EVALUACION DE LA ADHERENCIA A GUIAS DEL PROGRAMA DE CONTROL PRENATAL EN EL CAFESALUD (CAFI) SAN JUAN IPS, PRIMER SEMESTRE DE 2010.

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1 EVALUACION DE LA ADHERENCIA A GUIAS DEL PROGRAMA DE CONTROL PRENATAL EN EL CAFESALUD (CAFI) SAN JUAN IPS, PRIMER SEMESTRE DE SANDRA PATRICIA CAROLINA RENTERIA CORDOBA ASESOR Dr. Fernando Acosta Médico, Especialista en Auditoría en salud Magister en Administración en Salud UNIVERSIDAD DEL CES FACULTAD DE SALUD PÚBLICA AUDITORIA Y CALIDAD EN SALUD MEDELLIN

2 EVALUACION DE LA ADHERENCIA A GUIAS DEL PROGRAMA DE CONTROL PRENATAL EN EL CAFESALUD (CAFI) SAN JUAN IPS, PRIMER SEMESTRE DE SANDRA PATRICIA CAROLINA RENTERIA CORDOBA Trabajo de grado para optar el título de Especialista en Auditoría en Salud ASESOR Dr. Fernando Acosta Médico, Especialista en Auditoría en salud Magister en Administración en Salud UNIVERSIDAD DEL CES FACULTAD DE SALUD PÚBLICA AUDITORIA Y CALIDAD EN SALUD MEDELLIN

3 CONTENIDO pág. LISTA DE CUADROS 6 LISTA DE TABLAS 7 LISTA DE GRAFICOS 8 LISTA DE ANEXOS 9 LISTA DE ABREVIATURAS 10 RESUMEN 12 ABSTRACT PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACION DE LA PROPUESTA PREGUNTA DE INVESTIGACION MARCO DE REFERENCIA MARCO TEORICO GENERALIDADES DEL CONTROL PRENATAL HISTORIA DEL CONTROL PRENATAL GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE CONTROL PRENATAL GENERALIDADES DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA LA AUDITORIA EN SALUD Y LA ADHERENCIA A GUIAS DE PRACTICA CLINICA 26 3

4 5.6 LA AUDITORIA EN SALUD Y EL CONTROL PRENATAL ESTUDIOS DE EVALUACION DE LA CALIDAD DEL CONTROL PRENATAL OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS METODOLOGIA TIPO DE ESTUDIO Y POBLACION UNIDAD MUESTRAL CRITERIOS DE INCLUSION CRITERIOS DE EXCLUSION VARIABLES FUENTES DE INFORMACION CONTROL DE SESGOS PRUEBA PILOTO RECOLECCION DE INFORMACION PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS CONFIDENCIALIDAD Y CONSIDERACIONES ETICAS RESULTADOS RESULTADOS DEL ANALISIS DE PREINGRESOS RESULTADOS DEL ANALISIS DE LOS CONTROLES 45 4

5 10.3 RESULTADOS DEL ANALISIS DE OTRAS ACTIVIDADES TRIMESTRE DE GESTACION CRITICO NO PERTINENCIAS EN LAS PRESCRIPCIONES DE LOS PROFESIONALES OTROS HALLAZGOS DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 59 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 63 ANEXOS 66 5

6 LISTA DE CUADROS pág. Cuadro 1. Plataforma estratégica Cafesalud EPS 19 Cuadro 2. Guía de práctica clínica de control prenatal de Cafi San Juan IPS 23 Cuadro 3. Modelo propuesto por el Ministerio de la Protección Social para la elaboración de Guías de Práctica Clínicas 25 6

7 LISTA DE TABLAS pág. Tabla 1. Variables 32 Tabla 2. Causas de exclusión de historias clínicas del estudio 38 Tabla 3. Consolidados de historias clínicas de preingreso y control por profesional de Cafi San Juan IPS 39 Tabla 4. Pareto de los criterios de menor cumplimiento en el preingreso 43 Tabla 5. Pareto de los criterios de menor cumplimiento en los controles 48 Tabla 6. Criterios con menor cumplimiento en la guía de práctica clínica de control prenatal de Cafi San Juan IPS 51 Tabla 7. Tabla comparativa del porcentaje de cumplimiento de los criterios de la guía de practica clínica entre el estudio realizado por el grupo Nacer y Cafi San Juan IPS 56 Tabla 8. Tabla comparativa del porcentaje de cumplimiento de los criterios de la guía de practica clínica entre el estudio realizado en México y Cafi San Juan IPS 57 7

8 LISTA DE GRAFICOS pág. Gráfico 1. Ponderado de cumplimiento de la guía de práctica clínica en los preingresos al control prenatal por profesional 42 Gráfico 2. Diagrama de Pareto de los criterios con menor cumplimiento en los preingresos al control prenatal en Cafi San Juan IPS 44 Gráfico 3. Ponderado de cumplimiento de la guía de práctica clínica en los controles prenatales por profesional 47 Gráfico 4. Diagrama de Pareto de los criterios con menor cumplimiento en los controles en Cafi San Juan IPS 49 Gráfico 5. Trimestre de gestación crítico con menor porcentaje de adherencia a la guía de práctica clínica de control prenatal 52 8

9 LISTA DE ANEXOS pág. Anexo 1. Instrumento de evaluación 66 Anexo 2. Instrumento de consolidación 71 Anexo 3. Carta Universidad CES: Consideraciones y aspectos éticos 73 9

10 LISTA DE ABREVIATURAS ASBOG: Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología ARO: Alto riesgo obstétrico BRO: Bajo riesgo obstétrico CAFI: Instituciones prestadoras de servicios de salud de Cafesalud EPS CLAP: Centro Latinoamericano de Perinatología CPN: Control prenatal ECO: Ecografía EPS: Entidad promotora de salud IPS: Institución prestadora de servicios de salud IPSs: Plural de IPS GPC: Guía de práctica clínica MBE: Medicina basada en la evidencia MPS: Ministerio de la Protección Social OMS: Organización Mundial de la Salud PAMEC: Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en Salud POS: Plan obligatorio de salud P y P: Promoción y prevención 10

11 SIP: Sistema de Información Perinatal SMR: Salud de la Mujer y Reproductiva SOGC: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud VDRL: Serología para sífilis VIH: Virus de inmunodeficiencia humana 11

12 RESUMEN OBJETIVO La investigación presentada tiene como objetivo evaluar el porcentaje de adherencia a las guías de control prenatal por parte del personal médico y de enfermería de Cafi San Juan IPS durante el primer semestre de METODOLOGIA Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, en el cual se tomó como población objeto de estudio la totalidad de pacientes que hacían parte del control prenatal en Cafi San Juan IPS durante el primer semestre de 2010, se utilizó un instrumento de evaluación para determinar el porcentaje de adherencia a las guías de práctica clínica por parte de los profesionales de salud implicados en el proceso de atención de las pacientes. La información recolectada fue tabulada en un instrumento de consolidación para su posterior análisis. RESULTADOS De una población de 52 usuarias fueron excluidas del estudio 14 y se evaluó los 52 criterios del instrumento a un total de 38 historias clínicas. Se encontró un ponderado de cumplimiento de la guía en la cita de preingreso al control prenatal del 76% y en las citas de control del 62% y se determinó que en el primer trimestre de gestación la cita de preingreso es crítica con el menor porcentaje de adherencia a la guía. Además se detectó que los criterios con menor cumplimiento en los preingresos fueron la solicitud de citología, urocultivo, remisión a nutrición, formulación de carbonato de calcio y remisión a charlas psicoprofilacticas y los criterios de menor cumplimiento en las citas de control fueron solicitud de parcial de orina, VDRL y urocultivo en el II trimestre y solicitud VIH, parcial de orina, urocultivo y hemoglobina hematocrito en el III trimestre. CONCLUSION 12

13 Cafi San Juan IPS cuenta con una guía de práctica clínica de control prenatal con características que permiten que el personal de salud que la aplique pueda tener una adecuada adherencia a la misma, a pesar de esto se determinó que los criterios de menor cumplimiento en la guía son debidos a la no adherencia directa por parte del personal médico y de enfermería de la institución y al incorrecto diligenciamiento de la historia clínica; por otro lado se detectó limitaciones en el módulo de historia clínica electrónica del personal de enfermería. Todo lo anterior servirá para retroalimentar a las directivas de la institución y a los profesionales de salud implicados en este proceso para que se implementen planes de mejoramiento en el programa. PALABRAS CLAVES Control prenatal, guías de práctica clínica, adherencia a guías, evaluación de la adherencia. 13

14 ABSTRACT AIM The investigation presented had the aim of to assess the percentage of adherence to clinical practice guidelines of prenatal care by doctors and nurses of Cafi San Juan IPS during the first half of METHODOLOGY We performed a retrospective descriptive study, which took as the study population all patients who were part of prenatal care in San Juan Cafi IPS during the first half of 2010, we used an assessment tool to determine the percentage of adherence to clinical practice guidelines by health professionals involved in the process of care for patients. The information collected was tabulated into an instrument of consolidation for further analysis. RESULTS In a population of 52 users were excluded from the study 14 and were evaluated the 52 criteria of the instrument in a total of 38 medical records. We found an weighted of compliance of the guidelines in the pre-ingress of antenatal care of 76% and in the control medical appointment of 62% and we was determined in the first trimester of pregnancy the pre-ingress of prenatal care is critical with the lowest percentage of adherence to the guide. Also detected criteria with fewer adherences to the guide lower are the solicit of cytology, urinalysis, referral to nutrition, formulation of calcium carbonate and referral talk psycho prophylactic. In the controls are the solicit of urinalysis, VDRL and urine culture in the second quarter and solicit of VIH, urinalysis, urine culture and hemoglobin hematocrit in the third quarter. CONCLUSION 14

15 Cafi San Juan IPS has a clinical practice guideline for antenatal care with features that allow health personnel to implement it will have adequate adhesion to it, although it was determined that the criteria for minor compliance guide are due to no adherence directly by the medical and nursing staff of the institution and the incorrect filling out medical history, on the other hand was found limitations in the form of electronic medical records of nursing staff. All this will provide feedback to the directors of the institution and the health professionals involved in this process so that improvement plans are implemented in the program. KEY WORDS Prenatal care, clinical practice guidelines, adherence to guidelines and assessment of adherence. 15

16 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Cafi San Juan, es una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) de primer nivel ubicada en la ciudad de Medellín, la cual ofrece a sus usuarios servicios de consulta externa, promoción y prevención (P y P), laboratorio clínico y farmacia. 1 La IPS para llevar a cabo sus servicios de P y P, ha adaptado programas de detección temprana y protección específica dando cumplimiento a lo expedido por el Ministerio de Protección Social (MPS) en la Resolución 412 / Esta IPS cuenta con 10 médicos y 1 enfermera profesional para realizar las consultas de preingreso y controles en el programa de control prenatal (CPN). 2 Dentro de los objetivos de la Resolución 412, está desarrollar acciones que identifiquen oportuna y efectivamente las enfermedades del binomio madre hijo, realizando gestión y manejo de riesgo; estas acciones se desarrollan dentro del Programa de Detección Temprana de Alteraciones del Embarazo, que en los prestadores de los servicios de salud es denominado el CPN. 3 La institución cuenta con una población femenina en edad fértil de usuarias aproximadamente, con un total de maternas en el CPN de 52 usuarias (fecha de corte 30 de Junio de 2010), las cuales son atendidas en consultas programadas durante todo el embarazo. 4 La IPS tiene guías de atención para cada uno de los programas de P y P, entre ellos el CPN, el cual es manejado por médicos generales y enfermeras profesionales de acuerdo al riesgo obstétrico de la paciente definida en las guías de práctica clínica (GPC) de la institución. 2 Dentro del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la IPS (PAMEC) se evalúa el Programa de Control Prenatal; y dentro del CPN el Comité de Historias Clínicas de la IPS mensualmente selecciona de la base de datos electrónica de historias clínicas, 1 historia por cada profesional de la salud y verifica el cumplimiento en la calidad de la historia y la adherencia a la GPC; con los resultados obtenidos de esta auditoría se aplican estrategias para mejorar la adherencia de los profesionales. 5 En lo transcurrido de este año, se ha encontrado en la auditoría de historias clínicas de médicos generales que 2 de cada 11 médicos (18.1%) olvida al menos ordenar un paraclínico en la cita de ingreso al CPN, 5 de cada 11 médicos (45.4%) no remite a las pacientes a interconsulta por odontología, no las remite a 16

17 la asesoría preparto con enfermería en el III trimestre de gestación y a las charlas educativas prenatales, y que en el III trimestre a una paciente no se le ordenó la ecografía obstétrica. Además con respecto a la calidad de las historias clínicas se encontró que 1 de cada 11 médicos (9%) no diligencia las recomendaciones en el formato. 5 Con respecto a la auditoría de las historias clínicas de enfermería se encontró que el 95% de las pacientes no se le ordena el carbonato de calcio que hace parte de los suplementos que deben ser prescritos a las gestantes en el CPN según la GPC, y el 90% de las pacientes no son remitidas en el I trimestre a cita con nutrición. 5 Por lo anterior se pretende evaluar la adherencia a GPC por parte de los profesionales de la salud de Cafi San Juan IPS implicados en el proceso de atención de las gestantes, de tal forma que se logre en el trascurso del tiempo mejorar la adherencia de los profesionales a la GPC de CPN. 17

18 JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha trabajado arduamente en el transcurso de los años en mejorar la salud materna y neonatal, y crear medidas tendientes en impactar la mortalidad de este grupo etáreo. En respuesta a lo anterior muchos países han adoptado medidas para cumplir este objetivo. 6 En Colombia se ha trabajado con el mismo fin; con la expedición de la Resolución 412 / 2000 se consideran de obligatorio cumplimiento algunas Normas Técnicas, entre ellas la correspondiente a la Detección Temprana de Alteraciones del Embarazo desarrollada por los Prestadores de Servicios de Salud con el CPN. 3 Para Cafi San Juan IPS, es importante que los profesionales de la salud se adhieran a las GPC de CPN, las cuales ya han sido adaptadas de acuerdo con las características de la población demandante. 5 En este año por medio de las auditorías de historias clínicas de médico general se ha detectado falta de adherencia en la prescripción de al menos un paraclínico en el I trimestre de gestación, y fallas en la adherencia a la GPC en los criterios de remisión de las gestantes a asesoría preparto, cita con odontología y charlas educativas. 5 Con respecto a las auditorias de historias clínicas de enfermería, el nivel de adherencia de la prescripción de suplementos prenatales y remisión a nutrición también presenta problemas; 5 por lo tanto el principal interés de este proyecto es evaluar la adherencia a las GPC de CPN para detectar los componentes de menor cumplimiento y los trimestres de gestación críticos donde hay menor porcentaje de adherencia a las GPC, y de este modo la IPS pueda levantar acciones de mejoramiento que garanticen el incremento y sostenibilidad de la adherencia a GPC por parte de los profesionales del programa. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Cuál es el porcentaje de adherencia a las GPC de CPN por parte de médicos generales y enfermeras profesionales de Cafi San IPS en el primer semestre de 2010? 18

19 MARCO DE REFERENCIA Cafi San Juan, es una IPS de primer nivel de la Empresa Promotora de Servicios de Salud Cafesalud (EPS) en la ciudad de Medellín. 1 Esta EPS hace parte del Grupo Saludcoop junto con Cruz Blanca y Saludcoop EPS, siendo una organización empresarial fundada en el 2003, que junto con otras empresas desarrollan actividades ligadas con la prestación de servicios de salud. 7 Cafesalud EPS al hacer parte del grupo empresarial ha crecido y expandido sus servicios para satisfacer las necesidades de la comunidad basados en una excelente plataforma estratégica y prestación de servicios con alta calidad, ver cuadro 1. En el departamento de Antioquia cuenta con aproximadamente 62 prestadores de servicios de baja complejidad y de urgencias. En Medellín tiene IPSs de I nivel que desarrollan actividades de consulta externa, odontología, P y P, vacunación, laboratorio clínico y farmacia, llamadas Cafi, ubicadas estratégicamente para hacer una mayor cobertura de la población afiliada. 1 Cuadro 1. Plataforma estratégica Cafesalud EPS MISION VISION VALORES CORPORATIVOS Somos una EPS que trabaja de manera permanente por el bienestar de los usuarios y la sociedad a través de la prestación de servicios de excelente calidad, fomentando el desarrollo humano de todos nuestros colaboradores Ser la EPS de mayor reconocimiento por su función y compromiso social con Colombia. Ayuda mutua Responsabilidad propia Democracia Igualdad Equidad Solidaridad Honestidad y Transparencia Responsabilidad y Vocación Social Fuente: Página de internet Nuestra compañía, Cafesalud EPS

20 Cafi San Juan dentro de sus programas de P y P cuenta con el CPN el cual se presta a población femenina en edad fértil ( usuarias) que se encuentren en gestación. El CPN cuenta con cincuenta y dos (52) usuarias aproximadamente. 4 En el Cafi el CPN es manejado sólo por médicos generales y/o enfermeras profesionales de acuerdo al riesgo obstétrico y las semanas de gestación de la paciente, de este modo las enfermeras profesionales atienden las gestantes de bajo riesgo (BRO) con menos de 37 semanas de gestación, y los médicos generales las gestantes de alto riesgo (ARO) durante todo su embarazo y las de BRO con más de 37 semanas. Las pacientes de ARO son enviadas además a interconsulta con obstetricia a la red de mayor complejidad con la cual cuenta la IPS. 2 20

21 MARCO TEORICO Generalidades del control prenatal El CPN es un sistema preventivo que comenzó alrededor de 1901, donde se desarrollan acciones y actividades en las gestantes para promover la salud del binomio madre hijo y obtener finalmente un recién nacido física, mental y emocionalmente sano. Su principal objetivo es disminuir la mortalidad materna y morbimortalidad perinatal. 8 Cáceres, en la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología define el CPN como el conjunto de acciones que incluye la visita de la embarazada a la institución de salud con sus consultas médicas respectivas y su objetivo es hacer seguimiento al proceso de gestación, detectar riesgos oportunamente, prevenir complicaciones y preparar a la madre para el parto, maternidad y crianza, logrando así que la gestante adquiera hábitos y conductas saludables que cuiden su salud y la de su bebe, detecte riesgos y busque la ayuda idónea para minimizarlos y tratar complicaciones. 9 La OMS considera que un CPN de buena calidad es aquel que inicia en el primer trimestre de embarazo, donde se eduque, proteja, detecte y se haga tratamiento de las enfermedades que puedan aparecer en la gestación, con al menos 8 citas durante el embarazo donde el médico realice la primera y participe en las siguientes citas. 3 La OMS apoya y accesora a los países para el desarrollo de estas acciones por medio del Departamento de Riesgos del Embarazo creado en el Historia del control prenatal Se comienza a dar importancia a la salud materna y perinatal a partir del año 1948, luego de proclamarse la Declaración Universal de los Derechos Humanos donde los gobiernos a nivel mundial iniciaron a realizar convenciones y conferencias para trabajar en planes de acción que mejoren la salud materna. 10 En 1983 el Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) crea el Sistema Informático Perinatal (SIP) que integra un programa de computación donde se consignan los datos clínicos relacionados con las gestantes y se crean instrumentos como la historia clínica, el carnet perinatal, el partograma y los programas para computadores personales. Además 21

22 el SIP tiene herramientas que aportan a los procesos de MBE y calidad pues dentro de sus objetivos está el verificar y seguir la implantación de prácticas basadas en la evidencia, facilitar la auditoría de procesos en el CPN, la capacitación al personal de salud y evaluar la calidad de la atención, entre otros. 11 Luego con la Iniciativa para la Maternidad Segura que nació en la Conferencia de Nairobi, Kenya en 1987 se consolidaron los esfuerzos para reducir la mortalidad materna y las enfermedades asociadas con el embarazo y el parto. 10 Para el año 1991, el MPS lanza en Colombia el Plan de Acción Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna donde se planeó aumentar la cobertura en CPN, parto institucional y puerperio y a partir de este plan se han implementado múltiples estrategias para impactar dicho objetivo entre ellas la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva formulada en el Esta política dentro de sus objetivos tiene el garantizar una gestación sana, aplicando estrategias desde la preconcepción hasta el puerperio por medio de actividades de prevención de riesgos biopsicosociales que pueden posteriormente complicar el embarazo y desarrollando actividades de promoción como la captación temprana de maternas y su adherencia al CPN junto con sus familias, haciendo así eficaces enseñanzas de autocuidado en esta población. 12 Esta última política busca vigilar el cumplimiento obligatorio de las normas técnicas y GPC consignado en la Resolución 412 / 2000 y relacionadas con el cuidado del embarazo, parto, puerperio y sus complicaciones así como otras condiciones que puedan afectar el desarrollo normal del mismo. 10 En Colombia la Resolución 412 establece las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública. Dentro de esta Resolución se propone la norma técnica para la detección temprana de alteraciones del embarazo que aplica para los profesionales de la salud. 3 Guías de práctica clínica de control prenatal Alrededor del mundo existen incontables modelos y GPC de CPN. 9 Cafi San Juan IPS cuenta con una GPC de CPN adaptada de la Resolución 412 / 2000 conforme a las características de la población gestante y de la institución. 2 Ver cuadro 2. 22

23 Cuadro 2. Guía de práctica clínica de control prenatal de Cafi San Juan IPS PREINGRESO ENFERMERIA Llevar prueba de embarazo para preingresar paciente al programa. Este preingreso puede ser también realizado por médico Solicitar: Hemograma Hemoclasificación Antígenos de superficie contra Hepatitis B Serología (VDRL) Anticuerpos contra VIH Glicemia en ayunas Parcial de orina Frotis de flujo vaginal Urocultivo Ecografía obstétrica (ECO) entre 9 y 11 semanas Citología > 16 semanas si no tiene recientes menores a 1 año. Suplementos: Acido fólico, Carbonato de calcio y Sulfato ferroso. Remisión a odontología y nutrición Vacunación semana 16 y 2da ds en 1 mes antes del 7mo mes, pero si ha PROFESIONAL QUE ATIENDE EL CONTROL PRENATAL ARO: Preingreso con enfermería, cada mes cita con médico, a la semana 36 una cita con enfermera para asesoría del parto, y a partir de la semana 36 cita cada semana con médico. Además cada mes cita con obstetricia. BRO: Preingreso con enfermería, cada mes cita con enfermería. Cita con médico solo al ingreso, semana 20 y a partir de la semana 36 cada semana. sido vacunada en los últimos 5 años colocar 1 dosis de toxoide tetánico (TD). Se debe informar en esta consulta. Remisión a psicología en < 18 años. Asesoría preparto > semana 16. Se puede ordenar en cualquier trimestre. Charla de maternidad psicoprofilacticas en IPS Bolivariana semanal. SEGUNDO TRIMESTRE Sullivan, resultados > 126 hacer confirmatoria Parcial de orina y urocultivo VDRL ECO hasta la semana 28 Suplementos TERCER TRIMESTRE VDRL VIH Parcial de orina y urocultivo Hemoglobina - hematocrito ECO Suplementos MODIFICACIONES Si síntomas de ITU ordenar Urocultivo pre y postratamiento, si vaginosis ordenar Frotis de flujo vaginal pre y postratamiento. Si edema mandar proteinuria en 24 horas y microalbuminuria. Para RH negativas hacer coombs indirecto si: Padre RH positivo prueba cada mes ARO. Padre RH negativo prueba en semana 24 a 28. Fuente: Actualización de actividades promoción y prevención Cafi San Juan IPS. Septiembre de

24 De otra parte, en Antioquia (Medellín) el grupo NACER que se encuentra inscrito al CLAP/SMR, propone una GPC para la detección temprana de alteraciones del embarazo basadas en recomendaciones científicas clasificadas en niveles y grados de evidencia. Muchas de estas recomendaciones son similares a las descritas en la GPC de CPN de Cafi San Juan IPS: 13 Encabezamiento de la historia clínica con datos que determinen el riesgo obstétrico de la paciente. Periodicidad de los controles cada mes y después de la semana 36 cada semana. Prescripción de exámenes obligatorios en el CPN como son: hemoglobina hematocrito, hemoclasificación, VDRL, elisa para VIH y antígenos de superficie para hepatitis B. Citología si la gestante no tiene recientes. Aplicación de toxoide tetánico en los primeros siete meses de embarazo. Formulación de ácido fólico, sulfato ferroso y carbonato de calcio. Remisión a cita con odontología. A pesar de que existen similitudes entre ambas GPC, estas difieren en algunas recomendaciones, donde la GPC propuesta por el grupo Nacer sugiere: 13 Consulta de primera vez realizada por médico. Ordenamiento de prueba de glicemia con carga de 50 gramos de glucosa en gestantes con alto riesgo para diabetes gestacional. Ecografía obstétrica en la primera visita prenatal solo si la fecha de última menstruación no es confiable o si se presentan complicaciones en este trimestre gestacional. Alrededor del mundo existen incontables GPC de CPN, estas difieren en sus características de acuerdo a las condiciones demográficas, sociales, culturales y fisiológicas de la población a la cual son aplicadas y a las características generales de la institución que aplica el CPN. 9 Generalidades de las guías de práctica clínica Las GPC son una herramienta de la medicina basada en la evidencia (MBE) de gran utilidad para los médicos y otros profesionales de la salud, construido como un documento sistemáticamente organizado de recomendaciones clínicas cuyo objetivo es ayudar a decidir las conductas, procedimientos e intervenciones más 24

25 adecuadas de acuerdo al problema de salud que presente el paciente, convirtiéndose en un método que produce eficiencia en la prestación de servicios y por medio del cual el profesional actualiza sus conocimientos. 14 Oviedo y colaboradores también exponen que las GPC tienen un gran impacto al ser bien utilizadas sobre todo en el proceso de atención del paciente, desde el diagnóstico de su enfermedad pues ayuda a que esta sea clasificada de una manera más acertada, hasta la elección de pruebas diagnósticas adecuadas y tratamientos basados en unos criterios clínicamente aceptados y que anteriormente se ha comprobado la eficacia de estos. Estas guías no deben ser inflexibles y no deben interferir en el razonamiento lógico del médico o del profesional de la salud que desarrolla el acto clínico. 14 La MBE constituye el método de construcción de las GPC, basado en tres aspectos que son la calidad de la información con la mejor evidencia científica, la experiencia clínica de los profesionales con participación activa de los mismos en la construcción de las GPC y la población a la cual está dirigida la guía teniendo en cuenta su realidad desde un punto de vista integral. 15 En el cuadro 3 se encuentra consignado un modelo para la elaboración de GPC. Cuadro 3. Modelo propuesto por el Ministerio de Protección Social para la elaboración de guías de práctica clínica 1. Priorización del problema 2. Conformación del grupo de trabajo 3. Declaración de los conflictos de interés, tanto del grupo de trabajo como de la agencia que esté patrocinando la realización de la misma. 4. Determinación del proceso de trabajo que se realizará. 5. Identificación de los resultados de importancia que se evaluarán, incluyendo los costos. 6. Definición taxativa de las preguntas de interés y los criterios de elegibilidad de los artículos que serán considerados en su construcción. 7. Identificación de los diferentes tipos de estudio necesarios para responder las diferentes preguntas de interés. 8. Valoración de la evidencia. 9. Síntesis y presentación de la evidencia. 10. Especificación e integración de los resultados. 11. Evaluación de los efectos deseados y no deseados. 12. Consideración de la equidad de la guía sobre la población. 13. Calificación de los niveles de evidencia de las recomendaciones. 14. Evaluación de los costos (econometría). 15. Adaptación, aplicabilidad y transferencia de la guía. 16. Estructura de los reportes. 17. Métodos de revisión por pares. 18. Planeación de los métodos de difusión e implementación. 19. Evaluación de la guía. 25

26 Fuente: Observatorio de la calidad de la atención en salud del Ministerio de Protección Social El proceso de construcción de una GPC es costoso por lo tanto son pocos los hospitales en el mundo que pueden crearlas y la mayoría las adapta de acuerdo al perfil de su población. 15 La auditoría en salud y la adherencia a guías de práctica clínica La auditoría en salud se considera como el que hacer sistemático del ciclo PHVA (Planear, hacer, verificar y actuar). Esta tiene varios enfoques, entre ellos la auditoría médico - clínica que se refiere al análisis crítico y organizado de la calidad de la asistencia del profesional médico, que incluye desde el diagnóstico médico acertado hasta la conductas terapéuticas y de ayudas diagnósticas que se le ordenen al paciente, evaluando finalmente el impacto sobre los desenlaces clínicos y la calidad de vida de quien recibe el servicio; este tipo de auditoría también evalúa el adecuado uso de recursos institucionales. 16 Rodríguez y colaboradores, considera la auditoría medico clínica como una herramienta del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC) y la define como la revisión organizada y lógica de la atención en salud prestada a los usuarios por medio de la evaluación y análisis retrospectivo de las historias clínicas como registro de la atención médica, donde se compara lo observado o que hacer médico y lo esperado consignado en las GPC. Este procedimiento es realizado por un comité de auditoría conformado por médicos. La auditoría médica tiene como principal objetivo el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. 17 La revisión de historias clínicas es un tipo de auditoría médico clínica y su finalidad es evaluar la atención prestada al paciente contra estándares, la evidencia científica y permite la consulta a expertos; evaluando a su vez la aplicación y adherencia a GPC basadas en conceptos científicamente probados. 16 En concordancia con lo anterior el Observatorio de la Calidad de la Atención en Salud expone que la calidad de la atención se genera a partir de la adherencia a las GPC, pues las guías por si solas son un documento, y la adherencia permite la estandarización de los procesos y la evaluación final de los resultados por medio de indicadores, para tomar medidas como son las acciones correctivas y preventivas que llevan al mejoramiento continuo de la calidad

27 La auditoría en salud y el control prenatal La Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología expone que el proceso de CPN no está exento de la aplicación de herramientas de auditoría, pues este también tiene atributos de calidad como la precocidad, periodicidad, completitud, cobertura y gratuidad. 9 De otra parte, la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá junto con la Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog) complementa y define cada uno de los atributos de calidad del CPN y utilizan términos similares para nombrar algunos de ellos: 18 Precocidad: realizar idealmente consultas preconcepcionales o realizar el CPN desde el primer trimestre. Periodicidad: se determina de acuerdo a los factores de riesgo de cada paciente, recursos disponibles del prestador y GPC. De buena calidad: incluye la determinación adecuada de factores de riesgo. Integralidad: contiene actividades de promoción, prevención y tratamiento óptimos. Universalidad: cumple con las coberturas establecidas. Libre escogencia: por parte de la usuaria del prestador y profesional que atenderá sus CPN. Los atributos del CPN ya mencionados pueden ser afectados por la adherencia al CPN. Esta adherencia no solo se refiere a la adhesión que tiene la gestante a sus controles y a los factores institucionales, sino también a la adherencia a las GPC por parte de los profesionales de salud que prestan el servicio. 9 Cáceres presenta las condiciones que afectan la adherencia de los profesionales de salud a las GPC de CPN: 9 Número de pacientes. Falta de medicamentos, insumos y equipos. Tiempo para la consulta insuficiente. Actitud institucional. Falta de estímulo. Poca satisfacción profesional. Insuficiente capacitación técnico científica. Situación económica de los pacientes. Accesibilidad a los servicios de salud. 27

28 Considerando la importancia de la auditoría en salud en los procesos de CPN, la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología recomienda evaluar la calidad de la atención prenatal en los prestadores de servicios, pues exponen que existe una clara relación entre la calidad del CPN y la muerte temprana en la infancia, así como otros desenlaces negativos en la salud materno fetal. 9 Estudios de evaluación de la calidad del control prenatal Existen innumerables estudios que evalúan la calidad del CPN; en el año 2007 el grupo Nacer hace un estudio descriptivo en el departamento de Antioquia para evaluar la calidad del CPN con 1981 historias clínicas de CPN y 2083 historias de partos, para un total de 4064 historias; reportó algunos hallazgos relevantes: 19 Hubo un correcto diligenciamiento de la historia clínica solo en el 39%. Ninguno de los ítems evaluados relacionados con la resolución 412/2000 se cumplió óptimamente pero no se especifican porcentaje. En gestantes menores de 20 años solo el 5% obtuvieron intervención psicológica y/o de trabajo social. Con respecto al ordenamiento de paraclínicos de obligatorio cumplimiento como el ordenamiento de VDRL entre la semana 28 y 32 de gestación, se encontró un cumplimiento solo del 25%. Con respecto a enfermedades que están relacionadas con complicaciones en el embarazo como la infección de vías urinarias se corroboró el diagnóstico con urocultivo en solo el 12%, recibieron tratamiento el 9.2% y solo el 8% tuvieron control postratamiento con urocultivo nuevamente. En el caso de la vaginosis bacteriana esta solo fue tratada adecuadamente en el 30% de los casos. Encontraron un bajo nivel de cumplimiento en los criterios de educación a la gestante, contrarreferencia y manejo interdisciplinario, no especifican porcentaje. Este mismo grupo, realiza además otro estudio tipo descriptivo de corte trasversal en el año 2003 con todas las instituciones de salud ubicadas en el Valle de Aburrá, evaluando los programas de CPN en población adolescente entre los 10 y 20 años de edad, encontrando que no existen programas de CPN que cumpla con los estándares en la región y cuyas principales falencias fueron el no contar con un equipo interdisciplinario, con apoyo intersectorial e interinstitucional, ausencia de procesos de educación para la pareja y familia y de intervenciones definidas en factores de riesgo y postparto, con una atención igual a la población gestante adulta

29 También existen estudios donde no solo se evalúa internamente el proceso de CPN sino también los factores externos que influyen en la calidad del mismo. Como ejemplo tenemos a Ospina y colaboradores quienes realizan un estudio de investigación en el municipio de Apartadó (Antioquia), entre el 15 de Noviembre y el 15 de Diciembre de 2007 evaluando el CPN en la ESE Hospital Antonio Roldan Betancur, donde estudiaron aspectos como la estructura y ambiente organizacional, hasta la percepción de los usuarios y médicos frente al CPN. Los hallazgos más relevantes fueron que el 60% de los profesionales utilizan la GPC de CPN ajustada a la Resolución 412 / 2000 y el 40% restante usan consensos formales apoyados en conocimientos científicos publicados por otras instituciones. Finalmente concluyen que el proceso de CPN a partir del registro de historias clínicas y encuestas a usuarias y profesionales se ubica en el rango aceptable de calidad. 21 Evaluando la adherencia a GPC de CPN por parte del personal de enfermería, en la ciudad de Manizales se realizó un estudio descriptivo en el 2007, donde se pretendía evaluar la calidad del CPN en este grupo de profesionales, se tomaron 120 historias clínicas y encontraron que existía un alto nivel de adherencia con respecto a la consignación de criterios basados en la resolución 412 como peso, talla, edad gestacional, frecuencia cardiaca fetal y materna, altura uterina, suplementos y remisión al siguiente control; de otra parte detectaron un bajo nivel de adherencia en criterios como remisión al curso de preparación para el parto, ecografía de la semana 19 a 24 y análisis de paraclínicos. 22 Con respecto a estudios realizados a nivel internacional, en la ciudad de México entre diciembre de 2002 a febrero de 2003 se efectuó un estudio retrospectivo transversal en 150 historias clínicas diligenciadas por un grupo de médicos familiares; se concluyó que existía una calidad inadecuada del CPN con variables de bajo cumplimiento entre las que cabe resaltar prescripción del toxoide tetánico en solo el 19% de las historias clínicas, VDRL y hemoclasificación en el 24%, química sanguínea en el 31%, hemograma completo en el 32% y formulación de micronutrientes como el ácido fólico solo en el 30%. 23 Finalmente el grupo Nacer concluye con respecto a la calidad del CPN que existe dificulta en la implementación de GPC de atención prenatal en la instituciones de salud, para lo cual hay que iniciar acciones de mejoramiento que contrarresten este problema (19); en concordancia con esto la revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología aporta que a pesar de la cantidad de modelos de CPN, estos aún no han sido evaluados con austeridad científica y los estudios que se les ha realizado revelan que estos modelos son deficientes. 9 29

30 OBJETIVO GENERAL Evaluar el porcentaje de adherencia a las GPC de CPN por parte del personal médico y de enfermería de Cafi San Juan IPS durante el primer semestre de OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Diseñar y validar mediante una prueba piloto el instrumento que permita la verificación del cumplimiento de la GPC de CPN por parte de médicos generales y enfermeras, como herramienta complementaria de evaluación de la historia clínica para su posterior aplicación y medición del porcentaje de adherencia a las GPC por parte del personal médico y de enfermería del CPN. 2. Consolidar y analizar los resultados de la aplicación del instrumento de evaluación e identificar los componentes de la GPC de CPN con menor nivel de adherencia. 3. Identificar los trimestres de gestación críticos donde existe también un menor porcentaje de adherencia a las GPC de CPN. 4. Presentar el informe de los resultados obtenidos durante el estudio a Cafi San Juan IPS, para que la institución a través de planes de mejoramiento debidamente implementados garanticen mayores niveles y sostenibilidad de la adherencia por parte de los profesionales de salud que llevan a cabo el CPN. 30

31 METODOLOGIA TIPO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN Se desarrolló un estudio con metodología cuantitativa, de tipo observacional descriptivo retrospectivo, en el primer semestre de 2010 con las pacientes que se encontraban en el CPN de Cafi San Juan IPS. Con este estudio se evaluó el porcentaje de adherencia a la GPC por parte de médicos generales y enfermeras profesionales de Cafi San Juan IPS ubicada en la ciudad de Medellín. UNIDAD MUESTRAL Pacientes a quienes desde el primero al treinta de junio de 2010, se les realizó el CPN incluyendo la cita de preingreso al mismo en Cafi San Juan IPS, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión del presente estudio. CRITERIOS DE INCLUSIÓN - Pacientes con edad gestacional desde la semana 4 a la 38 de gestación. - Pacientes gestantes que asistan a la IPS a realizar el CPN. - Pacientes gestantes que asistan a cita médica de revisión de exámenes generados durante su CPN. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Pacientes gestantes que asistan a la IPS a consulta médica general por patologías no asociadas con el embarazo (ejemplo: síndrome gripal). - Pacientes gestantes que el primero de Enero de 2010 ya tenían más de 37 semanas de gestación. - Pacientes gestantes de consulta médica ocasional (pacientes que consultaron en una ocasión a la IPS y no hacen parte de las usuarias afiliadas a Cafesalud EPS y/o no hacen parte del CPN). - Usuarias que no tienen adherencia al CPN (no asisten al CPN mensualmente). - Usuarias que durante el CPN fueron atendidas por un profesional de salud diferente al asignado para realizar su CPN y/o por profesionales de salud diferentes. 31

32 - Historias clínicas diligenciadas por profesionales que no laboran en la IPS y/o por especialistas. VARIABLES Las variables que se utilizarán para desarrollar el estudio están consignadas en la tabla 1. Tabla 1. Variables NOMBRE DE LA VARIABLE TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE IDENTIFICACION DEFINICION NATURALEZA DISCRETA o CONTINUA Es el tipo de documento con el cual se identifica el paciente. Es el número correspondiente al tipo de documento del paciente. NIVEL DE MEDICION CODIFICACION Cualitativo No aplica Nominal 1. NUIP 2. RC 3. TI 4. CC Cualitativo No aplica Nominal No aplica 1 OBJETIVO QUE CUMPLE 1 EDAD EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS Es el periodo de tiempo en años de un individuo desde su nacimiento. Edad de un feto o recién nacido expresado en semanas, tomado a partir de la fecha de última menstruación o primera ecografía gestacional. Cuantitativo Discreta Razón No aplica Todos Cuantitativo Discreta Razón No aplica Todos TRIMESTRE DE GESTACION Es cada uno de los tres periodos de tres meses de que consta el embarazo. Considerándose el primer trimestre desde la fecha de última menstruación hasta la semana 12 de gestación, el segundo desde la semana 13 hasta la 28 y el tercero desde la semana 29 hasta el final del embarazo. Cualitativo No aplica Nominal 1 I TRIMESTRE 2.II TRIMESTRE 3.IIITRIMESTRE Todos RIESGO OBSTETRICO Estado de vulnerabilidad de la gestante frente a una enfermedad en particular; considerándose como alto riesgo obstétrico las gestantes con antecedentes personales patológicos, ginecológicos y sociales de riesgo indicados en la tabla de variables de este documento y aquellas con condiciones y enfermedades médicas que coloquen en riesgo su salud y la del feto. Cualitativo No aplica Nominal 1. ARO 2. BRO Todos PROFESIONAL QUE ATIENDE A LA PACIENTE Es el profesional de la salud (médico o enfermera) que realizó la atención al paciente. Los médicos serán codificados desde el P1 al P10 y la enfermera que realiza el CPN como P11. Cualitativo No aplica Nominal 1. Médico 2. Enfermera Todos PESO Peso de la paciente expresado en kilogramos. Cuantitativo Continua Intervalo No aplica Todos 32

33 Tabla 1. (Continuación) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS DE RIESGO Son aquellos antecedentes personales de la gestante que crean vulnerabilidad para el desarrollo de enfermedades y/o afectan el bienestar del binomio madre - hijo Cualitativo No aplica Nominal 1. Tuberculosis 2. Diabetes 3. Hipertensión 4.Preeclampsia eclampsia 5. Rh negativo 6. Infertilidad 7. VIH positivo 8. Cardiopatía/ nefropatía 9.Condición médica grave 10. Otros Todos ANTECEDENTES PERSONALES SOCIALES DE RIESGO Son aquellos antecedentes personales de ámbito social de la gestante que colocan en riesgo el bienestar de su embarazo. Cualitativo No aplica Nominal 1.Fumar 2. Consumo de licor 3. Consumo de drogas psicoactivas 4. Maltrato físico o psicológico Todos ANTECEDENTES PERSONALES GINECOLOGICOS DE RIESGO Son aquellos antecedentes ginecológicos que predisponen a la paciente a padecer una enfermedad. Cualitativo No aplica Nominal 1. Abortos 2. RN < gr 3. RN >4000 gr 4. Gemelar 5. Cesáreas 6.Nacidos muertos 7.Cirugías pélvicas previas 8. Otros Todos ANTITETANICA VIGENTE Es la aplicación de la vacuna de Toxoide tetánico (TD) en un periodo menor a 5 años Cualitativo No aplica Nominal 1. SI 2. NO Todos RH NEGATIVO Son aquellos pacientes que no poseen el anticuerpo Rh en sangre, para efectos de este estudio se considera esta variable por producir adaptaciones en la GPC de CPN, en caso de la paciente ser RH negativa se utilizará el Rh del padre para determinar la frecuencia de ordenamiento del coombs indirecto según la GPC. Cualitativo No aplica Nominal 1. SI 2. NO Todos PRESENCIA DE INFECCION PERINATAL Es la presencia de patologías de tipo infecciosas en la gestante; para efectos de este proyecto se tendrán en cuenta además de sífilis y VIH, la presencia de infección de vías urinarias y vulvovaginosis donde la GPC de CPN de Cafi San Juan ha sido adaptada. Cualitativo No aplica Nominal 1. ITU 2. VAGINOSIS 3. VIH 4. SIFILIS 5. NINGUNO 6. OTRO Todos 33

34 Tabla 1. (Continuación) PARACLINICOS ORDENADOS FORMULACION DE SUPLEMENTO ECOGRAFIA OBSTETRICA Son el paquete de paraclínicos que se encuentran incluidos en programa de control prenatal y que están definidos en la GPC. Es la prescripción por parte del médico o enfermera de ácido fólico, sulfato ferroso y carbonato de calcio durante el CPN a la paciente. Es el ultrasonido que se realiza durante el periodo de la gestación para determinar ciertas características fetales. Cualitativo No aplica Nominal 1. Hemoglobina- Hematocrito 2.Cuadro hemático 3. Serología 4. Anticuerpos contra VIH 5. Antígeno de superficie para Hepatitis B 6. Glucosa en ayunas 7. Parcial de orina 8. Urocultivo 9.Test Sullivan 10. Citología 11.Frotis Vaginal 12.Hemoclasifica ción 13.Coombs indirecto 14. Ninguno 15. Otro Cualitativo No aplica Nominal 1. Acido fólico 2. Sulfato ferroso 3. Carbonato de calcio 4. Ninguno 5. Otro Cualitativo No aplica Nominal 1. SI 2. NO Todos Todos Todos REMISION ORDENADA Es el direccionamiento de una paciente por parte del profesional responsable del manejo de la misma a un nivel de atención mayor o a un servicio que lo requiera de acuerdo con las necesidades del usuario. Cualitativo No aplica Nominal 1. Obstetricia 2. Nutrición 3. Psicología 4. Odontología 5. Ninguna 6. Otra. Todos REMISION A CHARLAS PSICOPROFILAC TICAS Es el direccionamiento de la gestantes a las charlas educativas después de la semana 16 de gestación. Cualitativo No aplica Nominal 1. SI 2. NO Todos REMISION VACUNACION A Es el envío de la paciente al programa de vacunación para la verificación de su carnet de vacunas y la aplicación de las dosis de TD para completar su esquema Cualitativo No aplica Nominal 1. SI 2. NO Todos REMISION ASESORIA PREPARTO Es la interconsulta con enfermería para educar a la paciente con respecto al preparto, parto y postparto. Cualitativo No aplica Nominal 1. SI 2. NO Todos Fuente: Guía de práctica clínica de Cafi San Juan IPS, Septiembre de

35 FUENTES DE INFORMACIÓN Las fuentes de información fueron el sistema de información perinatal (SIP) de la IPS y las historias clínicas electrónicas de la población objeto de estudio. Para la recolección de la información se diseñó y aplicó un instrumento de evaluación construido a partir de la GPC de CPN de Cafi San Juan IPS, al cual se le estableció una escala de calificación donde los criterios que cumple se les calificó con 1 y no cumple con 0. Además se diseñó y aplicó un instrumento de consolidación de la información recolectada posterior a la revisión de historias clínicas. Ver anexo 1 y 2. CONTROL DE SESGOS El instrumento de evaluación se creó basado en la GPC de CPN de la IPS donde se realizó el estudio y fue estandarizado posterior a la realización de la prueba piloto para garantizar la recolección de datos fiables. PRUEBA PILOTO Se realizó una prueba piloto para validar el instrumento de evaluación, esta fue aplicada en una muestra de pacientes que equivale al 10% de la población total (5 pacientes), tomada al azar de la base de datos del SIP de la institución. Una vez hecha la prueba piloto se consolidaron y analizaron sus resultados y se hicieron los ajustes necesarios al instrumento de evaluación para su posterior aplicación en la población objeto de estudio. Los ajustes realizados a la prueba piloto fueron los siguientes: Se separó la consulta de preingreso de las consultas de control de los otros trimestres de gestación. Se creó una ventana donde se especifica que profesional realizó el preingreso y que profesional realizó los CPN en cada trimestre. Se diseñó una ventana al final de cada trimestre y al final de otras actividades para consignar observaciones relevantes en la auditoria de las historias clínicas. La formulación de micronutrientes (ácido fólico, sulfato ferroso y carbonato de calcio) fueron añadidos en el preingreso y todos los trimestres de 35

36 gestación para evaluar la adherencia a la GPC en cada uno de ellos para este criterio. Se suprimieron y adjuntaron criterios que hacen parte de la GPC de CPN actualizada de la institución. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Los datos se obtuvieron del total de historias clínicas de las pacientes que realizaron el CPN en el primer semestre de 2010; a estas historias se les aplicó el instrumento de evaluación. La información se recolectó por la investigadora principal y se obtuvo directamente del archivo virtual de historias clínicas de la institución. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS El instrumento de evaluación aplicado verificó la adherencia a la GPC de CPN, desde los procedimientos prescritos por médicos y enfermeras sea formulación de medicamentos, orden de paraclínicos, remisión a especialistas hasta prescripción de otras actividades contenidas en la GPC. Se separaron inicialmente las historias clínicas de preingreso de los controles de I, II y III trimestre para la consolidación en Excel, debido a que el profesional que realiza el preingreso es diferente al que realiza los controles; posteriormente se les midió el porcentaje de adherencia a la GPC en sus criterios de preingreso y controles a cada profesional implicado en su aplicación, luego se analizaron los resultados que arrojó la verificación para cumplir con los objetivos de este proyecto. Los resultados de este trabajo de investigación, se presentarán a la coordinación de la IPS con la respectiva información de los trimestres de gestación críticos y los componentes de la GPC, que presentaron un menor porcentaje de adherencia; de esta forma se pretende que la institución pueda generar planes de mejoramiento que garanticen una mejor adherencia y sostenibilidad a las GPC. 36

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