Review of diagnosis, treatment and outcome of adrenocortical cancer

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1 Review of diagnosis, treatment and outcome of adrenocortical cancer Revisión sobre el diagnóstico, tratamiento y resultados del cáncer de la corteza suprarrenal R. Mihai DOI: /bjs.9743 Antecedentes: El cáncer de la corteza suprarrenal (adrenocortical cancer, ACC) es una enfermedad rara con mal pronóstico. La mayoría de pacientes se diagnostican en un estadio avanzado de la enfermedad, lo que supone un reto muy difícil para su tratamiento. Métodos: Todas las referencias identificadas en PubMed utilizando las palabras clave cáncer adrenocortical o cirugía suprarrenal o ambas, se introdujeron en una base de datos, seleccionándose la información usando palabras clave específicas para cada uno de los campos estudiados. Resultados: Se contabilizaron un total de publicaciones. Continúa existiendo controversia sobre la factibilidad y resultados oncológicos de la suprarrenalectomía laparoscópica para el tratamiento de ACC pequeños y los datos procedentes de series de casos institucionales no proporcionan un nivel de evidencia superior al de la opinión de expertos. El uso de mitotano en combinación con quimioterapia en el tratamiento de enfermedad metastásica ha sido evaluado en un ensayo aleatorio internacional que incluyó pacientes con ACC (ensayo FIRM-ACT). De acuerdo con los resultados de este ensayo, mitotano más etopósido, doxorubicina y cisplatino constituye actualmente la terapia citotóxica de primera línea establecida debido a una mayor tasa de respuesta y una mejor mediana de supervivencia libre de enfermedad respecto a los pacientes tratados con estreptozocina-mitotano. Para los pacientes con tumores menores de 5 cm y sin signos de metástasis en los ganglios linfáticos o a distancia, la supervivencia es favorable, con una mediana de supervivencia que excede a 10 años. Sin embargo, la tasa global de supervivencia a 5 años para todos los pacientes con ACC es solo del 30%. Conclusión: La suprarrenalectomía abierta y potencialmente laparoscópica en pacientes seleccionados es el tratamiento de elección para el ACC no metastásico. Sin embargo, la tasa de supervivencia global a 5 años sigue siendo baja. Systematic review of surgery and outcomes in patients with primary aldosteronism Revisión sistemática de la cirugía y sus resultados en los pacientes con hiperaldosteronismo primario A. Muth, O. Ragnarsson, G. Johannsson y B. Wängberg DOI: /bjs.9744 Antecedentes: El hiperaldosteronismo primario (primary aldosteronism, PA) es la causa más común de hipertensión arterial secundaria. Los objetivos principales de este estudio fueron la revisión de los resultados después de tratamiento quirúrgico versus tratamiento médico y después de suprarrenalectomía parcial versus total en pacientes con PA. Métodos: Se efectuó una revisión de la literatura médica relevante a partir de PubMed, biblioteca Cochrane y Embase OvidSP de 1985 a junio de Resultados: De los artículos, 41 fueron incluidos en el análisis final. En total se seleccionaron 21 artículos sobre tratamiento quirúrgico versus médico del PA, 4 de suprarrenalectomía parcial versus suprarrenalectomía total por PA unilateral y 18 series que incluían datos de resultados quirúrgicos. Debido a la heterogeneidad de los protocolos y los resultados proporcionados, se realizó solo un análisis cualitativo. En seis estudios, el tratamiento médico y quirúrgico mostraron resultados comparables en términos de presión arterial, mientras que seis estudios se observaba un mejor resultado después de cirugía. No se observaron diferencias en las complicaciones cardiovasculares, pero la cirugía se asoció con el uso de menos cantidad de medicamentos antihipertensivos en el postoperatorio, una mejor calidad de vida y, posiblemente, disminución de todas las causas de mortalidad en comparación con el tratamiento médico. Los estudios aleatorizados sugieren un papel de la suparrenalectomía parcial en el PA, pero cabe señalar que la alta tasa de adenomas múltiples o adenoma asociado a hiperplasia en la enfermedad localizada es desconcertante. La cirugía en el PA dominante unilateral normaliza la presión arterial en el 42 %(20 72) de los pacientes y las alteraciones bioquímicas en el %. La tasa media de complicaciones en pacientes fue del 4,7%. Conclusión: Las recomendaciones sobre el tratamiento de PA no están respaldadas por una sólida evidencia científica debido a la falta de ensayos aleatorizados, pero apoyan la resección quirúrgica en la enfermedad unilateral. La suprarrenalectomía parcial puede ser una opción válida en pacientes seleccionados. Systematic review of surgical treatment of subclinical Cushing s syndrome Revisión sistemática del tratamiento quirúrgico del síndrome Cushing subclínico M. Iacobone, M. Citton, M. Scarpa, G. Viel, M. Boscaro y D. Nitti DOI: /bjs.9742 Antecedentes: El hipercortisolismo subclínico (subclinical hypercortisolism, SCS) se caracteriza por un exceso del cortisol a nivel bioquímico sin los rasgos clínicos clásicos del hipercortisolismo clínicamente manifiesto; puede asociarse con algunas consecuencias del síndrome metabólico. El tratamiento más apropiado sigue siendo controvertido. El objetivo de este estudio ha sido evaluar los resultados de la adrenalectomía en el SCS. Métodos: Se realizó una revisión sistemática. Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en Medline, Embase y las bases de datos Cochrane (1980 a 2013) de estudios que describiesen los resultados de la adrenalectomía unilateral sobre la hipertensión, diabetes, dislipemia, obesidad y osteoporosis en pacientes con SCS. Se excluyeron los estudios con diagnóstico cuestionable de SCS, afectación adrenal bilateral y datos insuficientes BJS Society Ltd BJS 2015; 102: e190 e195

2 e191 Resultados: De los 114 artículos evaluados, se seleccionaron 7, seis estudios retrospectivos y un ensayo controlado y aleatorizado, incluyendo un total de 230 pacientes. El análisis de los datos estuvo limitado por la heterogeneidad en la definición de SCS y en los resultados. El hipercortisolismo se curó en todos los pacientes operados. La laparoscopia fue la vía de abordaje preferida, con una tasa de morbididad del 0,8%. Se identificó en todos los estudios un efecto beneficioso de la cirugía sobre la presión arterial, control glucometabólico y obesidad, con curación o mejoría en el 72%, 46% y 39% de los pacientes, respectivamente, en comparación con el tratamiento conservador. Los resultados del metabolismo lipídico fueron equívocos, debido a un descenso de los niveles de triglicéridos pero con efectos discordantes sobre el metabolismo del colesterol entre los diferentes estudios. No se observaron efectos beneficiosos sobre la osteoporosis. Conclusión: La adrenalectomía laparoscópica parece ser beneficiosa para revertir varios de los efectos metabólicos del hipercortisolismo, con una baja tasa de morbididad, aunque la heterogeneidad y la baja calidad de los estudios disponibles no permiten establecer recomendaciones definitivas. Meta-analysis of complication rates using single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy for reconstruction after pancreaticoduodenectomy Metaanálisis de las tasas de complicaciones con la utilización de asa única versus doble asa (Y de Roux) con pancreaticoyeyunostomía aislada para la reconstrucción tras una pacreaticoduodenectomía U. Klaiber, P. Probst, P. Knebel, P. Contin, M. K. Diener, M. W. Büchler y T. Hackert DOI: /bjs.9703 Antecedentes: La fístula pancreática postoperatoria es una de las complicaciones más importantes y potencialmente graves después de la pancreaticoduodenectomía parcial. En este contexto, diversos estudios han evaluado la reducción del desarrollo de fístula pancreática postoperatoria mediante una reconstrucción con doble asa (Y de Roux) con aislamiento de la pancreaticoyeyunostomía para el drenaje biliar. Esta revision sistemática y metaanálisis resume la evidencia sobre la efectividad y seguridad de aislar la pancreaticoyeyunostomía cuando se compara con la reconstrucción convencional con asa única. Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica de acuerdo con las recomendaciones PRISMA de los ensayos controlados y aleatorizados (randomized controlled trials, RCTs) y ensayos clínicos controlados (controlled clinical trials, CCTs) que comparaban los resultados de la reconstrucción con doble asa y aislamiento de la pancreaticoyeyunostomía y la reconstrucción con asa única. Se realizó un metaanálisis de efectos aleatorios y los resultados se presentaron como cocientes de riesgo ponderados o medias de las diferencias con sus correspondientes intervalos de confianza de 95%. Resultados: De los 83 ensayos seleccionados inicialmente, tres RCTs y cuatro CCTs con un total de 802 pacientes fueron finalmente incluidos en el metaanálisis. La síntesis cuantitativa de los datos no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos procedimientos en relación a la presencia de fístula pancreática postoperatoria, retraso del vaciamiento gástrico, hemorragia, colección líquida/absceso intraabdominal, fístula biliar, infección de herida, neumonía, morbilidad global, mortalidad, reintervenciones, reoperaciones, pérdida sanguínea perioperatoria y duración de la estancia hospitalaria. El tiempo operatorio fue significativamente más largo en los pacientes sometidos a reconstrucción con doble asa. Conclusión: La reconstrucción con doble asa en Y de Roux y pancreaticoyeyunostomía aislada después de una pancreaticoduodenectomía parcial no es superior a la reconstrucción con asa única en relación a la tasa de fístulas pancreáticas u otros resultados relevantes. Por tanto, no están justificados ensayos adicionales para demostrar superioridad. Sin embargo, podría estar justificado un ensayo de alta calidad para demostrar equivalencia o no inferioridad. Ten-year follow-up results of a randomized clinical trial comparing left thoracoabdominal and abdominal transhiatal approaches to total gastrectomy for adenocarcinoma of the oesophagogastric junction or gastric cardia Resultados a los 10 años de seguimiento de un ensayo clínico aleatorizado que compara los abordajes tóracoabdominal izquierdo y abdominal con extensión transhiatal para la gastrectomía total en el adenocarcinoma de la unión esofagogástrica o del cardias gástrico Y. Kurokawa, M. Sasako, T. Sano, T. Yoshikawa, Y. Iwasaki, A. Nashimoto, S. Ito, A. Kurita, J. Mizusawa y K. Nakamura for the Japan Clinical Oncology Group (JCOG9502) DOI: /bjs.9764 Antecedentes: El abordaje quirúrgico más adecuado para el tratamiento del cáncer de la unión esofagogástrica (oesophagogastric junction, OGJ) es controvertido. Un ensayo controlado y aleatorizado (JCOG9502) que comparaba los abordajes transhiatal (TH) y tóracoabdominal izquierdo (left thoracoabdominal, LTA) tuvo que suspenderse después del primer análisis intermedio debido a la eficacia limitada de las resecciones llevada a cabo mediante LTA. En la actualidad disponemos de los datos completos del seguimiento a 10 años. Métodos: Pacientes con adenocarcinoma histológicamente comprobado de la OGJ o del cardias gástrico e invasión del esófago de 3 cm o menos fueron aleatorizados a TH o LTA. A ambos grupos se les realizó una gastrectomía total y esplenectomía con linfadenectomía D2 asociada a disección ganglionar paraaórtica porencimade la vena renal izquierda. Para el LTA, fue obligatorio realizar una extensa linfadenectomía mediastínica por debajo del nivel de la vena pulmonar izquierda. El resultado principal fue la supervivencia global (overall survival, OS). Resultados: Se incluyeron un total de 167 pacientes (TH, 82; LTA, 85). La OS a los 10 años fue del 37% (i.c. 95% 26 47%) para el abordaje TH y 24% (i.c. 95% 15 34%) para el LTA (P = 0,060). El cociente de riesgo (hazard ratio, HR) de mortalidad fue de 1,42 (i.c. 95% 0,98 2,05) para el LTA. El análisis de subgrupos, en función de la clasificación de Siewert, no demostró ventajas significativas en la supervivencia a favor del abordaje TH. Conclusión: Se deberían evitar las resecciones por abordaje tóracoabdominal izquierdo en el tratamiento del adenocarcinoma de la OGJ y del cardias gástrico.

3 e192 Spanish translation section Randomized clinical trial of sacral versus percutaneous tibial nerve stimulation in patients with faecal incontinence Estudio clínico aleatorizado de estimulación del nervio sacro versus estimulación percutánea del nervio tibial en pacientes con incontinencia fecal N. N. Thin, S. J. C. Taylor, S. A. Bremner, A. V. Emmanuel, N. Hounsome, N. S. Williams y C. H. Knowles on behalf of the Neuromodulation Trial Study Group DOI: /bjs.9695 Antecedentes: La estimulación del nervio sacro (sacral nerve stimulation, SNS) es un tratamiento bien establecido para la incontinencia fecal (faecal incontinence, FI). La estimulación percutánea del nervio tibial (percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS) es un tratamiento más novedoso y menos invasivo. La efectividad y aceptabilidad de estos tratamientos no se ha comparado de forma sistemática. Métodos: Estudio piloto aleatorizado y ciego respecto al investigador comparando PTNS vs. SNS, con un estudio paralelo de calidad de vida. Para ambas intervenciones se obtuvieron datos cuantitativos correspondientes a los resultados clínicos y datos cualitativos recogidos en las entrevistas con los pacientes. Resultados: 40 pacientes (39 mujeres; edad media 59 años) cumplían los criterios de selección. De acuerdo con el diseño, 23 pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con SNS y 17 con PTNS. 15 pacientes fueron sometidos a la implantación definitiva del SNS y 16 recibieron un programa completo de PTNS. La magnitud del efecto intragrupo fue marginalmente superior para el SNS que para la PTNS en el análisis de los casos disponibles. Los episodios semanales de FI en situación basal, a los 3 meses y 6 meses de seguimiento: SNS media 11,4 (SD 12,0), 4,0 (4,0), 4,9 (6,9) versus PTNS 10,6 (11,2), 5,8 (6,9), 6,3 (6,9). La puntuación de incontinencia de la Cleveland Clinic: SNS 16,2 (3,0) puntos (basal), 11,1 (5,2), 10,4 (5,6) versus PTNS 15,1 (2,7), 11,7 (4,4), 12,1 (5,2). Como mínimo un 50% de mejoría en los episodios de FI semanales a los 6 meses: SNS 61% versus PTNS 47%. Las estimaciones del efecto para el SNS con implantación definitiva de estimulador fueron mayores (67% a 6 meses). La mejoría en la valoración de la calidad de vida general y calidad de vida específica de la enfermedad, complementaron los datos de resultados clínicos. El análisis cualitativo de los datos de las entrevistas sugirió que ambos tratamientos tuvieron una alta aceptabilidad entre los pacientes. Conclusión: Ambas modalidades, SNS y PTNS, ofrecen un cierto beneficio clínico a corto plazo a los pacientes con FI. Importance of in situ preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy La importancia de la preservación in situ de las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía total L. Lorente-Poch, J. J. Sancho, S. Ruiz y A. Sitges-Serra DOI: /bjs.9676 Antecedentes: La insuficiencia paratiroidea es la complicación más frecuente después de la tiroidectomía total, pero sus causas no están bien definidas. La paratiroidectomía accidental y el autotrasplante paratiroideo que conlleva menos de cuatro glándulas paratiroides in situ, así como la intensidad del tratamiento médico de la hipocalcemia postoperatoria podrían tener un papel relevante. Métodos: Se evaluaron de forma prospectiva 657 pacientes consecutivos sometidos a tiroidectomía total registrando el número de glándulas paratiroides in situ (parathyroid glands remaining in situ: PGRIS = 4 (paratiroides autotransplantadas + paratiroides en la pieza quirúrgica), la aparición de hipocalcemia postoperatoria y el hipoparatiroidismo prolongado y permanente. Se analizaron variables demográficas, clínicas, quirúrgicas y bioquímicas. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo al PGRIS como grupo 1 2 (una o dos paratiroides in situ, n = 43), grupo 3 (tres paratiroides in situ, n = 186) y grupo 4 (las cuatro paratiroides in situ, n = 428) y seguidos durante al menos un año. Resultados: La prevalencia de hipocalcemia y de hipoparatiroidismo prolongado y permanente mostraron una relación inversa (P < 0,0001) con el PGRIS: grupo 1 2: 74, 44 y 16%; grupo 3: 51, 25 y 6,5%; grupo 4: 36, 13 y 2,6%, respectivamente. La concentración de ipth a las 24 h y al mes de la cirugía se correlacionaron inversamente con el PGRIS (P < 0,001). La regresión logística identificó el PGRIS como la variable predictora más potente de insuficiencia paratiroidea aguda y crónica. Asimismo, un nivel normal o elevado de calcemia un mes después de la tiroidectomía total tuvo una influencia positiva en la tasa de recuperación del hipoparatiroidismo prolongado en todas las categorías de PGRIS. Conclusión: La preservación de las glándulas paratiroideas in situ es fundamental para prevenir el hipoparatiroidismo permanente después de la tiroidectomía total. El tratamiento médico intensivo de la hipocalcemia postoperatoria tiene un efecto sinérgico positivo. Introduction of laparoscopic abdominal aortic aneurysm repair Introducción de la reparación por laparoscopia de los aneurismas de la aorta abdominal A. Q. Howard, P. C. Bennett, I. Ahmad, S. A. Choksy, S. I. P. Mackenzie y C. M. Backhouse Antecedentes: Este estudio describe una serie clínica de reparaciones laparoscópicas (laparoscopic repair, RL) de aneurismas de aorta abdominal (AAA) efectuadas en una única institución en el Reino Unido desde la instauración del programa de laparoscopia aórtica, iniciado en En este estudio también se comparan los resultados con una serie consecutiva de pacientes tratados mediante reparación electiva abierta (open repair, OR) de AAA. Métodos: Se recogieron prospectivamente datos demográficos y operatorios, así como de resultados de pacientes sometidos a LR u OR de AAA.

4 e193 Resultados: 316 pacientes fueron sometidos a LR (n = 51), OR (n = 53) y reparación endovascular (endovascular repair, EVAR)(n = 212) en nuestra unidad vascular entre los años 2007 y La mediana de edad de los pacientes sometidos a LR y OR fue de 72 años (66 75) y el 92,3% fueron varones. No se observaron diferencias significativas en la distribución por sexo, edad o en la puntuación del estatus fisiológico V-POSSUM entre LR y OR. De los 51 pacientes sometidos a LR, el procedimiento se efectuó totalmente por laparoscopia en 6 casos, con la ayuda de la laparoscopia en 43 y en 2 pacientes fue necesaria la conversión a un procedimiento de cirugía abierta. En nuestra serie de casos, los pacientes de LR presentaron escalas de dolor postoperatorio en los días 1 y 3 equivalentes a los pacientes de OR a pesar de la analgesia epidural en estos últimos y de presentar menor dolor en los días 5 y 7. Los pacientes de LR en comparación con los de OR, iniciaron antes la ingesta de líquidos (P = 0,0001), dieta sólida (P < 0,0001) y movilización (P < 0,0001), siendo dados de alta más precozmente (5 [3 7) versus 8 [6 11) días, P < 0,0001) y presentaron significativamente menos complicaciones postoperatorias cardiorrespiratorias y renales (P = 0,017). Conclusión: Este estudio demuestra que la LR puede efectuarse de forma segura en el Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS) con resultados al menos tan buenos como la OR en pacientes con condiciones desfavorables para EVAR. Experimental study of survival of pedicled perforator flap with flow-through and flow-end blood supply Estudio experimental de la supervivencia de colgajos de perforantes pediculados con flujo continuo y flujo terminal Y. Wang, S.-Y. Chen, W.-Y. Gao, J. Ding, W. Shi, X.-L. Feng, X.-Y. Tao, L. Wang y D.-S. Ling DOI: /bjs.9732 Antecedentes: La viabilidad de un colgajo tras su movilización depende del flujo sanguíneo del pedículo arterial debajo de la fascia. Este estudio evaluó la viabilidad de un colgajo pediculado de rama lateral perforante y flujo continuo comparado con la de otro de flujo terminal de rama perforante terminal. Métodos: Un total de 40 ratas Sprague Dawley se asignaron a dos grupos, de 20 animales en cada uno, a las que se transfirió un colgajo pediculado de arteria epigástrica superficial con una configuración del aporte vascular en flujo continuo o flujo terminal. La vascularización del colgajo fue evaluada mediante escaneado con láser Doppler a las dos horas, tres días y cinco días después de la cirugía. Las ratas fueron sacrificadas al quinto día y se sometió el colgajo a arteriografía con gelatina de óxido y estudio histológico con tinción de hematoxilina-eosina. El tejido dorsal en línea media se extirpó para cuantificación del factor de crecimiento endotelial vascular mediante técnica de Western blot. Resultados: Al quinto día postoperatorio y en comparación con las ratas del grupo de flujo terminal, las ratas del grupo de flujo continuo mostraron un mayor área de viabilidad del colgajo mayor, media (desviación estándar) 97,8 (3,5) por ciento versus 80,8 (10,2) por ciento, P = 0,003; mayor densidad de microvascularización, 303 (19) versus 207 (41) por mm 2, P < 0,001 y mejor perfusión, 8,64 (0,14) versus 5,95 (0,14) unidades de perfusión, P < 0,001. En el grupo de flujo continuo se observaron más angiosomas entre la piel y la fascia subcutánea conectados por anastomosis vasculares dilatadas. Conclusión: El aporte vascular de flujo continuo mejora la supervivencia de los colgajos de perforantes. Surgical complications after open and laparoscopic surgery for perforated peptic ulcer in a nationwide cohort Complicaciones quirúrgicas después de cirugía laparoscópica y cirugía abierta de la úlcera péptica perforada en una cohorte nacional M. Wilhelmsen, M. H. Møller y S. Rosenstock DOI: /bjs.9753 Antecedentes: La cirugía de la úlcera péptica perforada (perforated peptic ulcer, PPU) se asocia con un riesgo de complicaciones. La frecuencia y la gravedad de la cirugía de las reoperaciones no ha sido bien descrita. Los objetivos de este estudio fueron caracterizar la frecuencia, el riesgo asociado al procedimiento quirúrgico y la mortalidad de la reoperación después de la cirugía por PPU. Métodos: Se incluyeron todos los pacientes tratados quirúrgicamente por PPU en Dinamarca desde 2011 a Se recogieron datos basales y clínicos, incluyendo la mortalidad a los 90 días e información detallada sobre la cirugía de las reoperaciones a partir del Registro Clínico Danés de Cirugía de Urgencias. Se describieron las frecuencias de reoperaciones estratificadas según el tipo de cirugía (laparoscópica o abierta). Las asociaciones de riesgo crudas y ajustadas entre el tipo de intervención quirúrgica y la reoperación fueron evaluadas mediante análisis de regresión y presentadas como el cociente de probabilidades (odds ratio, OR) con intervalo de confianza del 95% (i.c. 95%). Se realizaron análisis de sensibilidad. Resultados: Se incluyeron un total de 726 pacientes, de los cuales 238 (33%) fueron tratados por vía laparoscópica y 178 (25%) precisaron conversión de laparoscopia a laparotomía. En total, 124 de 726 (17,1%) pacientes fueron reoperados. La reaparición de la perforación fue la causa más frecuente, (n = 43, 5,9%), seguida de la dehiscencia de la herida en 34 (4,7%) casos. El riesgo crudo de reoperación fue mayor en pacientes operados mediante laparotomía y en aquéllos que precisaron conversión a cirugía abierta (OR 1,98; i.c. 95% 1,19 3,27 y OR 2,36; i.c. 95% 1,37 4,08, respectivamente) en comparación con la reparación por vía laparoscópica. La diferencia se confirmó cuando se ajustó por edad, retraso de la intervención quirúrgica, comorbididad y puntuación ASA. Sin embargo, el análisis de sensibilidad según la intención de tratamiento (laparoscopia incluyendo las conversiones) no demostró diferencia significativa en el riesgo. La asociación cruda y ajustada (OR; i.c. 95%) entre reoperación y mortalidad a los 90 días fue 1,53; 1,00 2,34 y 1,06; 0,65 1,72, respectivamente. Conclusión: Prácticamente uno de cada cinco pacientes operados por PPU precisa cirugía por reoperación. La laparoscopia en comparación con la laparotomía y los casos que precisaron conversión se asocian con un menor riesgo de reoperación. Sin embargo, existe un riesgo de sesgo, con la indicación quirúrgica como factor de confusión.

5 e194 Spanish translation section Cost utility analysis of operative versus non-operative treatment for colorectal liver metastases Análisis del coste utilidad del tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico para las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal K. J. Roberts, A. J. Sutton, K. R. Prasad, G. J. Toogood y J. P. A. Lodge DOI: /bjs.9761 Antecedentes: La resección quirúrgica de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal (colorectal liver metastases, CRLM) es el estándar de actuación cuando es posible, aunque esta estrategia no ha sido comparada con el tratamiento no quirúrgico en ensayos controlados. Si bien los resultados en relación a la supervivencia son claros, el coste-efectividad de la cirugía no lo es. Este estudio estima el coste-efectividad de la resección de las metástasis hepáticas de CRLM) en comparación con el tratamiento no quirúrgico (cuidados paliativos incluyendo quimioterapia). Métodos: Se identificaron cohortes de pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos a partir de una base de datos mantenida prospectivamente. Los pacientes de la cohorte quirúrgica tenían un mínimo de 10 años de seguimiento. Se realizó un análisis basado en el modelo de coste-utilidad para cuantificar el coste medio y los años de vida ajustados por calidad (quality-adjusted life years, QALYs) sobre un horizonte temporal de toda la vida. El análisis se realizó a partir de la perspectiva de un proveedor de salud (Reino Unido, NHS) en un contexto de atención secundaria (hospitalaria). Resultados: La mediana de supervivencia fue de 41 versus 21 meses en las cohortes quirúrgica y no quirúrgica, respectivamente (P < 0,001). La estrategia quirúrgica superó al tratamiento no quirúrgico siendo menos costoso ( versus ) y más eficaz (4,017 versus 1,111 QALYs ganados). Tras un extenso análisis de sensibilidad, los resultados mostraron que la estrategia quirúrgica fue superior al tratamiento no quirúrgico en todos los casos. Conclusión: El tratamiento quirúrgico de CRLM presenta una mayor supervivencia que el tratamiento no quirúrgico y es a la vez más eficaz y menos costoso en comparación con el enfoque no quirúrgico. Prognostic impact of lymph node metastasis in distal cholangiocarcinoma Impacto pronóstico de las metástasis ganglionares en el colangiocarcinoma distal M. Kiriyama, T. Ebata, T. Aoba, Y. Kaneoka, T. Arai, Y. Shimizu y M. Nagino of the Nagoya Surgical Oncology Group DOI: /bjs.9752 Antecedentes: El objetivo de este estudio fue investigar el impacto pronóstico de las metástasis ganglionares en los colangiocarcinomas distales utilizando tres clasificaciones diferentes. Métodos: Se incluyeron los pacientes a los que se realizó una duodenopancreatectomía por colangiocarcinoma distal en 24 hospitales del Japón entre los años 2001 y La supervivencia se estimó mediante el método de Kaplan-Meier y las diferencias entre subgrupos se calcularon mediante la prueba de log-rank. Se utilizó la regresión de Cox para identificar los factores predictores independientes de supervivencia. Se utilizó la prueba χ2 para determinar la capacidad discriminatoria del número de ganglios afectados, la tasa de ganglios con metástasis respecto al total de ganglios (lymph node ratio, LNR) y el número total de ganglios linfáticos (total lymph node count, TLNC) en la supervivencia. Resultados: Se incluyeron 370 pacientes. La mediana (rango) del TLNC fue de 19 (3 59). En 157 (42,4%) pacientes se detectaron metástasis ganglionares; las medianas (rangos) del número de ganglios afectados y del LNR fueron de 2 (1 19) y 0,11 (0,02 a 0,80), respectivamente. Un número de ganglios afectados 4 se asoció a una mediana de supervivencia significativamente menor (1,3 versus 2,2 años, P = 0,001). Del mismo modo, la supervivencia se vió afectada en los pacientes con una LNR 0,17 (1,4 versus 2,3 años, P < 0,001). La afectación de ganglios de la arteria hepática común presente en 21 (13,3%) pacientes, también se asoció a una supervivencia menor (1,3 versus 2,1años,P = 0,046). En el análisis multivariable realizado en los 157 pacientes con ganglios positivos, el número de ganglios afectados fue un factor pronóstico independiente (RR 1,87; P = 0,002). Conclusión: El número de ganglios afectados es un potente factor predictor de supervivencia en pacientes con colangiocarcinoma distal. Long-term outcomes of sacral nerve stimulation for faecal incontinence Resultados a largo plazo de la estimulación del nervio sacro para la incontinencia fecal D. F. Altomare, S.Giuratrabocchetta, C. H. Knowles, A. Muñoz Duyos, J. Robert-Yap, K. E. Matzel y European on behalf of the European SNS Outcome Study Group DOI: /bjs.9740 Antecedentes: La estimulación del nervio sacro (sacral nerve stimulation, SNS) ha demostrado ser efectiva a corto/medio plazo para el tratamiento de la incontinencia fecal (faecal incontinence, FI), aunque los resultados a largo plazo son escasos y generalmente corresponden a pequeñas series de pacientes. Se evaluó la eficacia a largo plazo de la SNS en una amplia cohorte europea de pacientes con FI con un seguimiento mínimo de 5 años. Métodos: A través de una encuesta, se recogieron prospectivamente en 10 centros europeos los datos de pacientes con FI tratados con SNS con al menos 5 años de seguimiento. Los diarios defecatorios y las puntuaciones de los tests de incontinencia de la Cleveland Clinic/St de Mark fueron evaluados al inicio del estudio, después de la implantación de SNS y en el último seguimiento. El resultado de la SNS se consideró satisfactorio cuando se mantenía al menos el 50% de mejoría de los síntomas en la última visita de seguimiento. Resultados: pacientes fueron sometidos a estimulación temporal; 272 (66,8%) fueron implantados; 228 (56,0%) estaban disponibles para seguimiento a largo plazo (mediana de 84 meses, rango intercuartílico ). Se registraron reducciones significativa (P < 0,0001) del número de episodios de FI por semana

6 e195 (de 7 a 0,25) y de las puntuaciones sumatorias de síntomas (escala de la Cleveland Clinic de 16 a 7, St Mark s de 19 a 6) tras la implantación, manteniéndose enla cohorte de seguimiento a largo plazo. En el análisis por protocolo (PP), el éxito se mantuvo a largo plazo en el 71,4% de los pacientes y la continencia total en el 50%; en el análisis basado en intención de tratar (intention-to-treat, ITT), estas cifras fueron 47,6% y 33,4% respectivamente. El análisis predictivo no evidenció ninguna asociación significativa entre las variables pre-tratamiento y los resultados. El riesgo de fracaso a largo plazo se correlacionó con una mejoría de la puntuación de los síntomas durante la fase de prueba temporal. Conclusión: La SNS sigue siendo un tratamiento efectivo para la FI en los pacientes con seguimiento a largo plazo. Sin embargo, estos pacientes representan aproximadamente la mitad de la cohorte inicial tratada con SNS. Oncological outcome following anastomotic leak in rectal surgery Resultado oncológico después de una dehiscencia anastomótica en la cirugía del cáncer de recto E. Espín, M. A. Ciga, M. Pera y H. Ortiz on behalf of the Spanish Rectal Cancer Project DOI: /bjs.9748 Antecedentes: La influencia de la dehiscencia de anastomosis sobre un aumento de la recidiva local y una menor supervivencia en el cáncer de recto es controvertida. Se evaluó la relación entre la dehiscencia anastomótica después de la resección anterior baja y el resultado oncológico en pacientes con cáncer de recto. Métodos: Se realizó un estudio observacional multicéntrico utilizando datos obtenidos de forma prospectiva de la base de datos del Proyecto Español de Cáncer de Recto. Se registraron las características demográficas, clasificación ASA, localización del tumor, estadio, estoma derivativo, tratamiento neoadyuvante y adyuvante, invasión del margen de resección circunferencial, calidad de la exéresis del mesorrecto, y dehiscencia anastomótica. La dehicencia anastomótica se definió como un evento relacionado con la anastomosis que requirió cirugía o radiología intervencionista, incluidos los abscesos pélvicos sin evidencia radiológica de fuga y la fístula rectovaginal precoz. Las variables asociadas con el resultado oncológico se analizaron mediante un análisis de regresión multivariado de Cox. Resultados: Se incluyeron un total de 1181 pacientes consecutivos. La incidencia de dehiscencia de anastomosis y la mortalidad postoperatoria precoz fueron 9,4% y 2,3%, respectivamente. Se analizaron los datos de 1153 pacientes con una mediana de seguimiento de 5 años. Los porcentajes acumulados de recurrencia local, recurrencia global, supervivencia global, y supervivencia relacionada con el cáncer fueron 4,9%, 19,4%, 77,5%, y 84,7%, respectivamente. En el análisis de regresión, la dehiscencia de anastomosis no se asoció con la recurrencia local (hazard ratio (HR) 0,8, 95% c.i. 0,28 2,26, P = 0,669), recurencia global (HR 1,14, 95% c.i. 0,70 1,85, P = 0,606), supervivencia global (HR 1,1, 95% c.i. 0,73 1,65, P = 0,648) ni con la supervivencia relacionada con el cáncer (HR 1,23, 95% c.i. 0,75 2,02, P = 0,421). Conclusión: En esta cohorte de pacientes con cáncer de recto, la dehiscencia de anastomosis tras la resección anterior baja no afectó al resultado oncológico. Development, validation and initial outcomes of a questionnaire to examine human factors in postgraduate surgical objective structured clinical examinations Desarrollo, validación y resultados iniciales de un cuestionario para valorar los factores humanos en los exámenes clínicos objetivos y estructurados en cirugía de postgrado P. A. Brennan, K. Konieczny, J. Groves, M. Parker, K. P. Sherman, J. Foulkes, S. Hills y C. Featherstone DOI: /bjs.9721 Antecedentes: Los factores humanos como el estrés, la repetición, el agotamiento (burnout) y la fatiga han sido relacionados como posibles causas de error. Los exámenes clínicos objetivos y estructurados (Objective Structured Clinical Examinations, OSCE), en los que los examinadores se concentran durante largos periodos de tiempo se beneficiarían de un enfoque que tuviese en cuenta los factores humanos, a fin de valorar si dichos factores afectan la consistencia del comportamiento del examinador, su actitud y la calificación otorgada. La información publicada sobre el OSCE es escasa, en parte debido a la falta de una herramienta validada para recoger información en este tema. Métodos: Se diseñó un cuestionario de 46 preguntas a partir de los dominios del Sistema de Clasificación y Análisis de Factores Humanos (Human Factors Analysis and Classification System, HFACS) que cumplimentaron 108 examinadores (90% tasa de respuesta) en el examen del Intercollegiate Membership of the Royal College of Surgeons (MRCS). Resultados: El cuestionario, refinado a 38 preguntas a partir de un análisis inicial del patrón de respuestas, mostró un alto grado de fiabilidad tanto para la consistencia interna (Cronbach s alpha = 0,76) como para las pruebas test y re-test (r = 0,87, n = 48, P < 0,001). Cuatro factores tuvieron un gran parecido con los dominios del HFACS original, pero se asociaron con preguntas distintas, lo que sugiere que los cuatro dominios de factores humanos podrían estar relacionados con diferentes comportamientos y actitudes en el entorno del examen. Los análisis en función del género, formación profesional y experiencia destacaron niveles de estrés adicionales en los examinadores de uno de los Colegios Reales de Cirugía (Surgical Royal Colleges) (P < 0,001), evidencia que coincidía con la situación de aquella institución en el momento del estudio. Conclusión: El reconocimiento y una mayor investigación de los factores humanos en el OSCE son necesarios para mejorar la experiencia y el comportamiento del examinador con el fin de influir en la ejecución, en la experiencia del candidato y en la garantía de la calidad de los exámenes.

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