ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS

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1 ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS NELSON NOVARRO ESCUDERO NEUROLOGÍA MEDICINA INTERNA MARTES, 16 DE JUNIO 2015 CHM CAJA DE SEGURO SOCIAL PANAMÁ

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6 Índice IMPACTO HISTORIA ABORDAJE DIAGNÓSTICO CLASIFICACION MANEJO RESUMEN Picasso P. Weeping Woman (Femme en pleurs) 1937

7 IMPACTO

8 IMPACTO Principales motivos de consulta Síntoma más frecuente en consulta de Neurología OMS 47% Adultos 1 cefalea al año 1.7 4% Adultos 15 episodios al mes Afecta a todos

9 IMPACTO WHO 2010 TTH y MH 2da y 3ra condición médica más prevalente MH 7ma causa de discapacidad UK 25 millones de días laborables y escolares perdidos Globalmente subestimada y subtratada

10 HISTORIA

11 HISTORIA Origen de la Palabra: Migraña: Hemikrania o hemicraneal Galeno, médico de Marco Aurelio Jaqueca: Saquica o media cabeza Médicos árabes

12 HISTORIA Papiro de Ebers Georg M. Ebers Primer Tx de Migraña 1500AC

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14 HISTORIA Inicio del Tx Moderno: Nueva York - Siglo XIX Suiza - Década 30 Mejoría de medicamentos Década 90 Uso de derivado del cornezuelo de centeno (ERGOT) por el Dr. W.H.Thompson Triptanos Década 00 Antagonistas de rcgrp

15 Abordaje

16 Historia clínica detallada Historia clínica detallada Si Red flags Red flags No Hay presencia de signos atípicos en el examen físico? No Si Descartar Cefalea Secundaria utilizando estudios apropiados Reconsider ar Cefalea Secundaria Diagnóstico: Cefalea Primaria Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, et al. Neurology 2004; 63:

17 QQuuéé ppr reegguunnt taas s s soonn r reel leevvaannt tees s eenn uunn ppaacci ieennt tee ccoonn cceef faal leeaa?? Tuvo un inicio súbito? Hemorragia Subaracnoidea

18 QQuuéé ppr reegguunnt taas s s soonn r reel leevvaannt tees s eenn uunn ppaacci ieennt tee ccoonn cceef faal leeaa?? Tuvo un inicio súbito? Hemorragia Intracerebral

19 QQuuéé ppr reegguunnt taas s s soonn r reel leevvaannt tees s eenn uunn ppaacci ieennt tee ccoonn cceef faal leeaa?? Ha empeorado el patrón de la cefalea recientemente? Tumor Cerebral

20 QQuuéé ppr reegguunnt taas s s soonn r reel leevvaannt tees s eenn uunn ppaacci ieennt tee ccoonn cceef faal leeaa?? Ha empeorado el patrón de la cefalea recientemente? Meningioma

21 QQuuéé ppr reegguunnt taas s s soonn r reel leevvaannt tees s eenn uunn ppaacci ieennt tee ccoonn cceef faal leeaa?? Ha tenido un trauma craneal reciente y/o toma AA/AC? Hematoma Subdural

22 QQuuéé ppr reegguunnt taas s s soonn r reel leevvaannt tees s eenn uunn ppaacci ieennt tee ccoonn cceef faal leeaa?? Ha presentado otros síntomas: fiebre, rigidez de nuca, rash? Meningitis

23 QQuuéé ppr reegguunnt taas s s soonn r reel leevvaannt tees s eenn uunn ppaacci ieennt tee ccoonn cceef faal leeaa?? Y alguna situación especial: embarazo, cáncer o HIV? Trombosis Venosa Cerebral

24 QQuuéé ppr reegguunnt taas s s soonn r reel leevvaannt tees s eenn uunn ppaacci ieennt tee ccoonn cceef faal leeaa?? Y alguna situación especial: embarazo, cáncer o HIV? Metástasis Cerebral

25 QQuuéé ppr reegguunnt taas s s soonn r reel leevvaannt tees s eenn uunn ppaacci ieennt tee ccoonn cceef faal leeaa?? Y alguna situación especial: embarazo, cáncer o HIV? Toxoplasmosis Cerebral

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27 Historia clínica detallada Historia clínica detallada Red Redflags flags Si No Hay presencia de signos Hayen presencia de físico? signos focales el examen focales en el examen físico? No Si Descartar Cefalea Secundaria utilizando estudios apropiados Reconsider ar Cefalea Secundaria Diagnóstico: Cefalea Primaria Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, et al. Neurology 2004; 63:

28 FFO ON ND DO OD DEE O OJJO O NORMAL PAPILEDEMA

29 FFO ON ND DO OD DEE O OJJO O Hipertensión Intracraneal PAPILEDEMA

30 MOTONEURONA SUPERIOR MOTONEURONA SUPERIOR Signo de Signo de Babinski Babinski Signo de Signo de Hoffmann Hoffmann

31 MOTONEURONA SUPERIOR MOTONEURONA SUPERIOR Reflejos Reflejos Osteotendinosos Osteotendinosos

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33 Historia clínica detallada Historia clínica detallada Red Redflags flags Si No Hay presencia de signos Hayen presencia de físico? signos focales el examen focales en el examen físico? No Si Descartar Cefalea Secundaria utilizando estudios apropiados Reconsider ar Cefalea Secundaria Diagnóstico: Cefalea Diagnóstico: Cefalea Primaria Primaria Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, et al. Neurology 2004; 63:

34 Clasificación Actual

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36 Clasificación Internacional de Cefaleas, 3ra Edición PRIMARIAS PRIMARIAS SECUNDARIAS SECUNDARIAS NEURALGIAS NEURALGIAS

37 Clasificación Internacional de Cefaleas, 3ra Edición Parte uno: Las cefaleas primarias 1. Migraña 2. Cefalea tipo tensión 3. Cefaleas trigémino autonómicas 4. Otras cefaleas primarias Parte dos: Las cefaleas secundarias 5. Cefaleas atribuidas a trauma en cabeza y/o cuello 6. Cefaleas atribuidas a trastornos vasculares craneales o cervicales 7. Cefaleas atribuidas a trastornos intracraneales no vasculares 8. Cefaleas atribuidas a sustancias o a abstinencia de las mismas 9. Cefaleas atribuidas a infecciones 10. Cefaleas atribuidas a trastornos de la homeostasis 11. Cefaleas o dolor facial atribuidas a trastornos en el cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca u otras estructuras craneales o faciales 12. Cefaleas atribuidas a trastornos psiquiátricos Parte tres: Neuropatías craneales dolorosas, otros dolores faciales y otras cefaleas 13. Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales 14. Otras cefaleas

38 Historia clínica detallada Historia clínica detallada Red Redflags flags Si No Hay presencia de signos Hayen presencia de físico? signos focales el examen focales en el examen físico? No Si Descartar Cefalea Secundaria utilizando estudios apropiados Reconsider ar Cefalea Secundaria Diagnóstico: Cefalea Diagnóstico: Cefalea Primaria Primaria Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, et al. Neurology 2004; 63:

39 Clasificación Internacional de Cefaleas, 3ra Edición PRIMARIAS PRIMARIAS SECUNDARIAS SECUNDARIAS NEURALGIAS NEURALGIAS

40 M Miiggrraaññaa Trastorno Neurovascular Común, crónico, incapacitante Caracterizado por ataques de cefaleas intensas, disfunción del sistema nervioso autónomo y en algunos pacientes aura Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. NEJM 2002;346(4):

41 M Miiggrraaññaa Duración 4-72hr (sin tx o tx insatisfactorio) Por lo menos 2 de las siguientes: Localización unilateral Pulsátil Intensidad moderada a severa Agravado por actividades rutinarias Por lo menos 1 de las siguientes : Nausea y/o vómitos Fotofobia y fonofobia No atribuida enfermedades a otras

42 M Miiggrraaññaa AURA Uno de los siguientes (no motores): 1. Visuales reversibles: positivos y/o negativos 2. Sensitivos reversibles: positivos y/o negativos 3. Disfasia reversible Dos de los siguientes: 1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales 2. Un síntoma de aura por menos de 5 minutos y/o varios síntomas de aura por más de 5 minutos 3. Cada síntoma dura más de 5 y menos de 60 minutos

43 M Miiggrraaññaa

44 M Miiggrraaññaa Aura: Uno de los siguientes (no motores): 1. Visuales reversibles: positivos y/o negativos 2. Sensitivos reversibles: positivos y/o negativos 3. Disfasia reversible Dos de los siguientes: 1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales 2. Un síntoma de aura por menos de 5 minutos y/o varios síntomas de aura por más de 5 minutos 3. Cada síntoma dura más de 5 y menos de 60 minutos

45 Depresión Propagada J Neurophysiol 7: , 1944

46 FIG. 1. Aristides Azevedo Pacheco Leao Somjen, G. G. J Neurophysiol 94: ; doi: /classicessays Copyright 2005 The American Physiological Society

47 Depresión Propagada Descripción del fenómeno: Depolarización de neuronas y glia (seg) LOB. OCCIPITAL Pérdida completa de actividad neuronal Depresión propagada 2 6 mm / min 2 6 mm / min 30 minutos Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. NEJM 2002;346(4):

48 Depresión Propagada Desequilibrio iónico y metabólico Depresión propagada Disfunción neuronal Cambios en el flujo sanguíneo cerebral: 20 a 30% de 2 a 6 hr Síntomas neurológicos: Occipital visuales Parietal somatosensoriales Ventrales (+) fibras nociceptivas y cefalea

49 Depresión Propagada Ataque a gran escala La DP se ha detenido y solo se detecta una reducción en el flujo sanguíneo cerebral El paciente cursa con CEFALEA No tiene déficit neurológico focal

50 Depresión Propagada Dolor: (+) lámina superficial del núcleo trigeminal caudal Región que procesa la información nociceptiva proveniente de las vías aferentes del sistema meningeo trigeminovascular

51 CCeeffaalleeaa Te Tennssiioonnaall Epidemiología Es la cefalea más común 20 80% 20 80%

52 CCeeffaalleeaa Te Tennssiioonnaall Cefalea dura: 30 minutos a 7 días Por lo menos 2 de las siguientes: Bilateral Opresivo Leve / Moderada intensidad No se agrava con actividad física Ambas de las siguientes: No nausea o vómito Una de las siguientes: fono o fotofobia No atribuible a otras causas

53 CCeeffaalleeaa eenn RRaacciim mooss Epidemiología Incidencia Prevalencia H>M Negros > Blancos Forma episódica es la más frecuente Tercera década de la vida 6:1

54 CCeeffaalleeaa eenn RRaacciim mooss Muy severo dolor orbital, supraorbital y/o temporal, dura minutos Por lo menos 1 de las siguientes: Inyección conjuntival/lacrimación Congestión nasal / rinorrea Edema palpebral Sudoración en frente y cara Miosis y/o ptosis Frecuencia: 1 a 8/día No atribuible a otras causas

55 Pathophysiology of Migraine Goadsby, P. J. et al. N Engl J Med 2002;346:

56 C l a s i f i c a c i ó n I n t e r n Clasificación acional de Cefaleas, 3ra Edición PRIMARIAS PRIMARIAS SECUNDARIAS SECUNDARIAS NEURALGIAS NEURALGIAS

57 N Neeuurraallggiiaa ddeell Tr Triiggéém miinnoo

58 N Neeuurraallggiiaa ddeell Tr Triiggéém miinnoo CLASICA CLASICA Ataques paroxísticos de dolor que duran desde fracción de segundo hasta 2 minutos, afectando 1 ó más ramas del N. Trigemino El dolor presenta por lo menos una de las siguientes características: 1. Intenso, agudo, punzante o superficial 2. Precipitado por áreas o factores desencadenantes Los ataques son estereotipados No hay déficit neurológico focal No atribuido a otros trastornos

59 N Neeuurraallggiiaa ddeell Tr Triiggéém miinnoo SECUNDARIA SECUNDARIA

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61 NNeeuurraal lggi iaa ddeel l GGl loossooffaarri innggeeoo

62 NNeeuurraal lggi iaa ddeel l GGl loossooffaarri innggeeoo CLASICA CLASICA Ataques paroxísticos de dolor facial que duran desde fracción de segundo hasta 2 minutos El dolor presenta todas las siguientes características: 1. Unilateral 2. Lengua, amígdalas, faringe, debajo del ángulo de mandíbula y/o pabellón auricular 3. Agudo, punzante y severo 4. Precipitado por tragar, masticar, hablar, toser, bostezar Los ataques son estereotipados No hay déficit neurológico focal No atribuido a otros trastornos

63 N Neeuurraallggiiaa ddeell G Glloossooffaarríínnggeeoo SECUNDARIA SECUNDARIA

64 Manejo de Principales Cefaleas

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67 QQuuéé ppr reegguunnt taas s s soonn r reel leevvaannt tees s aa l laa hhoor raa ddee t tr raat taar r cceef faal leeaas s ppr ri immaar ri iaas s?? Cuántos días al mes tiene cefalea?

68 CEFALEA PRIMARIA Ocasional Frecuente Tx Analgésic o Tx Preventivo

69 Migraña Ocasional (< 2 crisis / semana) Frecuente (< 2 crisis / semana) Tx Analgésic o Tx Preventivo

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71 Migraña Ocasional (< 2 crisis / semana) Frecuente (< 2 crisis / semana) Tx Analgésic o Tx Preventivo

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73 Migraña Ocasional (< 2 crisis / semana) Frecuente (< 2 crisis / semana) Tx Analgésic o Tx Preventivo

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76 Tensional Ocasional (< 2 crisis / semana) Frecuente (< 2 crisis / semana) Tx Analgésic o Tx Preventivo

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78 Tensional Ocasional (< 2 crisis / semana) Frecuente (< 2 crisis / semana) Tx Analgésic o Tx Preventivo

79 Tx Preventivo - Tensional Profilaxis: Antidepresivos (*) b-bloqueadores Anticonvulsivos Goetz Ch. Textbook of Clinical Neurology 2003:

80 N Neeuurraallggiiaa ddeell Tr Triiggéém miinnoo TRATAMIENTO TRATAMIENTO MANTENIMIENTO CARBAMAZEPINA MG/día TID OXCARBAMAZEPINA mg/día BID FENITOINA mg/día AGUDO FENITOINA 250mg I.V.

81 NNeeuurraal lggi iaa ddeel l GGl loossooffaarri innggeeoo TRATAMIENTO TRATAMIENTO MANTENIMIENTO CARBAMAZEPINA MG/día TID OXCARBAMAZEPINA mg/día BID FENITOINA mg/día AGUDO FENITOINA 250mg I.V.

82 Resumen

83

84 Historia clínica detallada Historia clínica detallada Red Redflags flags Si No Hay presencia de signos Hayen presencia de físico? signos focales el examen focales en el examen físico? No Si Descartar Cefalea Secundaria utilizando estudios apropiados Reconsider ar Cefalea Secundaria Diagnóstico: Cefalea Diagnóstico: Cefalea Primaria Primaria Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, et al. Neurology 2004; 63:

85 CEFALEA PRIMARIA Ocasional Frecuente Tx Analgésic o Tx Preventivo

86 Trombosis Trombosis Venosa Venosa Cerebral Cerebral Tumor Tumor Cerebral Cerebral Hemorragia Hemorragia Intracerebral Intracerebral Meningioma Meningioma Hemorragia Hemorragia Subaracnoide Subaracnoide a a

87 ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS NELSON NOVARRO ESCUDERO NEUROLOGÍA MEDICINA INTERNA MARTES, 16 DE JUNIO 2015 CHM CAJA DE SEGURO SOCIAL PANAMÁ

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