Juan Antonio Virizuela Echaburu Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Ana Blasco Cordellat Hospital General Universitario de Valencia.

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3 Juan Antonio Virizuela Echaburu Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Ana Blasco Cordellat Hospital General Universitario de Valencia. Valencia Yolanda Escobar Álvarez Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Javier Espinosa Arranz Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real Jaime Feliú Batlle Hospital Universitario La Paz. Madrid Jesús García Mata Complejo Hospitalario de Orense. Hospital Santa María Nai. Orense Ana Mª Lafuerza Torres Hospital Universitario Sant Joan de Reus. Tarragona César A. Rodríguez Sánchez Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca

4 Título original: Los mejores casos en cuidados continuos del paciente oncológico SEOM, Luzán 5, S. A. de Ediciones ISBN: Depósito legal: M Realización: LUZÁN 5, S. A. Pasaje de la Virgen de la Alegría, Madrid Los contenidos expresados en cada uno de los casos reflejan la opinión de los autores de cada uno de ellos. En ningún caso los miembros del comité científico, la editorial, ni el patrocinador de la obra, han de compartir necesariamente el contenido de cada uno de los capítulos, debiéndose remitir el lector a la bibliografía original o a los autores en caso de precisar información adicional sobre lo publicado. El titular del se opone expresamente a cualquier utilización del contenido de esta publicación sin su expresa autorización, lo que incluye la reproducción, modificación, registro, copia, explotación, distribución, comunicación pública, transformación, transmisión, envío, reutilización, publicación, tratamiento o cualquier otra utilización total o parcial en cualquier modo, medio o formato de esta publicación. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (artículos 270 y siguientes del Código Penal).

5 Índice general Morir en el domicilio, otra opción 15 Cáncer de mama con dolor dorsal de causa no oncológica controlado con hidromorfona 18 Dónde establecer el límite terapéutico? 22 Hirsutismo, facies luna llena y fragilidad capilar en una mujer de 25 años de edad 26 Dolor torácico en un paciente afecto de cáncer de colon metastásico 30 Dolor dorsal en una mujer de 37 años de edad con antecedentes de adenocarcinoma de mama 33 Abordaje del dolor agudo en una paciente con cáncer de mama 37 Varón de 66 años de edad con antecedentes de adenocarcinoma de colon y dolor lumbar 40 Dorsolumbalgia con deterioro cognitivo progresivo en una paciente de 36 años 44 Cáncer de próstata estadio IV hormonorrefractario: beneficio clínico con abiraterona 48 Anemia sintomática en un paciente intervenido por adenocarcinoma de páncreas 52 Mujer con cáncer de mama y tos rebelde 55 Neuralgia y desorientación en un paciente con cáncer de pulmón 59 Manejo multidisciplinar del dolor en una paciente con afectación pélvica 63 Control sintomático y cuidados continuos en un paciente con cáncer renal metastásico de larga supervivencia 66 Manejo multimodal, continuo y completo de un paciente oncológico con enfermedad metastásica 70 Náuseas y vómitos en un paciente con cáncer 75 Deterioro del nivel de conciencia y alucinaciones en una paciente con cáncer de mama 78 Abordaje multidisciplinar de la disnea en el paciente avanzado 82 Dolor en el hemiabdomen superior, náuseas, vómitos y síndrome tóxico

6 Índice general Abordaje terapéutico en compresiones medulares de repetición 88 Dolor de difícil control en un paciente con osteosarcoma 91 Carcinoma anal de difícil control analgésico en una paciente VIH y adicta a drogas 94 Difícil manejo del dolor en un enfermo con metástasis óseas 97 Toxicidad iónica grave del tratamiento neoadyuvante con PTF en una paciente con carcinoma epidermoide de lengua. Necesidad de un control exquisito en estos enfermos 99 Necesidad de diferentes tipos de cuidados continuos en un paciente con cáncer de pulmón 104 Deterioro del estado general y diarrea 108 Hiponatremia y cáncer. Introducción de nuevos fármacos en el manejo sintomático del paciente oncológico 112 Beneficios del tratamiento sintomático en un paciente con cáncer de colon avanzado con performance status bajo 116 Suboclusión intestinal en un paciente con adenocarcinoma de colon estadio IV 120 Astenia en el cáncer renal metastásico 123 Mejoría clínica paradójica al suspender la quimioterapia 128 Soporte nutricional en una paciente con cáncer avanzado 131 Varón de 45 años de edad con hábito tabáquico y enólico. Debut con disnea, afagia y síndrome constitucional 135 Técnicas invasivas en situación paliativa 139 Mujer de 35 años de edad con cefalea y síndrome vertiginoso 142 Fiebre y dolor abdominal en un paciente con carcinoma epidermoide de pulmón en tratamiento quimioterápico 145 Parestesias y palpitaciones en un paciente con carcinoma microcítico de pulmón diseminado 148 Parestesias, dolor y debilidad progresiva en los miembros inferiores en un varón de 70 años de edad con carcinoma renal avanzado 152 Cuidados continuos en una paciente con dolor mal controlado y pérdida de fuerza en las extremidades 156 Manejo de la claudicación familiar en oncología

7 Índice general Paciente terminal de 39 años de edad con dolor y claudicación familiar 163 Tres opciones terapéuticas en una paciente con melanoma y enfermedad metastásica 166 Manejo del dolor y la ansiedad al final de la vida 169 Eficacia del cuarto escalón analgésico en el control del dolor crónico oncológico 173 Ziconotide intradural en el manejo del dolor oncológico refractario 177 Fiebre, diarrea, mucositis y pancitopenia dos meses después de la quimioterapia 180 Astenia, vómitos y estreñimiento en un paciente diagnosticado de liposarcoma retroperitoneal 184 Síndrome confusional en una paciente con adenocarcinoma de endometrio 188 Abordaje del dolor total 191 Dolor en la cadera izquierda en una paciente con cáncer de mama 195 Tratamiento multidisciplinar en cuidados continuos 198 Una alimentación difícil 202 Síndrome de compresión medular en un paciente con osteosarcoma de escápula 205 Paciente con adenocarcinoma de colon estadio IV, dolor abdominal y estreñimiento 209 Sangrado activo recidivante en un paciente diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmón estadio IV 212 Fiebre, somnolencia y mal control del dolor 215 Disminución del nivel de conciencia en una paciente tratada con radioterapia estereotáxica por M1 cerebral de cáncer de mama 219 Dolor en la fosa renal y fiebre en una mujer de 47 años 223 Manejo multidisciplinar del dolor en un paciente con cáncer de próstata 227 Control del dolor, náuseas y vómitos 231 Dolor lumbar de año y medio de evolución 235 Eritropoyetina en el tratamiento de la anemia de pacientes con neoplasia 240 Bradipsiquia e ideas delirantes en una paciente con síndrome depresivo

8 Índice general Dolor complejo de difícil control 247 Disnea y dolor torácico en un paciente joven 251 Varón de 51 años con desorientación temporal y espacial más pérdida de memoria reciente en tratamiento con quimioterapia y radioterapia por carcinoma epidermoide de suelo de boca 255 Paciente de 63 años de edad con deterioro del estado general y melenas 259 Paciente con disfagia y cavitación pulmonar 263 Catéter pig-tail en el manejo ambulatorio del derrame pleural maligno 267 La compresión medular del viernes por la tarde: un reto diagnóstico-terapéutico 270 Enfisema subcutáneo del miembro inferior izquierdo en un paciente con recidiva de cáncer de recto 273 Lesión necrótica lingual en un paciente con carcinoma microcítico pulmonar 277 Dilatación abdominal y vómitos en un paciente diagnosticado de cáncer de colon y carcinomatosis peritoneal 280 Dolor lumbar en un varón de 35 años de edad 285 Dolor no controlado en un paciente con metástasis en la base del cráneo 289 Manejo multidisciplinar del paciente VIH en tratamiento con quimioterapia 293 Coxalgia en una mujer de 23 años 297 Varón, 18 años. Dolor e impotencia funcional en el hombro izquierdo

9 Índice autores Almagro Casado, E. 160 Alonso García, M. 120, 205, 255 Alonso Herrero, A. 55, 78 Alonso Soler, S. 163, 202, 277 Álvarez Alejandro, M. 75 Álvarez Fernández, C. 26, 48 Amérigo Góngora, M. 52, 212, 240, 280 Amores Martín, M. A. 70, 227 Anguera Palacios, G. 231, 243 Arqueros Núñez, C. 231, 243 Arroyo Salgado, A. J. 40 Asensio Martínez, E. 40, 142 Barón Duarte, F. J. 169 Bermejo Pérez, M. J. 297 Bernal Hertfelder, E. 15 Brozos Vázquez, E. M. 169 Bruixola Campos, G. 99, 135, 152 Caballero Daroqui, J. 152 Cadavid Vieitez, L. 195 Calera Urquizu, L. 180, 235 Cano Cano, J. M. 273 Carbonel Luyo, W. F. 267 Cavanagh Podesta, M. 148 Cebollero de Miguel, A. 75, 180, 235 Cerdà Serdà, P. 123 Cervera Calero, R. 273 Chavarría Piudo, N. 209, 259 Comas Antón, S. 123 Condori Martínez, D. 215, 231, 243 Cordero Franco, N. 202, 277 Cortés Carmona, C. 219 Cousillas Castiñeiras, A. 116 Covela Rúa, M. 116, 195 Coves Sarto, J. 59, 104, 166, 263 Cruz Castellanos, P. 223 Cubedo Cervera, R. 184 Cumplido Burón, J. D. 30 Custodio Cabello, S. 293 De Ávila Lizarraga, L. 131 De Miguel Luken, M. J. 33 Díaz Paniagua, L. 277, 285 Díaz Peña, E. 33, 52, 212, 240,

10 Índice autores Díaz Redondo, T. 97 Estalella Mendoza, S. 91, 219 Estival González, A. 123 Falcón González, A. 145, 177, 188 Fernández Franco, L. 163, 202, 277, 285 Fernández Núñez, N. 108 Galán Cerrato, M. N. 59, 104, 166, 263 Galeote Miguel, A. M. 297 Gallego Jiménez, I. 37 García Cid, N. 55, 78, 94 García Coves, M. P. 82, 85 García Galindo, R. 191, 209, 259 García González, C. 297 García Linares, M. 33 Gimeno Pelegrín, J. 59, 104, 166, 263 Gónzalez Cebrián, I. 97 González de la Peña Bohórquez, M. 52, 212, 240, 280 González Rivas, C. S. 251 González Vicente, A. 251 Hernández García, A. 75, 180, 235 Hernando Melia, C. 247 Hindi Muñiz, N. 15, 63 Ibeas Millán, P. 88, 160 Iglesias Rey, L. 55, 78, 94 Indacochea Cusirramos, A. 123 Iraola Lliso, A. 139, 247 Jiménez Munárriz, B. 15 Jiménez Rodríguez, B. 289 Jimeno Maté, R. 112, 156 Lamarca Lete, Á. 15, 63 León Mateos, L. 169 Li Torres, W. 22 Llácer Pérez, C. 289 López Bernal, L. M. 70, 227 López González, A. 88 López Leiva, P. 97 López Ordóñez, C. 70, 227 López-Trabada Ataz, D. 293 Lorente Estellés, D. 99, 135 Lozano Cubo, I. 142 Lozano Mejorada, R. 70 Macías Declara, I. 231 Mangas Izquierdo, M. 112, 156 Martín García, I. 270 Martínez Carrasco, B. 163, 202,

11 Índice autores Martínez Chanzá, N. 139 Martínez de Castro, E. 128 Mata Velasco, E. 66, 128 Matos García, I. 227 Mayordomo Morales, E. 120, 205, 255 Mediano Rambla, M. D. 145, 177, 188 Medina Rodríguez, L. 289 Mejdoubi, A. 191 Mezquita Pérez, L. 270 Mohamed Bennis, H. 135 Molina Saera, J. 131 Morales Pancorbo, D. 37 Moreno Martí, Á. 82, 85 Moya Ortega, B. 148 Muñoz Boza, F. 82 Navarro Pérez, V. 289 Niño Gómez, Ó. M. 99 Novas Vidal, P. 66, 128 Olmo Ortega, P. 139, 247 Orbegoso Aguilar, C. 112, 156 Pajares Bernad, I. 75, 180, 235 Palomar Coloma, V. 198 Paz Julbes, M. C. 191, 209, 259 Pena Álvarez, C. 195 Pérez Arnillas, Q. 18, 22, 26 Pérez Callejo, D. 88 Pérez Ramírez, S. 148, 293 Pinto Marín, Á. 63 Plata Fernández, Y. 97 Provencio Pulla, M. 184 Ramírez Daffós, P. 219 Reche Santos, E. 135, 152 Ricote Sánchez, G. 142 Rivas Jiménez, V. 209, 259 Roa García, D. M. 44 Robles Barraza, C. 120, 205, 255 Rodrigo Imedio, E. 152 Rodríguez Guzmán, V. 59, 104, 166, 263 Rodríguez Rubí, D. 18, 48 Roldán Corrales, A. M. 108 Rosado Varela, P. 91, 219 Ruiz Cabrero, I. 82 Ruiz Echeverría, A. L. 18, 26, 48 Ruiz Vozmediano, J. 251 Ruiz-Valdepeñas Martín de Almagro, A

12 Índice autores Rupérez Blanco, A. B. 293 Saenz de Miera Rodríguez, A. 116, 195 Salvador Coloma, C. 99 San Juan del Moral, A. 163, 285 Sánchez Gastaldo, A. 145, 177, 188 Sánchez Lorenzo, M. L. 22 Sánchez Pérez, V. 273 Sánchez Simón, I. 52, 212, 240, 280 Senín Estor, C. 55, 78, 94 Soberino García, J. 251 Sorribes Carreras, P. 131 Soto Gutiérrez, A. 40, 142 Soto Hormigo, M. 173 Suárez Gironzini, V. 33 Sullivan, I. 243 Tójar Grisolia, T. 160, 184 Umanzor Fúnez, G. 198 Vacas Rama, A. 191 Váquez Tuñas, L. 116 Vidal Tocino, R. 270 Vidal Trueba, H. 156 Yébenes Rubio, A. I

13 Índice supervisores Arriola Arellano, E. 91, 219 Azpitarte Raposeiras, C. 55, 78, 94 Baeza Nadal, M. V. 163, 202 Barriuso Feijoo, J. 15 Bosch Barrera, J. 44 Bratos Lorenzo, R. 227 Caballero Díaz, C. 198 Calera Urquizu, L. 75 Calvo Vergés, N. 215, 231 Camps Herrero, C. 139 Chaves Conde, M. 33 Custodio Carretero, A. B. 223 De las Peñas Bataller, R. 131 Dueñas García, R. 97 Escobar Álvarez, Y. 148 Esteban Esteban, C. 277 Estévez García, P. 145, 177, 188 Feliú Batlle, J. 63 Fuentes Pradera, J. 37 García Arroyo, F. R. 267 García González, J. J. 108 Gutiérrez Calderón, V. 297 Isla Casado, D. 59, 104 Jiménez Fonseca, P. 18, 22, 26, 48 Lambea Sorrosal, J. 173 Lasso de la Vega González, R. 52, 212, 240, 280 Limón Mirón, M. L. 120, 205, 255 López González, A. 160 López Vega, J. M. 128 Lorenzo Lorenzo, I. 116 Luque Caro, R. 251 Martín García, G. 70 Martín Lorente, C. 243 Martínez Banaclocha, N. 142 Martínez de Castro, E. 66, 112, 156 Martínez Peralta, S. 123 Medina Martínez, J. 285 Méndez García, M. 184 Muñoz Martín, A. J. 293 Pastor Borgoñón, M. 135 Pazo Cid, R. A

14 Índice supervisores Pineda Pineda, M. D. 273 Provencio Pulla, M. 88 Pujol Obis, E. 166 Rivas Jiménez, V. 191 Rodríguez Mesa, D. 82 Rodríguez Sánchez, C. A. 270 Safont Aguilera, M. J. 247 Sánchez Heras, A. B. 40 Sánchez Muñoz, A. 289 Segura Huerta, A. 99, 152 Tell Busquets, R. 85 Vacas Rama, A. 259 Sáenz Cusí, A

15 Prólogo La Sección de Cuidados Continuos de la Sociedad Española de Oncología Médica, en concordancia con las directrices de las sociedades americana (ASCO) y europea (ESMO) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), colabora en la atención integral de la persona enferma de cáncer en su realidad total: biológica, psicológica, familiar, laboral y social. Los cuidados continuos son aplicables a lo largo de todo el proceso evolutivo de la enfermedad y de sus diferentes etapas, y abarcan desde el momento del diagnóstico hasta los cuidados del enfermo en fase avanzada y el manejo del final de la vida; también tienen un papel esencial en la valoración y resolución de los problemas o secuelas físicas y psíquicas causados por los tumores y por su tratamiento en los pacientes largos supervivientes de un cáncer. La Sección de Cuidados Continuos de la SEOM ha convocado el concurso titulado Los mejores casos clínicos en Cuidados Continuos del paciente oncológico 2011 como un proyecto para facilitar a los oncólogos, principalmente los más jóvenes, el poder comunicar y compartir experiencias clínicas relacionadas con la atención al paciente oncológico en cualquier momento de su proceso evolutivo. Bajo este diseño de concurso, se pretendía estimular a los participantes en el uso de algunas herramientas de investigación necesarias para el especialista moderno: la recopilación de datos clínicos, la evaluación y discusión de los datos obtenidos y la posterior redacción de un artículo científico. Este libro consiste en la recopilación de los casos presentados que, a juicio del Comité Científico y por presentar alguna aportación de interés en cuanto a su forma de presentación, el planteamiento del diagnóstico o la resolución merecían ser publicados. La intención de esta publicación es didáctica, pues contiene información de gran utilidad a la hora de afrontar los desafíos de la práctica clínica diaria en el manejo de los cuidados continuos de los pacientes oncológicos. La convocatoria ha sido un gran éxito, no solo por el elevado número de casos presentados, 79 en total, sino también por la calidad de los mismos. Quiero agradecer al Comité Científico su esfuerzo y la calidad de su trabajo y, de forma especial, a la Dra. Yolanda Escobar por su impulso personal a la realización del concurso y su publicación. Igualmente, expreso el agradecimiento, en nombre del comité científico, al apoyo incondicional a la Sección de Cuidados Continuos de la SEOM para el desarrollo y realización del proyecto. Juan Antonio Virizuela Echaburu Coordinador de la Sección de Cuidados Continuos Sociedad Española de Oncología Médica

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17 Morir en el domicilio, otra opción Á. Lamarca Lete, N. Hindi Muñiz, E. Bernal Hertfelder, B. Jiménez Munárriz Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario La Paz. Madrid Supervisión J. Barriuso Feijoo Médico Adjunto CASO CLÍNICO Anamnesis Mujer de 46 años de edad, soltera. Sin antecedentes personales de interés. En el año 2006 fue diagnosticada de un adenocarcinoma gástrico T3N0, que fue intervenido (gastrectomía total y anastomosis en Y de Roux) y completado tratamiento con quimio-radioterapia según el esquema MacDonald. En junio de 2010 la paciente presentó en una tomografía computarizada (TC) de control un implante peritoneal en contacto con el colon derecho sin enfermedad a otro nivel. Ante la recaída única se realizó una hemicolectomía, siendo el análisis anatomopatológico de la pieza compatible con origen gástrico. Considerando la situación postquirúrgica como enfermedad metastásica con afectación peritoneal, se administraron cinco ciclos de quimioterapia sistémica (esquema EOX), con adecuada tolerancia, recibiendo el último ciclo en noviembre de La paciente era seguida por el equipo de Nutrición desde la primera intervención quirúrgica en el año 2006 por importantes problemas de desnutrición; desde los últimos meses también era atendida por el equipo de Cuidados Paliativos Domiciliarios por la situación de difícil manejo domiciliario debido al deterioro progresivo que presentaba. La paciente ingresó en el Servicio de Oncología Médica en diciembre de 2010 con clínica compatible con un cuadro de pseudoobstrucción intestinal. Había tenido un ingreso reciente por la misma causa y se decidió un nuevo ingreso para completar el estudio de la causa de la pseudoobstrucción, ya que en principio tras la hemicolectomía no había quedado enfermedad residual. Exploración física Regular estado general. Caquexia. HD estable. Afebril. Sequedad de piel y mucosas. ECOG 2. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen no doloroso a la palpa

18 LOS MEJORES CASOS EN CUIDADOS CONTINUOS DEL PACIENTE ONCOlÓGICO 2011 ción con matidez a la percusión y sensación de ocupación difusa pero con ruidos hidroaéreos presentes (aunque escasos) y sin irritación peritoneal ni palpación clara de masas ni visceromegalias. Pruebas complementarias Analítica: hemoglobina 10,7 g/dl, /µl leucocitos, /µl neutrófilos, /µl plaquetas, actividad de protrombina 100%, urea 43 mg/dl, creatinina 0,57 mg/dl, sodio en plasma 133 mmol/l, potasio en plasma 4,5 mmol/l, ph 7,43, pco 2 40,8 mmhg, bicarbonato 26,9 mmol/l. Marcadores tumorales: CEA y CA 19.9 dentro de la normalidad. Citología de líquido ascítico negativa para células tumorales. Ecografía abdominal: cambios postquirúrgicos de gastrectomía y hemicolectomía con mínima cantidad de ascitis, sin signos, masas ni megalias ni evidencias de obstrucción intestinal. Tratamiento y evolución Ante la refractariedad del cuadro clínico y la ausencia de hallazgos causantes del cuadro intestinal, se realizó una nueva prueba de imagen con TC para descartar la existencia de carcinomatosis pélvica o afectación pélvica, que no se hubiera demostrado con la ecografía abdominal. En la TC abdómino-pélvica se evidenció la existencia de una masa pélvica de 10 x13 cm de diámetro que englobaba ambos ovarios, con signos de sufrimiento de las asas. Parecía, por lo tanto, que la causa de los cuadros pseudoobstructivos que presentaba la paciente era una masa pélvica de gran tamaño que posiblemente fuera una nueva recidiva de su tumor gástrico previo. Al tratarse de una paciente joven y perfectamente consciente de su situación, se comentó con ella la posibilidad de intentar una resección quirúrgica, o al menos la realización de una colostomía de descarga. La paciente decidió intentar la resección quirúrgica, y tras plantear el caso con el Servicio de Cirugía General, se planificó la cirugía para realizarla durante el ingreso. Tomada esta decisión, se inició tratamiento con nutrición parenteral para intentar reponer en la medida de lo posible la desnutrición que presentaba la paciente. Sin embargo, en los días posteriores la paciente sufrió un empeoramiento progresivo, con una semiología clara de obstrucción intestinal establecida refractaria a todos los tratamientos (corticoterapia, octreotida 1 ), con importante débito por sonda nasogástrica (SNG) y repercusión clínica. A pesar de la situación de mal pronóstico de su enfermedad y ante la masa pélvica causante del cuadro clínico, se decidió adelantar la intervención quirúrgica. Se procedió a una laparotomía media para intentar en primera instancia una resección de la gran masa pélvica sin éxito, ya que en la exploración peritoneal se evidenció la existencia de importante carcinomatosis peritoneal, por lo que la intervención se limitó a la realización de una colostomía paliativa y a la toma de biopsias, todas ellas compatibles con origen gástrico. Desde este momento, el plan terapéutico cambió de manera radical, centrándonos en un manejo paliativo de la obstrucción intestinal, que por el tiempo de instauración y ante la ausencia de funcionamiento de la colostomía se planteaba irreversible. Ante la escasa supervivencia esperada, se suspendió por lo tanto la nutrición parenteral y se plantearon las diferentes opciones de manejo: traslado a un centro o al domicilio con soporte domiciliario. La paciente y la familia (hermana) decidieron optar por el manejo domiciliario, siendo perfectamente conscientes de la situación en la que se encontraban. La paciente fue dada de alta tras dos meses de ingreso y falleció en el domicilio dos semanas después

19 morir en el domicilio, otra opción DISCUSIÓN La opción de fallecer en el domicilio es algo que cae en el olvido. Sin embargo, es una opción muchas veces preferida por nuestros pacientes, sobre todo por aquellos a los que se les ha proporcionado una información de una manera adecuada y fidedigna, aquellos que tienen un buen soporte familiar y aquellos en los que existe la posibilidad de un soporte domiciliario por una unidad especializada; sus resultados pueden ser muy satisfactorios. Se estima que en aquellos casos con adecuado apoyo, un 56% de los pacientes preferirían fallecer en el domicilio, y sin embargo hasta un 80% de los fallecimientos son hospitalarios 2. Según una serie de pacientes alemanes, la preferencia por fallecer en el domicilio es de hasta un 80,7% en las primeras etapas de la enfermedad, y va disminuyendo a medida que se acerca el momento. Se han descrito múltiples factores relacionados con la elección del lugar en el que cada uno quiere pasar sus últimos momentos 3,4 : edad, situación económica, etnia, estado civil, nivel social del cuidador principal, apoyo de enfermería privada en el domicilio Con las adecuadas medidas el control sintomático en el domicilio puede ser tan satisfactorio como el obtenido en el ingreso: se estima que más de dos tercios de los pacientes fallecen sin sufrimiento, precisando sedación paliativa solo en un 12-37% de los pacientes, en los que los síntomas más importantes son la disnea y la agitación 5. Una parte importante de este proceso es la atención al cuidador, que suele precisar también de atención especializada para el correcto manejo de la situación. Fallecer en el domicilio es, sobre todo en casos seleccionados, una opción que se debe ofrecer al paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction: a qualitative systematic review. J Pain Symptom Manage. 2007; 33: Vassal P, Le Coz P, Herve C, Matillon Y, Chapuis F. Return home at the end of life: Patients vulnerability and risk factors. Palliat Med. 2011; 25: McWhinney IR, Bass MJ, Orr V. Factors associated with location of death (home or hospital) of patients referred to a palliative care team. CMAJ. 1995; 152: Alonso-Babarro A, Bruera E, Varela-Cerdeira M, Boya-Cristia MJ, Madero R, Torres-Vigil I, et al. Can this patient be discharged home? Factors associated with at-home death among patients with cancer. J Clin Oncol. 2011; 29: Mercadante S, Valle A, Porzio G, Costanzo BV, Fusco F, Aielli F, et al. How do cancer patients receiving palliative care at home die? A descriptive study. J Pain Symptom Manage

20 Cáncer de mama con dolor dorsal de causa no oncológica controlado con hidromorfona A. L. Ruiz Echeverría, D. Rodríguez Rubí, Q. Pérez Arnillas Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Supervisión P. Jiménez Fonseca Tutor de Residentes y Médico Adjunto, Área de Tumores digestivos, cerebrales, endocrinos y primario desconocido CASO CLÍNICO Anamnesis Paciente mujer de 67 años de edad. Ama de casa. Alergia al metamizol y a la amoxicilina. No hábitos tóxicos. Sin antecedentes familiares relevantes. Antecedentes patológicos: hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica tipo angor sin tratamiento farmacológico, osteoporosis. Historia de la enfermedad oncológica: paciente diagnosticada de adenocarcinoma mixto, ductal y lobulillar en la mama izquierda T2N1M0 en 1997, que precisó mastectomía conservadora, radioterapia, quimioterapia adyuvante (CAF oral) y tamoxifeno complementario hasta el año Seis años después, tras presentar linfedema en el miembro superior izquierdo y desarrollar celulitis en dicha extremidad, se evidenció recidiva tardía pulmonar en la zona parahiliar izquierda y en el lóbulo superior derecho, por lo que se inició tratamiento hormonal con antiaromatásicos, pero dada la mala tolerancia, en 2008 se cambió a fulvestrán, con buena tolerancia y sin datos de progresión de la enfermedad en los dos años siguientes. Desde un mes antes del ingreso presentaba dolor en la columna lumbar refractario a tratamiento analgésico con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y con componente neuropático. El scan óseo no mostró captaciones patológicas, por lo que se inició tratamiento con ácido zoledrónico y gabapentina. Varias semanas después, la paciente consultó por la exacerbación del dolor lumbar, EVA 8-9/10, que aumentaba con el movimiento, que le dificultaba realizar actividades básicas de la vida diaria, que no se aliviaba con ninguna maniobra y que era refractario al tratamiento analgésico habitual. El dolor se irradiaba hacia el miembro inferior derecho, asociándose a parestesias y disestesias en dicho miembro, sin pérdida de fuerza, con varios episodios de dolor irruptivo a lo largo del día. La paciente

21 CÁNCER DE MAMA CON DOLOR DORSAL DE CAUSA NO ONCOLÓGICA fue ingresada para el control del dolor y para completar estudios etiológicos. Exploración física Febrícula, tensión y frecuencia cardíaca normales; consciente, orientada y colaboradora, quejumbrosa. Auscultación cardiopulmonar: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos audibles, no roce pericárdico y murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, depresible, peristalsis presente, no signos de irritación peritoneal. Dolor a la percusión de las apófisis vertebrales en la columna lumbar con movilidad limitada por el dolor y puño percusión renal bilateral negativa. Extremidades inferiores: hipoestesia en el miembro inferior derecho, movilidad conservada pero limitada por el dolor, miembro inferior izquierdo normal. Extremidades superiores: discreto linfedema en el miembro superior izquierdo. Lasague positivo a 30º. ROT: 2/4 en las cuatro extremidades. Babinsky: negativo. Pulsos: palpables y simétricos. Resto de la exploración dentro de parámetros normales. Pruebas complementarias Hemograma: hemoglobina 12,1 g/dl, /µl leucocitos, neutrófilos 63%, linfocitos 61%, /µl plaquetas. Coagulación y bioquímica: todos los parámetros dentro de los rangos de normalidad. Sistemático y sedimento: normal. Tomografía computarizada corporal: lesión metastásica predominante blástica que afecta al manubrio esternal con masa de partes blandas que se extiende tanto hacia el mediastino como a la pared torácica, que no ha variado respecto a estudios previos. Persisten pequeños nódulos pulmonares en el hemitórax derecho y posterobasales izquierdos. En el platillo vertebral superior de L4 existe un área hipodensa de localización anterior en el cuerpo vertebral, con presencia de una masa de partes blandas prevertebral que se extiende desde L4 a L3, con ligero acuñamiento anterior del cuerpo vertebral (fig. 1). No otros hallazgos patológicos. Resonancia magnética de columna lumbar: alteración de la señal de los cuerpos vertebrales L4 y L3 y de los discos asociados, que tras la administración de contraste presentan un fuerte realce. Se asocia un importante componente de partes blandas de localización prevertebral, paravertebral derecha y epidural, que se extiende hacia el agujero de conjunción derecho (fig. 2). Todos estos hallazgos podrían estar en relación con un proceso infeccioso subyacente, aunque dados los antecedentes de la paciente no se pudo descartar que se tratara de metástasis. Hemocultivos: en tres de cuatro frascos crece Staphylococcus epidermidis. Urinocultivo: negativo. Punción-aspiración con aguja fina del psoas: negativa para malignidad. Cultivo de una muestra extraída de la masa vertebral, cultivo para mycobacterias, baciloscopia, bacilos ácido-alcohol resistentes, antígeno de brucelosis, BK esputo (3) y BK de orina (3), Quantiferon: sin confirmación ni aislamiento ni crecimiento de agente microbiano. Figura 1. Tomografía computarizada: corte axial a nivel de L4 que muestra un área hipodensa de localización anterior con una masa de partes blandas prevertebral

22 LOS MEJORES CASOS EN CUIDADOS CONTINUOS DEL PACIENTE ONCOlÓGICO 2011 única para 24 horas, que se aumentó de 8 en 8 mg cada tres días hasta llegar a controlar el dolor con una dosis de 32 mg al día, con buena tolerancia. DISCUSIÓN Figura 2. Resonancia magnética: corte sagital de los cuerpos vertebrales L4 y L3 y de los discos asociados que se relaciona con un importante componente de partes blandas de localización prevertebral, paravertebral derecha y epidural. Ecocardiograma: no signos de endocarditis, no valvulopatías significativas. Diagnóstico más probable a partir de los datos clínicos y por estudios de imagen e histológicos: espondilodiscitis infecciosa 1 con dolor neuropático 2 de difícil control. Tratamiento y evolución Durante su ingreso en el Servicio de Oncología Médica, la paciente presentó episodios de febrícula y dolor de difícil control pese a la administración de dosis crecientes de opiáceos vía subcutánea. Dado que el único germen aislado había sido Staphylococcus epidermidis, se pautó tratamiento antibiótico con vancomicina parenteral durante dos semanas y se continuó posteriormente seis semanas más con quinolonas por vía oral, sin volver a presentar nuevamente febrícula ni síntomas distérmicos. Para el control del dolor se introdujo tratamiento con hidromorfona (Jurnista ) 3, iniciando con pauta de 8 mg en dosis El cáncer de mama metastásico se trata con diversas alternativas terapéuticas, lo que ha logrado en muchas pacientes supervivencias de varios años 4. En este contexto, el oncólogo comienza a encontrarse con otras patologías y con efectos secundarios que conviven con las pacientes y requieren una especial atención. Más aún, hay ocasiones en las que, a pesar de las pruebas diagnósticas disponibles, es difícil llegar a un diagnóstico diferencial entre patología benigna y metástasis. Por ello, en pacientes con respuesta clínica, por marcadores y por imagen en la localización metastásica inicial un nuevo hallazgo debe hacernos confirmar o descartar el origen tumoral. En nuestra paciente, una lesión ósea de características radiológicas no tumorales mientras las metástasis pulmonares estaban respondiendo obliga a intentar llegar a un diagnóstico etiológico confirmatorio. De todos modos, las alternativas para el tratamiento del dolor actualmente disponibles nos permiten iniciar de forma precoz opiáceos mayores basándonos en la intensidad de dicho dolor y la interferencia con la calidad de vida más que en la etiología tumoral o no. Los nuevos fármacos como el empleado en esta paciente, hidromorfona (Jurnista ) 3, muestran claras ventajas sobre la morfina no solo en eficacia, sino sobre todo en comodidad y perfil de efectos adversos, mejorando la adherencia del paciente y también del médico. Así, en pacientes con cáncer, el control sintomático debe ser una prioridad puesto que la gravedad y la urgencia de la causa y la fragilidad de estos enfermos obligan a la premura en la toma de decisiones terapéuticas