Dolor. Ledo Mosquera,L Muñoz Fernandez,MA González Diaz, CI

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Francisco Giménez Castillo
hace 8 años
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1 Dolor. Ledo Mosquera,L Muñoz Fernandez,MA González Diaz, CI

2 Qué es el dolor??? Doctor me duele el alma! Es una enfermedad. Es una sensación de disconfort asociada a lesión tisular. No puedo apoyar el pie doctora.

3 Qué es el dolor??? Doctor me duele el alma! Es una enfermedad. Es una sensación de disconfort asociada a lesión tisular. No puedo apoyar el pie doctora. TODAS SON CIERTAS

4 Concepto(IASP). è Una experiencia sensorial y emocional desagradable. è Asociado a una lesión real o potencial o descrita en términos de la misma. è Y si persiste sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, es una enfermedad en si misma.

5 Y esto es dolor?. Paciente varón de 65 años que acude a Urgencias por presentar imposibilidad para deambulación desde hace 2 días, que describe como si le tirase por dentro de la pierna.. Mujer de 50 años, que viene al servicio de Urgencias porque mientras estaba cocinando se quema la mano izquierda con agua hirviendo, la paciente viene llorando y con la mano en alto.. Varón de 56 años, que acude al SUAP por presentar angustia y ahogo lo que le impide respirar desde hace 30 minutos.

describe como si le tirase por dentro de la pierna.

6 Tipos de dolor. Nociceptivo Somático Visceral Neuropático SNP SNC Psicosomático Mixto

7 Escalera analgésica.

8 Escalera analgésica. Dolor nociceptivo leve moderado. Techo analgésico. No dependencia.

9 NECESITA GASTROPROTECCIÓN? Manuel, de 62 años, con antecedentes personales de: HTA, IAM, Espondilitis anquilopoyetica, Fumador, EPOC. Actualmente en tratamiento con: AAS 100 mg/d, Enalapril 20 mg/12 horas, Budesonida 1 puff/8 h y Bromuro de tiotropio 1/12 h. Acude por dolor lumbar, compatible con Sacroileitis bilateral, se inicia tratamiento con Diclofenaco a dosis de 50 mg cada 8 horas.

10 NECESITA GASTROPROTECCIÓN? Manuel, de 62 años, con antecedentes personales de: HTA, IAM, Espondilitis anquilopoyetica, Fumador, EPOC. Actualmente en tratamiento con: AAS 100 mg/d, Enalapril 20 mg/12 horas, Budesonida 1 puff/8 h y Bromuro de tiotropio 1/12 h. Acude por dolor lumbar, compatible con Sacroileitis bilateral, se inicia tratamiento con Diclofenaco a dosis de 50 mg cada 8 horas.

11 Prevención gastroenteropatía. >60 años (OR 3; recomendación B); >70años(OR 4'9; B). Con anticoagulantes o corticoides (OR 10'6; B). Dosis altas(or 7; B). Asociación de AINE's (OR 9;B). Consumo de alcohol y/o tabaco(or 1'8; B). Antecedentes de úlcera gástrica o hemorragia digestiva (OR 6'1 y 13'3; ambos evidencia A).

12 PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA COMPLICACIONES U.D. U.G. U.D. U.G. FAMOTIDINA FAMOTIDINA FAMOTIDINA FAMOTIDINA 20 MG/12 H 40 MG/12H 20 Mg/12h 40mg/12h RANITIDINA RANITIDINA ( Ib, A ) 300 MG/24H 300Mg/24h (Ia, A ) (Ia ) OMEPRAZOL OMEPRAZOL OMEPRAZOL OMEPRAZOL ( Ib,B ) 20 MG/12H 20 MG/24H 20mg/24h 20 MG/24H ( Ia, A ) (Ia, A ) (Ia, A ) MISOPROSTOL MISOPROSTOL MISOPROSTOL MISOPROSTOL ( Ib, B ) 200MG/6-12H 200MG/6-12H 200mg/6-12H 200MG/6-8 H ACEXAMATO DE ZN ACEXAMATO DE ZN 300MG/24H 300MG/24H

FAMOTIDINA FAMOTIDINA FAMOTIDINA FAMOTIDINA 20 MG/12 H 40 MG/12H 20 Mg/12h 40mg/12h RANITIDINA RANITIDINA ( Ib, A ) 300 MG/24H

13 IRC y AINE s. AINE FENILBUTAZONA IBUPROFENO INDOMETACINA NAPROXENO PIROXICAM

14 Escalera analgésica. Dolor nociceptivo moderado-severo. Techo analgésico. Creación de dependencia BAJA.

15 Qué le pasa? Verónica, de 35 años, acude en el turno de tarde, sin cita, por un mareo, náuseas y un vómito. Mientras espera en la sala, presenta una crisis tónicoclónica, con pérdida de conocimiento. Después de inyectar 1 diazepam y llamar a una ambulancia del SUMMA. Leo en AP Madrid que hace 2 días vino sin cita en el turno de tarde (que no es el suyo), y la vio otro compañero por haber tenido un accidente de tráfico con TCE y dolor lumbar que no cedía con ibuprofeno y paracetamol alternando cada 8 h, por lo que le pautó Zaldiar cada 8h.

Después de inyectar 1 diazepam y llamar a una ambulancia del SUMMA.

16 Qué le pasa? Efectos adversos opioides: Somnolencia. Naúseas/vómitos. Estreñimiento. Tramadol reduce el umbral convulsivo (no dar en AP de epilepsia o TCE).

17 Escalera analgésica. Dolor nociceptivo severo. No tiene techo analgésico. Dependencia...

18 Dependencia física: se manifiesta al suspender la droga como un síndrome de abstinencia Síntomas: lagrimeo, agitación, temblores, insomnio, fiebre, taquicardia y otros signos de hiperactividad del sistema nervioso simpático. BAJAR GRADUALMENTE LA DOSIS El potencial para desarrollar dependencia es menor en los de acción mixta. *La dependencia psicológica raramente ocurre cuando los narcóticos se usan por indicación médica.

19 Todavía le duele? Paciente varón de 70 años, remitido desde su domicilio por mal control analgésico a Sala A, el domingo por la noche. AP. Ca.próstata con metástasis óseas en columna dorsal. IRC, HTA, DLP. En tratamiento con Transtec 52.5 µg/h (puesto por paliativos el viernes). Previamente estaba tomando 100 mg al dia de MST Refiere empeoramiento del dolor tras haber tomado por su cuenta, Sevredol 20 mg en la merienda.

por la noche. AP. Ca.próstata con metástasis óseas en columna dorsal. IRC, HTA, DLP.

20 Qué ha pasado? Está intoxicado por opioides, la dosis de bruprenorfina es superior a los 100 de MST/d. Debería haberse tomado una aspirina. La dosis de buprenorfina es inferior a la dosis de 100 de MST/d. Le duele porque se ha tomado el Sevredol.

21 Qué ha pasado? Está intoxicado por opioides, la dosis de bruprenorfina es superior a los 100 de MST/d. Debería haberse tomado una aspirina. La dosis de buprenorfina es inferior a la dosis de 100 de MST/d. Le duele porque se ha tomado el Sevredol.

22 Equivalencias PARCHES. MORFINA ORAL FENTANILO PARCHES BUPREMORFINA PARCHES '

23 Para la equivalencia calcula siempre la M.O.

24 Nuestro 4º escalón. è OPIOIDES MAYORES: è è è è vía sc (dividir MO entre 2) DOMICILIO Iv ( dividir MO entre 3; diluir y pasar lento) URGENCIAS espinal, etc... Vida media de la morfina 4 horas *Analgesia con Morfina calcular dosis por peso: 0'1-0'2 mg/kg/4h

25 Y cuándo cogemos el ascensor? è Dolor agudo.(p.e.: cólico biliar...) è Dolor postoperatorio/traumatismos... *Instaurar el tratamiento en función de la intensidad del dolor è Dolor oncológico: 2º escalón? è EL DOLOR NEUROPÁTICO ES OTRA HISTORIA...

26 Escalera embarazada y lactancia. Primer escalón: Paracetamol, Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco. Segundo escalón: Codeína. Tercer escalón: Morfina. *Cuidado posible depresión respiratoria del lactante.

27 Me escuece la paletilla. Maruja de 68 años con antecedentes de DM tipo 2 desde hace 4 años bien controlada con metformina (última HbA1c 6,5%), e insuficiencia venosa crónica. Acude a nuestra consulta por cuadro escozor en región escapular izquierda de 48 horas de evolución. La paciente señala que las últimas horas nota una erupción con formación de algunas ampollas, aunque dice no recuerda haberse quemado. Ha comenzado por su cuenta a echarse crema Nivea (la de la lata azul), a pesar de lo que no aprecia mejoría. La paciente está afebril, eupneica, bien coloreada e hidratada.en la exploración física destaca únicamente la lesión descrita. No hay afectación de mucosas. Resto del examen físico normal.

28 Tipos de dolor. Nociceptivo Somático Visceral Neuropático SNP SNC Psicosomático Mixto

29 Dolor neuropático. SIGNOS Y SINTOMAS EXPLICACION DOLOR ESPONTANEO Descriptores de dolor continuo o paroxístico Quemazón persistente, escozor, dolor intermitente lancinante o parecido a una descarga DOLOR PROVOCADO O EVOCADO Alodinia Hiperestesia/Hipoestesia Respuesta dolorosa a estímulo no doloroso Aumento/Disminución de la respuesta a estímulos dolorosos ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD Parestesia Disestesia Sensaciones anómalas no desagradables Sensaciones anómalas desagradables (pueden ser evocadas)

30 Tratamiento del dolor neuropático. Amitriptilina (10-20mg/d de inicio). Parche de lidocaína al 5%. Gabapentina(300mg/d). Tramadol(50mg/d).

31 Tratamiento. Amitriptilina (10-20mg/d de inicio). Parche de lidocaína al 5%. Gabapentina(300mg/d). Tramadol(50mg/d). +/-

32 Tratamiento dolor neuropático. DOLOR NEUROPATICO TTO NO FARMACOLOGICO TTO FARMACOLOGICO TTO ETIOLOGICO 1º Escalón 2º Escalón 3º Escalón 4º Escalón Antiepiléticos y/o Antiepiléticos Antepiléticos Antidepresidos +/- +/- Técnicas Antidepresivos Antidepresivos analgésicas +/- +/-

34 Parches Lidocaína. Apósito adhesivo medicamentoso 5%: alivio sintomático del dolor neuropático en la neuralgia posherpética. Adultos y ancianos: cubrir zona dolorosa con el apósito (máx. 3 al mismo tiempo, 1 vez/día hasta 12 h; intervalo posterior sin apósito al menos 12 h) Pacientes < 18 años: no se recomienda. Contraindicaciones: lesiones de H.zoster activas, dermatitis atópica o heridas. VERSATIS: env. con 30 parches

35 Neuralgia trigémino. Tratamiento de elección: Carbamacepina ( mg/d aumentando sem mg/d, hasta 1200mg/d en 3-4 tomas) o Oxcarbamacepina ( mg/noches, aumentando sem mg, hasta mg/d en 2 tomas). Si no responde: tratamiento intervencionista. Tratamiento con otros analgésicos: tramadol, oxicodona, buprenorfina. Baclofen y Lamotrigina.

36 Gracias por vuestra atención!!

37 Bibliografía. -Capitulos 1.13 y 1.14 de la Guía de actuación de atención primaria (SEMFyC). -Últimos avances en el diagnóstico y el tratamiento del dolor en atención primaria Lanas A, Martin-Mola E, Ponce J, Navarro F, Pique J.M, Blanco F. J. Estrategia clínica para la prevención de los Efectos Adversos sobre el Tracto Digestivo de los antiinflamatorios no esteroideos. Recomendaciones de la asociación Española de Gastroenterología y de la Sociedad Española de Reumatología. -Acevedo J C et al. Guías para el diagnóstico y el manejo del dolor neuropático: Consenso de un grupo de expertos latinoamericanos. Revista Iberoamericana de Dolor 2008;2: López, R. ; Portolés, A. ; Camba, M. A. ; Rodríguez, M. J. ; González-Escalada, J. R.:Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático. Rev Soc Esp Dolor 16 (2009);8 : Fármacos y lactancia buscador:

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