ATROFIA UROGENITAL (VAGINA Y VIAS URINARIAS BAJAS)

Transcripción

1 ATROFIA UROGENITAL (VAGINA Y VIAS URINARIAS BAJAS) La atrofia urogenital puede ocurrir en cualquier momento en el ciclo de vida una mujer, siendo mucho mas frecuente e importante luego de la llegada de la menopausia. Este problema médico origina síntomas vaginales y urinarios que pueden afectar de manera importante la calidad de vida de la mujer. A diferencia de los calores y sofocos que pueden ser modificados o disminuidos sustancialmente, y que con el paso del tiempo desaparecen en la mayoría de las mujeres, la atrofia vaginal y urinaria es progresiva y no desaparece con el tiempo sino que por el contrario tiende a progresar. La causa de esto principalmente se debe a una disminución de los niveles de estrógenos en la sangre. Lo anterior conlleva a resequedad vaginal que en la mujer post menopáusica la presenta entre un 10 y 40% de las veces, pudiendo alcanzar hasta un 63% en las mujeres tratadas para cáncer de mama. Éste problema se conoce con los nombres de atrofia vaginal, atrofia urogenital o vaginitis atrófica y se asocia a inflamación de la vagina (y el tracto urinario externo) con adelgazamiento y encogimiento de los tejidos, así como disminución de la lubricación. Algunas pacientes pueden presentar Craurosis vulvar, (Del griego krauro, yo deseco). Afección caracterizada por una atrofia con retracción de los tegumentos de los órganos genitales externos de la mujer acompañada de prurito intenso. Aparece en la menopausia o tras la castración. Puede complicarse con leucoplasia e incluso transformarse en cáncer.

2 En la gráfica anterior podemos ver como la vagina se adelgaza a medida que se disminuyen los estrógenos, éste adelgazamiento es el responsable muchos de los síntomas vaginales en ésta etapa de la vida de la mujer. ETIOLOGÍA La atrofia de la vagina puede darse principalmente por la Menopausia. (Natural, Prematura, Quirúrgica), debida a Quimioterapia, Radioterapia, Embolización de arterias uterinas, algunos medicamentos como Tamoxifeno, Medroxiprogesterona, Danazol, Leuprolide o algunos problemas de salud como la Hiperprolactinemia. Existen algunos FACTORES MODULADORES, que pueden asociarse a la atrofia vaginal tales como el tabaquismo, número de partos vaginales, cirugías vaginales previas o el cese de la actividad coital. FACTORES DE RIESGO PARA SEQUEDAD VAGINAL. Existen algunos factores de riesgo para atrofia vaginal que originan una menor disponibilidad de estrógenos, como son el estado post parto, la lactancia materna, la transición menopáusica. Otras condiciones médicas tales como hipertensión no tratada, diabetes, síndrome metabólico, trastornos hipofisiarios ( Hiperprolactinemia), neuropatías, especialmente neuropatía autonómica, dermatosis (psoriasis, liquen escleroso, síndrome de Sjögren) y algunos medicamentos como antihistamínicos y descongestionantes, antidepresivos (ISRS, antidepresivos tricíclicos), terapia antiestrógeno para quimioprofilaxis, antiestógenos para endometriosis o fibromas, quimioterapia, diuréticos, anticonceptivos orales de progesterona. También contribuyen algunos comportamientos, como deshidratación, incluyendo el uso de alcohol. duchas vaginales, baños muy calientes, detergentes fuertes y jabones que deshidraten, uso de tampones altamente absorbentes, uso de condones masculinos con insuficiente lubricante externo, falta de excitación antes de la penetración y tabaquismo. ATROFIA VAGINAL Actualmente un tercio de la vida de a mujer transcurre en la menopausia lo que conlleva que la deficiencia estrogénica origine síntomas de diversa índole en varios órganos. La atrofia vaginal causa años de incomodidad con un impacto significativo en la calidad de vida. Se conoce que solo un 20% a 25% de las pacientes buscan ayuda. Se produce un adelgazamiento y perdida de elasticidad del epitelio vaginal que se manifiesta por presencia de sequedad vaginal en mujeres en edad reproductiva fase inicial y final del climaterio. Las secreciones vaginales normales, disminuyen a mas de la mitad, generando parte de la sintomatología

3 Existen varios tipos de células en las diferentes capas de la vagina que pueden ser evaluadas por medio de la citología vaginal y que según él tipo de células que predomine nos brinda información sobre el estado hormonal o de atrofia de la mujer. En ésta fotografía se ve el tipo de células que se pueden apreciar cuando la función hormonal es normal. Cuando los estrógenos están disminuidos, el tipo de células cambia e informa del estado de deficiencia hormonal en que se encuentra la paciente. Existe una importante disminución de los niveles circulantes de estrógenos que acompañan menopausia, los cuales pasan de 120 pg / ml a unos 18 pg / ml. Sequedad vaginal pueden ser clasificada como simples o compleja. Sequedad vaginal simple: la vagina, vasos y nervios están sanos y funcionales, y la resolución de la sequedad resuelve el problema. Sequedad vaginal compleja: múltiples factores, y los componentes adicionales que a menudo interfieren con la resolución terapéutica de la enfermedad.

4 Cuestiones complejas, como la diabetes, la hipertensión arterial, atrofia vaginal, o la disfunción del suelo pélvico puede complicar el tratamiento. SIGNOS CLÍNICOS Cuando se presenta atrofia las paredes de la vagina pasan de una apariencia gruesa a una pálida, delgada, y más propensa a la inflamación. Las paredes de la vagina son rugosas pero con la atrofia su apariencia se torna lisa y brillante, se ven parches, eritema y friabilidad en aumento. El Canal vaginal se hace estrecho poco y distensible, los labios menores se fusionan, el Clítoris, útero y ovarios disminuyen su tamaño. Existe disminución de la proporción de células superficiales e un aumento en la proporción de células parabasales. SINTOMAS Los síntomas comunes incluyen: Resequedad vaginal, prurito, irritación vaginal, dispareunia ( dolor con el coito), y síntomas urinarios tales como urgencia urinaria, aumento de la frecuencia de la micción, incontinencia de orina.

5 DIAGNÓSTICO Se hace el diagnostico conociendo la historia clínica de la paciente, los síntomas ya mencionados que se confirma con una citología, y determinaciones hormonales de ser necesario. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial incluye otras condiciones que causan picazón vaginal y vulvar crónica picazón, flujo o dolor. Las infecciones pueden ser causadas por bacterias, virus, protozoos y hongos. También existen irritantes que pueden causar picazón vaginal crónica, incluyen perfumes, cualquier lubricante aplicado localmente o crema hidratante o jabón, dermatosis vulvovaginales, incluyendo liquen escleroso, liquen plano y liquen simple crónico y cáncer.

6 Fisiopatología de infecciones y atrofia vaginales en menopausia EPITELIO VAGINAL DURANTE LA TRANSICION MENOPAUSICA Los menores niveles de estrógeno que se asocian con la menopausia disminuyen la maduración celular (disminuye índice de maduración vaginal, el ph aumenta), esto origina una disminución de la actividad mitótica de la membrana basal (reducción de la renovación celular) originando disminución de la síntesis de colágeno (débil estructura dérmica) y un engrosamiento de las uniones dermo epidérmicas (por lo que es más difícil para los capilares fluido se mueva a través de la superficie). Todos estos factores producen vagina seca estructura celular inmadura y débil, susceptible a daños por fricción con disminución de la capacidad de reparación. La vagina y la vulva requieren estrógeno para mantener la estructura y la función, su deficiencia conlleva a disminución de las secreciones vaginales y al aumento de la susceptibilidad al dolor y al trauma vaginal.

7 La disminución de estrógenos modifica la flora vaginal, cambia el ph y favorece la colonización bacteriana por patógenos que pueden producir flujo y mal olor. En éste dibujo vemos la diferencia en el espesor de la pared vaginal cuando se producen estrógenos y cuando se está en menopausia donde la pared es mucho mas delgada. ESTROGENOS Y FUNCION URINARIA La deficiencia de estrógenos también afecta negativamente a la función urinaria en las mujeres. La uretra femenina, la vejiga y la musculatura del suelo pélvico contienen altas concentraciones de receptores de estrógeno, habiendo desarrollado desde el mismo origen embrionario como la vagina distal [11,12]. Disminución de los niveles de estrógeno hacen que el diafragma urogenital se debilite, lo que aumenta el riesgo de prolapso [4]. La disminución de los niveles de estrógeno causan cambios atróficos en el tracto urogenital con evidencia citológica de la disminución de proliferación celular epitelial escamosa dentro de la uretra y la vejiga [7]. Estos cambios atróficos conducen a síntomas de disuria, malestar uretral y la incontinencia de estrés en las mujeres postmenopáusicas TRATAMIENTO Existen diversas posibilidades de manejo que puede cambiar entre una paciente y otra según sus condiciones clínicas, y sus preferencias. El tratamiento de la atrofia vulvovaginal se centra en aliviar los síntomas, así como revertir los cambios anatómicos atróficos que resultan de la disminución de los niveles de estrógenos. Los tratamientos de primera línea son no hormonales e incluyen lubricantes y humectantes, así como la continuación de las actividades sexuales. En general, estos tratamientos proporcionan meramente alivio sintomático

8 Dada la relación de causalidad directa entre los niveles bajos de estrógeno y la atrofia vulvovaginal, la terapia de estrógenos es una opción obvia del tratamiento. La terapia con estrógenos, ya sea sistémicos o locales es el tratamiento estándar para el manejo de la atrofia vulvovaginal. La terapia de estrógenos sistémicos, en formulaciones orales o transdérmicas, es un tratamiento eficaz para la mayoría de los casos de atrofia vaginal, pero está contraindicada o es inaceptable para algunas pacientes debido a la posibilidad de efectos secundarios sistémicos no deseados. Por lo tanto, la terapia vaginal, constituye el tratamiento de elección para las mujeres postmenopáusicas con síntomas aislados de atrofia vulvovaginal. TRATAMIENTO ESTROGENICO Los estrógenos aumentan la vascularización del tracto urinario inferior. Alivia síntomas subjetivos de atrofia incluyendo la sequedad, la irritación, prurito, urgencia urinaria, y la dispareunia, y si se inicia en el momento de la menopausia, podrían incluso ser eficaces en la prevención de la atrofia. Los Estrógenos pueden ser suministrados de diferente forma, como terapia local o sistémica. SEXUALIDAD. Los cambios vaginales secundarios a la disminución de los estrógenos pueden originar, sequedad y atrofia vaginal, dispareunia ( dolor con las relaciones), disminución de deseo sexual, a medida que la frecuencia de coito disminuye, disminuye la lubricación vaginal, así mismo se puede presentar una disminución de la intensidad del orgasmo. Es muy importante el control adecuado de éste y todos los síntomas que se presentan en la mujer en ésta etapa de la vida para lograr mejorar no solo la calidad de la vida sino prevenir complicaciones en muchos otros sistemas del organismo. No dude en acudir a su ginecólogo.

9 Presentación preparada por la Asociación Colombiana de Menopausia, Capítulo Antioquia.