TABLA 1. Algunos requisitos de seguridad para la cirugía menor en A.P. TABLA 2

Transcripción

1 TABLA 1 Algunos requisitos de seguridad para la cirugía menor en A.P. Identificación segura y buen conocimiento de la lesión a tratar. Necesidad definida de tratamiento quirúrgico, de entre otras posibles alternativas terapéuticas. Ausencia de contraindicaciones quirúrgicas en el paciente. Conocimiento del procedimiento de elección y dominio técnico del mismo. Consentimiento informado expreso del paciente. Disponibilidad de medios instrumentales y ayudantía adecuados al caso. Organización de un registro quirúrgico y de un circuito de envío de muestras para estudio histopatológico. TABLA 2 Paquete instrumental básico y complementos habituales para una intervención de cirugía menor Instrumental básico: 1 mango de bisturí nº 3. 1 pinza de Adson dentada (dos dientes en un lado y uno en el otro). 2 pinzas-mosquito curvos. 1 porta-agujas pequeño/mediano (11-12 cm). 1 tijera curva y de punta roma para disección (Metzembaum). 1 tijera de hilos (Mayo). Instrumental de uso ocasional (no imprescindible): Separadores de doble uso Senn-Miller. Tijera de punta fina Iris. Pinza de Kocher. Complementos: Gasa estéril. Tallas estériles: paños cerrados y fenestrados desechables. Jeringas desechables 5 y 10 ml y agujas s.c. e i.m. Jeringas de 50 ml para irrigación. Hojas de bisturí nº 15 / nº 11. Bisturí de punch y curetas desechables. Sutura reabsorbible (ácido poliglicólico o poliglactín). Sutura irreabsorbible (seda trenzada o monofilamento plástico). Apósitos quirúrgicos. Vendas. Mepivacaina (1-2%) o lidocaina (1%). Crema EMLA. Adrenalina (1:1000). Suero salino (viales 10 ml). Solución antiséptica acuosa (povidona iodada y/o clorhexidina). Jabón desinfectante y guantes estériles (varias tallas). Barreras de protección mucosa (gafas y mascarillas desechables). Formol (solución de formaldehído al 10%) y envases de muestras. Rasuradora. Electrobicturí. Agentes criogénicos (nitrógeno líquido, dimetil-éter propano).

2 TABLA 3 Lesiones dermatológicas susceptibles de tratamiento quirúrgico, nivel histológico de afectación y sus alternativas terapeúticas de elección Lesión Afectación Técnica de elección Verruga vulgar Epidermis Queratolítico/criocirugía Verruga plantar Epidermis Queratolítico + curetaje + criocirugía Verruga plana Epidermis Queratolítico/criocirugía Lentigo solar Epidermis Despigmentante químico / crioterapia (*) Molusco contagioso Epidermis Curetaje/criocirugía Queratosis actínica Epidermis Criocirugía/5-fluoruracilo Queratosis seborréica Epidermis Criocirugía/fulguración (*) Fibroma blando Dermis-epidermis Afeitado/electrosección / criocirugía (*) Dermatofibroma Dermis-epidermis Escisión fusiforme/punch (*) Angioma (puno rubí) Dermis-epidermis Punch/escisión fusiforme Granuloma piogénico Dermis-epidermis Escisión fusiforme/electrocirugía Nevus melanocítico Dermis-epidermis Escisión fusiforme Nevus m. intradémico Dermis-epidermis Afeitado + eletrocoagulación de base (*) Hiperplasia sebácea Dermis-epidermis Crioterapia/afeitado (*) Lipoma Subcutáneo Extirpación simple Quiste epidérmico/tricolemal Subcutáneo Extirpación/mínima cirugía (evacuación + extracción capsular) (*) La lesiones marcadas no tienen, en general, más repercusión que el problema estético que representan para algunos pacientes. En opinión de los autores, en ausencia de molestia local o complicación y en un contexto sanitario público (sin cobertura asistencial de la cirugía por indicación cosmética) la opción quirúrgica más apropiada es la abstención. FIGURA 1. Lavado de manos apropiado para las intervenciones de cirugía dermatológica (Ayliffe, 1978).

3 TABLA 4 Contraindicaciones al uso de vasoconstrictor durante la infiltración anestésica en cirugía menor Contraindicaciones anatómicas: Zonas de circulación terminal, como dedos de manos, pies y pene. Contraindicaciones clínicas: Tratamiento urgente de laceraciones cutáneas traumáticas, favorecen la desvitalización de tejidos lesionados y dificulta el diagnóstico de viabilidad. Enfermedades vasculares: arteriopatía periférica, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica. Diabetes mellitus. Gestación. Consumo de fármacos que interaccionan: riesgo de crisis hipertensivas): betabloqueantes, fenotiacinas o antidepresivos tricíclicos o IMAO. FIGURA 2. Anestesia por infiltración. a) Patrón poligonal mediante imbricación de sucesivas inyecciones de trayecto lineal, b) patrón romboidal mediante la inyección biangular.

4 FIGURA 3. Procedimiento del afeitado de lesiones cutáneas superficiales. FIGURA 4. Dimensiones teóricas de la escisión elíptica, para garantizar un cierre primario sin orejas de perro. FIGURA 5. Líneas de Langer en la superficie corporal humana. FIGURA 6. Localización de la maniobra quirúrgica de disección subcutánea roma de los bordes de una herida.

5 TABLA 5 Materiales de sutura apropiados para Atención Primaria Natural Sintética Trenzada Monofilamento Coste Suturas Seda * * + Irreabsorbibles Nylon polipropileno * * ++ Suturas Catgut(1) * * + reabsorbibles Poliglactín 910 * * +++ A. poliglicólico (1) Material retirado del mercado europeo para su uso humano en FIGURA 8. Técnica de las mitades (halving) en el cierre tisular para lograr la equidistancia entre los distintos puntos de una herida. FIGURA 7. Ejecución correcta del punto de sutura: punción equidistante en ambos labios. FIGURA 9. Suturas usuales para el cierre cutáneo: punto simple discontinuo (a), punto simple invertido enterrado (b) y punto de colchonero vertical (c).

6 FIGURA 10. Técnica de anudado instrumental: realización de lazadas cruzadas, invirtiendo la dirección del giro de los bucles de hilo sobre la cabeza del portaagujas (adviértase que la primera lazada es doble).

7 FIGURA 11. Maniobra de disección extracapsular de un quiste epidérmico a través de una incisión fusiforme. TABLA 6 Tiempo de retirada de la sutura por regiones anatómicas Cara Cuero cabelludo Cara anterior del tronco Miembros superiores Dorso y extremidades inferiores 4-5 días 7 días 8-10 días días días

8 TABLA 7 Situaciones en las que hay que tener precaución con la crioterapia Lactantes. Ancianos. Piel dañada por el sol. Piel dañada por la radiación. Piel tratada con esteroides tópicos crónicos. Enfermedades concurrentes: Neoplasia inmunoproliferativa, mieloma o linfoma. Macroglobulinemia. Colagenopatía grave activa. Colitis ulcerosa grave activa. Glomerulonefritis postestreptocócica aguda. Endocarditis bacteriana subaguda activa. Sífilis activa. Infección activa por Epstein-Barr. Infección activa por citomegalovirus. Infección grave crónica por hepatitis B. Niveles altos de crioglobulinas. Uso de esteroides a dosis alta. Lesiones periorbitarias. Parte interna de piernas, pies y tobillos si existe compromiso circulatorio. Áreas en la que los cambios de pigmentación o la pérdida de pelo sean de vital importancia para el paciente.

9 1. Cirugía menor en A.P.: Cuándo derivar? 2. Instrumental básico. 3. Complementos quirúrgicos. 4. Anestesia por infiltración de campo. 5. Dosis máximas anéstésico local. 6. Contraindicaciones al uso de vasoconstrictor. 7. Líneas de Langer en la superficie cutánea humana. 8. Materiales de sutura apropiados en A.P. 9. Tiempo de retirada de la sutura por regiones anatómicas.