El dolor desde la perspectiva de Medicina Interna. Luis Audibert HGU Gregorio Marañón Junio 2009

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1 El dolor desde la perspectiva de Medicina Interna Luis Audibert HGU Gregorio Marañón Junio 2009

2 Justificación Alta prevalencia de dolor en nuestras historias clínicas. Tradicional infraestimación del síntoma. Múltiples especialidades tradicionales implicadas. Nuevas áreas clínicas orientadas de forma exclusiva al dolor. Múltiples opciones terapéuticas.

3 Papel del Internista 1. Hacer la historia clínica 2. Elaboración diagnóstica. Trascendencia de dolor en cada caso. 3. Estudio diagnóstico: Racionalidad. 4. Orientación terapéutica: Tratamiento farmacológico preciso Opciones no farmacológicas: Rehabilitación física, psicosocial y psicoterapia. Multidisciplinariedad: Indicaciones para la derivación a otros especialistas

4 Aspectos básicos: b Tipos de dolor Dolor somático: Localizado Dolor visceral: Referido Dolor cólico: Víscera hueca Dolor continuo: Víscera sólida. Dolor neuropático. Disestesia

5 Qué investigamos (1) Dolor agudo Dolor torácico Dolor abdominal: Abdomen agudo Dolor musculoesquelético: Artritis, lumbalgia Dolor craneofacial: Cefalea, neuralgias. Dolor crónico Lumbago Dolor cervical Cefalea Dolor musculoesquelético. Fibromialgia Dolor neuropático: Neuralgia postherpética. Neuralgia del trigémino, neuropatía diabética Dolor postoperatorio crónico. Dolor oncológico.

6 Qué investigamos (2) Dolor orgánico Afecta a las actividades de la vida diaria Impide el sueño nocturno Produce aislamiento Dolor funcional Miedo al cáncer

7 Qué investigamos (3) Paciente psiquiátrico Depresión, ansiedad, estrés postraumático, abuso de alcohol o drogas. Depresión por el dolor. Paciente litigante Trauma previo. Accidente de trabajo Baja laboral prolongada Enfermedad crónica con estudios múltiples. Organización social en función de la enfermedad

8 Condiciones previas El paciente que refiere dolor casi dice la verdad Todo dolor debe ser valorado objetivamente. Evitar sesgos previos. Debemos evitar encajar un dolor de forma forzada en un esquema mental rígido. Debemos evitar minimizar el dolor atribuyéndole un origen funcional desde el principio. Aun desde la perspectiva de un dolor funcional es preciso profundizar en las posibles causas. Evitar la derivación precoz, la demora excesiva o la duda prolongada.

9 La historia clínica. Impresión n inicial Como se levanta del asiento de la sala de espera. Como anda Dejar hablar. Que expresiones emplea: Descriptivas: Dolor pesado, dolor agudo como un mordisco Emocionales: Feroz, atroz, cruel Expresión facial y postura

10 La historia clínica: La intensidad del dolor Escala: Válida para comparaciones intrasujeto

11 Tratamiento del dolor crónico Emplear tiempo suficiente para la historia clínica, demostrando que nos hemos enterado. Informar sobre nuestro diagnóstico inicial de forma ordenada. Programar las exploraciones de acuerdo con el paciente. Informar sobre manejo no farmacológico (ejercicio físico, dieta para adelgazar, necesidad de acudir al psiquiatra, etc) Manejo farmacológico. Indicaciones para la derivación

12 Tratamiento del dolor crónico. Objetivos Asumir la responsabilidad del manejo Aceptar la necesidad de la actuación multidisciplinar

13 Notas sobre tratamiento farmacológico del dolor crónico Principio básico: Emplearemos la escala analgésica de la OMS Prescripción pautada, no a demanda. Utilización de adyuvantes en cada escalón. Seguimiento personal continuado. Acuerdo del paciente en seguir fielmente la prescripción. Responsabilidad del paciente en garantizar su provisión de fármacos.

14 Fármacos 1 Paracetamol: Dosis máxima 4 g/día. Evitar en alcohólicos crónicos Evitar en asociación con tuberculostáticos (rifampicina, isoniazida), anticonvulsivos (carbamazepina), septrin. Evitar el consumo de hierbas medicinales. AINE Evitar en ancianos, HTA, ICC, insuficiencia renal. Controlar función renal Utilizar protector gástrico Utilizar compuestos eficaces a 1-2 dosis diarias. Antidepresivos Tricíclicos: Amitriptilina. 25 mg al día es un coadyuvante eficaz.

15 Fármacos 2 Dolor neuropático: Neuralgia del trigémino, neuralgia post-herpética, neuropatía diabética. Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Gabapentina, pregabalina. Dosificación progresiva Opiáceos: eficaces.

16 Fármacos 3 Opiáceos Indicación: ineficacia de escalones previos Superioridad contrastada en dolor neuropático y somático Cuestionable superioridad en lumbalgia Posibilidad de dependencia física, tolerancia y adición. Asociar tratamiento coadyuvante Derivación a Unidad del Dolor? Menores Codeína Dextropropoxifeno Tramadol Mayores Morfina Oxicodona Hidromorfona Fentanilo

17 Tratamiento no farmacológico Ejercicio físico Psicoterapia Otros no contrastados con la evidencia Manejo multidisciplinar: Probablemente el más eficiente

18 Notas sobre las Unidades del Dolor Qué papel desempeñan? Manejo continuado del dolor crónico Quiénes deben integrarlas? En la actualidad anestesistas. Deben participar los internistas? Probablemente deben ser multidisciplinares.

19 Cuidados Paliativos El manejo del dolor oncológico es el núcleo que justifica la existencia de Unidades de Cuidados Paliativos. Debe ser una actividad monográfica Su existencia garantiza satisfacer un derecho individual. Debe entrar en el curriculum de muchos internistas Área de Capacitación Específica?

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