Taller: Psicopatología Conceptos básicos

Transcripción

1 Taller: Psicopatología Conceptos básicos

2 Concepto de normalidad. Concepto de Normalidad Norma estadística (promedio) Suceso más frecuente Norma como normativa (ley) Adecuación a una norma cultural

3 Crisis vitales y enfermedad mental. Importancia de diferenciar una Crisis vital de un Cuadro Psicopatológico (enfermedad mental). Las manifestaciones en ambos casos pueden ser similares, lo que cambia es que en un caso se trata de una parte del crecimiento y desarrollo psíquico (Crisis vital) y en el otro de una patología ya instalada.

4 Áreas comprendidas en el concepto de enfermedad mental. Área de lo Orgánico: Base biológica del psiquismo (en particular el Sistema Nervioso Central). En todo el cuerpo pueden manifestarse síntomas de las enfermedades mentales. Área de lo Psíquico: Abarca: Lo que sucede adentro del sujeto. Lo que sucede en la relación entre sujetos. Área de lo Social: Sociedad en la cual vive el sujeto. Abarca aspectos socioeconómicos, políticos y socioculturales. Área de lo Cultural Lo cultural organiza las manifestaciones de las tres áreas mediante el sistema de creencias, de ritos y de valores de cada cultura.

5 Concepto de enfermedad mental Desde el punto de vista conductista = capacidad de adaptación Inadaptación El sujeto no puede funcionar adaptado a las normas culturales. Locura (psicosis) Psicopatías Patología Adaptación pasiva. El sujeto obedece mecánicamente, sin crítica, las normas socioculturales. Normopatías Adaptación activa El sujeto se rige por normas a las que acepta críticamente. Personaliza su relación con las normas culturales. Normalidad Salud mental

6 Qué es y para qué sirve un diagnóstico? El proceso de identificación de una enfermedad en un paciente se denomina diagnóstico. Dos raíces griegas: Lo distintivo, que permite distinguir (Diagnostikós). A través del conocimiento (Gignoscko). Diagnosticar es distinguir. Diferenciando entre una enfermedad y otra, se determina cual se adecua y explica lo que le está sucediendo al paciente. Supone que existe una clasificación de las enfermedades. Diagnóstico diferencial: consiste en el estudio comparativo de las patologías en duda en un diagnóstico. El diagnóstico solo puede ser determinado por el facultativo, es decir únicamente por quien está facultado para hacerlo a través del conocimiento que le ha brindado su formación.

7 El método clínico médico. La semiología médica es la parte de la patología (estudio de las enfermedades) cuyo objeto de estudio son los signos y síntomas de tales enfermedades. Síntoma (sentido amplio): toda manifestación de una alteración orgánica o funcional. Se diferencian: Síntoma: manifestación de lesiones orgánicas o alteraciones funcionales que el paciente percibe subjetivamente y relata al médico. Signo: se llama así a las manifestaciones que el médico puede reconocer objetivamente. También se lo denomina: síntoma objetivo. Los diversos síntomas y signos son relacionados por el clínico para definir un estado mórbido (patológico) determinado lo que se denomina síndrome. Enfermedad o entidad nosográfica (del griego: nósos, enfermedad; graphos, descripción): Es el síndrome o conjunto de síndromes que tienen una misma evolución y que reconocen una causa común y especificada.

8 El método clínico médico (1). La parte de la clínica que se ocupa del estudio de las causas de las enfermedades se llama etiología (del griego, aitía, causa) y cuando nos referimos al modo de obrar, a la forma en que actúa una causa, o que se entroncan un conjunto de causas, estamos en terreno de la Etiopatogenia. Cuando nos ocupa la evolución de una enfermedad, pensamos en sus condiciones de aparición, de desarrollo (la sucesión de fases por las que pasa) y de terminación. Una vez arribado al diagnóstico se está en condiciones de prescribir una terapéutica ( therapéuo : yo cuido), es decir aquella parte de la medicina que se ocupa de la ciencia y el arte de curar o aliviar. Vale aclarar que no siempre es imprescindible arribar a un diagnóstico preciso, para proponer medidas de terapéuticas. Pueden aplicarse tratamientos parciales para que remita un síndrome e incluso un síntoma elemental, cuando esto es indicado.

9 El diagnóstico en la clínica psicopatológica Algunas particularidades que presenta la clínica de las patologías mentales. Lo que dice el paciente: la palabra del paciente, que para el médico generalista es un elemento más, constituye en psicopatología un elemento diagnóstico fundamental. El criterio de normalidad: en psicopatología no existen parámetros de normalidad tan definidos como en la clínica médica. La importancia diagnóstica que involucra el vínculo terapeutapaciente. En la clínica psiquiátrica el vínculo que se establece con el paciente tiene valor en el diagnóstico. Es conveniente tener una actitud prudente frente a la necesidad de diagnosticar. Obviamente es fundamental tener una idea más o menos clara de lo que le sucede globalmente al paciente, pero, como dice Umberto Eco: Muchas veces, para ser verdaderamente científico, no hay que ser más científico de lo que la situación permita (Eco, 1976)

10 Métodos diagnósticos padronizados (DSM-4 y CIE-10) El modelo multiaxial (Asociación de Psiquiatras Americanos en su DSM y OMS, CIE-10) consiste en que cada caso sea valorado en relación a distintos ejes, describiendo cada uno de ellos, diferente tipo de información diagnóstica. Ejes de diagnóstico multiaxial. Eje I: Síndromes clínicos Eje II: Trastornos del desarrollo y de la personalidad Eje III: Trastornos y estados somáticos. Eje IV: Intensidad del estrés psicosocial. Eje V: Evaluación global del sujeto.

11 Métodos diagnósticos padronizados (DSM-4 y CIE-10) Eje I: Síndromes clínicos Determinación del síndrome clínico que presenta el caso. Eje prioritario en lo que corresponde a la semiología psiquiátrica, pues es el que abarca a las descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. A cada síndrome se le atribuye un código. Puede presentarse más de un síndrome, deben jerarquizarse en principal y secundario. Eje II: Trastornos del desarrollo y de la personalidad Propósito de que no pasen inadvertidos en el adulto los posibles trastornos de personalidad. Este eje puede usarse para describir las características de la personalidad del sujeto, aunque no se adecuen a los códigos de trastorno de personalidad descriptos. Pueden especificarse, por ejemplo, los mecanismos de defensa más comunes.

12 Métodos diagnósticos padronizados (DSM-4 y CIE-10) (1) Eje III: Estados o trastornos somáticos. Trastornos de tipo somático que sean importantes para la comprensión o el tratamiento del caso. Eje IV: Intensidad del estrés psicosocial. Medir la intensidad de estrés psicosocial con la ayuda de una escala promedio, producido por un estímulo o un grupo de estímulos (por ejemplo, la muerte de un familiar cercano, la pérdida del trabajo, separaciones, etc.), sucedidos durante el año anterior al momento de la evaluación. Eje V: Evaluación global del sujeto. Juicio que el evaluante efectúa sobre el nivel de actividad psicológica, social y laboral del sujeto, también, como en el eje anterior, comparándola con una escala padronizada (escala GAF, en el DSM).

13 Grandes grupos de patologías Enfermedades orgánico mentales. Psicosis Cuadros de borde (diversos cuadros). Neurosis.

14 Psicopatología y formación del psiquismo. Enfermedades Orgánico - Mentales 1ra fase 3ra fase 2da fase Indiferenciación con el mundo externo Relación narcisista (indiferenciación con un otro). El sujeto se convierte en objeto para otro. Definición del deseo sexual Inclusión en el orden simbólico Psicosis Psicosis Confusional Esquizofrenia Paranoia Melancolía / Manía Patologías del 2do grupo Neurosis N. Obsesiva. N. Fóbica. N. Histérica

15 Enfermedades Orgánico - Mentales. Se trata de patologías en las que existe un compromiso orgánico. La organicidad remite al sistema nervioso central (S.N.C.) por lo común constatable por métodos clínicos. Con relación a la localización del daño orgánico pueden ser: Primarias: Cuando el compromiso afecta directa y selectivamente al S.N.C. Secundarias: Producidas por enfermedades o alteraciones de órganos que no forman parte del S.N.C. El daño en el S.N.C. es secundario a esas causas. Este grupo de patologías, debido a su etiología orgánica son por lo general irreversibles.

16 Las demencias. Enfermedades Orgánico Mentales (1). Enfermedades crónicas de evolución progresiva con déficit global de todas las funciones psíquicas. Suele haber una lesión anatomopatológica verificable. El delirium (síndrome confusional agudo) Estado transitorio caracterizado por la confusión mental (trastorno de la conciencia), en el que se registran además trastornos en la orientación, en la afectividad (reacciones de miedo), la memoria, la atención, la percepción y el pensamiento. Comienzo agudo, su duración puede varias de horas a semanas. Las demencias son de comienzo insidioso (sin síntomas manifiestos), crónicas y de evolución progresiva. El delirium se caracteriza por: alteraciones de la conciencia (fluctuante), de la percepción, de la memoria (memoria reciente), del pensamiento (desorganizado) y de la atención. En las demencias el estado de conciencia suele ser normal, también la percepción, pero el pensamiento se presenta empobrecido.

17 Enfermedades Orgánico Mentales (2). Otras: Suele clasificarse en este grupo a la epilepsia (CIE-10 la ubica como enfermedad neurológica). En realidad se la suele considerar una enfermedad mixta. Manifestaciones convulsivas pertenecen al campo de la neurología, Rasgos de carácter ( epileptoide ) campo de la psicopatología. Las fugas, los actos automáticos y las convulsiones psicógenas permanecen en un campo compartido. La CIE 10 también clasifica como enfermedad neurológica al Retraso mental. Presunción de etiología orgánica. Hay Pacientes en los que puede presumirse una causación ambiental (fundamentalmente de marcadas privaciones biológicas y/o psicológicas en los primeros años de vida).

18 Las psicosis La base orgánica en la etiología de las psicosis es aún una conjetura. Se trata de un grupo de patologías en las que la relación con la realidad se encuentra profundamente perturbada. Se pierden los límites entre lo interior subjetivo y la realidad exterior. Alienación del sujeto (se halla fuera de sí ). La ruptura del psicótico con la realidad compartida incluye una ruptura con el lenguaje, que el enfermo altera en forma y contenido. Los síntomas (los delirios, las alucinaciones, etc.) representan intentos del paciente por recuperar el dialogo con los otros externos, la tentativa de cura con la que intenta retornar a la realidad perdida).

19 Las psicosis (1) Las aboliciones del delirio por medios psicofarmacológicos suelen generar depresiones profundas que sustituyen a la actividad delirante, y que a su vez son tratadas con antidepresivos. Pensada desde lo que se desarrollo en el primer taller, existen ciertas semejanzas entre aquella primera fase de la primera infancia. Los mecanismos de depositación y segregación derivan en el aislamiento del enfermo. El objetivo terapéutico inicial y primordial en las psicosis es levantar el aislamiento y redistribuir la locura en el grupo primario (si lo hay).

20 Esquizofrenia. Tipos de psicosis: la Esquizofrenia. Llamada por Emil Kraepelin demencia precoz. Propuso este nombre porque la esquizofrenia genera deterioro mental, al igual que la demencia. Puede evolucionar hacia una demencia. La esquizofrenia puede tener un comienzo insidioso (lento y sin síntomas notorios) o agudo (que recibe el nombre de brote esquizofrénico). En ambos casos se produce en el sujeto una vuelta hacia adentro (que se corresponde con el retiro de interés en el mundo exterior). Mas allá de sus formas clínicas (catatónico, paranoide, simple o residual) la esquizofrenia se caracteriza por el pensamiento disgregado e incoherente, los trastornos psicomotrices (automatismos, manierismos, flexibilidad cérea, etc.) y la presencia, en muchos casos de delirios, alucinaciones y/o ilusiones.

21 Paranoia. Tipos de psicosis: la Paranoia. Definición de E. Kraepelin: enfermedad de desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua, de un sistema duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden del pensamiento, el querer y la acción La paranoia no genera deterioro mental. Las personas que sufren de paranoia pueden tener un buen nivel intelectual y en una envidiable capacidad discursiva.

22 Tipos de psicosis: la Paranoia (1). Se puede relacionar la paranoia con la segunda fase de la primera infancia (Formación del yo). El yo en su proceso de diferenciación con el afuera, utiliza el criterio el hacer coincidir lo bueno con el adentro (es decir con el yo) y lo malo es enviado al afuera (y se convierte en no - yo). Lo fundamental de la paranoia es la presencia de una construcción de ideas llamada delirio, que es irrefutable (no hay argumento que valga para contrarrestarlo), que se halla en la base de conductas ligadas a las ideas de daño o perjuicio, grandeza, celos, erotomanía y otras similares. Delirios típicos: Los delirios de persecución (el sujeto siente que está siendo perseguido o amenazado); Los autorreferenciales (todo gesto o actitud de otro tiende a interpretarse como dirigido al sujeto); Los delirios de influencia (se siente controlado por otro o por una fuerza externa); Los delirios de grandeza, místicos y de celos.

23 Tipos de psicosis: Melancolía y Psicosis Maníaco Depresiva. Melancolía y/o la Psicosis Maníaco Depresiva. La melancolía es definida en la teoría psicoanalítica como. Una patología vinculada con la lucha entre el yo y la instancia moral (conciencia moral), mientras que las otras psicosis se definirán por una lucha entre el yo y la realidad exterior. Sus síntomas característicos son la inhibición, un estado de ánimo lúgubre y el autorreproche. Se relaciona a la segunda fase de la primera infancia, en tanto hay comprometida una identificación del yo hacia otro, como la paranoia, pero también, por lo que hemos mencionado, con la tercera, formación de la conciencia moral. La manía, en antagonismo con la melancolía, es un estado caracterizado por la euforia y la hiperactividad, que puede llegar a niveles de excitación de consecuencias peligrosas. Lo que en la melancolía se expresa como inhibición, se transformará en la manía en excitación, como invirtiendo un mecanismo. Se trata en realidad del mismo proceso, que permanece inconsciente.

24 Las Patologías de Borde. Se han diferenciado tres grandes grupos de estructuras psicopatológicas: la estructura psicótica, la estructura perversa y la estructura neurótica. Desde hace unos cincuenta años se consideran una serie de patologías heterogéneas desde el punto de vista semiológico, emparentadas con el funcionamiento del segundo grupo, el de las perversiones. Ejemplo: pacientes borderline, psicóticos fronterizos, personalidades como si, estructuras esquizoide de la personalidad, pseudo self, pensamiento operativo de los pacientes psicosomáticos, pacientes límite, patologías del vacío, caracteropatías, psicopatías, normopatías, etc. En realidad la multiplicación de nombres y de descripciones en este grupo de patologías, así como su significación epidemiológica, sugieren la influencia de cambios culturales en su surgimiento. La sociedad de masas, los profundos cambios en el proceso productivo y de comercialización, la concentración descontrolada de la población en el ámbito urbano (con sus secuelas de desarraigo y aculturación), la centralización del poder en grupos invisibles, la hegemonía de los medios de comunicación social que construyen realidades y propagan sistemas de creencias, la dinámica de exclusión social y otros fenómenos, parecen propiciar a la disociación del psiquismo como método de adaptación social.

25 Las Patologías de Borde (1). Entre los cuadros mencionados se presentan signos y síntomas tan dispares como las adicciones (por ejemplo la drogadependencia), las conductas psicopáticas, la profusión de actuaciones (impulsos internos que se actúan en el mundo exterior), las accidentofilias (accidentes a repetición), intentos de suicidio, violencia familiar, la obediencia automática a las normas socioculturales y hasta las reacciones psicosomáticas. El tema genera actualmente una discusión muy interesante: Mientras que algunos no dudan en postular nuevas patologías, otros prefieren hablar de nuevas formas de presentación de las mismas viejas enfermedades.

26 Las Neurosis. Grupo de patologías que en términos genéricos pueden considerarse las menos graves. Sigmund Freud describió el tipo de funcionamiento psíquico que deriva en la patología neurótica. La tercera fase de la primera infancia la llamamos: el enamoramiento a los padres (fase de resignación de los primeros objetos eróticos: madre y padre e identificación posterior a sus prohibiciones. Formación de la conciencia moral). Aun cuando esa identificación que instala conciencia moral se cumpla, la resignación de los primeros objetos eróticos suele dejar marcas que pueden hacerse presentes en otras crisis vitales sobre la forma de angustia (o ansiedad) y sus derivados. La forma en que los sujetos se defienden de la emergencia de esta angustia y los síntomas que caracterizan a esas formas de defensa determina la propensión a diferentes tipos de neurosis. Las neurosis clásicas son: La neurosis histérica, La neurosis obsesivo compulsiva y La neurosis fóbica.

27 Algunas orientaciones generales para el trabajo en salud y enfermedad mental La locura y la cordura son categorías definidas por la cultura. De hecho su definición varía enormemente de un sistema de creencias a otro. Las conductas y los estados psíquicos desviados, lo son en relación a normas y prescripciones compartidas culturalmente. La diferencia entre la cordura y la locura es de tipo cuantitativo y no cualitativo. No hay diferencias de naturaleza, hay diferencia de cantidades relativas (o proporciones de salud y enfermedad). El conflicto es el motor del crecimiento y el desarrollo. El sujeto debe cambiar para seguir siendo él mismo. La patología se manifiesta, en principio, como una detención en el crecimiento. El sujeto (sea en todo o en parte) parece quedar paralizado en un presente continuo.

28 Algunas orientaciones generales para el trabajo en salud y enfermedad mental (1) Debe distinguirse entre una crisis vital (irrupción de estímulos nuevos e intensos) y una patología instalada. La primera supone la necesidad de una reformulación del funcionamiento psíquico (condición del crecimiento). La resolución patológica de una crisis implica una detención en el crecimiento y una posterior organización del funcionamiento psíquico, pero en el sentido de la patología. En la asistencia al paciente no debe subrogárselo ( hacer en lugar de él ) en todo aquello que él puede realizar por sí mismo. Lo mejor para el paciente es siempre aquello que congenia con sus proyectos e ideales, y no con los proyectos o ideales del que ayuda o asiste. Ninguna operación terapéutica elimina al infortunio (aunque puede contribuir a disolver aquello que el sujeto le agrega, potenciándolo). Sustituir la miseria neurótica por el infortunio normal, decía Freud.