Neoplasia adrenocortical virilizante. Un caso y revisión de la literatura

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1 María de la Vega Rafael Camacho Rosalva Suárez Juliet Pérez Servicio de Anatomía Patológica Hospital de Gran Canaria Dr Negrin Correspondencia: Servicio de Anatomía Patológica Hospital de Gran Canaria Dr Negrin Barranco de la Ballena s/n Las Palmas GC, España Telf: Neoplasia adrenocortical virilizante. Un caso y revisión de la literatura Los tumores adrenocorticales puramente virilizantes no son frecuentes en adultos y suelen ser malignos. Presentamos el caso de una mujer de 25 años con un tumor adrenocortical con clínica de virilización de 5 años de evolución. Tras la adrenalectomía recibimos una tumoración sólida de 1651gr y 22x16x10cm. Se tomaron múltiples secciones para inclusión en parafina y muestras para estudios ultraestructurales también se hicieron estudios inmunohistoquímicos. Histológicamente aunque el tumor mostraba focos de atipia citológica, necrosis focal y mitosis no atípicas, en los focos de atipia celular, no encontramos angioinvasión o invasión capsular en las múltiples secciones estudiadas por lo que el diagnóstico fue de neoplasia adrenocortical de potencial maligno incierto Tras la extirpación las hormonas se normalizaron y la paciente sigue bien al año de la operación. En la literatura existen algunos casos descritos de tumores similares en mujeres jóvenes pero no hemos encontrado ninguno de estas dimensiones. Algunos están diagnosticados de adenomas otros de tumores de potencial maligno incierto y otros de carcinomas bien diferenciados. Palabras clave: neoplasia; suprarrenal; virilizante Ecográficamente una masa suprarrenal derecha heterogénea con áreas de degeneración quística y calcificaciones, de 16x12cm, comprimiendo y desplazando el lóbulo hepático derecho. El bazo, la vesícula biliar, la aorta abdominal y los riñones no mostraban alteraciones significativas. Se observó un pequeño bazo accesorio de 1,5cm. INTRODUCCIÓN Las neoplasias adrenocorticales con clínica de virilización o feminización son poco frecuentes en adultos y se consideran potencialmente malignas. Presentamos el caso de una paciente joven con un tumor adrenal de enormes dimensiones, con clínica de virilización y sin criterios de agresividad histológica. El TAC abdominal confirmó la existencia de una masa de 15 cm, de límites bien definidos que desplazaba el lóbulo hepático derecho y el riñón y de pequeñas adenopatías retroperitoneales. La glándula contralateral no mostraba alteraciones significativas. CASO CLÍNICO Mujer de 25 años con clínica de de virilización consistente en hirsutismo y trastornos menstruales desde hace 5 años. Entre sus antecedentes personales figuran: enterocolitis neonatal, litiasis renal con cólicos nefríticos y migrañas. La Analítica previa a la intervención quirúrgica puso de manifiesto que la Aldosterona, el cortisol libre y la ACTH se encontraban en los límites normales, mientras que la Androstendiona delta 4 estaba muy elevada (más de 10ng/ml). La Testosterona libre (6,9) y la 17 OH progesterona( 14,3) también estaban altas. La exploración física constató el hirsutismo facial, hipogástrico y periareolar. Se realizó una suprarrenalectomía derecha en el 2005 y al año de la operación las hormonas alteradas se han normalizado, los controles ecográficos son Los estudios radiológicos mostraron: -1-

2 normales, el hirsutismo está desapareciendo y la paciente a fecha de hoy esta embarazada. alcanzaban los 1500 manómetros de diámetro mayor. Algunas con crestas tubulovesiculares. En el citoplasma también se identificaron lisosomas, vesículas de retículo endoplásmico liso y abundantes vacuolas lipidicas. HALLAZGOS HISTOLÓGICOS Recibimos una gran tumoración redondeada, encapsulada, con tejido adiposo adherido, de consistencia firme, que medía 22x16x10 cm y pesaba 1651gr. La superficie capsular era grisácea con marcada trama vascular. A la seriación la superficie de corte era anaranjada, pseudonodular, con áreas quísticas de contenido verdoso gelatinoso, zonas hemorrágicas y focos de calcificación. A la seriación del tejido adiposo circundante no se identificaron macroscópicamente ni glándula suprarrenal residual ni adenopatías. COMENTARIOS Los tumores adrenocorticales con clínica de virilización son muy raros en adultos y con frecuencia son malignos. No existen muchos casos publicados en la literatura de tumores con características similares a éste, adrenocorticales, virilizantes, de gran tamaño y en mujeres jóvenes. Los casos que encontramos mostraron diagnósticos variables, desde adenomas a carcinomas de bajo grado pero ninguno tenía un tamaño como el del caso que presentamos (1-4) (Ver Tabla 1). Microscópicamente se trataba de una proliferación celular densa con patrón de crecimiento predominantemente difuso. Estaba delimitada por una cápsula fibrosa con estructuras vasculares prominentes. No se identificó invasión capsular ni vascular en las múltiples secciones estudiadas. Tenemos referencias bibliográficas de otros dos casos similares (18 y 35 años con hirsutismo y amenorrea, uno de ellos de 8cm diagnosticado de carcinoma y el otro de adenoma con un seguimiento de 4 años) de los que no hemos conseguido todos los datos (5-6). Se observó algún foco de necrosis coagulativa (menos del 10% de la superficie tumoral estudiada), calcificaciones y zonas de matriz mixoide. Los núcleos celulares eran redondeados existiendo binucleación. Focalmente se observaban núcleos con atipia pleomorfismo y multinucleación. La encapsulación de la masa, su peso (1651 gr) la ausencia de invasión de estructuras vecinas y de metástasis y los 5 años de evolución nos hacían suponer que no se podía tratar de una neoplasia agresiva. Estos datos, unidos a la ausencia de los criterios de Weiss (7) para tumores recurrentes o metastatizantes, (más de 6 mx50cga, mitosis atípicas e invasión venosa o capsular) nos plantearon dudas entre considerarla una neoplasia adrenocortical virilizante de potencial maligno incierto o un carcinoma bien diferenciado. Aplicando algunas de las clasificaciones de los tumores adrenocorticales (8-9), características como, el tamaño, el patrón de crecimiento difuso, la virilización, los citoplasmas oncocíticos, los focos de atipia citológica y de necrosis, obligarían a denominarla carcinoma de bajo potencial maligno. Ya disponemos de un seguimiento de un año que nos permite descartar un comportamiento agresivo, la paciente está libre de enfermedad, las hormonas se han normalizado y está embarazada. El citoplasma era amplio, eosinófilo, granular y ocasionalmente microvacuolado. En las zonas de atipia citológica el índice mitótico fue de 1M x50 CGA, con un ki67 positivo en menos de 5% de las células. En las zonas de menor atipia no se contabilizaron mitosis y el Ki 67 no mostró positividad. Los estudios inmunohistoquímicos mostraron negatividad para cromogranina, S100, citoqueratinas y positividad para sinaptofisina. Microscópicamente se identificaron restos de glándula suprarrenal en la cápsula tumoral y de tejido paraganglionar en el tejido adiposo circundante. Los estudios ultraestructurales demostraron una población de células de citoplasmas amplios y núcleos ovales muy ricos en eucromatina algunos con nucleolo. En el citoplasma se identificaron abundantes mitocondrias de tamaños variables que Entre los casos revisados solo uno tiene un seguimiento largo, 8 años sin evidencia de enfermedad (otro de los encontrados tiene también 4 años de seguimiento sin enfermedad) y en el resto el -2-

3 seguimiento es muy corto. Esto impide generalizar un comportamiento aunque los datos disponibles no encajan con el atribuido al carcinoma adrenocortical (metástasis en el primer año tras el diagnóstico y una supervivencia sin tratamiento de un 20 %). REFERENCIAS 1. Coonrood DV, Rizkallah TH. Virilizing adrenal carcinoma in a woman of reproductive age: a case presentation and literatura review. Am J Obstet Gynecol 1995;172(6): Blichert-Toft M, Vejlsted H, Albrechtse R. Virilizing adrenocortical adenoma responsive to gonadotrophin. Acta Endocrinol 1975;78(1): Nogeire C, Fukushima DK, Hellman L, Boyar RM. Virilizing adrenal cortical carcinoma. Cancer 1977;40 (1): Sakuma T, Yamaguchi T, Abe H, Kanda F, Hanioka K, Hisano K, Ito H, Okada M, Chihara K. Adrenogenital syndrome caused by an androgen-producing adrenocortical tumor. Intern Med 1994;33(12): Vierhapper H, Nowotny P, Krisch K, Kletter K, Waldhausl W. Wien Klin Wochenschr 1982;94(24): Tsujimura A, Imazu T, Nishimura K, Matsumiya K, Sugao H, Oka T, Takawa M, Arima R, Kurata A. Hinyokika Kiyo 1993;39(4): Weiss LM, Medeiros LJ, Vickery ALJr. Pathologic features of prognostic significance in adrenocortical carcinoma. Am J Surg Pathol 1989;13: Hough AJ, Hollifield JW, Page DL, Hartmann WH. Prognostic factors in adrenal cortical tumors. A mathematical analysis of clinical and morphologic data. Am J Clin Pathol 1979;72: Van Slooten H, Schaberg A, Smeenk D, Moolenaar AJ. Morphologic characteristics of benign and malignant adrenocortical tumors. Cancer 1985;55: La abundancia ultraestructural de mitocondrias y el resto de hallazgos macro y microscópicos plantearon también la posibilidad de un tumor oncocitico, pero este tipo de tumores es todavía más infrecuente y suele ser no funcionante. También existen muy pocos casos publicados y su comportamiento biológico y capacidad funcional no están bien definidos. Teniendo en cuenta que la clínica de la paciente es de 5 años de evolución y que fue diagnosticada con 25 es posible que el tumor tuviera su origen antes de los 20 años, limite de edad en el que algunos autores separan los tumores adrenales de adultos y niños/ jóvenes. Esto hace pensar que este tumor podría tener más en común con los tumores adrenales infantiles (en los que muchos de los criterios clásicos de malignidad no indican necesariamente un comportamiento maligno), que con los de adulto. Podríamos estar ante un grupo poco frecuente de neoplasias corticales en mujeres jóvenes, virilizantes, con escasa agresividad, siendo este caso un ejemplo de que no todo tumor suprarrenal grande y con clínica de virilización, en mujeres jóvenes, es necesariamente una neoplasia agresiva. ICONOGRAFÍA BlichertToft y cols 1975 Sakuma T y cols 1994 Coonrod y cols 1995 El caso presentado 2005 sexo F edad 27 F 23 F 24 F 25 clínica 2 años de hirsutismo diagnóstico tamaño Adenoma 11x7x6cm 360 gr seguimiento 3 meses, normalización Hirsutismo clitoromegalia Hirsutismo e infertilidad Adenoma 7cm Carcinoma cortical de bajo grado Tumor de potencial maligno incierto 7cm Normalización postoperatoria Libre de enfermedad a los 8 años 1 año normalización hormonal, gestante 5 años virilización 22x16x gr Tabla 1-3-