Carcinoma renal : lo que el nefrólogo clínico debe saber

Transcripción

1 Carcinoma renal : lo que el nefrólogo clínico debe saber Javier de Arteaga Fundacion Nefrológica de Córdoba Servicio de Nefrología Hospital Privado de Córdoba Postgrado de Nefrología, Universidad Católica Córdoba, Argentina 5to curso sup de Nefrologia Córdoba 7 de Agosto 2014

2 Caso clínico: Paciente de 42 años, masc, comerciante. BMI de no fumador. Sin antecedente familiar de tumor 2007 : tumor sólido renal de 9 cm. Cx de nefrectomia radical 2009: consulta nefrologia con GFR de 42 ml/ min ( CG). Manejo de la HTA bien controlada con dieta hiposódica y iecas. Estatinas por hipercolesterolemia bien controlada 2009: Nódulos en mediastino infracentimétricos por TAC pero PET indefinido. Se decide un antiangiogénico : sunitinib 2010: sigue sunitinib. Tolerancia digestiva regular; diarreas, nauseas

3 Caso clínico: cont 2011: mantiene funcion renal estable. Sin proteinuria. Tac de torax: evolucion del tumor? 2012: buen estatus performance pero ante evolutividad oncológica, se cambia por everolimus 10 mg/ dia 2013/ 2014: Buen status perf. Oncologia: habia rotado a pazopanib : progresion: mets en pancreas, mediastino y region subclavicular ( 4cm): biopsia : CCC GFR : 42 ml/min. Proteinuria neg. Plan: consulta al Dana farber ( USA) NGS : oncopanel ( estudio de mutaciones en el tumor y en el suero) : evaluar terapia personalizada

4 Agenda: Generalidades del CA renal Diagnóstico molecular VHL fisiopatologia del tumor Utilidad de la biopsia del nódulo renal Evolucion de la ERC y terapia actual del cáncer renal

5 CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS DE RIÑÓN ESPORÁDICO : más del 90 % de los casos HEREDITARIO: 3 al 5% de los casos

6 CCC

7 2008 Estimated US Cancer Cases* Men 745,180 Women 692,000 Prostate 25% Lung & bronchus 15% Colon & rectum 10% Urinary bladder 7% Non-Hodgkin 5% lymphoma Melanoma of skin 5% Kidney & renal pelvis 4% Oral cavity 3% Leukemia 3% Pancreas 3% All Other Sites 20% 26% 14% 10% 6% 4% 4% 4% 3% Breast Lung & bronchus Colon & rectum Uterine corpus Non-Hodgkin lymphoma Thyroid Melanoma of skin Ovary 3% Kidney & renal pelvis 3% 23% Leukemia All Other Sites *Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2008.

8 National Cancer Institute

9 Cáncer de riñon : Factores relacionados Factores geneticos & hereditarios Historia familiar:riesgo incrementado x 4 Edad, sexo & raza 60 a 65 años H vs M 2:1 Africanos > Caucásicos Estilo de vida Fumadores: incrementa el riesgo 40% Obesidad: mujeres > hombres Dieta Ocupacional Enfermedad renal crònica /Hemodiálisis y trasplante renal ( EQA) Medicacion: fenacetina (analgésicos )

10 Carcinoma de células renales : Frecuencia del esporádico vs hereditario :asociacion con mutacion genética

11 Diagnóstico

12 Métodos diagnósticos Ultrasonido Urograma Laboratorio (Citológico, FA, LDH) TAC: torax, abdomen y pelvis Centellograma óseo RNM

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14 Estadios del cáncer renal

15 FACTORES PRONÓSTICOS TIPO HISTOLÓGICO GRADO DE FUHRMAN NECROSIS INVASIÓN MICROVASCULAR DIFERENCIACIÓN SARCOMATOIDE ESTADIFICACIÓN

16 DIAGNÓSTICO: 1er paso ECOGRAFIA RENAL Y ABDOMINAL

17 Diagnóstico : TAC

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20 Biopsia del nódulo renal

21 DIAGNOSTICO: PUNCION DIRIGIDA

22 Biopsia percutánea - indicaciones Lesión metastásica renal Infección renal focal Confirmación de sospecha en No candidatos a Cirugía Comorbilidades expectativa de vida Tumor irresecable Riñón único funcionante o tx? Confirmación de sospecha previa a Cx por deseo del paciente Imagen dudosa?

23 Diagnósticos Diferenciales Carcinoma de células renales 80-85% Oncocitoma (homogéneo, circunscripto, cicatriz central) Angiomiolipoma (realce+, grasa macroscópica, sin calcificaciones) Adenoma metanéfrico (similar CCR papilar. Mas común en mujeres) Neuroblastoma Metastasis (historia de Ca no renal) Pielonefritis xantogranulomatosa (obstrucción urinaria por litiasis infectada) Infarto Malformación vascular - Pseudotumor

24 Masa renal pequeña lesión <4 cm Realce de contraste Tumor sólido (A) Quiste complejo (B) Detección incidental Aumento Carcinoma células renales (80%)

25 Quiste renal simple y complejo

26 Cuando realizo biopsia en el nódulo renal?

27 Riesgo de metástasis

28 Diagnóstico molecular

29 El tumor renal en el VHL y otros sindromes hereditarios: implicancias de la fisiopatologia: nuestros genes enseñan sobre el cáncer en general NGS ( next generation sequency) : oncopanel de 18 a 50 genes conocidos con probable mutacion fisiopatogénica

30 Carcinoma de células renales : Frecuencia del esporádico vs hereditario :asociacion con mutacion genética

31 Evolucion del VHL en la enfermedad VHL y el cáncer esporádico

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34 El rol del gen supresor VHL en el cancer renal Los sujetos con enf. VHL han heredado en alele defectuoso del gen VHL ubicado en el cromosoma 3 P25 Menos frecuentemente, se puede adquirir el defecto por una mutacion de novo llevando a un mosaicismo de la linea germinal VHL El desarrollo de patologia en el VHL se debe a inactivacion somàtica o pèrdida del alele remanente en cèlulas susceptibles Hay mutaciones del VHL en mas del 70% de càncer renal esporàdico

35 Suma de eventos que cooperan para el càncer en el VHL Para la gènesis del càncer no alcanza con el defecto VHL, se necesita algo mas: La inactivacion bialèlica VHL produce quistes pero no necesariamente tumor Este requisito explica que los tumores en el VHL ocurren en el adulto y no en niños

36 Fisiopatologia del cáncer de riñon

37 VHL y factor inducible por hipoxia (HIF)

38 Rol del HIF en el càncer renal Kaelin 2012

39 La inactivacion de PVHL produce efectos HIF dependientes (canónica) e independientes ( no canónica) Journal of cellular and molecular med 2011

40 Por que el riñon, páncreas, SNC y no otros òrganos se afectan más por tumor en VHL? No hay una buena explicacion. para la no aparicion de otros tumores epiteliales a pesar de lo ubicuo del VHL.. Kaelin, 2012

41 Riesgo de enfermedad renal crónica postnefrectomia por CA

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43 Nature reviews 2014

44 Terapia del cáncer renal

45 La terapia del cáncer renal Cirugia radical o parcial Cirugia no invasiva: ablacion por radiofrecuencia o crioablacion No responde a quimio convencional ni radioterapia convencional Antiangiogénicos Terapia dirigida moderna

46 Tratamiento médico: objetivos terapeuticos : HIF MTOR VEGF, PDGF TGF alfa/egfr : HGF, EGF CICLINAS C-MET

47 Terapia moderna dirigida del càncer renal L: se basa en la imposibilidad de sobrevida de cèlulas que han perdido a funcion de 2 o mas genes y no de 1 solo. Su objetivo esta desregulado o mu ado en el càncer sto resulta en mayor eficacia y ventana terapeutica favorable j: gleevec ( imatinib) en LMC Cancer genomics 2011

48 conclusiones

49 Conclusiones El cáncer renal se encuentra en aumento 2 a 4% Existen factores predisponentes: herencia, ambientales, BMI, tabaco, etc El tumor hereditario es más frecuente de lo que se creia y justifica investigar con un onco panel : NGS a sujetos menores de 42 años El tumor hereditario es frecuentemente múltiple y bilateral. quistes Los datos sobre el crecimiento, no muestran dif. significativas entre el VHL y el esporádico. El VHL crece más lento? que el esporádico La respuesta a la terapia es similar en ambos casos

50 CONCLUSIONES II El càncer renal està estrechamente ligado al fenòmeno del VHL que le confiere aspectos particulares en el diagnòstico y terapia Es poco sensible a la quimioterapia convencional. Idem para la radioterapia Es un tumor angiogénico y de base metabólica ( sensible a VEGF, PDGF, etc) y con metabolismo anaeróbico a través de la glicólisis anaeróbica ( warburg). Por ende es PET FG ++ Aún no responde muy bien a drogas antiangiogénicas de la 1ra gen. siendo la accion de estas,la de prolongar la sobrevida del paciente pero sin curacion

51 CONCLUSIONES III La enfermedad renal crónica es prevalente en el cancer renal esporádico La nefrectomia radical se asocia a una aceleracion de la ERC El informe de patologia debe incluir un análisis del tejido no tumoral: IFTA, angiosclerosis, enf glomerular, etc En lesiones T1 ( menor de 7 cm), es conveniente la cx parcial

52 CONCLUSIONES IV Aparecen nuevas terapias con un racionale genètico, metabòlico y molecular aùn experimentales pero que brindan un panorama mas alentador (antihif,antimtor,metformina?) Fenómeno de la letalidad sintética química apuntando al VHL puede ser prometedor.. La prevencion y monitoreo es la mejor opcion en el manejo del VHL La biopsia del nódulo renal es realizable y de utilidad La cirugia parcial y las ablaciones ( calor, frio ) son hoy buenas opciones a la terapia

53 Por su atencion : gracias!