Escuela de Obstetricia Facultad de Ciencias Medicas Universidad Cesar Vallejo. X Curso Regional de Salud Materno Perinatal

Transcripción

1 Escuela de Obstetricia Facultad de Ciencias Medicas Universidad Cesar Vallejo X Curso Regional de Salud Materno Perinatal Trujillo, 30 Noviembre 2 Diciembre 2007

2 La Predica No Basta Para Reducir La Muerte Materna Dr. Percy Pacora Portella Peru Saludable Director Facultad de Medicina Instituto de Patología Dpto. Gineco Obstetricia, U.N.M.S.M. Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé

3 Historia de la Humanidad : La mujer es fuente de vida pese a su muerte Entonces murio Debora, ama de Rebeca, y fue sepultada al pie de Betel. Después partieron de Betel, y había aun como media legua de tierra para llegar a Efrata, cuando dio a Luz Raquel y tuvo un parto muy dificil, y cuando sus dolores eran mas intensos, la partera le dijo: No tengas miedo,animo, que has dado a luz otro varón. Pero ella se estaba muriendo... Génesis 35: 8, 16 18

4 Mortalidad naterbna (tasa por 100,000 nacidos vivos) La Agenda No Terminada de la Mortalidad Materna en Latino America y el Caribe USA Tendencia HAI BOLIVIA PERU BRA GUT NIC LAC PAR PAN TRT DOR ELS COL ECU HON VEN BAR JAM MEX ARG BAH COR CUBA CHILE URUGUAY CAN Centers for Disease Control & Prevention. Achievements in Public Health : Healthier Mothers and Babies; 48(38):849 58; Atlanta, WHO Maternal Mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF & UNFPA; Geneva, 2002

5 La Mortalidad Materna es un Problema de Salud Publica y de Derechos Humanos

6 Mujer Peruana Sufre de: Privación Social Privación Afectiva Desnutrición infantil Indolencia de la población

7 La Mujer Peruana Sufre de Privacion Social

8 Privación Social en la Mujer Peruana Educación El 13,8% en mujeres y 4,7% en hombres mayores de 15 años son analfabetos, dando un índice de 2,94 mujeres analfabetas por cada hombre analfabeto. El 85,8% en mujeres y 92% en varones mayores de 15 años estan registrados en secundaria. Economía El 54% en mujeres y 74% en varones tienen actividad remunerada, dando un índice de 0,7 mujeres por cada varón. Solo 35% de las mujeres agrícola reciben remuneracion, este sueldo representa el 67% de los que recibe el hombre. Existe un indice de 2,4 mujeres por cada varón que no es remunerado Censo del 2005: Resultados.Oficina Técnica de Difusión INEI N5 43 en

9 1.9/ /4.3 Tasa de Fecundidad Global Deseada y Observada, Perú / / / / / / / /2.2 Deseada 1.8 Observada 2.9 ENDES IV,2000

10 Final de 1 004,000 embarazos ocurrido en el Peru 2000 Nacimiento Deseado 40.0% Nacimiento No deseado 25.0% 35.0% Aborto Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. 2002

11 Prevalencia de la Violencia Familiar Afecta a seis de cada diez mujeres en el Perú. Macassi Leon I y Casaverde Dammert M.Informe Flora Tristan Centro de la Mujer Peruana.CMP Flora Tristan, Lima 2003.

12 Violencia Familiar en el Perú ENDES 2000 Violencia Física 31.0% 69.0% Violencia Sicológica

13 Violencia Contra la Mujer en el embarazo : Hechos Las adolescentes violentadas tienen mayor riesgo de parto pretermino. Independiente de la escala social, las mujeres maltratada durante el embarazo tienen mayor riesgo de tener un hijo de bajo peso al nacer. Mayor frecuencia es la violencia sicologica Lipsky S, et al. Obstet Gynecol 2003; 102 (3):

14 El mejor predictor antenatal de victima de violencia Eventos estresantes Depresión emocional Falta de fe en Dios o en fuerzas superiores No empleo de métodos anticonceptivos Infidelidad Dunn LL. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2004;33(1):54 63.

15 Resultado del Embarazo en Mujeres Violentadas físicamente en 118, 579 embarazos en 26 Estados Norteamericanos, USA Complicaciones OR Ajustado IC 95% Hipertensión arterial Sangrado vía vaginal Nauseas,vomitos, Deshidratacion Infección urinaria Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer Neonato en UCIN Silverman JG, et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195 (1):

16 Efecto del Maltrato Fisico un año antes y durante el embarazo en 118, 579 embarazos en USA Conclusión Las mujeres victimas de violencia por la pareja antes y durante el embarazo se encuentran en riesgo de presentar complicaciones en la salud materna y perinatal. Silverman JG, et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195 (1):

17 Repercusiones Maternas y Perinatales de la Violencia Contra la Mujer en el Cono Sur de Lima, Marzo Noviembre 2005 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10 17

18 Violencia en 733 Mujeres Entrevistadas Durante el Puerperio en Lima, 2005 Nunca sufrió Violencia 31.0% 69.0% Ha sido victima de Violencia en algún momento Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10 17

19 Violencia en 733 Mujeres Entrevistadas Durante el Puerperio en Lima, 2005 Tipos de violencia Violencia en relación al embarazo Antes Durante (n: 274) (n: 234) Sicológica Física Sexual 26,2% 21,7% 30,3% 23,3% 9,4% 7,1% Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10 17

20 Riesgo de violencia (OR) y atención prenatal en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Atencion Prenatal Violencia en relación al embarazo Antes Durante (n: 274) (n: 234) Presente Ausente 0,62 1,90 0,47 2,23 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10 17

21 iolencia y riesgo de complicaciones (OR) maternas fetales en 33 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Complicaciones maternas fetales Anemia Infección urinaria RPM Hemorragia 1er trimestre Parto pretermino Preeclampsia Infección trasmisión sexual Violencia en relación al embarazo Antes Durante (n: 274) (n: 234) 0,76 1,06 1,44 3/0 1,22 1,40 2/0 3,57 3,03 4,50 12/0 4,33 6,00 6/0 Restriccion crecimiento fetal 1/0 4/0 Tuberculosis 1/0 5/0 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10 17

22 Riesgo de violencia (OR) y modalidad del parto en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Modalidad del Parto Violencia en relación al embarazo Antes Durante (n: 274) (n: 234) Cesarea 0,97 3,30 Forceps 0,0 1,90 Vaginal espontáneo 1,00 0,87 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10 17

23 iolencia y riesgo de complicaciones (OR) neonatales en 733 ujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Complicaciones neonatales Morbilidad Depresión Asfixia Ictericia Sindrome dificultad respiratoria Pequeño para edad gestación Neumonía congénita Sepsis Violencia en relación al embarazo Antes Durante (n: 274) (n: 234) 1,10 1,44 1,44 3/0 0,77 0,40 0,80 0,80 2,56 3,33 4,50 5/0 1,44 2,33 2,50 1,80 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10 17

24 Riesgo de violencia (OR) y muerte perinatal en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005 Mortalidad Violencia en relación al embarazo Antes Durante (n: 274) (n: 234) Fetal 0,82 2,31 Neonatal 2,47 4,86 Perinatal 1,09 2,72 Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10 17

25 Repercusiones Maternas y Perinatales de la Violencia Contra la Mujer en el Cono Sur de Lima, Marzo Noviembre 2005 Conclusiones La violencia contra la mujer ocurre en 69% de las mujeres entrevistadas en el puerperio en el sur de Lima. La violencia sicológica es la mas frecuente, seguida de la violencia sexual antes del embarazo. La violencia contra la mujer durante el embarazo se asocia a complicaciones maternas, enfermedad y muerte del niño Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10 17

26 La Revisión Sistemática de 30 artículos casocontrol sobre violencia de la Pareja en el embarazo encontró significativo mayor riesgo de: Complicaciones Maternas Muerte materna Infeccion urinaria Poca ganancia ponderal Parto operatorio Complicaciones Fetales y Neonatales Muerte fetal Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer Mortalidad infantil Boy A, Salihu HM. Int J Fertil Womens Med ;49(4):

27 Violencia contra la mujer a través del ciclo de vida Fase Pre natal Infancia Niñez Tipo de violencia Abortos selectivos según el sexo; efectos sobre el recién nacido de la violencia durante el embarazo. Infanticidio femenino; abuso físico, sexual y psicológico. Matrimonio infantil; mutilación genital femenina; abuso físico, sexual y psicológico; incesto; prostitución infantil y pornografía. Violencia durante el cortejo y el noviazgo sexo forzado por razones económicas Adolescencia y vida adulta Vejez incesto; abuso sexual en el sitio de trabajo; violaciones; acosamiento sexual; prostitución y pornografía forzada; tráfico de mujeres; violencia conyugal; violación marital; abuso y homicidio; homicidio conyugal; abuso psicológico; abuso de mujeres discapacitadas; embarazos forzados. Suicidio forzado u homicidio de viudas por razones económicas; abuso físico, sexual y psicológico.

28 Efectos Mortales de la Violencia en la Salud de la Mujer Mortalidad Materna Homicidio Suicidio Efectos relacionados con ITS/VIH Alcoholismo Pacora P y Kendall R. Violencia Contra la Mujer en el Peru. Disponible en : diagnostico.org.pe/revista/numeros/2006/oct dic/ html

29 La Mujer Peruana Sufre de Desnutricion Infantil

30 La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal

31 Riesgo materno perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único Odds Ratio IC 95% Muerte fetal tardía 6,33 5,00 8,00 Muerte fetal 2,02 1,55 2,64 Muerte neonatal 9,00 7,47 10,84 Muerte perinatal 5,58 4,83 6,44 Hiperglicemia/ Diabetes mellitus 5,67 4,91 6,55 Desprop.feto pélvica 1,68 1,39 2,04 Parto cesárea 1,27 1,21 1,33 RN Apgar bajo 1 min 1,29 1,20 1,39 RN pretérmino 1,39 1,30 1,48 RN PEG 1,33 1,24 1,42 Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46

32 La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal Las El sindrome gestantes de con preeclampsia eclampsia talla baja deben ser consideradas se puede manifiestarse como gestantes clínicamente de riesgo alto por Insuficiencia obstétrico y perinatal. placentaria (restricción Estas del crecimiento pacientes fetal requieren y oligoamnios) consejo con nutricional,apoyo hipertensión arterial social y sin y proteinuria familiar previo al embarazo Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 (Supl):46

33 La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el feto y recien nacido

34 Riesgos de la salud materna y perinatal de 6561 mujeres solteras comparado con mujeres en unión estable. Hospital Madre Niño San Bartolomé. Enero 1992 Diciembre Morbilidades OR IC 95% Infeccion puerperal 1,52 1,25 1,84 Complicacion materna 1,28 1,22 1,35 Anemia crónica 1,08 1,01 1,13 Desnutrición fetal 1,47 1,26 1,71 Recién nacido PEG 1,31 1,19 1,40 Trastorno metabólico RN 1,23 1,03 1,47 Morbilidad neonatal 1,22 1,12 1,32 Rotura premat membran 1,20 1,11 1,31 Preeclampsia 1,16 1,07 1,24 Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2):

35 Riesgos de la salud de 2131 mujeres adolescentes sin cuidado prenatal comparado con 7644 mujeres adolescentes con cuidado prenatal. Hospital Madre Niño San Bartolomé. Ene 1992 Dic Morbilidades OR IC 95% Hemorragia posparto 2,09 1,39 3,13 Muerte perinatal 3,02 2,24 4,07 Muerte fetal 2,89 1,85 4,50 Muerte neonatal 2,56 1,88 3,48 Hipoxia/isquemia cerebral 2,73 1,33 5,58 Parto pretérmino 1,63 1,39 1,91 Sepsis neonatal 1,54 1,19 1,99 Dificultad respiratoria RN 1,51 1,10 2,06 Recién nacido PEG 1,25 1,08 1,44 Morbilidad neonatal 1,23 1,07 1,41 Uso anticonceptivo pospar 0,82 0,72 0,93 Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2):

36 Riesgos de la salud de primigestas con talla menor de 160 cm comparado con 5264 primigestas con talla mayor de 159 cm. Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Enero 1992 Diciembre Complicaciones OR IC 95% Ausencia cuidado prenatal 1, Desproporción F P 1,49 1,11 2,02 Neonato PEG 1,29 1,17 1,42 Parto cesarea 1,28 1,19 1,38 Prematuridad neonatal 1,12 1,00 1,26 Parto inducido 1,10 1,02 1,19 Apgar bajo min 1 1,20 1,07 1,35 Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2):

37 Complicaciones en gestantes con depresión emocional comparado con gestantes sin depresión R. Relativo* Interv. Conf. 95% Analgesia epidural Nacimientos por cesarea Ingreso RN a UCI *Estos efectos permanece siendo estadísticamente significativo aún cuando se controla para variables confusoras tales como las complicaciones obstétricas. Chung TK, et al. Psychosom Med 2001 ;63(5):830 4

38 Privación Social Privación Afectiva Epinefrina y Norepinefrina Estrés Materno Exceso de Cortisol Placenta Afectivo Sistema Nervioso Autonomico Sistema Feto Eje hipotalamohipofisis adrenal Sistema cardiovascular Metabolico Inmunologico Teratogenesis Defecto del desarrollo Metabólico sistema neuroendocrino Cardiovascular Inmunológico Crecimiento somático Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :

39 La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el feto y recien nacido Las mujeres con falta de apoyo social y afectivo, como son las madres solteras, las mujeres adolescentes sin cuidado prenatal y las mujeres de talla baja, presentan aumentados riesgos en la salud materna y perinatal. Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 (2):

40 Derechos Humanos Vulnerados en la Muerte Materna 1. Derecho a la vida a la libertad y a la seguridad personal 2. Derecho de fundar una familia y a tener una vida de familia 3. Derecho al cuidado de la salud y a beneficiarse del progreso científico 4. Derecho a la igualdad y a la no discriminación Cook Rebeca J. Colombo Sri Lanka, Octubre 1997

41 El Desarrollo Social Disminuye el Riesgo de Muerte Materna El riesgo de muerte materna en una región socialmente desarrollada es de 1 en 1,800. En cambio, el riesgo de muerte materna en una región no desarrollada es de 1 en 48. WHO y UNICEF, Estimacion de la Muerte Materna

42 Características de los Paises con Bajas Tasas de Muerte Materna: (Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Mexico,Panama, Uruguay y Venezuela) Buen nivel de educación Buen nivel de acceso al cuidado de la salud Buen nivel de nutrición Buen nivel socioeconómico de la mujer Buen nivel de alfabetismo en la mujer Unicef, 1998

43 Factores de riesgo previos a la concepción Deficiente Educación 40.0% 9.0% Genético Privación Social 23.0% Estado Mental 28.0% Culpepper JBW, et al. J Fam Pract 1998;47(1):33 38

44 La Salud de La Madre y el Niño o están Unidos Muerte fetal y neonatal por 1,000 nacidos vivos Muerte fetal Muerte neonatal Muerte materna Muerte materna por 10,000 nacidos vivos Africa Asia Latino América y el Caribe Paises Desarrollados Fuente: OMS 2000

45 Relación de Mortalidad Materna y la Performance del Sistema de Salud MMR (deaths per live births) [log scale] WHO Overall Health Systems Performance Index

46 Servicios Obstétricos de Buena Calidad Disminuyen la Morbimortalidad Neonatal Frecuencia de Obstetras con Experiencia en el parto (%) Atención obstétrica con experiencia Muerte neonatal Muerte neonatal por 10,000 nacidos vivos Africa Asia Latino América y el Caribe Paises Desarrollados Fuente: OMS 2000

47 CAUSAS DE MUERTE MATERNA PERU % 9 0 % 8 0 % 7 0 % 6 0 % 5 0 % 4 0 % 3 0 % 2 0 % 1 0 % 0 % 4 8 % 4 6 % 4 8 % 4 9 % 4 6 % 4 2 % * O t r a s T B C P a r t o O b s t. A b o r t o In fe c c ió n H IE H e m o r r a g ia Fuente: MINSA DGSP. 2002

48 Factores Patogénicos en 12 Muertes Maternas en el Hospital San Bartolome, Lima Herencia Factores Patógenos Ambiente Anatómico Vascular Infección Social 64,3% 89,7% 53,0% 30,9% Metabólico Nutricional Toxico Psicológico 42,9% 48,8% 0,3% 47,1% Local/ Específica Madre/ Placenta/ Embrión Feto Respuesta Adaptativa SALUD Muerte Materna General/ Inespecífica

49 Dónde se Brindan los Cuidados en el Embarazo y el Parto? Casa/Comunidad Atención 1er Nivel Hospital Mujeres en Edad Reproductiva Cuidados Especializados Equipamiento, suministros, personal capacitado WHO Department of Reproductive Health and Research.

50 Enfoque Para la Reducción de Muerte Materna Reconocimiento de problema y búsqueda de atención Referencia Oportuna Rapidez en recibir atención Familia saludable Comunidad Saludable Centro de Salud Responsable

51 Tareas Para la Reducción de Muerte Materna Promoción de Salud Prevenir embarazos Reducción de Prevenir complicaciones Prevenir muertes si hay complicaciones muertes maternas Modificado de SEAR/WHO Julio 2002

52 El acompañamiento obra milagros

53 La ciencia nos dice que el desanimo, el descuido y la falta de fe ocasionan la muerte Entonces murio Debora, ama de Rebeca, y fue sepultada al pie de Betel. Después partieron de Betel, y había aun como media legua de tierra para llegar a Efrata, cuando dio a Luz Raquel y tuvo un parto muy dificil, y cuando sus dolores eran mas intensos, la partera le dijo: No tengas miedo,animo, que has dado a luz otro varón.pero ella se estaba muriendo... Tristeza Génesis 35: 8, Descuido Falta de fe

54 La policía es nuestro aliado para identificar el riesgo materno y perinatal Los casos de violencia de la pareja reportado a la policía en el embarazo se asocia a nacimientos prematuros, recién nacidos de bajo peso y muerte neonatal. A estas mujeres y sus hijos se les debe brindar protección social. Lipsky S, et al. Obstet Gynecol 2003; 102 (3):

55 El acompañamiento obra milagros 1. Estimulación prenatal 2. La psicoprofilaxis 3. El parto vertical 4. Evita la muerte materna 5. Favorece la curación 6. Permite rehabilitación

56 La conducta femenina al estrés es el cuidado y la amistad Aunque el pelear o huir es una caracteristica de la respuesta al estrés en el varon, la respuesta femenina al estrés es de un patrón de brindar cuidado o ser amigable. El cuidado involucra actividades de cuidados y atención amorosa destinadas a protegerse a ella y a los hijos, lo que promueve seguridad y reduce el desequilibrio interno (distres); el ser amigable comprende la creación y el mantenimiento de redes sociales que pueden ayudar en este proceso. Taylor SE et al. Psychol Rev 2000;107(3):

57 l acompañamiento en la Estimulación Prenatal

58

59 El Acompañamiento en el Parto Vertical

60 El Acompañamiento Evita la Muerte Materna

61 El Acompañamiento en la Curación PARTOS EN POSICION VERTICAL P.S. PICHIHUA

62 El Acompañamiento en la Rehabilitación

63 Mortalidad Infantil y Educación Materna en los Diez Años Previos a la Encuesta 110 Educación Materna Analfabeta Primaria Secundaria Tasa x 1,000 nacimientos Superior Neonatal Infantil Niñez Muerte ENDES IV, 2000

64 Mortalidad Infantil y Educación Materna en Diez Años Previos en varias Encuesta Educación Materna Analfabeta Primaria Secundaria Superior Tasa x 1,000 nacimientos ENDES

65 Mortalidad Infantil y Autoestima Materna En los Diez Años Previos a la Encuesta 120 Razones para no RS Ninguna 114 Tasa x 1,000 nacimientos Una Más de dos Neonatal Infantil Niñez Muerte ENDES IV, 2000

66 Los Profesionales Responsables del Cuidado de la Salud Deben Ser Promotores de la Salud

67 La Sociedad Permite el Desarrollo Humano Salud Mental Y Cultura de Paz Sociedad Politicas Publicas Saludables Comunidad Familia Padre Madre Niño

68 Atencion integral de la Mujer embarazada y de su hijo Manejo de Guías de Atención del embarazo y parto, y los cuidados del post parto en los diferentes niveles Educación y Promoción de la Salud y actividades de apoyo a nivel comunitario Suministros y equipamiento Protocolos y Guiás para la Atención de los Casos, capacitación Y seguimiento Intervenciones para Mejorar las practicas Saludables en la familia y la comunidad Habilidades proveedores de servicios Familia y communidad A T E N C I O N I N T E G R A L Atención de la salud a nivel de redes y microredes Sistema de Salud desarrollado Sistema de Salud Modificado de WHO Department of Reproductive Health and Research.

69 Impacto de las Intervenciones Corto Plazo Mediano Plazo Impacto Atención inmediato de la enfermedad Mejorar la Educacion, la nutrición, la Impacto a comunicación, el mediano plazo acceso al cuidado y el acompañamiento Largo plazo Promover la salud familiar, la cultura de Impacto paz, el a buen trato y mejorar largo situación plazo social de la mujer defendiendo sus derechos para que haya equidad entre los géneros

70 Resultados Esperados Gobiernos locales, Provinciales y Distritales Mesa de Concertacion Se concertan P lanes de Salud, Educación Gobierno Regional Comunidad Se desarrolla una estrategia de comunicación para la salud y la ciudadanía Cooperación Externa Mejoramiento de la Calidad de Vida Comunidades, barrios, escuelas, promueven conductas y entornos saludables Microredes mejoran su calidad de atención y su capacidad de respuesta Dirección Regional de Salud

71 Actividades para Promover la Salud y Evitar la Muerte Materna Persona saludable: Evitar tabaco, alcohol, drogas y conductas sexuales de riesgo Mejorar la alimentación fisica y mental Realizar higiene física y mental : Deporte, arte Mejorar la comunicación Búscar el conocimiento Busqar la verdad Desarrollar la espiritualidad Familia saludable: Ejercer la responsabilidad paternidad Desarrollar la responsabilidad materna Evitar la violencia familiar Planificar la familia Mejorar la educación en derechos humanos Fomentar la cultura de paz Educar a los niños mediante el ejemplo Comunidad saludable: Fomentar la solidaridad Fomentar el acompañamiento Vigilar que se haga justicia Velar por la seguridad ciudadana Cuidar el medio ambiente

72 Directivos y Profesionales de los Medios de TV, Radio y Prensa Escrita Promoción n de la Salud Padres, Madres y Miembros del Hogar Autoridades Locales y Comunidad organizada, Sectores Productivos y de Seguridad Ciudadana Gobierno Distrito Regional Saludable y Gobiernos Locales Directivos, Docentes, Alumnos y Padres de Familia de Centros de Enseñanza Públicos y Privados Trabajadores de Salud y Directivos del Sector Salud Público y Privado Empresarios, Comerciantes, Agricultores, Trabajadores y Directivos de Organizaciones Públicas y Privadas

73 Si tenemos la esperanza en un mundo no violento donde el respeto y la bondad reemplace el temor y el odio, debemos empezar por cambiar nosotros mismos, en la forma como tratamos a otros al inicio de la vida. Porque es en ese momento donde se fundan nuestras raíces. De estas raíces crece el temor y el desprecio o el amor y la confianza. Suzanne Arms

74 Como ciudadanos responsables debemos promover la salud de nuestras familia, de nuestra comunidad y de la sociedad a fin de disminuir la muerte materna en nuestro pais