC-27 AC-52 AC-77 20% AC-03 20% Gardasil AC-28 AC-53 AC-78 AC-04 AC-29 AC-54 &, G AC-79 * * AC-05 AC-30 AC-55 AC-80 AC-06 AC-31 * * AC-56 AC-81 20% AC-07 AC-32 &, e AC-57 AC-82 e AC-08 &, c, b, G, h, f AC-33 AC-58 * * AC-83 & AC-09 AC-34 AC-59 & AC-84 AC-10 E, & AC-35 & AC-60 AC-85 10% g, l, %, F, G, AC-11 G, AC-36 AC-61 25% c AC-86 AC-12 AC-37 AC-62 AC-87 AC-13 e AC-38 &, e AC-63 $ 3.00 g, h, n, F, G AC-88 AC-14 G AC-39 AC-64 AC-89 20% AC-15 AC-40 AC-65 &, F AC-90 G AC-16 AC-41 AC-66 AC-91 j AC-17 AC-18 AC-19 AC-20 AC-21 AC-22 AC-23 AC-24 AC-25 AC-42 25% Gardasil AC-67 AC-43 AC-68 AC-93 AC-44 AC-69 AC-92 AC-94 N/C U AC-45 AC-70 AC-95 AC-46 AC-71 AC-96 AC-47 AC-48 AC-49 AC-50 Nada- e, n AC-72 AC-73 & AC-97 j AC-74 AC-99 AC-75 j &, e, l, m, G, P, Z &, e AC-98 &

15 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Reforma Reforma Reforma Reforma Reforma Reforma Reforma Reforma Reforma AD-26 AD-27 AD-28 AD-29 AD-30 AD-31 AD-32 AD-33 AD-34 $ $ % Polio oral &, e &, e AD-51 AD-52 G &, G AD-76 AD-77 AD-53 &, e, n, G, U AD-78 AD-54 AD-79 &, e AD-55 &, G, U AD-80 &, e AD-56 &, G, U AD-81 c AD-57 20% AD-82 &, e, G AD-58 AD-83 &, e, G AD-59 Reforma AD-35 e, l, n, M, G AD-60 Reforma Reforma Reforma Reforma Reforma Reforma Reforma AD-36 AD-37 AD-38 AD-39 AD-40 AD-41 AD-42 AD-18 G AD-43 AD-19 AD-20 AD-21 AD-22 AD-23 AD-24 AD-25 c 20% 25% AD-84 $10.00 AD-85 j AD-61 AD-86 j AD-62 &, e AD-87 j AD-63 AD-88 j AD-64 AD-65 20% Gardasil AD-89 AD-90 j AD-66 AD-91 j AD-67 AD-92 AD-68 AD-44 AD-69 AD-45 50% Gardasil 50% HPV e, G AD-70 G AD-46 AD-71 &, e AD-47 AD-48 AD-72 AD-73 Nada &, e, g, n, G &, e &, e, N AD-93 AD-94 AD-95 AD-96 AD-97 $ 6.00 & &, e & & G, % &, e & &, e AD-98 &, e, g, l, f, n AD-49 AD-74 &, e, l, G, o, U AD-99 j AD-50** $ 7.00 c AD-75

16 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AE-01 20% /20% Gardasil AE-26 20% AE-51 25% AE-02 AE-27 G AE-52 5% AE-03 AE-04 AE-05 AE-06 AE-07 20% Prevnar 20% Prevnar AE-28 AE-29 AE-30 AE-31 AE-32 20% Gardasil $ % AE-08 AE-33 $10.00 AE-58 AE-09 AE-34 AE-10 * * AE-35 AE-11 AE-12 20% Prevnar AE-36 AE-37 AE-13 N/C N/C AE-38 AE-14 AE-15 AE-16 AE-17 AE-18 AE-19 AE-20 $10.00 g, e AE-39 AE-40 AE-41 G G G AE-42 AE-43 AE-44 AE-45 AE-21 G AE-46 AE-23 AE-24 AE-25 20% 20% AE-47 AE-48 AE-49 AE-50 25% 20% Gardasil 25% N/C &, l, G AE-53 AE-76 &, e, l, n, G, g, U Refiérase a Anejo III AE-77 AE-78 AE-54 AE-79 &, e AE-55 AE-56 AE-57 AE-59 NADA NADA &, e AE-80 AE-81 $ e, l AE-82 j &, e, N AE-83 AE-84 $ % AE-60 AE-85 j AE-61 20% AE-86 AE-62 * * AE-87 30% HPV &, e AE-63 j AE-88 E &, e & AE-64 AE-65 AE-66 AE-67 AE-68 AE-69 AE-70 AE-71 $ 7.00 c &, e, P AE-89 AE-90 AE-91 G, %, AE-92 20% f &, e, f, g, I, G, o, U,, Z &, F, G AE-93 &, f, z, $, G, o AE-94 AE-95 o &, e, g, l, n AE-96 E AE-72 AE-97 e, n, G N/C, excepto %, c &, e, g, l, n, G, o, U &, e, g, l, n, G, o, U AE-73 AE-74 AE-75 20% AE-98 AE-99 20%

17 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AF-01 AF-26 AF-02 80% AF-27 AF-03 AF-04 AF-05 AF-06 AF-07 AF-08 AF-09 AF-10 AF-11 AF-12 AF-13 AF-14 AF-15 20% AF-28 AF-29 30% Rotavirus y 30% HPV AF-51 20% AF-76 * * &, e AF-52 * * AF-77 * * &, e, l AF-53 AF-54 e, AF-30 AF-55 AF-31 e, J AF-32 e, l, n AF-57 &, t, G, n, U AF-33 AF-34 AF-35 AF-36 AF-37 AF-38 &, e 20% / 20% / 20% / AF-78 * * AF-79 * * AF-80 * * AF-56 AF-81 * * AF-58 AF-59 U AF-82 * * AF-83 * * AF-84 * * AF-60 AF-85 * * AF-61 AF-62 AF-63 AF-39 AF-64 e, g, G AF-89 % AF-40 l, u, G, AF-65 AF-16 &, e, l, n AF-41 g, l, n, u, G AF-66 AF-17 AF-42 AF-18 * * AF-43 AF-19 AF-20 AF-21 AF-22 AF-23 AF-24 AF-25 30% 30% HPV 30% 30% HPV 30% HPV 30% 30% HPV 30%Rotavirusn / 30% HPV ** AF-44 AF-45 20% 20% 20% /20% HPV AF-67 AF-68 AF-69 & &, e AF-86 AF-87 AF-88 AF-90 AF-91 AF-92 AF-93 AF-70 * * AF-95 ** AF-46 * * AF-71 * * AF-96 AF-47 20% AF-72 * * AF-97 e, l, n AF-48 * * AF-73 * * AF-98 &, e AF-49 20% AF-74 * * AF-99 AF-50 * * AF-75 * * x AF-94 j &, e

18 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AG-01 Nada synagis AG-26 AG-02 AG-27 AG-03 AG-04 AG-05 AG-06 $ AG-28 AG-29 AG-30 AG-31 AG-07 j AG-32 AG-08 AG-33 AG-09 AG-34 AG-10 $8.00 AG-35 20% 20% 20% 20% 20% / 20% 20% 20% 30% 20% AG-11 AG-36 AG-61 AG-12 &, e AG-37 AG-13 AG-38 AG-14 0% AG-15 AG-16 AG-17 AG-18 AG-19 20% 20% &, e, g, l, n, G, o, U & &, e 20% 20% & &, e AG-51 AG-52 AG-53 AG-54 AG-55 AG-56 $ % ; 30% HPV AG-76 20% / 20% Gardasil % AG-77 p AG-78 AG-79 AG-80 e, g, l, o AG-81 &, e AG-57 AG-82 E &, e AG-58 AG-59 AG-60 AG-62 AG-63 AG-39 AG-64 AG-40 AG-41 AG-42 AG-43 AG-44 AG-20 AG-45 AG-21 AG-22 AG-23 AG-24 AG-25 20% 20% / 20% / 20% / 20% / & AG-46 AG-47 AG-48 AG-49 AG-50 20% / 20% / &, e & &, e, g, l, n &, e, g, l, n AG-65 AG-66 AG-67 AG-68 AG-69 AG-70 AG-71 AG-72 AG-73 AG-74 AG-75 20% 20% 20% $ % 20% 20% 20% 20% / 20% / NADA 20% / & &, e AG-83 AG-84 AG-85 AG-86 AG-87 AG-88 AG-89 AG-90 AG-91 AG-92 AG-93 AG-94 AG-95 e, & AG-96 e, & AG-97 20% 20% / 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% / l, e AG-98 U e o c e, A & AG-99 g, l, n, e &

19 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago AH-01 AH-02 AH-03 AH-04 AH-05 20% Gardasil / 20% 20% e &, e, n AH-26 AH-27 AH-28 AH-29 AH-30 AH-06 &, e, g, l, n, AG-31 AH-07 &, e, g, l, n, AH-32 AH-08 AH-33 AH-09 &, e, g, n, G, o, U AH-34 AH-10 30% 30% HPV l, n, g, o AH-35 AH-11 AH-36 AH-12 AH-37 AH-13 AH-14 AH-15 AH-16 AH-17 AH-18 AH-19 AH-20 AH-21 AH-22 AH-23 AH-24 AH-25 20% 20% 30% HPV $ % 20% 20% / 20% 20% / 20% / 20% AH-38 AH-39 e, g, l, n AH-40 U AH-41 AH-42 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% $ % $ % 20% 20% 25% 20% 20% o o o o AH-51 AH-52 AH-53 AH-54 AH-55 e, l AH-56 20% 20% 30% 30% HPV 20% / 20% Gardasil e, n, o AH-76 e, o AH-77 AH-78 //, ///, e AH-79 e, g, l AH-80 //, ///, e, G AH-81 o AH-57 AH-82 20% / 20% / 20% 20% 25% 25% o AH-58 &, e, l, n, o, U AH-83 * * AH-59 N/C, e, m, n AH-84 AH-60 AH-61 AH-62 AH-63 20% 20% $ % 20% n AH-85 AH-86 AH-87 AH-88 AH-64 AH-89 AH-65 AH-66 AH-67 AH-43 AH-68 AH-44 AH-45 20% e, g, l AH-69 e, g, l AH-70 AH-46 AH-71 AH-47 $ 6.00 g, h, n, E, F, U, AH-72 AH-48 &, e, g, l, n AH-73 AH-49 AH-50 20% /0% HPV 20% /0% HPV e, n, o AH-74 e, n, o AH-75 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% / 20% 20% / 20% 20% / c o o AH-90 AH-91 AH-92 AH-93 AH-94 AH-95 AH-96 AH-97 AH-98 AH-99 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% / 20% 20% Leyen da e, & & &, e, g, n, G, U

20 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AI-01 AI-02 AI-03 AI-04 20% / 20% v/ 20% / &, e e AI-26 AI27 AI-28 AI-29 20% / 20% / 20% /30% HPV 20% AI-51 AI-76 * * AI-52 AI-77 * * &, e AI-53 AI-78 * * AI-54 AI-79 * * AI-05 AI-30 AI-55 AI-80 * * AI-06 AI-07 AI-08 AI-09 AI-10 AI-11 AI-12 AI-13 AI-14 AI-15 AI-16 AI-17 AI-18 Solo cubre 30% 30% HPV 20% 20% 25% 25% 20% 20% 20% 20% 20% 20% AI-31 o, U AI-32 &, % & U AI-33 AI-34 AI-35 AI-36 AI-37 AI-38 AI-39 AI-40 AI-41 AI-42 AI-43 AI-19 AI-44 AI-20 AI-21 AI-22 AI-23 AI-24 AI-25 20% 20% 20% 20% 20% 20% o AI-45 AI-46 AI-47 AI-48 20% 30% Rotavirus 30% HPV 20% / Prevnar 20% $ % 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 50% HPV e, g, f AI-56 AI-81 * * e, g, f AI-57 AI-82 * * g, l, B AI-58 AI-83 * * AI-59 AI-84 AI-60 * * AI-85 * * &, e, g, l AI-61 * * AI-86 * * & & &, e,g, l AI-62 AI-63 AI-64 AI-65 AI-66 20% AI-87 AI-88 20% AI-89 e, n AI-90 AI-91 AI-67 &, d, r, G AI-92 AI-68 AI-69 AI-70 20% AI-93 $ % o AI-94 30% 30% HPV &,g, l, o AI-95 &, e, g, l AI-71 * * AI-96 &, e AI-72 * * AI-97 AI-73 * * AI-98 AI-49 / 10% AI-74 * * AI-99 AI-50 AI-75 * * 20% 20% 20% 20% 20% & e, g, l e, g, l d &,g, l &,g, l %

21 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AJ-01 AJ-02 AJ-03 AJ-04 AJ-05 AJ-06 AJ-07 AJ-08 AJ-09 AJ-10 AJ-11 AJ-12 AJ-14 AJ-15 AJ-16 AJ-17 AJ-18 AJ-19 AJ-20 AJ-22 AJ-23 AJ-24 AJ-25 NINGUNO NINGUNO NINGUNO N/C N/C Refiérase a Anejo I U Refiérase a Anejo II-A Refiérase a Anejo II-B AJ-26 AJ-27 AJ-28 AJ-29 AJ-30 N/C AJ % NINGUNO, 30% Hepatitis A,, Prevnar y Tuberculina N/C 25 % $ % 30% HPV 25% 25% HPV Excluye 25% 0% 25% 25% $ % 30% HPV $ % / 25% / $ % / 25% Refiérase a Anejo II-C Refiérase a Anejo II-D Refiérase a Anejo III e, f, l f, e, f Todas hasta 1 año f Todas hasta 18 años ff f f e e f f f, l AJ-32 AJ-33 AJ-34 AJ-35 AJ-36 AJ-37 AJ-38 AJ-39 AJ-40 AJ-41 AJ-42 AJ-43 AJ-44 AJ-45 AJ-46 AJ-47 AJ-48 AJ-49 AJ-50 NINGUNO 20% 0% 25% $ % $ % 25% $ % $ % 25% 25% 25% / NINGUNO 25% NINGUNO 25% $ % 25% 25% 25% 25% / NINGUNO 25% / 25% / 25% e, f e, f f f f f f f f AJ-51 AJ-52 AJ-53 AJ-54 AJ-55 AJ-56 AJ-57 AJ-58 AJ-59 AJ-60 25% $ % 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% f, AJ-76 f, AJ-77 e, f AJ-78 l, e AJ-80 f f f f AJ-81 AJ-82 AJ-83 AJ-84 f, AJ-85 f AJ-61 AJ-86 e, f AJ-62 f AJ-63 e, f AJ-64 25% 25% / 25% f f f AJ-87 AJ-88 AJ-89 e, f AJ-65 AJ-90 f AJ-66 AJ-91 f f f f f f f AJ-67 AJ-68 AJ-69 AJ-70 AJ-71 AJ-72 AJ-73 AJ-74 AJ-75 $ % $ % NINGUNO 25% $ % / NINGUNO 25% / 25% / $ % f f f AJ-92 AJAJ AJ-94 AJ-95 e, f AJ-96 f, AJ-97 f f AJ-98 AJ-99 $ % NINGUNO Tope $300 todas vacunas $ % $ % NINGUNO 25% $ % 25% 25% 25% NINGUNO 25% / NINGUNO 25% 25% 25% $ % $ % 25% / 25% / NINGUNO 25% / NINGUNO 25% / f Cubre desde los 3 años e, f e, f f, f f f f f f f f f f f f f f

22 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AK-01 AK-02 20% 25% Polio oral e &, e, G AK-26 AK-27 AK-03 &, e, G, J AK-28 AK-04 AK-05 AK-06 AK-07 AK-08 AK-09 AK-10 AK-11 AK-12 AK-13 AK-14 AK-15 AK-16 AK-17 AK-18 AK-19 AK-20 AK-21 AK-22 AK-23 AK-24 AK-25 20% 20% 20% 20% 25% 20% 20% 20% 20% 20% / 20% 20% / 20% / 20% / 20% / 20% / 20% / 25% / &, e, l &, e, l AK-29 AK-30 AK-31 AK-32 e, G, J, o AK-33 e &,l AK-34 20% 20% 20% 20% 20% 20% & AK-51 AK-52 AK-53 20% 20% 20% o G AK-76 AK-77 AK-78 AK-54 * * AK-79 AK-55 AK-56 AK-57 l, n AK-58 AK-59 AK-35 &, e, o AK-60 20% 20% o &, %, o &, %, o, &, e, g, l, n, G, U AK-36 o AK-61 AK-86 AK-37 o AK-62 AK-38 AK-39 AK-40 AK-41 AK-42 20% 20% 25% AK-63 AK-64 20% 20% 20% AK-80 AK-81 AK-82 AK-83 AK-84 AK-85 AK-87 AK-88 20% 20% 20% 20% 20% &, e AK-89 * * AK-65 AK-90 * * AK-66 20% / e AK-67 20% 20% / AK-43 * * AK-68 AK-93 AK-44 AK-45 AK-46 AK-47 AK-48 20% / 20% / / 20% / AK-69 &, e AK-91 AK-92 AK-94 AK-70 AK-95 e AK-71 AK-96 & AK-72 AK-73 20% / / / 20% / AK-97 * * AK-98 20% / AK-49 AK-74 AK-99 * * AK-50 AK-75 20% & f &, e

23 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AL-01 AL-02 AL-03 AL-04 AL-05 AL-06 AL-07 AL -08 AL-09 AL-10 AL-11 AL-12 AL-13 AL-14 AL-15 AL-16 AL-17 AL-18 AL-19 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% AL-26 e, g, l, o AL-27 e, g, l AL-28 e, g, l, o AL-29 AL-30 AL-31 AL-32 AL-33 AL-34 AL-35 AL-36 AL-37 AL-38 AL-39 AL-40 AL-41 AL-42 AL-43 AL-44 AL-20 &, e, g, l, n AL-45 20% Prevnar 20% Prevnar 20% Prevnar 20% Prevnar 20% Prevnar 20% Prevnar 20% Prevnar 20% 20% 20% * AL-51 &, e, g, l &, e, g, l &, e, g, l &, e, g, l &, e, g, l &, e, g, l &, e, g, l &, e, g, l AL-52 AL-53 AL-54 AL-55 AL-56 AL-57 AL-58 AL-59 * AL-60 AL-61 AL-62 AL-63 AL-64 AL-65 AL-66 * AL-67 AL-68 * AL-69 AL-70 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 30% HPV 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% $ % / AL-76 AL-77 AL-78 * * * AL-79 * * AL-80 20% AL-81 * * AL-82 * * * AL-83 AL-84 * AL-85 20% AL-86 * * AL-87 AL-88 AL-89 * AL-90 AL-91 * AL-92 * AL-93 * AL-94 * AL-95 AL-21 &, e, g, l, n AL-46 AL-71 C, AL-96 AL-22 &, e, g, l, n AL-47 AL-23 AL-24 20% / 20% / f AL-48 AL-49 AL-25 j AL-50 20% / 20% / 20% / 20% * AL-72 AL-73 AL-74 20% / 20% / 20% AL-75 * * f AL-97 AL-98 20% 20% Gardasil 20% 20% 20% 20% 20% 30% 30% 30% 30% 30% AL-99 * * U, **, **, **,

24 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AM-01 AM-02 AM-03 AM-04 AM-05 AM-06 AM-07 AM-08 20% 20% 30% 20% 30% / 20% Gardasil G, //, /// AM-26 AM-27 AM-28 AM-29 AM-30 AM-31 AM-32 //, /// AM-33 AM-09 AM-34 AM-10 AM-11 AM-12 AM-13 AM-14 AM-15 AM-16 AM-17 AM-18 AM-19 20% 20% 20% 20% 20% 20% h, s &, l, o, +, #, n &, e AM-35 AM-36 AM-37 AM-38 AM-39 AM-40 AM-41 AM-42 AM-43 AM-44 AM-20 AM-45 AM-21 AM-22 AM-23 20% / $ 8.00 m, l, g, E, U, 20% 20% 20% 20% 20% 20% 0% 0% / 0% / 0% 20% 20% 20% 20%,Prevnar 20% 30% HPV 30%, Rotavirus 30% HPV 0% 0% AM-51 AM-52 e, g AM-53 e, & AM-54 III, II & e,l,g AM-55 AM-56 AM-57 AM-58 AM-59 AM-60 AM-61 AM-62 AM-63 AM-64 AM-65 AM-66 AM-67 Nada para 0% HPV NADA 20% 0% HPV Nada 20% NADA 0% HPV 20% / / 20% 0% HPV 20% 20% 20% l, n, g, e, f, U, AM-76 e, U, AM-77 e,l,n,g AM-78 AM-79 AM-80 AM-81 AM-82 AM-83 AM-84 AM-85 AM-86 AM-87 AM-88 AM-89 AM-90 AM-91 AM-92 e AM-68 AM-93 AM-46 AM-71 AM-96 AM-69 AM-70 % AM-47 AM-72 AM-48 AM-24 o AM-49 AM-25 20% / AM-50 NADA Nada / e AM-73 AM-74 20% / 20% / 20% / AM-75 e,& e,& & AM-94 AM-95 AM-97 AM-98 AM-99 20% 20% 20% 20% 20% / $ % / 20% 20% 30% 30% HPV 30% 30% HPV 20% 20% e n, g n, g

25 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AN-01 AN-02 AN-03 AN-04 AN-05 AN-06 AN-07 % % AN-26 AN-27 AN-28 AN-29 AN-30 AN-31 AN-32 AN-08 AN-33 AN-09 AN-10 AN-11 AN-12 AN-13 AN-14 AN-15 AN-16 AN-17 AN-18 AN-19 AN-20 AN-21 AN-22 AN-23 AN-24 AN-25 0% HPV 0% HPV 20% / / 20% Gardasil 20% / / 20% Gardasil 20% / / 20% Gardasil 20% % % 20% % % / 20% / % % / % % / % % / % % / % % / AN-34 AN-35 O, U AN-36 O, U AN-37 AN-38 AN-39 AN-40 AN-41 AN-42 AN-43 NADA 0% HPV 20% NADA 20% $ % 20% 20% 20% 20% NADA NADA 20% NADA 30% 30% HPV 20% l, n, e AN-51 AN-52 f, U AN-53 e, U AN-54 &, o AN-55 AN-56 AN-57 AN-58 AN-59 AN-60 AN-61 AN-62 AN-75 20% AN-76 Q, R AN-77 20% 20% Gardasil 0% HPV 20% 20% 20% /Prevnar 0% HPV 20% l,f,p AN-78 AN-79 AN-80 AN-81 AN-82 AN-83 AN-84 AN-85 AN-86 AN-63 AN-87 AN-64 AN-65 e, U AN-66 n AN-67 AN-68 AN-44 AN-69 AN-45 AN-70 AN-46 AN-47 AN-48 AN-49 AN-50 20% / NADA 30% Gardasil/30% HPV NADA 30% Gardasil/30% HPV 20% / 0% 0% HPV &, o, U, Z &, f, o, U AN-71 AN-72 AN-73 AN-74 o, Ω AN-75 20% 20% 0% HPV 20% 0% HPV 20% / 20% / 20% / 20% / NADA Prevnar/ % % AN-88 AN-89 AN-90 AN-91 o, U AN-92 AN-93 AN-94 AN-95 AN-96 AN-97 AN-98 AN-99 NADA 20% 20% 20% NADA NADA NADA 20% $8.00 $ % 20% / 20% / NADA U U

26 Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda Cubierta Copago Leyenda AP-01 AP-02 AP-03 AP-04 AP-05 AP-06 AP-07 AP-08 AP-09 AP-10 AP-11 AP-12 AP-13 AP-14 AP-15 AP-16 AP-17 AP-18 AP-19 AP-20 AP-21 AP-22 AP-23 AP-24 AP-25 25% 25% 25% 25% $ % $ % 25% 25% 25% $ % 25% $ % NADA 25% NADA 25% NADA 25% / NADA 25% / 25% 25% 25% / 25% / 25% / 25% / 25% / f f f f f f f f f f L, f f f f f f F, f f f f f f AP-26 AP-27 AP-28 AP-29 AP-30 AP-31 AP-32 APAP AP-34 AP-35 AP-36 AP-37 AP-38 AP-39 AP-40 AP-41 AP-42 AP-43 AP-44 AP-45 AP-46 AP-47 AP-48 AP-49 AP-50 25% 25% $ % 25% 20% 25% 25%, Prevnar 0% HPV 25% $ % Gardasil $ % Gardasil NADA 20% 20% 20% / 20% 20% 30% Gardasil 20% / 20% / $ % / 20% / 20% / f f f e, f f AP-51 AP-52 AP-53 AP-54 AP-55 AP-56 f, AP-57 e AP-58 AP-59, U AP-60 AP-61 o U AP-62 AP-63 20% AP-76 A-77 AP-78 $10.00 AP-79 20% 20% 20% 30% 30% HPV 25% 20% 20% 20% AP-80 AP-81 AP-82 AP-83 U, AP-84 AP-85 AP-86 AP-87 AP-88 AP-64 AP-89 AP-65 AP-90 AP-66 AP-67 AP-68 AP-69 AP-70 AP-71 AP-72 AP-73 20% / 20% / NADA para 20% / 20% / 20% / AP-91 AP-92 AP-93 AP-94 AP-95 AP-96 AP-97 AP-98 AP-74 10% AP-99 AP-75 0% HPV 20% 20% 30% 30% HPV 20% $ % 20% / 20% / 20% / U U

27 Triple-S Medicare Óptimo, Triple-S Medicare Óptimo Plus, Triple-S Medicare Óptimo Superior, Triple-S Medicare Selecto y Triple-S Medicare Selecto con Medicare Platino Cubierta Estándar de Vacunación Cubierta Estándar Vacuna Códigos Vacuna contra la pulmonía Si el asegurado se encuentra en un riesgo alto o 90744; 90746; intermedio de contraer Hepatitis B Vacuna contra la influenza, una vez al año, en el otoño o 90655, 90656; 90657; en el invierno Otras vacunas si el asegurado se encuentra en alto riesgo. Copagos/Coaseguros: Médico Participante: Ningún copago. Médico No Participante: 20% de coaseguro. Cubierta Copago Cubierta Copago A-07 /Selecto AD-38 A-13 AD-39 AB-63 AD-41 AB-72 AD-42 /ELA AC-01 AD-99 AC-49 AE-63 /ELA AC-91 AE-82 /Platino AC-93 AE-85 /Selecto AD-36 /Platino AD-37

28 Nuevas versiones de Cubiertas Grupo Triple-S Cubiertas Copago Leyenda B1-20% //, ///, e, G B2 e, E, G, // B3 B4 B5-30% //, /// B6-30% //, /// B7-30% //, /// B8-30% is //, /// B9 agis G B10 G, //, /// B11-20% G B12-20% //, ///, e B13-20% //, /// B14-20% //, /// B15 G B16-20% G B17 e, E, G, // B18-30% //, /// B19 - agis 30% //, /// B20 - agis 30% //, /// B21 - agis 30% //, /// B22 - agis 20% //, /// B23 - agis 20% //, /// B24 agis G, //, ///

29 Nuevas versiones de Cubiertas (Cont.) Cubiertas Copago Leyenda B260, B261, B262, B263, B264, B265, B266, B267, B268, B269, B270, B271, B272, B273, B274, B275, B276, B277, B278, B279, B280, B281, B282, B283, B284, B285, B286, B287, B288, B289, B290, B291, B292, B293, B294, B295, B296, B297, B298, B299, B300, B301, B302, B303, B304, B305, B306, B307, B308, B309, B310, B311, B312, B313, B314, B315, B316, B317, B318, B319, B320, B321, B322, B323, B324, B325, B326, B327, B328, B329, B330, B331, B332, B333, B334, B335, B336, B337, B338, B339, B340, B341, B342, B343, B344, B345, B346, B347, B348, B349, B350, B351, B352, B353, B354, B355, B356, B357, B358, B359, B360, B361, B362, B363, B364, B365, B366, B367, B368, B369, B370, B371, B372, B373, B374, B375, B376, B377, B378, B379, B380, B381, B382, B383, B384, B385, B386, B387, B388, B389, B390, B391, B392, B393, B394, B395, B396, B397, B398, B399, B400, B401, B402, B403, B404, B405, B406, B407, B408, B409, B410, B411, B412, B413, B414, B415, B416, B417, B418, B419, B420, B421, B422, B423, B424, B425, B426, B427, B428, B429, B430, B431, B432, B433, B434, B435, B436, B437 BA38, BA39, BA40, BA41, BA42, BA43, BA44, BA45, BA46, BA47, BA48, BA49, BA50, BA51, BA52, BA53, BA54, BA55, BA56, BA57, BA58, BA59, BA60, BA61, BA62, BA63, BA64, BA65, BA66, BA67, BA68, BA69, BA70, BA71, BA72, BA73, BA74, BA75, BA76, BA77, BA78, BA79, BA80, BA81, BA82, BA83, BA84, BA85, BA86, BA87, BA88, BA89, BA90, BA91, BA92, BA93, BA94, BA95, BA96, BA97, BA98, BA99, BA100, BA101, BA102, BA103, BA104, BA105, BA106, BA107, BA108, BA109, BA110, BA111, BA112, BA113, BA114, BA115, BA116, BA117, BA118, BA119, BA120, BA121, BA122, BA123, BA124, BA125, BA126, BA127, BA128, BA129, BA130, BA131, BA132, BA133, BA134, BA135, BA136, BA137, BA138, BA139, BA140, BA141, BA142, BA143, BA144, BA145, BA146, BA147, BA148, BA149, BA150, BA151, BA152, BA153, BA154, BA155, BA156, BA157, BA158, BA159, BA160, BA161, BA162, BA163, BA164, BA165, BA166, BA167, BA168, BA169, BA170, BA171, BA172, BA173, BA174, BA175, BA176, BA177, BA178, BA179, BA180, BA181, BA182, BA183, BA184, BA185, BA186, BA187, BA188, BA189, BA190, BA191, BA192, BA193, BA194, BA195, BA196, BA197, BA198, BA199, BA200, BA201, BA202, BA203, BA204, BA205, BA206, BA207, BA208, BA209, BA210, BA211, BA212, BA213, BA214, BA215, BA216, BA217, BA218, BA219, BA223, BA224, BA225, BA226, BA227, BA228, BA229

30 Nuevas versiones de Cubiertas (Cont.) Cubiertas Copago Leyenda B25, B26, B27, B28, B29, B30, B31, B32, B33, B34, B35, B36, B37, B38, B39, B40, B41, B42, B43, B44, B45, B46, B47, B48, B49, B50, B51, B52, B53, B54, B55, B56, B57, B58, B59, B60, B61, B62, B63, B64, B65, B66, B67, B68, B69, B70, B71, B72, B73, B74, B75, B76, B77, B78, B79, B80, B81, B82, B83, B84, B85, B86, B87, B88, B89, B90, B91, B92, B93, B94, B95, B96, B97, B98, B99, B100, B101, B102, B103, B104, B105, B106, B107, B108, B109, B110, B111, B112, B113, B114, B115, B116, B117, B118, B119, B120, B121, B122, B123, B124, B125, B126, B127, B128, B129, B130, B131, B132, B133, B134, B135, B136, B137, B138, B139, B140, B141, B142, B143, B144, B145, B146, B147, B148, B149, B150, B151, B152, B153, B154, B155, B156, B157, B158, B159, B160, B161, B162, B163, B164, B165, B166, B167, B168, B169, B170, B171, B172, B173, B174, B175, B176, B177, B178, B179, B180, B181, B182, B183, B184, B185, B186, B187, B188, B189, B190, B191, B192, B193, B194, B195, B196, B197, B198, B199, B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B210, B211, B212, B213, B214, B215, B216, B217, B218, B219, B220, B221, B222, B223, B224, B225, B226, B227, B228, B229, B230, B231, B232, B233, B234, B235, B236, B237, B238, B239, B240, B241, B242, B243, B244, B245, B246, B247, B248, B249, B250, B251, B252, B253, B254, B255, B256, B257, B258, B259, B438, B439, B440, B441, B442, B443, B444, B445, B446, B447, B448, B449, B450, B451, B452, B453, B454, B455, B456, B457, B458, B459, B460, B461, B462, B463, B464, B465, B466, B467, B468, B469, B470, B471, B472, B473, B474, B475, B476, B477, B478, B479, B480, B481, B482, B483, B484, B485, B486, B487, B488, B489, B490, B491, B492, B493, B494, B495, B496, B497, B498, B499, B500, B501, B502, B503, B504, B505, B506, B507, B508, B509, B510, B511, B512, B513, B514, B515, B516, B517, B518, B519, B520, B521, B522, B523, B524, B525, B526, B527, B528, B529, B530, B531, B532, B533, B534, B535, B536, B537, B538, B539, B540, B541, B542, B543, B544, B545, B546, B547, B548, B549, B550, B551, B552, B553, B554, B555, B556, B557, B558, B559, B560, B561, B562, B563, B564, B565, B566, B567, B568, B569, B570, B571, B572, B573, B574, B575, B576, B577, B578, B579, B580, B581, B582, B583, B584, B585, B586, B587, B588, B589, B590, B591, B592, B593, B594, B595, B596, B597, B598, B599, B600, B601, B602, B603, B604, B605, B606, B607, B608, B609, B610, B611, B612, B613, B614, B615, B616, B617, B618, B619, B620, B621, B622, B623, B624, B625, B626, B627, B628, B629, B630, B631, B632, B633, B634, B635, B636, B637, B638, B639, B640, B641, B642, B643, B644, B645, B646, B647, B648, B649, B650, B651, B652, B653, B654, B655, B656, B657, B658, B659, B660, B661, B662, B663, B664, B665, B666, B667, B668, B669, B670, B671, B672, B673, B674, B675, B676, B677, B678, B679, B680, B681, B682, B683, B684, B685, B686, B687, B688, B689, B690, B691, B692, B693, B694, B695, B696, B697, B698, B699, B700, B701, B702, B703, B704, B705, B706, B707, B708, B709, B710, B711, B712, B713, B714, B715, B716, B717, B718, B719, B720, B721, B722, B723, B724, B725, B726, B727, B728, B729, B730, B731, B732, B733, B734, B735, B736, B737, B738, B739, B740, B741, B742, B743, B744, B745, B746, B747, B748, B749, B750, B751, B752, B753, B754, B755, B756, B757, B758, B759, B760, B761, B762, B763, B764, B765, B766, B767, B768, B769, B770, B771, B772, B773, B774, B775, B776, B777, B778, B779, B780, B781, B782, B783, B784, B785, B786, B787, B788, B789, B790, B791, B792, B793, B794, B795, B796, B797, B798, B799, B800, B801, B802, B803, B804, B805, B806, B807, B808, B809, B810, B811, B812, B813, B814, B815, B816, B817, B818, B819, B820, B821, B822, B823, B824, B825, B826, B827, B828, B829, B830, B831, B832, B833, B834, B835, B836, B837, B838, B839, B840, B841, B842, B843, B844, B845, B846, B847, B848, B849, B850, B851, B852, B853, B854, B855, B856, B857, B858, B859, B860, B861, B862, B863, B864, B865, B866, B867, B868, B869, B870, B871, B872, B873, B874, B875, B876, B877, B878, B879, B880, B881, B882, B883, B884, B885, B886, B887, B888, B889, B890, B891, B892, B893, B894, B895, B896, B897, B898, B899, B900, B901, B902, B903, B904, B905, B906, B907, B908, B909, B910, B911, B912, B913, B914, B915, B916, B917, B918, B919, B920, B921, B922, B923, B924, B925, B926, B927, B928, B929, B930, B931, B932, B933, B934, B935, B936, B937, B938, B939, B940, B941, B942, B943, B944, B945, B946, B947, B948, B949, B950, B951, B952, B953, B954, B955, B956, B957, B958, B959, B960, B961, B962, B963, B964, B965, B966, B967, B968, B969, B970, B971, B972, B973, B974, B975, B976, B977, B978, B979, B980, B981, B982, B983, B984, B985, B986, B987, B988, B989, B990, B991, B992, B993, B994, B995, B996, B997, B998, B999 BA1, BA2, BA3, BA4, BA5, BA6, BA7, BA8, BA9, BA10, BA11, BA12, BA13, BA14, BA15, BA16, BA17, BA18, BA19, BA20, BA21, BA22, BA23, BA24, BA25, BA26, BA27, BA28, BA29, BA30, BA31, BA32, BA33, BA34, BA35, BA36, BA37, BA279, BA280, BA281, BA282, BA283, BA285, BA286, BA287, BA289, BA290, BA291 20% 20%

31 Nuevas versiones de Cubiertas (Cont.) BA220, BA221, BA222 Cubiertas Copago Leyenda 20%

32 B1000 B1024 B1001 B1025 / 20% B1002 B1026 / 20% B1003 B1027 B1004 B1028 B1005 B1029 B1006 B1030 B1007 / 20% B1031 B1008 / 20% / 20% B1032 B1009 B1033 B1010 B1034 B1011 B1035 B1012 B1036 B1013 / 20% B1037 B1014 B1038 / 20% B1015 / 20% B1039 B1016 / 20% B1040 B1017 B1041 B1018 B1042 B1019 B1043 B1020 B1044 B1021 B1045 / 20% B1022 B1046 B1023 B1047

33 B1048 B1072 B1049 / 20% B1073 B1050 B1074 / 20% B1051 B1075 / 20% B1052 B1076 B1053 / 20% / 20% B1077 B1054 / 20% B1078 B1055 B1079 B1056 / 20% B1080 B1057 B1081 B1058 B1082 / 20% B1059 B1083 B1060 B1084 B1061 / 20% B1085 B1062 B1086 B1063 B1087 B1064 B1088 B1065 B1089 B1066 B1090 B1067 B1091 B1068 B1092 B1069 B1093 B1070 B1094 B1071 B1095

34 B1096 B1120 / 20% B1097 B1121 B1098 B1122 B1099 B1123 B1100 B1124 / 20% B1101 B1125 / 20% B1102 B1126 B1103 B1127 / 20% B1104 B1128 / 20% B1105 B1129 / 20% B1106 / 20% B1130 B1107 / 20% B1131 B1108 B1132 B1109 / 20% B1133 B1110 / 20% B1134 / 20% / 20% B1111 B1135 / 20% B1112 / 20% / 20% B1136 B1113 / 20% / 20% B1137 B1114 / 20% / 20% B1138 B1115 B1139 B1116 / 20% / 20% B1140 B1117 B1141 B1118 B1142 / 20% B1119 / 20% / 20% B1143

35 B1144 / 20% B1168 / 20% B1145 / 20% B1169 / 20% B1146 / 20% B1170 / 20% B1147 B1171 / 20% B1148 / 20% B1172 / 20% B1149 / 20% B1173 / 20% B1150 / 20% B1174 / 20% B1151 B1175 / 20% B1152 / 20% B1176 / 20% B1153 / 20% B1177 / 20% B1154 / 20% B1178 / 20% B1155 / 20% B1179 B1156 B1180 / 20% B1157 / 20% B1181 B1158 / 20% B1182 / 20% B1159 / 20% B1183 / 20% B1160 / 20% B1184 / 20% B1161 / 20% B1185 / 20% B1162 B1186 / 20% B1163 / 20% B1187 / 20% B1164 / 20% B1188 / 20% B1165 / 20% B1189 / 20% B1166 / 20% B1190 / 20% B1167 / 20% B1191 / 20%

36 B1192 B1216 B1193 / 20% / 20% B1217 B1194 / 20% / 20% B1218 B1195 / 20% / 20% B1219 B1196 / 20% / 20% B1220 B1197 / 20% / 20% B1221 B1198 / 20% / 20% B1222 B1199 B1223 / 20% B1200 B1224 B1201 / 20% / 20% B1225 B1202 / 20% / 20% B1226 B1203 / 20% B1227 B1204 / 20% / 20% B1228 B1205 / 20% / 20% B1229 B1206 B1230 / 20% B1207 / 20% / 20% B1231 B1208 / 20% / 20% B1232 B1209 / 20% / 20% B1233 B1210 / 20% / 20% B1234 B1211 / 20% / 20% B1235 B1212 / 20% / 20% B1236 B1213 / 20% / 20% B1237 B1214 / 20% / 20% B1238 B1215 B1245 / 20%

37 B1240 B1264 B1241 / 20% B1265 B1242 / 20% B1266 B1243 / 20% B1267 / 20% B1244 / 20% B1268 / 20% B1245 / 20% B1269 / 20% B1246 / 20% B1270 / 20% B1247 / 20% B1271 B1248 / 20% B1272 / 20% B1249 / 20% B1273 / 20% B1250 / 20% B1274 / 20% B1251 / 20% B1275 / 20% B1252 / 20% B1276 B1253 B1277 / 20% B1254 B1278 / 20% B1255 B1279 / 20% B1256 B1280 / 20% B1257 / 20% B1281 B1258 / 20% B1282 / 20% B1259 B1283 / 20% B1260 / 20% B1284 / 20% B1261 / 20% B1285 / 20% B1262 / 20% B1286 B1263 B1287 / 20%

38 B1288 / 20% B1312 B1289 / 20% B1313 B1290 / 20% B1314 B1291 / 20% B1315 B1292 B1316 B1293 / 20% B1317 B1294 B1318 B1295 B1319 / 20% B1296 B1320 B1297 B1321 B1298 / 20% B1322 B1299 B1323 / 20% B1300 B1324 B1301 B1325 B1302 B1326 / 20% B1303 B1327 B1304 B1328 B1305 B1329 B1306 B1330 / 20% B1307 B1331 B1308 B1332 / 20% B1309 B1333 B1310 B1334 B1311 B1335 / 20%

39 B1336 / 20% B1360 B1337 / 20% / 20% B1361 B1338 B1362 B1339 B1363 B1340 B1364 / 20% B1341 / 20% B1365 B1342 B1366 B1343 B1367 B1344 B1368 B1345 B1369 / 20% B1346 B1370 / 20% B1347 / 20% B1371 B1348 B1372 B1349 B1373 / 20% B1350 B1374 / 20% B1351 / 20% / 20% B1375 B1352 B1376 B1353 / 20% B1377 B1354 / 20% B1378 B1355 / 20% B1379 B1356 B1380 / 20% B1357 B1381 / 20% B1358 / 20% B1382 B1359 B1383

40 B1384 B1408 / 20% B1385 B1409 / 20% B1386 / 20% B1410 B1387 B1411 B1388 / 20% / 20% B1412 B1389 B1413 / 20% B1390 B1414 / 20% B1391 B1415 / 20% B1392 / 20% B1416 B1393 / 20% B1417 B1394 B1418 B1395 / 20% B1419 B1396 / 20% B1420 B1397 B1421 B1398 B1422 B1399 B1423 B1400 / 20% / 20% B1424 B1401 B1425 B1402 B1426 B1403 / 20% / 20% B1427 B1404 / 20% B1428 B1405 / 20% B1429 B1406 B1430 / 20% B1407 / 20% / 20% B1431

41 B1432 B1456 / 20% B1433 B1457 B1434 / 20% B1458 B1435 / 20% B1459 B1436 B1460 / 20% B1437 B1461 B1438 / 20% B1462 B1439 B1440 B1441 / 20% / 20% / 20% B1463 / 20% B1464 B1465 B1442 B1466 / 20% B1443 B1467 B1444 / 20% / 20% B1468 B1445 B1469 B1446 B1470 B1447 B1471 B1448 B1472 B1449 B1473 B1450 B1474 B1451 B1475 B1452 B1476 / 20% B1453 B1477 / 20% B1454 B1478 / 20% B1455 B1479 / 20%

42 B1480 / 20% B1504 / 20% B1481 / 20% B1505 / 20% B1482 / 20% B1506 / 20% B1483 / 20% B1507 / 20% B1484 / 20% B1508 / 20% B1485 / 20% B1509 / 20% B1486 B1510 / 20% B1487 B1511 / 20% B1488 / 20% B1512 / 20% B1489 / 20% B1513 / 20% B1490 / 20% B1514 / 20% B1491 / 20% B1515 / 20% B1492 B1516 / 20% B1493 / 20% B1517 / 20% B1494 / 20% B1518 / 20% B1495 / 20% B1519 / 20% B1496 / 20% B1520 B1497 / 20% B1521 B1498 / 20% B1522 B1499 / 20% B1523 B1500 B1524 / 20% B1501 / 20% B1525 / 20% B1502 / 20% B1526 / 20% B1503 / 20% B1527 / 20%

43 B1528 / 20% B1552 / 20% B1529 / 20% B1553 / 20% B1530 / 20% B1554 / 20% B1531 / 20% B1555 / 20% B1532 / 20% B1556 / 20% B1533 / 20% B1557 / 20% B1534 / 20% B1558 / 20% B1535 / 20% B1559 B1536 / 20% B1560 / 20% B1537 / 20% B1561 / 20% B1538 / 20% B1562 / 20% B1539 / 20% B1563 B1540 B1564 / 20% B1541 / 20% B1565 / 20% B1542 / 20% B1566 / 20% B1543 / 20% B1567 / 20% B1544 / 20% B1568 / 20% B1545 / 20% B1569 / 20% B1546 / 20% B1570 / 20% B1547 / 20% B1571 / 20% B1548 / 20% B1572 / 20% B1549 / 20% B1573 / 20% B1550 / 20% B1574 / 20% B1551 / 20% B1575 / 20%

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