Controversias en el Manejo del Carcinoma Suprarrenal: A propósito de un caso

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1 Controversias en el Manejo del Carcinoma Suprarrenal: A propósito de un caso Dra. Teresa Antón n Bravo Moderador: Dr. Marcos Lahera Servicio de Endocrinología a y Nutrición Hospital Ramón n y Cajal

2 CASO CLÍNICO: Mujer de 54 años a de edad Remitida al Servicio de Endocrinología a desde M. Interna para descartar hipercortisolismo Cortisol basal: 27 µg/dl [5-25] Cortisoluria de 24 horas: 192,06 µg/24 horas [0-140]

3 CASO CLÍNICO: Clínica de un año a o de evolución Acné en espalda e hirsutismo facial, torácico y abdominal. Obesidad de predominio abdominal sin ganancia ponderal. Aumento de la grasa facial, supraclavicular e interescapular.

4 CASO CLÍNICO No reacciones alérgicas a medicamentos No hábitos h tóxicost HTA diagnosticada tras crisis hipertensiva (Noviembre de 2004) en tratamiento con Indapamida Analítica previa (Mayo de 2005) con glucemia basal alterada Menopausia a los 52 años a de edad

5 CASO CLÍNICO TA: 130/80; FC: 80 lpm Peso: 76 Kg,, Talla: 1,65 m, IMC: 27,91 Kg/m 2 ; Perímetro abdominal: 103 cm Obesidad de predominio central con fenotipo Cushing evidente La paciente consultó en primer lugar por acné e hirsutismo

6 Ferriman-Gallway Puntuación n total: 20/36

7 IMPRESIÓN N DIAGNÓSTICA INICIAL: SÍNDROME DE CUSHING HIRSUTISMO SEVERO

8 RESULTADOS: Cortisoluria de 24 horas: 233 y 357 µg/dl Cortisol 23h: 29 y 27 µg/dl Se confirma el diagnóstico de SÍNDROME DE CUSHING

9 RESULTADOS: FSH: 1,08 mui/ml LH: <0.07 mui/ml Δ-4 Androstendiona: >10 ng/ml [0,40-3,50] Testosterona: 511 ng/100 ml [10-70] DHEA sulfato: 7690 ng/ml [ ] 2000] ACTH: suprimida

10 HIPERCORTISOLISMO + HIPERANDROGENISMO : Sospecha diagnóstica: CARCINOMA SUPRARRENAL Se solicita TC abdominal

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14 RESUMEN TUMOR SUPRARRENAL IZQUIERDO 14 cm. de diámetro Funcionante No infiltración n de estructuras vecinas No metástasis a distancia

15 Estadificación Preoperatoria ESTADIO TAMAÑO NÓDULOS LINFÁTI INVASIÓN LOCAL METÁST TNM I <5 cm T1N0M0 II >5 cm T2N0M0 III IV Cualquier tamaño Cualquier tamaño T1,2N1M T1,2 N1M1 Mc Mc Farlance (1958) Sullivan (1978) Lee (1995)

16 TRATAMIENTO La literatura dice QX La resección n del tumor tan amplia como sea posible es la principal opción terapéutica en los estadios I-III I III de la enfermedad Adrenocortical Carcinoma : Clinical Update. J Clin Endocrinol Metab 2006 En estadios IV es controvertido: El debulking no aumenta la supervivencia pero mitiga síntomas de secreción n hormonal y puede mejorar la sensibilidad a otros tratamientos.

17 Caso clínico Se realizó laparotomía a subcostal izquierda con resección n completa del tumor, obteniéndose ndose pieza de 848 gr y 13 x 10 x 10 cm. No MTX ni invasión n de órganos adyacentes (riñó ñón, bazo, hígado) h No invasión n ni capsular/vascular, pero afectación n macroscópica de 3 ganglios peritumorales

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20 ANATOMÍA A PATOLÓGICA Carcinoma adrenocortical Muy elevado índice mitótico(>20) tico(>20) Necrosis focal Elementos pleomórficos ocasionales MTX en 2/3 ganglios afectos No infiltración n vascular ni capsular

21 Estadificación postqx ESTADIO TAMAÑO NÓDULOS LINFÁTI INVASIÓN LOCAL METÁST TNM I <5 cm T1N0M0 II >5 cm T2N0M0 III IV Cualquier tamaño Cualquier tamaño T1,2N1M T1,2 N1M1 Carcinoma suprarrenal estadio III

22 Pronóstico La literaratura dice muy alto riesgo de recidiva y baja supervivencia Por estadios: supervivencia a 5 años: a I: 30-45% II. 12,5-57% 57% III: 5-18% 5 IV:0% Libertino JM et al.adrenocortical carcinoma : Diagnosis, evaluation and treatment.. J Urol 2003 Factores de mal pronóstico Tamaño o tumoral >12 cm Tipo de resección quirúrgica rgica (completa/incompleta) Score de Weiss elevado (Nº mitosis >5, necrosis, mitosis atípicas picas, ) Índice mitótico tico elevado Schteingart DE. Endocrine-Related Cancer 2005; 12:

23 Actitud postoperatoria La literatura dice: Resección n incompleta:radioterapia local y/o Quimioterapia (tratamiento adrenolítico tico mitotane) Resección n completa: posibilidad de micrometástasis stasis: tto adyuvante? Valoración n del riesgo de recurrencia. Individualizar. Seguimiento del paciente Valoración n individual del tratamiento adyuvante radioterapia del lecho quimioterapia mitotane mitotane Schteingart DE. Endocrine-Related Cancer 2005; 12:

24 Adyuvancia con radioterapia Clásicamente el carcinoma suprarrenal se a considerado radioresistente Luton JP, Cerdas S, Billaud L, Thomas G, Guilhaume B, Bertagna X, Laudat MH, Louvel A, Chapuis Y, Blondeau P, Bonnin A, Bricaire H 1990 Clinical features of adrenocortical carcinoma, prognostic factors, and the effect of mitotane therapy.. N Engl J Med 322: Hutter Jr AM, Kayhoe DE 1966 Adrenal cortical carcinoma. Clinical features of 138 patients. Am J Med 41: Percarpio B, Knowlton AH 1976 Radiation therapy of adrenal cortical carcinoma. Acta Radiol Ther Phys Biol 15: La radioterapia quedaba limitada al tto sintomático tico de las metástasis óseas y cerebrales y a algunas recuerrencias locales

25 Adyuvancia con radioterapia En los últimos años a varios estudios con series pequeñas han demostrado la radiosensibilidad de este tumor Magee BJ et al, 1987 Adrenal cortical carcinoma: survival after radiotherapy. Clin Radiol 38: Nader S, et al, 1983 Adrenal cortical carcinoma. A study of 77 cases. Cancer 52: Venkatesh S et al, 1989 Adrenal cortical carcinoma. Cancer 64: Markoe AM et al, 1991 Radiation therapy for adjunctive treatment of adrenal cortical carcinoma. Am J Clin Oncol 14: Stewart DR et al, 1974 Carcinoma of the adrenal gland in children. J Pediatr Surg 9:59 67 Fassnacht et al. Efficacy of Adyvant Radiotherapy on the Tumor Bed on Local Recurrence of adrenocortical carcinoma. J Clin Endocrinol Metab ; Allolio B et al. Management of adrenocortical carcinoma. Clincal Endocrinology ,

26 Recomiendan considerar radioterapia del lecho aún a n con resección n completa en: Estadio III Estadio II con alto riesgo de recurrencia >12 cm Alto índice mitótico tico Invasión n capsular Sospecha de diseminación n durante la cirugía

27 Adyuvancia con mitotane Fármaco adrenolítico usado habitualmente como tto del estadio IV o de estadios inferiores con resección n no completa Regresión n tumoral en 25% de los pacientes, normalmente parcial y tansitoria Casos publicados de remisiones completas duraderas e incluso curaciones. Inhibe expresión glicoproteina mdr-1p 1P,, por lo que se asocia a la QT (sinergia) Adrenocortical Carcinoma : Clinical Update. J Clin Endocrinol Metab 2006 Como adyuvante NO HAY CONSENSO SOBRE SU UTILIDAD

28 Adyuvancia con mitotane Varios trabajos sugieren que administrado precozmente tras la QX retrasa o incluso previene la recidiva tumoral: Kasperlik et al. Adrenocortical carcinoma.a clinical study and treatment results of 52 patints. Cancer 195;75:2587 Berruti et al. Adjuvant mitotane theapy for adreno-cortical carcinoma. J Clin oncol 2005; 23:395 Dickstein G et al. Is there a role for LOW DOSES of mitotane as adjuvant therapy in adrnocortical carcinoma? J Clin Endocrinol metab 1998; 83:3100 igual de eficaz en alcanzar niveles terapéuticos uticos con mínima m toxicidad. Otros trabajos no encuentran beneficios en la terapia adyuvante con mitotane Luton et al. Clinical Features of adreocortical carcinoma.n Engl J Med 1990;322:1195 Crucitti F et al.the Italian Registry for adrenal cortical carcinoma: analysis of multiinstitutional series of 129 patients. The ACC Italian Registry Study Group. Surgery 1996 Icard et al.adrenocortical carcinoma:surgical trends and results of a 253-patients series from the french Asociation of Endocine Surgeons tudy group.. World J Surg 2001; 25:891

29 Adyuvancia con mitotane EN CASO DE USARLO: el tratamiento se iniciará inmediatamente tras la cirugía a y se mantiene de manera indefinida, o al menos durante 6 añosa os el tratamiento se inicia con dosis bajas (0,5 g, una vez al día) d y se aumenta progresivamente de manera lenta, hasta alcanzar niveles adecuados (14-20 µg/ g/ml). Importancia de medir niveles de mitotane: <14 µg/ g/ml: : no eficacia >20 µg/ g/ml: : toxicidad importante. Los niveles pueden conseguirse con bajas dosis de mitotane (3 g/día meses)

30 Ayuvancia con mitotane el tratamiento sustitutivo con gluocorticoides debe comenzar al tiempo que el tratamiento con mitotane Objetivo: ACTH no elevada, cortisol suprimido, electrolitos y TA normales La fludrocortisona suele necesitase más m s tarde o nunca mitotane aumenta el metabolismo de la dexametasona y de la fludrocortisona,, pero no de hidrocortisona ni de prednisolona (en caso de utilizar dexametasona o fludrocortisona debe utilizarse una dosis superior a la habitual ) Allolio B et al. Management of adrenocortical carcinoma. Clincal Endocrinology ,

31 Caso clínico Se decidió Sí hacer adyuvancia,, a pesar de la resección completa, por el alto riesgo de recidiva Utilizar mitotane. Inicia tto dosis mitotane creciente Nov ,5 0,5 gr/día Añade 0,5 gr/d /día a cada semana Dosis max 4 gr/d /día a en abril 2006 Dosis estandar hidroaltesona (30 mgrs). Niveles terapéuticos de mitotane: : Julio 2006 En todo momento: Androgenos y cortisol suprimidos y clínica hormonal ausente ACTH normal

32 Caso clínico Efectos secundarios Leves, digestivos casi todo el tiempo A partir de alcanzar niveles terapéuticos de mitotane (Julio 2006) aparece mareo e inestabilidad Se baja la dosis a 2 gr/d /día

33 Caso clínico Niveles séricos de mitotane µg/ml ,9 10,2 7,4 4,1 3,7 dic-05 feb-06 ab 2006 jul 206 oct-06 +0,5 gr/d /día gr/día gr/día gr/día cada semana

34 Caso Clínico TAC postqx febrero 2006: al menos 2 nódulos n subpleurales sugerentes de MTX una lesión n en lecho Qx de 3 cm dudosa.

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38 Caso Clínico PET-TC: TC: la lesión n del lecho ES neoplásica Confirma MTX pulmonares (3) revela la presencia de múltiples m pequeñas mtx en divesas localizaciones: Adenopatías as axilares y paraaróticas ticas. Segmento VI hepático Peritoneo parietal...

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41 Caso clínico Reestadificación: : carcinoma suprarrenal estadio IV con recidiva local. Se descarta la opción Qx x de la recidiva por la presencia de MTX. Se inicia PQT manteniendo el mitotane. 1ª línea con Etopósido + cisplatino + doxorrubicina (hasta agosto 2006) no respuesta, progresión n de lesiones en TAC 2ªlínea con Estreptozocina (hasta Nov 2006) no respuesta, progresión.

42 Caso Clínico Noviembre 2006: gran deterioro del estado general Crecimiento masa abdominal (15 cm). Se suspende PQT, se mantiene mitotane. Es remitida al SU por Infección n respiratoria y disnea. Derrame pleural e IR. Ingreso. Durante el ingreso se produce perforación n de colon descendente por infiltración n de la recidiva local. Dado el mal pronóstico oncológico se decide no intervención n QX. La paciente es sedada y fallece 5 días d después. s.

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44 Caso clínico Supervivencia desde el diagnóstico: 1 añoa Nos planteamos las siguientes preguntas: La adyuvancia con mitotane estuvo indicada? La dosificación n del mitotane fue correcta? Podrían haberse alcanzado niveles terapéuticos antes? La RT adyuvante: hubiera prevenido la recidiva local (causa de la muerte precoz) la sobre el lecho QX? Necesidad de estadiaje preqx con PET?. presencia de micrometástasis a distancia al Dx? Se hubiera modificado nuestra actitud? of FDG-PET in adrenocortical Leubolleux S et al. Diagnostic and pronostic value of carcinoma: : a prospective comparison with computed tomography.. J Clin Endocrinol Metab (3):

45 Gracias por su atención

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