PEPRODUCTIVE HEALTH CENTER HISTORIAL MEDICO FEMENINO

Transcripción

1 . dentificacion kersonal Fe cha / / Nombre Nombre del Esposo Numerode Telefono ( ) Numero del Trabajo ( ) Fecha de Nacimientp Fecha de Nacimient~ del Esposo PEPRODUCTVE HEALTH CENTER HSTORAL MEDCO FEMENNO Tiempo de Relacion Tiempo de nfertilidad Description de su trabajo actual: 11. Historial Medico Peso Estatura Tipo de sangre Ha perdido m6s de 20 lbs (10kg) en el Gltimo afio? Si No Esta siguiendo alguna dieta en particular o tiene habitos alimenticios especiales? Si contesto S, especifique: Enliste 10s tipos de ejercicios vigorosos que practica y con que frecuencia 10s realiza, y la edad a la que 10s empezo: E jercicio Eiercicio 2 E jercicio hrs. /sem Hrs. /sem Hrs. /sem Ha tenido alguna qirugia? Si No Si contesto que si, especifique que tipo y la fecha: Alguna vez la ha Cratado por cancer? Si No Si contesto que s4, explique su terapia: Ha recibido rayos X en el area pelvica para terapia o didgnostico? Si Contesto que sj, especifique:

2 Ha tomado medicameptos de prescripcion en el ultimo afio? Si No Si contesto que S, enliste todos 10s medicamentos y para que 10s tomo: Esta usted tomando medicamentos sin receta medica regularmente? Si contesto S, enliste 10s medicamentos y para que 10s toma: Tiene o alguna vez ha tenido(marque todos 10s que apliquen): Anemia Anorexia Apendicitis Artritis Asma nfecciones en la orina Transfusiones de sangre Descarga lechosa de 10s Senos Senos adoloridos Cancer Dolor en el pecqo Clamidia Bronquitis cronica Dolores de cabeza Colitis Daltonismo Diabetes Epilepsia Problemas de Vesicula Gonorrea Enfermedades del corazon Hepatitis Herpes Exceso de crecimiento de pelo Presion arterial alta Vacuna contra las paperas nf eccion de rifiones Problemas del higado Perdida de balance Lupus Paperas Problemas neurologicos Uretritis Quistes ovaricos Endometriosis Parasitos nfeccion pelvica Neumonia Poco olfato Problemas con la pigmentation de la pie1 Fiebre reumatica Fiebre escarlata Embolia Colon irritable Sifilis Problemas tiroideos Tuberculosis Ulceras Vaginitis Vitiligo Alergias Usa o ha usado alguna vez (Marque todos 10s que aplican): Alcohol: Si No Cuantos vasos a la semana? Vino Cerveza Cocktail Cigarrillos: Si No Cuantos a1 dia? Por cuanto tiempo? Otras drogas: Si No Que tipo?

3 111. Historial de benstruacion y embarazo: de la Primera menstruacion Cuando fue su ultima menstruacion Sus periodos son r~egulares? Si contesto S, calda cuantos dias Si contesto No, Cu,antas veces a1 aiio Cual es la duracio~n regular de su periodo? Que utiliza: Tamnones Toallas Tiene colicos antqs, durante o despues de su periodo? Leves Fuertes Sus colicos son tqn fuertes que tiene que tomar medicamentos para el dolor? Si contesto Si, qye medicamentos usa: Tiene sangrados o manchas en medio de sus periodos? Si No Cuantos embarazos (incluyendo abortos) ha tenido? Afio Aborto Aborto Embarazo Tratamiento Cuanto Nacio Es su esposo Natural Ectopico de infertilidad tiempo Vivo actual el padre ler embarazo 2do embarazo 3er embarazo 4to embarazo 5to embarazo 1 Hubo alguna compl~cacion durante o despues de sus embarazos? Si No Si lo hubo, explique : Por cuanto tiempo ha estado tratando de quedar embarazada? Su madre tom0 diedhylstilbestrol (DES) cuando estaba embarazada de usted?

4 V. Historial sexu~l/anticonceptivo Que formas de antik~nce~tivos usa o ha usado anteriormente? (marque todos 10s Rue apliquen) Pastillas ~ombbe: DU: Nombre: Diaf ragma Abstinencia Espermicida Condon Ri tmo Otro : ndique el tiempo bor el que ha usado cada anticonceptivo y la razon por la que lo descontinuo: Tipo Tiempo que lo uso Razon por la que lo dejo Si estaba tomando pastillas, sus periodos eran regulares despues de dejar de tomarlas? Cuantas veces a la semana usted y su pareja tienen relaciones sexuales? Cuantas veces tie4en relaciones durante el tiempo de ovulation? Siente dolor o didicultad cuando tiene relaciones? Si No Usa lubricantes pjra las relaciones? Si No Si lo usa, cual? Utiliza duchas vacjinales antes o despues de las relaciones? V. Historial de ~datamientos de nf ertilidad Ha sido tratada aqtes por infertilidad? N 0 Si contest0 Si, qyien fue su Medico? Cual fue su diagnqstico? Que medicamentos ha tomado para la infertilidad: clomiphen (~ered~hene, i Clomid) hmg (Pergonal) i es trogeno progesterona i prednisone (cordisona) antibioticos i GnRH o LHRH (~adtrel) hcg (Profasi, A.P.L.) bromocriptine (parlodel) danazol (Danocrine) FSH (Metrodin) otros especifique ninguno

5 Cuales de 10s siguientes examenes se ha practicado? BBT Cuando? Resultado: Examen postcoital Cuando? Resultado: Analisis Hormonal Cuando? Resultado: Biopsia del Endometrio Cuando? Resultado: Histerosalpingograma Cuando? Resultado: Ultrasonido Cuando? Resultado: Anticuerpos Cuando? Resultado: Laparoscopia, Cuando? Resultado: Micoplasma/clam$dia Cuando? Resul tad0 : Gonococo Prolactina Cuando? Resultado: Perfil tiroideo, Cuando? Resultado: Otro Cuando? Resultado: Ha tenido una cirugia de reversion de ligament0 de trompas? S i N o Si contest0 Si, iodique la fecha Ha tenido cirugia para remover adherencias? Alguna vez le hanrealizado la conizacion, cauterizacibn o congelacibn del cue110 de la matriz?