PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Transcripción

1 Y CONTRAREFERENCIA FIMOSIS ELABORADO AGOSTO 2011 ELABORADO POR: INTEGRANTES MÉDICO ESPECIALISTA NOMBRE - ESTABLECIMIENTO CLAUDIO NOME FARBINGER CIRUJANO PEDIATRA HOSPITAL HHA TEMUCO MÉDICO APS BARBARA GONZALEZ F. MEDICO EDF HOSPITAL INTERCULTURA NUEVA IMPERIAL COORDINADOR INGRID CLOUET Depto Red Asistencial SSASur REVISADO POR: 1

2 FIMOSIS PROTOCOLO REVISADO POR: Médicos especialistas en Cirugía Pediátrica del Hospital HHA de Temuco Médico del Hospital Intercultural de Nueva Imperial. Jefe del Departamento de la Red Asistencial. PROTOCOLO APROBADO POR: Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, en sesión del.. PROTOCOLO AUTORIZADO POR: DRA. MARÍA ANGÉLICA BARRÍA SCHULMEYER DIRECTORA DEL SERVICIO DE SALUD ARAUCANÍA SUR 2

3 OBJETIVOS 1. OBJETIVO GENERAL: Mejorar la oportunidad del tratamiento quirúrgico de los menores, a través del mejoramiento de la pertinencia de la derivación de pacientes a Cirugía Pediátrica 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: a) Optimizar la pertinencia de la derivación de pacientes con diagnostico de fimosis a Cirugía Pediátrica. b) Reducir la latencia para la obtención de horas para consulta por cirujano infantil y para cirugía c) Servir de guía clínica para los médicos de APS, en relación a diagnostico y momento de derivación. d) Consensuar criterios de derivación ente el nivel primario y secundario de atención, implementando un flujograma de referencia y contrareferencia si lo requiere. USUARIOS Este protocolo está destinado a aquellos profesionales que participan de la atención directa de pacientes: Médicos especialistas que atienden los pacientes derivados de APS. Médicos de APS. Enfermeras y profesionales que realizan controles de salud de niños sano. ALCANCE Este protocolo deberá ser aplicado en todos los establecimientos de la red asistencial del SSAS y salud municipal, y deberá estar en conocimientos de los directores de establecimientos, jefe de servicio y jefes de programa. 3

4 DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA Se cuenta como guía de referencia: - Guía Clínica MINSAL ( Hospital de Valdivia) Guías Clínicas Pontificia Universidad Católica de Chile. - Guía de Practica Clínica. Sociedad Española de Cirugía Pediátrica ( disponible en : - Guías Clínicas. Sociedad de Cirugía Pediátrica de Chile - Guías Clínica y manejo de patología quirúrgica infantil, Hospital las Higueras, 2004 Literatura recomendada: 1. - Pediatric Surgery for the primary care Pediatrician. Part 1. The Pediatric Clinics of North America. Agosto 1998, 45: Pediatric Surgery for the primary care Pediatrician. Part 2. The Pediatric Clinics of North America. Diciembre 1998, 45: Capitulos 17(Nefrologia), 26(Urgencias) y 27(Cirugia, Traumatologia y Ortopedia) en Pediatria de Drs. Mafalda Rizzardini y Carlos Saieh, Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago,Chile edición. 4.- Cirugía Pediátrica de Dra. Carmen Gloria Rostion, Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago, Chile edición. 5. Pediatric Urology. The Pediatric Clinics of N. A. Diciembre 2001, 48: Pediatria de Dr. Julio Meneghello. Parte 26. Pág.: Edición Publicaciones Técnicas Mediterráneo. Santiago. Chile.Responsable de la ejecución RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Médicos generales, médicos familiares y/o profesionales médicos de otras especialidades desarrollando labores en atención primaria de la Red asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur. Médicos Especialistas en Cirugía Pediátrica del Hospital Hernán Henríquez Aravena. DISTRIBUCIÓN El presente documento será distribuido en todos los establecimientos de la Red Asistencial desde las postas de Salud Rural y Consultorios dependientes de los Departamentos de salud Municipal, así como de Hospitales Clínicos Familiares, Nodos y Hospital Regional Hernán Henríquez Aravena. 4

5 De igual manera se dispondrá de él on line a través de la Pagina Web del Servicio de Salud Araucanía Sur junto al resto de los Protocolos de Referencia elaborados en el Servicio.. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO Serán responsables del buen manejo de este documento, cada Director de Establecimiento, junto con el Subdirector Médico y el médico encargado de la priorización de pacientes con interconsultas y el profesional del comité de gestión de lista de espera del establecimiento, quienes velarán por la correcta aplicación y el cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello, podrán efectuar observaciones y sugerir modificaciones según evidencia científica existente. CONTENIDOS ESPECÍFICOS I. DEFINICIÓN Entendemos por fimosis la dificultad o imposibilidad para la retracción de la piel prepucial, esto es, de la piel que recubre el extremo del pene (glande). No debe confundirse con la presencia de adherencias balanoprepuciales (entre la piel del prepucio y el glande del pene) que son muy frecuentes en niños y que son independientes de la presencia o ausencia de fimosis. Estas adherencias deben ir liberándose progresivamente desde la infancia con objeto de facilitar la higiene del pene. En algunos niños estas adherencias se acompañan de una estrechez en la piel del prepucio que produce un intenso dolor al intentar de retraer esta piel y que en ocasiones hace que los niños cuando pretenden miccionar presenten antes de la salida de la orina una "hinchazón" del prepucio. En casos más leves solo presentarán dolor al intentar retirar el prepucio para limpiar el glande. La fimosis supone un problema como, fundamentalmente en los niños, de higiene. La ausencia de limpieza del pene provoca el acúmulo entre la piel y el glande de una secreción fisiológica que se denomina esmegma y que con frecuencia se sobreinfecta dando lugar a las balanitis: infecciones locales dolorosas y con frecuencia con presencia de pus. 5

6 II. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Fimosis neonatal, es siempre fisiológica. - Adherencia balanoprepucial, es el rezago de la fusión de la piel de la cara interna del prepucio con el glande que ocurre en la vida intrauterina, ya que ambos epitelios son no queratinizados. La queratinización ocurre por acción de la testosterona y se completa al octavo mes de gestación. - Parafimosis, es estrechez o anillo prepucial por detrás del glande que impide la retracción normal del prepucio. - Balanitis xerotica obliterante: La balanitis o balanopostitis es un proceso inflamatorio infeccioso que afecta el prepucio (segmento de la piel del pene que recubre el glande) y el glande (cabeza del pene). El proceso es habitualmente generado por la acción de hongos o bacterias que se encuentran a nivel del prepucio. La inflamación que este proceso genera puede asociarse a dolor o irritación del glande o prepucio y picazón. La falta de tratamiento y la reiteración de episodios de balanitis pueden llevar en algunos casos al desarrollo del un proceso fibroso o cicatrizal del prepucio. III. INDICACIONES DE CIRCUNCISION 1. Fimosis en niños a partir de 2 años 2. Parafimosis. 3. Balanitis o balanopostitis o prepucitis a repetición 4.- Uropatias obstructivas 5.- Requerimientos de cateterización en menores de 2 años. 5.- Reflujo Vesico Ureteral en tratamiento médico. 6. Infección del Tracto Urinario El Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital HHA no recomienda la circuncisión neonatal, debido a que sus potenciales beneficios no son convincentes. IV. CONTRAINDICACIONES DE CIRCUNCISION 1. Hipospadias. 2. Epispadias. 3. Fusión penoescrotal (pene palmeado). 4. Pene curvo sin Hipospadias. 5. Micropene.. 6

7 Algoritmo de derivación del paciente con sospecha de fimosis Flujograma Fimosis Examen Físico Fimosis < 2 años > 2 años < 6 meses < 6 meses Sin Complicaciones Con Complicaciones Observar Control al año Aparecen Complicaciones Derivar Resolución Alta 7

8 CRITERIOS DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN POR ESPECIALIDAD EN PACIENTES CON SOSPECHA DE FIMOSIS El medico de atención primaria, debe derivar al policlínico de cirugía pediátrica, todos los pacientes con SOSPECHA DE FIMOSIS, desde los dos años de edad. Antes de esa edad y en ausencia de otras patologías genitales, deben ser controlados en su propio centro de salud en forma periódica, con el objetivo de pesquisar alguna patología agregada. Se deben derivar antes de esa edad, aquellos pacientes que presentes las siguientes patologías: ITU BALANOPOSTITIS PREPUCITIS PARAFIMOSIS BALANITIS XEROTICA OBLITERANTE PACIENTES QUE REQUIERAN ESTUDIO ATRAVES DE CATETERIZACIÓN URETRAL. DEFINICIÓN DE PRIORIZACIÓN DE INTERCONSULTAS REFERIDAS Y TIEMPOS DE RESPUESTA. Se priorizaran aquellos pacientes con diagnostico de fimosis, asociados a otra patología genito urinaria, pacientes en la lista de espera oficial por más de una año para circuncisión. CONTRA-DERIVACIÓN DESDE CENTRO DE ESPECIALIDAD ATENCIÓN PRIMARIA: A Criterios de contraderivación 1.- Se efectuará contraderivación de aquellos pacientes que NO PRESENTEN fimosis. 2.- Pacientes con fimosis, que no tengan indicación quirúrgica (según normas de cirugía pediátrica) La piel del prepucio no se retraer en la gran mayoría de los niños pequeños hasta los dos años de edad. Esta situación es normal y fisiológica. Se denomina fimosis fisiológica, generalmente existen adherencias entre el prepucio y el glande. No se aconseja ningún tipo de maniobra con el fin de modificar esta situación normal en los niños pequeños, ya que si se intenta la retracción forzosa se producen pequeñas grietas cuya cicatrización posterior puede ser causa de una fimosis iatrogénica, lo cual no es infrecuente. 8

9 La piel del prepucio se puede retraer a la edad de los tres años en el 90% de los niños. La presencia de adherencias balanoprepuciales forman parte de este proceso natural, no debiendo ser manipuladas. Habitualmente se resuelven espontáneamente cuando los niños abandonan los pañales. Si se observa el prepucio con el meato puntiforme y chorro miccional sin esfuerzo o sin dificultad alguna en el menor de 2 años, debe ser considerado normal al desarrollo del niño siendo innecesario la realización de maniobras para modificar tal situación. Si ocurriese un episodio de infección urinaria en el niño pequeño, mas aun en los primeros tres meses de vida, deberá ser estudiada su vía urinaria para descartar patología de base asociada a estrechez del prepucio. Si la fimosis se asocia a patología del árbol urinario e infecciones urinarias recurrentes a pesar del tratamiento preventivo con antibióticos, o presenta bacteriuria crónica de difícil manejo a pesar del tratamiento preventivo con antibióticos, la fimosis en estos casos debe ser corregida quirúrgicamente. Si la fimosis no se asocia con patología del árbol urinario pero si se asocia con infecciones urinarias recurrentes, la estrechez deberá ser resuelta quirúrgicamente. Si ocurriese un episodio de infección urinaria, sin recurrencias, y con vías urinarias normales, no es necesario la cirugía de la fimosis. Se observa con frecuencia la presencia de pequeñas acumulaciones blanquecinas debajo del prepucio, sobretodo a nivel del surco balánico, denominadas quistes de esmegma, corresponden a secreción sebácea y descamación epitelial que quedan atrapadas entre el prepucio y el glande. Habitualmente son asintomáticas, y se eliminan espontáneamente cuando las adherencias se liberan. La formación de un globo en el prepucio en el menor de 2 años, en el momento de la micción, condicionado por una fimosis puntiforme, habitualmente no requiere la realización de maniobras para modificar la situación, siendo su resolución espontánea. Salvo que se produzca alteración en la emisión de la orina con rémora y aparición de infección urinaria, la resolución deberá ser quirúrgica. La asociación de fimosis con balanopostitis recurrente, es indicación de tratamiento quirúrgico de la estrechez del prepucio Solo se indican maniobras manuales de retracción del prepucio a los niños mayores de seis años, como parte su higiene corporal habitual. 9

10 La fimosis manifiesta mas allá de los seis a siete años deberá ser corregida quirúrgicamente. Aquellos niños mayores que presentan dificultad para orinar, será necesario descartar la asociación de fimosis con otras patologías. El examen de rutina de todos los adolescentes debe incluir la exploración de los genitales. El interrogatorio debe ser dirigido para descartar la presencia de dificultad durante la micción y el acto sexual. No olvidar, todo niño que presente fimosis debe tener resuelto su problema del prepucio y ser capaz de higienizarse el glande, con el comienzo de la pubertad. La presencia de fimosis no tratada luego de la época puberal, actúa como factor predisponente del cáncer de pene en la adultez. La parafimosis, es una situación de urgencia médico quirúrgica. Se produce como consecuencia de haberse retraido la piel del prepucio en presencia de un anillo balanoprepucial, siendo dificultoso modificarlo o reducirlo. Si el mismo lleva poco tiempo de evolución y el edema no es importante se puede intentar la reducción manual aplicando previamente un anestésico local y/o sedación. La técnica consiste en la expresión suave de la cabeza del glande, intentando introducirlo con ambos dedos pulgares y los dedos restantes tratan de llevar el prepucio hacia delante. Si no se logra la reducción manual debe realizarse tratamiento quirúrgico de urgencia sin perder mucho tiempo. 10

11 Documento Elaborado por: Dr. Claudio Nome Farbinger Cirujano Pediatra Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco. Dra. Barbará Gonzales Figueroa Médico general de Zona Hospital Intercultural Nueva Imperial Revisado por: Dra. Galicia Montecinos Cirujano Pediatra Jefe Servicio Cirugía Pediátrica Hospital HHA Temuco. Aprobado por: 11