DOLOR EN EL PACIENTE ANCIANO INTRODUCCION

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1 DOLOR EN EL PACIENTE ANCIANO INTRODUCCION España es uno de los países europeos que ha envejecido más rápidamente a lo largo del siglo XX. En el año 1900 había en España personas mayores de 65 años; dicha cifra se incrementó hasta en el año 1999, y se estima que llegará a los 12 millones de personas en el año 2050, lo que supondrá aproximadamente el 30% de la población total. El índice de envejecimiento actual en España es superior al 17 %. La esperanza de vida se ha elevado paralelamente, situándose hoy al filo de los 80 años para el sexo femenino, originándose un verdadero «envejecimiento del envejecimiento», incrementándose así cada vez más la proporción del grupo de edad más avanzada con respecto al conjunto de la población envejecida. Los ancianos presentan mayor incidencia de enfermedad, con frecuente coincidencia de varias patologías en un mismo individuo (comorbilidad), mayor tendencia a la cronicidad de las enfermedades y mayor prevalencia de situaciones de incapacidad potencialmente causantes de dolor. CÓMO SE DEFINE EL DOLOR? Es una experiencia somato-psíquica subjetiva desagradable diferente para cada persona como respuesta a diferentes estímulos de origen exógeno, endógeno o mixto. El componente puramente físico desempeña un papel equivalente al 33 % y a veces menos. CUÁL ES LA PREVALENCIA DEL DOLOR EN EL ANCIANO? Datos poblacionales indican que la prevalencia del dolor es el doble en los mayores de 60 años que en los pacientes más jóvenes. Se estima que afecta al % de los mayores de 65 años que viven en la comunidad y hasta casi el 70 % de los que viven en residencias. Más de 50% de las personas mayores sufren alguna forma de dolor persistente. También se acepta que esta prevalencia aumenta con la edad, hasta ser máxima en torno a los 75 años, Esta cifra puede ser mayor si se tiene en cuenta que en esta población es frecuente el infradiagnóstico y el infratratamiento. En este sentido, son causas posibles de infradiagnóstico las siguientes:

2 1) Errores en su reconocimiento por parte de los sanitarios: se explican por falsas creencias ( la percepción del dolor disminuye con la edad, el dolor es normal en los ancianos, los ancianos que no se quejan de dolor no tienen dolor, la medicación para el dolor tiene efectos secundarios que los hace peligrosos para los ancianos, los que dicen tener dolor lo hacen para llamar la atención, si se trata el dolor los pacientes se hacen adictos a la medicación. ) y también porque a menudo el diagnóstico es más difícil ya que el dolor se manifiesta de forma atípica en forma de confusión, aislamiento social o apatía. 2) Errores en los ancianos que lo refieren con menos frecuencia porque lo consideran algo normal con el envejecimiento, tienen miedo a la pérdida de independencia, a ser sometidos a pruebas dolorosas. 3) Barreras en la comunicación: elevada prevalencia de alteraciones cognitivas, senso-perceptivas y habilidades motoras que interfieren con la posibilidad de comunicar el dolor. Aunque el insuficiente tratamiento del dolor en el anciano puede ser considerado como una forma de negligencia médica, el infratratamiento del dolor es frecuente y se debe a: 1. Factores relacionados con los profesionales sanitarios: a. Conocimientos inadecuados de analgésicos y tratamientos. b. Deficiente valoración del dolor. Miedo a la adicción del paciente y a la tolerancia. c. Preocupación por los efectos secundarios. 2. Factores relacionados con el paciente: a. Retraimiento a consultar por dolor. b. Resistencia a tomar analgésicos CÓMO SE VALORA EL DOLOR EN EL ANCIANO? Hay que tener en cuenta las siguientes pautas: Preguntar sistemáticamente por la existencia o no del dolor, no esperar a que el paciente se queje y utilizar palabras que puedan ser sinónimos de dolor (disconfort, molestia, etc.)

3 Realizar una valoración geriátrica global (funcional, mental y social) y del estado de ánimo. Obtener datos básicos de las características del dolor para poder encuadrarlo en alguno de los tipos de dolor e intentar conocer la causa y su posible mecanismo etiopatogénico que nos oriente hacia el tratamiento más eficaz. El paciente debe describir con sus palabras cómo es la sensación del dolor, la localización y posible irradiación, intensidad, duración, situaciones que lo mejoran y que lo intensifican, tratamientos recibidos hasta el momento y grado de eficacia y posibles efectos secundarios de los mismos. Cuantificar la intensidad del dolor según las escalas básicas. El indicador aislado más fiable de la existencia e intensidad del dolor es la referencia del paciente, ya que no hay marcadores objetivos del dolor. En los ancianos se recomienda utilizar la escala de las caras o la escala categórica verbal. Si es posible, es recomendable el uso de escalas de valoración del dolor multidimensionales ( Pain Disability Index o Brief pain inventory ). Preguntar con qué frecuencia y a qué hora tiene que tomar los analgésicos para calmar el dolor. Analizar las consecuencias que produce en los distintos aspectos de la vida del paciente Explorar al paciente. Si el dolor aparece durante el movimiento pedirle que realice test sencillos de la marcha como el test de up and go Solicitar las pruebas diagnósticas oportunas para filiar el origen, si es que nos vana cambiar la manera de tratarlo. Monitorizar la respuesta y posible aparición de efectos secundarios CÓMO EVALUAMOS EL DOLOR EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA? En los enfermos con demencia moderada o severa y en aquellos que no pueden comunicarse por otros motivos (afasia, alteraciones sensoriales, etc.) es especialmente difícil detectar la presencia de dolor. En estas circunstancias deben emplearse escalas específicas que tienen en cuenta conductas no verbales que pueden ser signos indirectos de dolor (expresiones faciales, ciertos comportamientos, etc.) por ejemplo la PAINAD, Dolo plus, y por supuesto, prestar especial atención a la información que podamos obtener de los cuidadores. Los puntos principales se resumen en la siguiente tabla:

4 CUÁLES SON LAS CAUSAS MÁS HABITUALES DE DOLOR? La elevada frecuencia del dolor en la persona mayor viene determinada por la alta prevalencia de enfermedades que cursan con dolor en este grupo de edad. La causa más frecuente es la enfermedad osteoarticular. Otras causas también muy prevalentes son el cáncer (en el 80 % de los casos aparece en algún momento de la evolución). isquemia arterial crónica, neuralgia postherpética y polimialgia reumática. Por otro lado, la defectuosa forma física, la incapacidad e inmovilidad originan discapacidad y también contribuyen al aumento del dolor. Otra causa es el incorrecto tratamiento del dolor en el anciano por un inadecuado screening, una valoración incorrecta, un seguimiento deficitario y escasez de atención a la posible toxicidad por fármacos analgésicos. QUÉ CONSECUENCIAS TIENE EL MAL CONTROL DEL DOLOR? El anciano con dolor con frecuencia puede presentar depresión, aislamiento, alteraciones del sueño, de la deambulación, cognitivas, aumento de las caídas, malnutrición, polifarmacia y aumento del coste sanitario CÓMO SE TRATA EL DOLOR EN EL ANCIANO? La escalera analgésica de la OMS es igualmente válida en el tratamiento del dolor en el anciano pero teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: Los AINES : En pacientes ancianos se deben usar con precaución por la alta incidencia de secundarismos a nivel gastrointestinal y renal. Debido a la retención hídrica que producen y a las interacciones con los hipotensores se

5 deben de evitar o usar con precaución en el paciente hipertenso. Es obligado el uso de omeprazol y el tratamiento erradicador del H. pilory. Debemos evitar los tratamientos prolongados y la combinación de dos AINEs a excepción del paracetamol, por el incremento potencial de los secundarismos. Están indicados en el dolor nociceptivo de origen osteomuscular. En el dolor leve o moderado el paracetamol es el fármaco de elección por su bajo riesgo de efectos secundarios. Los inhibidores de la Cox 2 se comercializaron como antiinflamatorios con mejor perfil de seguridad a nivel gastrointestinal pero aun así en ancianos de riesgo deben utilizarse asociados a protectores gástricos. Los Opioides : Se requieren dosis menores de opioides que en los pacientes jóvenes debido a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que tienen lugar con el proceso de envejecimiento A pesar de la reticencia que produce el uso de opiáceos en el dolor crónico no maligno, éste en clara expansión, cuando han fallado los tratamientos alternativos o han provocado secundarismos importantes (AINEs), y el dolor es de origen especialmente nociceptivo (óseo, articular, isquémico), aunque también han demostrado ser eficaces en el dolor neuropático severo. Deben utilizarse cuando el dolor tiene una intensidad moderada-severa y se acompaña de incapacidad funcional marcada. Por otra parte la amplia experiencia con los opiáceos en el dolor crónico no maligno nos enseña que son fármacos eficaces y seguros, que las dosis se mantienen estables, siendo menores que en el dolor oncológico en los tratamientos prolongados, que los efectos secundarios son controlables a largo plazo y que el tratamiento se puede suspender con un descenso gradual sin problemas. Durante el periodo de descenso avisar del posible síndrome de abstinencia y recomendar dosis de rescate y ansiolíticos en pequeñas dosis. El mejor antídoto de los efectos secundarios de la morfina es el propio dolor. La polifarmacia Los ancianos se caracterizan por tener pluripatología y por tanto por consumir muchos fármacos. Es el principal factor de riesgo de reacciones adversas a los medicamentos. Es sabido que el riesgo de interacciones y, por tanto, de sufrir efectos adversos se incrementa de forma exponencial al número de fármacos

6 consumidos. Esto lógicamente incluye a los fármacos analgésicos utilizados especialmente a los opioides. La comorbilidad También es otro factor de riesgo de presentación de reacciones adversas a medicamentos sobre todo si existen varios procesos agudos intercurrentes, destacando la insuficiencia renal y/o hepática y alteraciones metabólicas. Qué fármacos analgésicos no deberían utilizarse en los ancianos? Existen ciertos fármacos que no deben usarse en los ancianos: pentazocina, meperidina, piroxicam, indometacina, amitriptilina, doxepina, acido mefenamico, Ketorolaco, dextropropoxifeno. En conclusión, debemos saber reconocer mejor el dolor en los ancianos, debemos utilizar la escalera de la OMS teniendo en cuenta que debemos comenzar con dosis más bajas de las habitualmente empleadas en los pacientes jóvenes e ir incrementándolas poco a poco y, en caso de tener que suspender el tratamiento, hacerlo también de forma progresiva.

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