Infecciones de transmisión sexual

Transcripción

1 Ana Saavedra Ruiz Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Santa Fe. Granada. PUNTOS CLAVE La presencia de una infección de transmisión sexual (ITS) se ha relacionado con un aumento del riesgo de adquirir infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La causa más frecuente de úlcera genital en nuestro medio es el virus herpes simple (VHS), y en un elevado porcentaje de casos se presentarán recurrencias de las lesiones, sobre todo durante el primer año tras la infección. El tratamiento de los episodios de VHS con antivirales sistémicos no erradica el virus, ni previene futuras recurrencias, pero es posible la realización de terapia supresiva para evitar la aparición de recidivas durante el período de tratamiento. Las uretritis de origen gonocócico pueden ser clínicamente indistinguibles de las no gonocócicas, por lo que el tratamiento debe cubrir ambas etiologías de forma empírica y simultánea. En la mujer, el equivalente clínico a la uretritis es la cervicitis, que puede ser asintomática o cursar con molestias leves o inespecíficas hasta en un 80% de casos. La detección de conductas de riesgo, la educación sanitaria para promover el sexo seguro, y el refuerzo en el uso del preservativo como método más eficaz para prevenir el contagio son medidas fundamentales que debemos fomentar desde Atención Primaria para la prevención de ITS. Las infecciones de transmisión sexual (ITS), antes conocidas con los nombres de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y enfermedades venéreas, constituyen un importante problema de salud pública. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento precoz, tanto del sujeto afectado como de sus contactos sexuales, son la mejor manera de luchar contra ellas, y evitar las complicaciones y secuelas que pueden producir, como enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infertilidad, morbilidad neonatal o cáncer anogenital. Además, la presencia de ITS también se ha relacionado con un aumento del riesgo de padecer el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los agentes productores de las ITS son numerosos e incluyen bacterias, virus, hongos y parásitos. En este capítulo no abordaremos ITS como las hepatitis víricas, dado que merecen un capítulo aparte. ÚLCERAS GENITALES Para orientar el diagnóstico del paciente con úlcera genital, debemos realizar una anamnesis cuidadosa y valorar el aspecto de la úlcera. La causa más frecuente de úlcera genital en el mundo occidental es el herpes genital, aunque en todo paciente se debe valorar la posibilidad de padecer sífilis por las consecuencias que representa la ausencia de tratamiento en esta enfermedad. La evaluación de la úlcera genital incluye el cultivo del virus herpes simple (VHS), serología de sífilis (o examen de campo oscuro o inmunofluorescencia directa para Treponema pallidum), y en zonas con alta prevalencia de chancroide serología para Haemophilus ducreyi 1. La presencia de úlcera genital se asocia con un aumento del riesgo de infección por VIH, por lo que ésta debe descartarse en todos los casos. Herpes genital Hasta un 80% de las úlceras genitales son de origen herpético. Su agente causal es el VHS, generalmente del tipo 2, aunque el porcentaje de lesiones genitales causadas por el tipo 1 va en aumento en muchos países. La transmisión se produce por contacto directo mucocutáneo (sexo vaginal o anal en el caso de VHS 2 y sexo oral en el caso de VHS 1). Tras una incubación media de 7 días, puede producirse una primoinfección o pasar a estado de portador asintomático. Las lesiones son vesículas dolorosas agrupadas sobre un fondo eritematoso en la región anogenital, que se ulceran y curan mediante la formación de costras, y pueden acompañarse de adenopatías inguinales bilaterales dolorosas. La primoin- 47 AMF 2010;6(10):

2 fección es más grave, posee una mayor capacidad infecciosa, y suele asociar síntomas como fiebre, cefalea, mialgia o cervicitis. Pueden presentarse brotes o recurrencias (más habituales si la infección es causada por el VHS tipo 2), con una frecuencia de 4-5 episodios por año, aunque generalmente de menor intensidad que la primoinfección. El diagnóstico es clínico, y para la confirmación, la técnica actual de elección es la demostración del virus en el material obtenido de las vesículas mediante cultivo viral, recogiendo la muestra directamente de la base de la lesión con una torunda de algodón para conservarla en un medio apropiado. El clásico citodiagnóstico de Tzanck es escasamente sensible y específico, y la serología es un método complementario de diagnóstico en el herpes genital sintomático, en situaciones especiales como ausencia de cultivo o negatividad de éste, y en parejas asintomáticas para detectar infección 1. El tratamiento de elección del herpes genital son los antivirales sistémicos (tabla 1), aunque no influye en la intensidad ni en la frecuencia de las posibles recurrencias, tampoco erradica el virus latente. En las recurrencias, debe iniciarse el tratamiento lo más pronto posible, en el primer día de aparición de las lesiones o durante los pródromos (dolor local, disestesias), por lo que el paciente debe ser informado para advertirlos e iniciar el tratamiento 2. Éste reduce la duración e intensidad de la clínica y la diseminación asintomática del virus 3,4. La terapia supresiva evita las recidivas hasta en un 80% durante el tratamiento y mejora la calidad de vida, aunque no consigue erradicar el virus. Está indicada en caso de infecciones herpéticas genitales recurrentes (seis o más al año), afectación psicológica o hombre con serología positiva VHS-2 y pareja sexual femenina embarazada. Tabla 1 Tratamiento del herpes genital 1,2 Tratamiento primoinfección Aciclovir 400 mg/8 h v.o días Valaciclovir 1 g/12 h v.o días Famciclovir 250 mg/8 h v.o días Tratamiento recurrencias Aciclovir 400 mg/8 h v.o. 5 días u 800/12 h v.o. 5 días Valaciclovir 500 mg/12 h v.o. 3 días o 1 g/24 h v.o. 5 días Famciclovir 125 mg/12 h v.o. 5 días o 1 g/12 h 1 día Tratamiento supresor Durante 6 meses y revaluar continuar 12 meses Aciclovir 400 mg/12 h v.o. Valaciclovir 500 mg/24 h v.o. o 1 g/24 h (si > 10 episodios/año) Famciclovir 250 mg/12 h v.o. El aciclovir tópico no ha demostrado beneficio, ni en el tratamiento ni en la profilaxis de la infección por VHS. Es fundamental el consejo a las personas infectadas, y a sus parejas sexuales, sobre la evolución natural de la enfermedad, la posibilidad de recurrencias, las indicaciones de terapia supresiva efectiva en la prevención de aquéllas o para disminuir la posibilidad de transmisión del virus, aunque en la actualidad no hay ningún tratamiento disponible para la erradicación viral. Deben saber que la transmisión también puede ocurrir durante los períodos asintomáticos (principalmente los primeros 12 meses de adquisición del VHS tipo 2) y se recomienda el uso de preservativo (sobre todo con una pareja nueva o no infectada). Cuando presenten lesiones o pródromos, debe aconsejarse abstinencia sexual. Hay que animarles a que informen a sus parejas de que tienen la infección, ya que podrían estar infectadas y pueden ser evaluadas mediante serología. El tratamiento de las parejas infectadas asintomáticas no está indicado, pero deben recibir los mismos consejos e información sobre la enfermedad. Sífilis La infección, causada por Treponema pallidum, evoluciona clínicamente en distintas etapas, siendo posible el contagio tras un contacto sexual con un sujeto infectado durante la fase primaria y secundaria de la enfermedad. La sífilis primaria se manifiesta unas 3 semanas después del contacto, y la primera lesión aparece en la zona de inoculación: úlcera única (chancro), sobreelevada con bordes indurados y no dolorosa, que cura en aproximadamente 10 días, y se acompaña de múltiples adenopatías regionales indoloras. Tras un período asintomático de varias semanas, un 50% de los sujetos infectados pasan a la fase de sífilis secundaria y el resto, a sífilis latente. En la sífilis secundaria existe diseminación bacteriémica, con lesiones mucocutáneas diversas generalizadas (que afectan a las palmas de las manos, las plantas de los pies y las mucosas) y/o síntomas constitucionales. Las lesiones cutáneas son muy contagiosas. La sífilis latente es un período asintomático en el que las pruebas serológicas continúan positivas, y se divide en precoz y tardía, según que el tiempo desde la primoinfección sea inferior o superior a1año (2 años según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud [OMS] 2 ). Por último, un tercio de los pacientes desarrolla, entre 1 a 30 años después del contagio, una sífilis terciaria: benigna (formación de nódulos o placas inflamatorias llamados «gomas», que causan destrucción local en cualquier localización), cardiovascular o neurosífilis. El diagnóstico de la sífilis puede hacerse mediante visión directa del T. pallidum en microscopio con campo oscuro, siendo las lesiones más infectivas (chancro duro y condiloma plano) las 576 AMF 2010;6(10):

3 de elección para tomar la muestra, pero generalmente en Atención Primaria el diagnóstico se realiza mediante serología. Las pruebas serológicas se clasifican en: Pruebas no treponémicas (reagínicas): las principales son la VDRL (del inglés, venereal disease research laboratory) y la RPR (reagina plasmática rápida). Son muy sensibles pero inespecíficas, y deben ser siempre confirmadas mediante pruebas treponémicas. En caso de sífilis primaria, son positivas a los 4-7 días después de aparecer las lesiones (aproximadamente a las 4 semanas del contagio), y alcanzan cifras máximas en la sífilis secundaria. Tras el tratamiento, deben disminuir los títulos al menos 4 veces al cabo de 1 año, por lo que se usan para monitorizar la respuesta al tratamiento. Pueden existir títulos bajos en el 50% de estos pacientes después de 2 años, sin que esto signifique fracaso terapéutico. En estadios tempranos de la sífilis primaria y en la sífilis tardía pueden ser negativas y también pueden existir falsos negativos debidos al efecto prozona. Aproximadamente, un 10% de los resultados son falsos positivos debido a causas infecciosas y algunas enfermedades autoinmunitarias, neoplasias o embarazo. El diagnóstico de neurosífilis se realiza mediante análisis de VDRL en líquido cefalorraquídeo (LCR) 5. Pruebas treponémicas: las principales son FTA-ABS (absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes), EIA (enzimoinmunoanálisis) y TPHA (hemaglutinación de T. pallidum). Son muy sensibles y específicas, y permanecen positivas de por vida a pesar del tratamiento (sólo un 15-25% de los pacientes tratados correctamente negativizan las pruebas treponémicas pasados 2-3 años). En la sífilis primaria, el FTA-ABS es la primera en positivizarse, seguida de las pruebas reagínicas. Se han descrito falsos positivos, pero son muy poco frecuentes 1,5. El tratamiento del paciente con sífilis se especifica en la tabla 2. La transmisión sexual sólo ocurre cuando hay lesiones cutáneo-mucosas (sífilis primaria y secundaria), siendo rara después del primer año tras la infección. De todos modos, las personas expuestas sexualmente a un paciente infectado deben ser evaluadas clínica y serológicamente, independientemente del estadio, y tratadas según las siguientes recomendaciones: a) ante una sífilis primaria, secundaria o latente precoz, se debe tratar a los contactos sexuales de los 90 días previos al diagnóstico, independientemente de su estado serológico, así como a los contactos de más de 90 días si no tenemos tests disponibles inmediatos y hay baja probabilidad de seguimiento; b) en caso de pacientes con sífilis latente tardía o evolución desconocida, con títulos no treponémicos elevados (> 1:32), asumiremos el manejo de la pareja como si se tratara de sífilis precoz, aplicando tratamiento como se ha descrito previamente, y c) el resto de parejas deben ser evaluadas clínica y serológicamente 1. El seguimiento de los pacientes tratados debe hacerse con pruebas serológicas no treponémicas a los 3, 6 y 12 meses del Tabla 2 Tratamiento de la sífilis Estadio Tratamiento Alternativa de elección Sífilis precoz: Primaria Penicilina G Alergia a penicilina: Secundaria benzatina 2,4 mill. doxiciclina 100 g/12 h Latente UI i.m. en DU 14 días o azitromicina < 1 año 1 g DU Sífilis tardía: Latente > 1 año a Penicilina G Alergia a penicilina: Terciaria benigna benzatina 2,4 mill. doxiciclina o cardiovascular UI i.m./semana 100 mg/12 h (3 semanas) 4 semanas Neurosífilis Tratamiento hospitalario i.v. a También en la sífilis latente de duración desconocida. DU: dosis única; UI: unidades internacionales. tratamiento 2. Los pacientes asintomáticos con pruebas no treponémicas negativas al año pueden recibir el alta por curación. Chancro blando o chancroide Causado por Haemophilus ducreyi, origina, tras un período de incubación máximo de 14 días, una o varias úlceras genitales dolorosas, con exudado que puede ser purulento. Se acompañan de adenopatía inguinal unilateral o bilateral, dolorosa y supurativa. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos más la exclusión del T. pallidum y VHS mediante tests específicos 1. El cultivo de material del fondo de la úlcera o del aspirado ganglionar no está ampliamente disponible y tiene una sensibilidad menor del 80%. El tratamiento se realiza con ceftriaxona 250 mg i.m. (disposición hospitalaria) o azitromicina 1 g v.o., ambos en monodosis, o ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 3 días. Se debe revaluar al paciente a los 3-7 días. Es preciso tratar a todas las personas que en los 10 días previos a la aparición de los síntomas fueron parejas sexuales del afectado. Linfogranuloma venéreo El agente etiológico es Chlamydia trachomatis, en sus serotipos invasivos L1, L2 o L3. El contagio se produce por contacto directo con el exudado de lesiones abiertas. Puede dar lugar a formas asintomáticas (frecuentes en la mujer) o a una pequeña úlcera indolora en el pene o la vagina, que cura espontáneamente en unos días y posteriormente produce 49 AMF 2010;6(10):

4 afectación ganglionar inguinal unilateral (síndrome inguinal: adenopatías dolorosas que pueden fluctuar), más común en el hombre. Como consecuencia, puede haber elefantiasis genital con ulceración y destrucción tisular, tendencia a la fistulización crónica vesical o rectal o abscesos en el pene si no es tratada. El diagnóstico se suele realizar mediante la clínica, y la confirmación, mediante identificación de C. trachomatis y genotipificación por reacción en cadena de polimerasa (PCR) recogiendo una muestra con torunda seca a partir de la lesión 5. El tratamiento se realiza con doxiciclina 100 mg/12 h y debe prolongarse al menos 3 semanas; como alternativa, eritromicina 500/6 h también durante 3 semanas. Debe realizarse seguimiento hasta que desaparezcan los síntomas, y es preciso evaluar (mediante cultivo uretral o cervical de Chlamydia) y tratar a las parejas sexuales de los últimos 60 días con pauta estándar para Chlamydia: azitromicina 1 g v.o. DU o doxiciclina 100/12 h durante 7 días. Granuloma inguinal También llamada granuloma venéreo o donovanosis, la infección está producida por Klebsiella granulomatis, generalmente importada de áreas tropicales y subtropicales. Se manifiesta en forma de lesiones ulceradas indoloras sin adenopatía, fácilmente sangrantes al contacto. El diagnóstico clínico puede confirmarse con biopsia y visualización de cuerpos de Donovan. El tratamiento consiste en doxiciclina 100 mg/12 h durante 3 semanas (hasta la epitelización completa de las lesiones); como alternativa, azitromicina 1 g v.o. semanal durante 3 semanas. Se debe examinar a los contactos sexuales de los 60 días previos. Las características de las distintas úlceras genitales de origen infeccioso se recogen en la tabla 3. URETRITIS Y CERVICITIS Se clasifican, según la causa, en uretritis gonocócica (UG) (Neisseria gonorrhoeae, 25% de los casos) y uretritis no gonocócica (UNG) (Chlamydia trachomatis, 15-40%, y en menor porcentaje, Ureaplasma urealyticum, 10-30%, tricomonas, mycoplasma y otros agentes). Con frecuencia coexisten gonococo y Chlamydia (30-40% de los casos), y clínicamente pueden ser indistinguibles. Las manifestaciones clínicas son la secreción uretral, la disuria y el escozor al orinar, generalmente de inicio brusco en la UG (se desarrolla en los 2-6 días tras exposición) y variable en la UNG. En la mujer, la cervicitis es el equivalente, y hasta un 80% pueden ser asintomáticas o cursar con molestias leves e inespecíficas, sobre todo la infección por Chlamydia, por lo que el diagnóstico clínico es difícil. Pueden presentar, además, flujo vaginal mucopurulento, dispareunia y, a veces, dolor en hipogastrio o hemorragia vaginal intermenstrual o poscoital, debiéndose realizar diagnóstico diferencial con cistitis y vulvovaginitis. En ausencia de tratamiento, las cervicitis pueden complicarse en forma de EPI, siendo ésta una de las causas más frecuentes de infertilidad. La infección faríngea por sexo oral o la infección anorrectal es asintomática la mayoría de los casos, pero puede producir dolor de garganta y exudado faríngeo o proctitis con tenesmo y secreción anal. Para el diagnóstico, es precisa la confirmación mediante estudio microbiológico. La uretritis se define por la presencia en tinción de Gram > 5 leucocitos polimorfonucleares (PMN) por campo en el examen directo de la secreción. El diagnóstico de UG puede establecerse sin necesidad de cultivo por la presencia de diplococos gramnegativos intracelulares, aunque debe realizarse por la posibilidad de coinfección. La UNG sí precisa de cultivo del exudado uretral o endocervical en la mujer para su confirmación. Tabla 3 Características diferenciales de vulvovaginitis infecciosas Herpes genital Sífilis Chancroide Linfogranuloma venéreo Granuloma inguinal VHS 1 y 2 T. pallidum H. ducreyi C. trachomatis K. granulomatis Úlceras múltiples, Úlcera única, indurada Una o varias úlceras Única, en lugar de Úlceras muy vascularizadas pequeñas y agrupadas. con bordes elevados. con exudado purulento. inoculación, a veces ausente. fácilmente sangrantes. Dolorosa Indolora Dolorosa Dolor variable Indoloras Adenopatías bilaterales. Adenopatías bilaterales. Adenopatías Adenopatía unilateral No adenopatías Dolorosas Indoloras unilaterales o más frecuente, a veces bilaterales supurativas. bilaterales. Abscesifican. Dolorosas Dolorosas Aciclovir Penicilina Azitromicina Doxiciclina Doxiciclina 578 AMF 2010;6(10):

5 Para realizar la toma de exudado uretral en hombres, el paciente no debe haber orinado en las 2 horas previas, y hay que introducir la torunda 1-2 cm suavemente por la uretra con movimiento de rotación. Deben obtenerse dos muestras, una para cultivo de gonococo y otras bacterias, y otra para Chlamydia en medio especial (la muestra debe incluir la presencia de células epiteliales). Para la toma de exudado endocervical, se debe proceder del mismo modo con las muestras, limpiando previamente el moco cervical e introduciendo la torunda en el canal. Si la clínica y la historia sexual lo sugieren, tomaremos además muestra faríngea o rectal. El tratamiento debe cubrir, de forma empírica y simultánea, gonococo y Chlamydia, previa recogida de muestras microbiológicas (tabla 4). Se recomienda abstinencia sexual hasta 7 días después de finalizar el tratamiento. Es preciso evaluar y tratar, con la misma pauta de elección, aunque no presenten sintomatología, a todas las personas que en los 60 días previos a la aparición de los síntomas fueron parejas sexuales del afectado. LESIONES PAPULOSAS Y VERRUGOSAS Molluscum contagiosum Infección por poxvirus, habitualmente de transmisión sexual en adultos y a través de fómites en niños. Se caracteriza por pápulas dispersas indoloras, cupuliformes y umbilicadas, menores de 0,5 cm, en la zona anogenital, que presentan gran tendencia a recidivar. El tratamiento consiste en curetaje, crioterapia o electrocoagulación de las lesiones. Pueden desaparecer espontáneamente en 1-2 años. Virus del papiloma humano. Condilomas acuminados De los más de 100 genotipos conocidos de virus papiloma humano (VPH), los tipos 16 y 18 son de alto riesgo oncológico y se asocian a lesiones displásicas y cáncer de cuello de útero. Los de bajo riesgo, como los serotipos 6 y 11, son responsables de verrugas genitales (condilomas acuminados). Muchos pacientes con verrugas genitales pueden estar infectados simultáneamente por los genotipos 16 y 18. La prevalencia de la infección por VPH en España es de, aproximadamente, el 3%, de las más bajas del mundo 7. La infección por VPH usualmente se transmite por contacto sexual directo, aunque puede contraerse por contacto manual con lesiones cutáneas del área genital o anal, o de forma vertical en el momento del parto. El período de incubación es muy variable, entre 4 semanas y 24 meses. En muchos casos, la infección es subclínica, o bien produce lesiones (verrugas genitales), que se localizan en la región genital y/o perianal. Es recomendable examinar el cuello de útero de todas las pacientes con ITS y recoger una muestra Tabla 4 Tratamiento de la uretritis según la causa Tratamiento Alergia a penicilina Empírico Ceftriaxona 250 i.m. DU (o cefixima 400 DU) Ciprofloxacino 500 mg v.o. DU + azitromicina 1 g v.o. DU + azitromicina 1 g v.o. DU Ceftriaxona 250 i.m. (o cefixima 400 mg v.o.) + doxiciclina 100 mg/12 h 7 días Uretritis gonocócica Ceftriaxona 125 i.m. DU a Ciprofloxacino 500 mg v.o. DU b Cefixima 400 v.o. DU Espectinomicina 2 g i.m. DU Uretritis no gonocócica Azitromicina 1 g v.o. DU Doxiciclina 100 mg/12 h 7 días Eritromicina 500/6 h 7 días Uretritis persistente y recurrente c Metronidazol 2 g v.o. DU + eritromicina 500/6 h 7 días a Puede existir dificultad para encontrar ceftriaxona ya que es de uso hospitalario. b El ciprofloxacino no es eficaz en las faringitis por gérmenes por tracto genital. Debido al aumento de resistencias del gonococo a quinolonas en diversas partes del mundo, ya no es un fármaco de primera elección para esta indicación 6. c Si el paciente ha seguido el tratamiento prescrito inicialmente, y se puede descartar una reexposición, sospecharemos causas infrecuentes de uretritis, como Trichomonas o U. urealyticum. DU: dosis única. 51 AMF 2010;6(10):

6 citológica. En la mujer con infección por VIH es especialmente importante el cribado de VPH cervical, ya que la prevalencia de cáncer de útero es mayor. Aunque existe un amplio debate sobre periodicidad en la prevención del cáncer de cuello de útero, la recomendación actual para la citología es cada 3-5 años, y anual en mujeres infectadas por VIH. Es importante recordar que las mujeres que tienen relaciones homosexuales no están exentas del riesgo de infección por VPH y es necesaria la realización de citología de cribado. No existe tratamiento específico contra el VPH. El de los condilomas no erradica la infección, ni consigue la eliminación del virus, sólo las lesiones exofíticas, y puede realizarse mediante crioterapia, o aplicación por el propio paciente de podofilotoxina 0,5% (pincelar lesiones dos veces/día, 3 días, y repetir a la semana si precisa) o imiquimod crema 5%, una aplicación nocturna en días alternos hasta que desaparezcan. Actualmente existen dos vacunas aprobadas en España: una contiene los tipos 6, 11, 16 y 18, y la otra únicamente los tipos 16 y 18, incluida en el calendario vacunal sistemático para niñas adolescentes (11-14 años). Debería administrarse antes de que la persona sea sexualmente activa, y se desconoce la duración de la inmunidad y si precisa administración de dosis de recuerdo. Se debe examinar a la pareja sexual para detectar la presencia de lesiones, advirtiendo de su contagiosidad. VULVOVAGINITIS Las vulvovaginitis de causa infecciosa más frecuentes son la vaginosis bacteriana, la vulvovaginitis candidiásica y la tricomoniasis vaginal. Se caracterizan por aumento del flujo vaginal y/o prurito vulvovaginal. La infección por cándida no se considera ITS, aunque un 20% de las parejas se coloniza. Si la pareja está sintomática, debe realizar tratamiento. La vaginosis bacteriana tampoco es estrictamente una ITS, ya que se produce por desequilibrio de la flora vaginal normal, aunque entre los factores que pueden influir en este desequilibrio se incluyen tener nuevos o múltiples compañeros sexuales, tener pareja mujer, o iniciar relaciones sexuales a edad temprana. No está indicado el tratamiento de la pareja ya que no evita las recurrencias 8. La tricomoniasis sí se transmite a través de las relaciones sexuales, y en los hombres es raramente sintomática. En la mujer, la infección por T. vaginalis puede persistir durante años si no se trata adecuadamente. Existe correlación entre Tabla 5 Características diferenciales entre la candidiasis, la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis Candidiasis Vaginosis bacteriana Tricomoniasis Cándida Gardnerella vaginalis Trichomonas vaginalis Flujo Flujo blanco grisáceo. Flujo verdeblanquecino Olor a pescado. amarillento. grumoso. Homogéneo, Maloliente. Sin olor. se adhiere a la pared Espumoso Prurito intenso vaginal ph < 4,5 (normal) ph > 4,5 ph > 4,5 Clotrimazol Metronidazol Metronidazol 2 g óvulo 500 mg/12 h v.o. DU 500 mg DU 5-7 días v.o. Tinidazol 2 g DU Clotrimazol Metronidazol gel óvulos 0,75% 1 aplicación 100 mg/24 h diaria intravaginal 5-7 días 5 días NO transmisión NO transmisión SÍ transmisión sexual sexual sexual DU: dosis única. la existencia de ésta en mujeres gestantes y rotura prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer. En todos los casos hay que tratar a las parejas sexuales, tengan o no síntomas, con metronidazol 2 g v.o. dosis única y realizar cribado de ITS. Sus características diferenciales se resumen en tabla 5. PARASITOSIS Pediculosis pubis Conocida vulgarmente como «ladillas», la infestación se produce por Phthirus pubis, principalmente en pelo púbico y proximidades (abdomen, muslos, etc.). La mácula cerúlea es la lesión característica, producida por el depósito de hemosiderina en las capas profundas de la dermis como consecuencia de las sucesivas picaduras del piojo para alimentarse. El tratamiento se realiza de forma tópica con permetrina, gel o loción al 1%, o champú de lindano al 1%, que debe aplicarse directamente sobre las áreas afectadas y mantener 5 a 10 minutos y lavar. Las ropas de la cama, toallas y ropa íntima deben lavarse o, en caso contrario, introducirlas en bolsas de plástico durante 15 días. Es necesario el tratamiento de la pareja sexual. 580 AMF 2010;6(10):

7 Escabiosis (sarna) El agente etiológico es el ácaro Sarcoptes scabiei, que se transmite por contacto cutáneo directo prolongado, y en adultos suele ser por contacto sexual. El ácaro se aloja en la piel, provocando a las 2-6 semanas tras el contacto una hiperreactividad que da lugar al característico prurito, sobre todo nocturno, con pápulas o vesículas irritantes. Las zonas clásicas de afectación son interdigitales, muñecas, axilas, pezones, pene, escroto o nalgas. El diagnóstico clínico se realiza con los antecedentes de prurito (en particular si los contactos también están infectados) y la detección de lesiones en sitios clásicos. Como tratamiento se aplica permetrina al 5% en crema 9 o lindano al 1% en champú o loción con la aplicación de una capa delgada por todo el cuerpo desde debajo del cuello, dejando actuar toda la noche y enjuagando a las 8 horas. En casos refractarios puede realizarse tratamiento con ivermectina 200 µg/kg v.o. dosis única. Hay que lavar la ropa o mantenerla en bolsas de plástico cerradas durante 1 mes. Es importante informar al paciente de que el prurito puede persistir varias semanas tras el tratamiento adecuado. Es necesario tratar a la pareja sexual. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA La principal vía de transmisión a nivel mundial del VIH es la sexual, y en España, en el momento actual, es la vía heterosexual, siendo la transmisión hombre-mujer ocho veces superior. Además, el riesgo de adquirir VIH aumenta en personas con ITS, ya que los exudados inflamatorios en fluidos genitales facilitan una mayor concentración del virus. Las manifestaciones clínicas son muy amplias. El VIH ataca al sistema inmunitario, especialmente a los linfocitos CD4, y durante la evolución de la enfermedad se presentan varias fases: primoinfección (síndrome agudo presente en un 50-70% de los individuos a las 2-4 semanas del contagio, similar a un síndrome mononucleósico); fase de latencia, asintomática, cuya duración media suele ser 10 años, en la que continúa existiendo replicación viral y declinar lento y progresivo de los linfocitos; fase sintomática precoz, en la que aparecen una serie de manifestaciones, tanto infecciosas como no infecciosas, pero no constitutivas de criterios de sida y, finalmente, la fase de sida, determinada por la presencia de alguna de las enfermedades consideradas actualmente criterio clínico de sida según la OMS. Para el diagnóstico, se usan las técnicas de enzimoinmunoanálisis (EIA) o análisis de inmunoabsorción ligada a las enzimas (ELISA) para la detección de anticuerpos, de elevada sensibilidad, aunque limitadas por el período que tarda el organismo en desarrollar anticuerpos específicos. Será precisa la confirmación con la prueba de Western Blot, que permite identificar las proteínas virales contra las que actúan los anticuerpos detectados. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que el paciente se haya expuesto al VIH recientemente y aún no haya desarrollado anticuerpos; en este caso se recomienda repetir la prueba a los 6 meses. En cuanto a la determinación de carga viral mediante técnicas de PCR, la principal indicación es la evaluación de la efectividad terapéutica, y como marcador de progresión de la infección. Se recomienda realizar una carga viral cuando se diagnostica la infección, para evaluar la necesidad o no de tratamiento antirretroviral, y una determinación de seguimiento cada 4-6 meses para evaluar la respuesta virológica del tratamiento. Para el cribado de VIH, los profesionales de atención primaria deben obtener información sobre la conducta sexual y el posible uso de drogas de sus pacientes, especialmente los jóvenes. La prueba de detección de anticuerpos debe ofrecerse sistemáticamente a los grupos de población reflejados en la tabla 6. El cribado de VIH debe ser voluntario, con consentimiento del paciente, y garantizando la confidencialidad de los resultados. Actualmente, no es posible la erradicación del VIH con los tratamientos disponibles. Los objetivos fundamentales del tratamiento antirretroviral son la supresión máxima y lo más prolongada posible de la replicación vírica, el restablecimiento Tabla 6 Indicaciones de cribado del virus de la inmunodeficiencia humana Mujeres embarazadas o que desean tener un hijo Personas con signos o síntomas indicativos de infección por VIH o enfermedad característica de sida Personas que han compartido material para inyectarse drogas Personas afectadas por otras ITS. Contactos sexuales de infectados por VIH Personas con múltiples contactos sexuales y sus parejas Personas que han tenido relaciones sexuales sin protección en países con alta prevalencia de infección Personas con TBC u otra infección que pueda sugerir inmunodepresión ITS: infecciones de transmisión sexual; SIDA: síndrome de la inmunodeficiencia adquirida; TBC: tuberculosis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Fuente: Modificado de PAPPS AMF 2010;6(10):

8 o evitación del deterioro del sistema inmunitario, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad. El tratamiento de elección es la combinación de al menos tres fármacos (TARV: tratamiento antirretroviral), y se inicia según las recomendaciones del GESIDA/Plan Nacional sobre el sida en España 10. En caso de infección sintomática, se recomienda iniciar TARV en todos los casos. En pacientes asintomáticos, el inicio de la terapia se basa en la cifra de linfocitos CD4, en la carga viral y en determinadas comorbilidades o características del paciente. No existen evidencias suficientes para recomendar el tratamiento antirretroviral en la infección aguda por VIH, salvo en determinadas situaciones. La efectividad se verifica mediante determinaciones de carga viral (generalmente se alcanzan niveles indetectables a las 3-8 semanas), que servirán para comprobar la eficacia y valorar las manifestaciones clínicas y las cifras de CD4. Estas últimas indican el riesgo de padecer infecciones oportunistas y permiten señalar el momento de iniciar la profilaxis. La capacidad del paciente para adherirse al tratamiento es fundamental para que sea efectivo y evitar la aparición de resistencias. MEDIDAS PREVENTIVAS En atención primaria debemos adoptar medidas preventivas de ITS basadas en la promoción de hábitos de vida saludables, y la detección y modificación de posibles conductas de riesgo (tabla 7). Es importante recordar que el intercambio de fluidos sexuales no es la única vía de contagio de estas enfermedades, y como se ha descrito, en gran número de ellas la transmisión ocurre por contacto mucocutáneo. Para promover el sexo más seguro, hay que ayudar al paciente a valorar los riesgos en su práctica sexual habitual, y analizar cuáles son las circunstancias que motivan un sexo con riesgo (p. ej., ante un consumo de alcohol u otras drogas, la percepción del riesgo cambia), conocer sus dudas y dificultades para la utilización de métodos de barrera (el preservativo es el método más eficaz para evitar la transmisión en estos casos), valorar sus conocimientos sobre las prácticas sexuales de menor riesgo y entrenar en habilidades de comunicación para negociar y practicar sexo más seguro con sus parejas. Existen algunos inconvenientes inherentes al uso del preservativo, causantes, en parte, de su rechazo o abandono, como la interferencia en la espontaneidad de la relación, produciéndose incluso en algunos casos problemas de erección ocasionados por la falta de práctica. Este inconveniente disminuirá si la pareja se acostumbra a la técnica y la asume como una parte más de la relación sexual. Hay que tener siempre en cuenta que mantener la práctica de sexo seguro a lo largo del Tabla 7 Actividades recomendadas para la prevención de infecciones de transmisión sexual Recomendación Educación sanitaria en la consulta sobre el uso del preservativo Población diana Población general de 14 a 35 años de edad Independientemente de la edad: Usuarios de drogas por vía parenteral y sus parejas Personas con múltiples contactos sexuales Contenido Sida: se contagia a través de la sangre, el semen y el fluido vaginal. Se puede estar infectado y parecer sano. El preservativo es eficaz para prevenir el contagio del sida y otras ITS y embarazos no deseados Preservativos masculinos: hay que utilizar el preservativo en todas las relaciones, uno nuevo en cada relación sexual y ponerlo desde el inicio de la relación y no justo antes de la penetración, con el pene en erección. Dejar un espacio vacío en el extremo del preservativo para recoger el semen, y evitar que se acumule aire en el extremo. Después de la eyaculación, retirar el pene mientras esté en erección, sujetando el preservativo por la base del pene para que no se desprenda y evitar que se derrame el semen. Tirar el preservativo completamente cerrado a la basura. Se pueden utilizar lubrificantes como la glicerina. Hay que evitar productos oleosos (aceites, cremas hidratantes, vaselina, etc.) y espermicidas. Proteger los preservativos del calor, la luz y la humedad excesiva. Existen preservativos femeninos de efectividad similar. Apoyo escrito a los consejos prácticos: debería incluir información sobre lubrificantes Periodicidad Cada 2 años ITS: infecciones de transmisión sexual. Modificado de PAPPS tiempo es difícil, por lo que debemos hacer un seguimiento de esta conducta y reforzarla periódicamente. Con frecuencia, el paciente desconoce si está o no infectado, ya que, en ocasiones, los síntomas son inespecíficos y poco floridos, por lo que continúa extendiéndose la cadena de contactos. El Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud (PAPPS) ha hecho unas recomendaciones sobre el cribado de ITS en España (tabla 8). Además, es importante informar para reconocer los signos y síntomas que pueden expresar la existencia de una ITS, y fomentar que los afectados acudan lo más pronto posible a los centros sanitarios para ser evaluados e iniciar el tratamiento adecuado. Asimismo, la va- 582 AMF 2010;6(10):

9 Tabla 8 Indicaciones de cribado de infecciones de transmisión sexual en España Infección VIH Población diana Mujeres embarazadas o que desean tener un hijo Personas con signos o síntomas indicativos de infección por VIH o sida Personas que han compartido material para inyectarse drogas Personas afectadas por otras ITS Contactos sexuales de infectados por VIH Personas con múltiples contactos sexuales y sus parejas Personas que han tenido relaciones sexuales sin protección en países con alta prevalencia de VIH Personas con TBC u otra infección que pueda sugerir inmunodepresión Gonococo Mujeres Personas que comercian con sexo Contactos sexuales de pacientes con ITS Antecedentes de infecciones repetidas Hombres No hay evidencias para recomendar el cribado Chlamydia Mujeres Antecedentes de ITS Síntomas sugestivos de infección, secreción purulenta o sangrado intermenstrual Ectopia, eritema o friabilidad cervical Hombres No hay evidencias para recomendar el cribado Hepatitis B Embarazadas T. pallidum Embarazadas Personas que comercian con sexo Personas con múltiples contactos sexuales Personas con otras ITS Contactos sexuales de identificados Papiloma humano Herpes simple No está indicado el cribado No está indicado el cribado ITS: infecciones de transmisión sexual; TBC: tuberculosis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificado de PAPPS loración y el tratamiento de los contactos sexuales del paciente es clave para interrumpir la cadena de transmisión 11. BIBLIOGRAFÍA 1. Center for Disease Control Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR. 2006;55(RR-11): Organización Mundial de la Salud (OMS). Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. Ginebra: OMS; Corey L, Wald A, Patel R, Sacks SL, Tyring SK, Warren T, et al. Valacyclovir HSV Transmission Study Group. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med. 2004;350(1): Fife KH, Warren TJ, Justus SE, Heitman CK. An international, randomized, double-blind, placebo-controlled, study of valacyclovir for the suppression of herpes simplex virus type 2 genital herpes in newly diagnosed patients. Sex Transm Dis. 2008;35(7): Aznar J, Blanco MA, Lepe JA, Otero L, Vázquez F. Diagnóstico microbiológico de las infecciones de transmisión sexual y otras infecciones genitales. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Protocolos clínicos SEIMC Otero L, Villar H, Vázquez JA, Vázquez F. Quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae: A new public health problem in Spain. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002;20(3): Álvarez MJ, Batalla C, Comín E, Gómez JJ, Pericas J, Rufino J, et al. Prevención de las enfermedades infecciosas. Grupo de Prevención de Enfermedades Infecciosas del PAPPS. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria; Actualización PAPPS 2009: Del Cura MI, Paino C, Gutiérrez B. Vulvovaginitis. AMF. 2007;3(5): Strong M, Johnstone PW. Intervenciones para el tratamiento de la escabiosis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización enero 2010). 11. Casabona i Barbará J, Alberny M, Pallarés J. Infección por VIH y otras infecciones de transmisión sexual. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria, Vol 2. 6.ª ed. Barcelona: Elsevier; p AMF 2010;6(10):