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1 k 19 OFICINA ESPAÑOLA DE PATENTES Y MARCAS ESPAÑA 11 knúmero de publicación: kint. Cl. 7 : A61B 17/02 A61B 17/34 12 k TRADUCCION DE PATENTE EUROPEA T3 86 knúmero de solicitud europea: k Fecha de presentación : k Número de publicación de la solicitud: k Fecha de publicación de la solicitud: k 54 Título: Auxiliar de trócar destinado para la cirugía endoscópica. k 30 Prioridad: US US k 73 Titular/es: LOMA LINDA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Anderson Street Loma Linda, CA 92350, US k 45 Fecha de la publicación de la mención BOPI: k 72 Inventor/es: Zhu, Yong H. y Kirsch, Wolff M. k 45 Fecha de la publicación del folleto de patente: k 74 Agente: Ungría López, Javier ES T3 Aviso: En el plazo de nueve meses a contar desde la fecha de publicación en el Boletín europeo de patentes, de la mención de concesión de la patente europea, cualquier persona podrá oponerse ante la Oficina Europea de Patentes a la patente concedida. La oposición deberá formularse por escrito y estar motivada; sólo se considerará como formulada una vez que se haya realizado el pago de la tasa de oposición (art 99.1 del Convenio sobre concesión de Patentes Europeas). Venta de fascículos: Oficina Española de Patentes y Marcas. C/Panamá, Madrid

2 1 ES T3 2 DESCRIPCION Auxiliar de trócar destinado para la cirugía endoscópica. Campo de la invención La presente invención se refiere a un facilitador de trócar y, más específicamente, a un facilitador que tiene un mecanismo de contra-tracción para ayudar en la penetración del trócar en el cuerpo de un paciente al mismo tiempo que se eliminan los riesgos previos asociados con el uso del trócar. Antecedentes de la invención La cirugía endoscópica es un procedimiento por el que se realizan operaciones sobre las partes internas del cuerpo de un paciente sobre una base mínimamente intrusiva. La cirugía de este tipo es alcanzada creando pequeñas incisiones u orificios en el cuerpo del paciente a través de los cuales pueden manipularse varios instrumentos pequeños que se pueden controlar remotamente. El procedimiento se realiza visualmente con la ayuda de un endoscopio, de ahí elnombredecirugía endoscópica. Se consiguen ventajas substanciales a partir de esta forma de cirugía, incluyendo el trauma reducido al paciente, menos riesgo de muerte o complicaciones, y rápida recuperación. El endoscopio es un instrumento tubular, fino que utiliza fibras ópticas que permite a un cirujano observar remotamente las estructuras internas del cuerpo. Como tal, los endoscopios tienen típicamente lentes situadas en una inserción o extremo distante, y un ocular u observador situado en el extremo próximo del instrumento fuera del cuerpo. Con frecuencia, el observador adopta la forma de un monitor de vídeo. Está prevista una fuente de luz en el extremo distante para iluminar el área interna del cuerpo. Se utilizan varias herramientas para realizar los procedimientos asociados con la cirugía, como se observa por el endoscopio. Estas herramientas incluyen con frecuencia retractores, irrigadores, tijeras, láser, y similares. Cada una de estas herramientas, junto con el propio endoscopio, deben insertarse en el cuerpo de un paciente a través de un orificio, como se indica anteriormente. Un orificio está compuesto por una incisión en el cuerpo del paciente en el que se inserta una cánula tubular hueca. La cánula sirve entonces como un conducto para recibir y soportar los instrumentos endoscópicos. Un sistema de trócar de este tipo se describe en el documento DE-U Un trócar es guiado en un manguito provisto con una hoja similar a un tornillo para acoplarse en los tejidos humanos y para limitar el movimiento axial del trócar en dirección distante y próxima. Se crea un orificio endoscópico y la cánula es colocada simultáneamente en el interior por medio de un trócar. Un trócar es un instrumento quirúrgico que tiene un punto triangular cortante que se introduce en el cuerpo a través de una pequeña incisión punzada quirúrgica. La cánula se adapta sobre el trócar y entra en la incisión junto con él, de tal manera que despuésdequesecrea el orificio y es retirado el trócar, la cánula permanece colocada para definir el orificio endoscópico. Típicamente, la cánula incluye una pieza de ca beza que tiene una llave de cierre u otra válvula para controlar el flujo de gas de insuflación dentro y fuera del cuerpo del paciente. Adicionalmente, los extremos próximos externos de los instrumentos endoscópicos pueden apoyarse contra la pieza de cabeza a medida que se extienden desde el orificio durante la cirugía. El peso de tales instrumentos requiere normalmente el uso de un dispositivo de soporte. En una cirugía de vesícula biliar o colecistectomía, deben ser necesarios tantos como de cuatro a seis orificios para alojar varios instrumentos endoscópicos necesarios para completar este procedimiento. Obviamente, otros tipos de cirugía endoscópica requerirán más o menos números de orificios. Cada orificio, incluyendo su cánula asociada, debe pasar a través de la pared abdominal que incluye la piel externa, una capa de grasa, una capa de fascia o alternando músculo y fascia, y el peritoneo. Las capas de grasa y fascia pueden variar en espesor, dependiendo de la posición del cuerpo y si el paciente es astenio u obeso. El peritoneo es una membrana elástica fuerte que reviste las paredes de la cavidad abdominal. No obstante, justo debajo del peritoneo se encuentran varios órganos vitales, tales como el hígado, estómago e instestinos, y otros tejidos sensibles. En colecistectomías, así como en otros tipos de cirugías endoscópicas (apendicectomías, etc.) se induce un estado de neumoperitoneo en el paciente con el fin de proporcionar una cavidad del cuerpo alargada para manipulación de los instrumentos endoscópicos y evitar el dañoaórganos y tejidos internos. Por tanto, en el neumoperitoneo, el área quirúrgica es insuflada con dióxido de carbono. La insuflación es alcanzada inicialmente con una aguja denominada Veress que es una aguja grande utilizada para punzar al paciente para la introducción de gas. No obstante, surge algún riesgo a partir de este proceso ya que la aguja puede penetrar demasiado en el cuerpo, lesionando por tanto al paciente. Por otro lado, si la aguja no pasa al menos a través de la pared abdominal cuando se inicia la insuflación, surgen otros problemas graves. Inmediatamente después de la insuflación inicial con una aguja Veress, se establece un primer orificio endoscópicoatravés de una cánula guiada por trócar para permitir la visualización interna de las cavidades internas. Después puede producirse la insuflación continuada a través de la cánula durante la cirugía. Como se explica anteriormente, son necesarios otros orificios endoscópicos para alcanzar el procedimiento quirúrgico. Por tanto, el trócar, proporcionando una guía de penetración para la cánula, que sostiene después el neumoperitoneo y define un orificio para el procedimiento quirúrgico mismo, es crítico para el buen éxito de la cirugía endoscópica. Una aguja del tipo Veress se describe en el documento EP-A La aguja es una aguja neumoperitonea que comprende una aguja hueca para penetrar en una cavidad del cuerpo y un obturador hueco que tiene una punta despuntada. El obturador está montado dentro de la aguja hueca y es linealmente móvil entre una primera posición en la que la punta despuntada se extiende más allá de la punta de la aguja hueca

3 3 ES T3 4 y una segunda posición en la que la punta de la aguja hueca se extiende más allá del obturador. En uso, la aguja neumoperitonea es presionada contra la superficie externa de la piel. La resistencia de la piel provoca que el obturador sea empujado contra un muelle, de manera que el muelle se comprime y el obturador es retirado de forma que se expone el punto hipodérmico de la aguja hueca. No obstante, los peligros de los trócar están bien reconocidos. En algunos casos, la lesión visceral inesperada se ha producido en órganos vitales a través de la penetración excesiva del trócar. Estos peligros varían con la experiencia del cirujano, las dimensiones del trócar, y su sitio de inserción en la cavidad corporal. Pueden surgir riesgos adicionales a partir de cirugía abdominal previa, o peritonitis en las que las adhesiones pueden ser responsables de complicaciones asociadas con la inserción del trócar y su cánula asociada. Por tanto, surgen riesgos significativos a partir del establecimiento del trócar de orificios endoscópicos, especialmente el primer orificio que es ciego. No obstante, incluso con la ayuda de visión endoscópica, la posterior inserción del trócar puede ser también un riesgo serio para el paciente. Esto es debido, en gran parte, a la tenacidad y elasticidad combinadas de la pared abdominal que requiere fuerza manual substancial para la penetración del trócar. La fuerza de formación, y posterior momento, que el cirujano crea pinchando el trócar a través de la pared abdominal es difícil de invertir, conduciendo por tanto, en algunos casos, a excesiva penetración y lesión. Para limitar la profundidad a la que el trócar se desplaza a medida que se presiona dentro del cuerpo, algunos cirujanos utilizan el borde ulnar de la mano como un tope. Otros cirujanos presionan un dedo a lo largo del eje de la cánulaotrócar para limitar la extensión de desplazamiento. No obstante, en ambos casos, el momento de la mano de inserción es transferido simplemente a estos otros miembros. Este hecho, combinado con la flexibilidad de la pared abdominal que la previene de resistir con éxitolapresión de penetración, impide que estos métodos ofrezcan un mecanismo de tope efectivo. Para reducir los riesgos del uso del trócar, los cirujanos punzan convencionalmente una sección de la piel con la mano sin manipular el trócar y la elevan en la dirección vertical opuesta a medida que se desplaza el trócar. En otras palabras, la pared abdominal es estirada hacia arriba con el intento de elevar la piel, grasa, fascia, y peritoneo fuera de los órganos vitales que se encuentran debajo, ampliando así el hueco entre la pared abdominal y tales órganos. Este método está destinado a proporcionar un margen de error tal que la penetración excesiva del trócar no alcance los órganos que se encuentran debajo de la pared abdominal. No obstante, este método es inefectivo también en algunos casos. En primer lugar, es difícil alcanzar un buen agarre sobre la piel con la mano sin el trócar, que es con frecuencia la mano más débil del cirujano. En segundo lugar, el sitio de la punción del dedo está, necesariamente, bastante retirado del sitio de la inserción del trócar. Por tanto, solamente una porción o componente del movimiento de elevación es transferido lateramente hasta el lugar exacto donde el trócar está entrando en la cavidad del cuerpo. En tercer lugar, aunque el método de punción puede ser efectivo en personas astenias, las capas más gruesas de grasa en individuos obesos lo hace muy insatisfactorio. Por tanto, es necesario un método mejorado de inserción de trócar. A la vista de los peligros del método de punción descrito anteriormente, se han desarrollado recientemente trócares desechables especializados que están provistos con guardas o protectores cargados con muelle para la punta afilada del trócar. Los protectores son desplegados automáticamente hacia afuera para cubrir la punta afilada del trócar después de que se alcanza la penetración de pared abdominal. No obstante, el despliegue del protector es con frecuencia retrasado, e incluso algunosmilisegundos de retraso puede dar lugar a lesión del trócar. Adicionalmente, estos trócares cuestan tanto como varios cientos de dólares cada uno, y puesto que deben utilizarse varios en una sola cirugía endoscópica, dan lugar a un mayor coste. Por tanto, el uso de trócares protegidos no es una solución completa a este problema sensible. Otro método de establecimiento de orificios endoscópicos, que no requiera el uso de un trócar afilado, es referido como el método laparoscópico abierto. De acuerdo con este método, se mantiene el control visual continuo para la inserción de una cánula laparoscópica abierta especial. La clavedeestemétodo es el uso de un retractor configurado en forma de S y forces de agarre de tipo Allis o Kocher para alargar lateramente la incisión inicial y para elevar la fascia. Este procedimiento expone el peritoneo y lo coloca bajo tensión, de manera que puede penetrarse o incidirse cuidadosamente. Aunque este método es relativamente seguro, sufre varios defectos graves. En primer lugar, el procedimiento es largo y complicado, necesitando varias etapas. Además, se pierde la insuflación de presión debida a la naturaleza y longitud de tiempo en el que el orificio está abierto. Además,eltamaño del orificio es con frecuencia más grande que los orificios inducidos por el trócar, provocando así más molestia y aumentando el tiempo de recuperación del paciente. Por tanto, existe la necesidad de un sistema de preparación de orificio endoscópico que combine las ventajas de un trócar sin los peligros que conlleva. Resumen de la invención La presente invención está dirigida y resuelve los problemas de la técnica anterior proporcionando un facilitador de trócar que está colocado de forma segura debajo de la fascia, en el sitio exacto de la inserción del trócar, lo que permite al cirujano inducir una fuerza ascendente que contrarreste la fuerza de penetración del trócar. Por tanto, no solamente es una acción de elevación inducida que es opuesta a la dirección de desplazamiento del trócar, sino que se genera un estado de contra-tracción que contrarrestra o neutraliza el momento de descendente peligroso necesario para la penetración del trócar. Puesto que el movimiento de pentración puede controlarse de forma mucho más cuidadosa, el riesgo de lesión interna 3

4 5 ES T3 6 es disminuido o eliminado en gran medida. Otra ventaja importante de este facilitador de trócar es que coloca el peritoneo en tensión inversa o contraria contra la penetración excesiva del trócar. En otras palabras, no solamente el presente facilitador eleva la fascia y el peritoneo fuera de los órganos vitales que se encuentran debajo para crear un margen para evitar la lesión, lo hace en el lugar preciso de penetración del trócar. Por tanto, la resistencia del peritoneo se coloca para uso resistiendo el desplazamiento excesivo del trócar. Al mismo tiempo, puesto que el peritoneo está colocado en tensión, es bastante más fácil de penetrar. El facilitador de trócar de la presente invención puede adaptarse para uso con sistemas de trócar convencionales que, como se apunta anteriormente, incluye típicamente un trócar para alcanzar la penetración peritoneal, una cánula para formar el orificio endoscópico, y una pieza de cabeza de cánula para controlar ciertas funciones en conexión con el orificio endoscópico. No obstante, debido a su versatilidad, el facilitador de trócar de la presente invención puede utilizarse también compatiblemente con sistemas de trócar no convencionales, de costumbre o diseñados especialmente, que existen ahora o creados después. La presente invención sirve como un facilitador para promover el uso seguro de un trócar, pero también sirve como un retractor para elevar los tejidos del paciente hacia arriba como se explica anteriormente. Además, de acuerdo con algunas formas de realización de la presente invención, el facilitador de trócar puede alcanzar la tracción lateral en el sitio del orificio endoscópico. El presente facilitador, una vez instalado en el lugar del orificio, sirve como un agarre para la cánula o la pieza de la cabeza de la cánula, proporcionando así soporte para los instrumentos endoscópicos y evitando la necesidad de otros dispositivos de soporte y similar. Por tanto, el facilitador presente comprende un elemento de agarre que acopla o agarra los tejidos del paciente próximos al sitio de la incisión inicial. El facilitador comprende también un elemento de elevación montado en el elemento de agarre, para proporcionar la contra-tracción descrita anteriormente. Por ejemplo, tal elemento de elevación puede comprender un asa u otro dispositivo para la elevación o retirada manual. El facilitadorcomprende también un elemento de guía para guiar la cánula y el trócar dentro de la incisión para establecer el orificio endoscópico. Dentro de este amplio campo, el facilitador puede construirse en una amplia variedad de configuraciones. Por ejemplo, el facilitador puede ser una pieza individual, integral. En otra forma de realización,elfacilitador puede ser modular para permitirle romperse en componentes (por ejemplo, mitades, tercios, etc.), de manera que puede retirarse completamente del sitio del orificio sin alterar la cánula del sistema de trócar. Todavía en otra forma de realización, el agarre y los elementos de elevación son integrales, formando, respectivamente, cuchillas de retirada y asas alargados para la contra-tracción. No obstante, el elemento de guía de esta forma de realización se fractura en componentes de manera que puede instalarse o retirarse de forma separada en el sitio endoscópico. En una forma de realización adicional, el facilitador está provistocon una cuchilla cilíndrica distante sobre el elemento de agarre que agarra el tejido del paciente de un modo giratorio, proporcionando así un agarre seguro para la cánula del sistema de trócar. Por tanto, no existe la necesidad de ningún otro soporte o agarres de instrumento, puesto que esta forma de realización del facilitador proporciona un soporte rígido y vertical que es suficientemente fuerte para soportar varios instrumentos. En otra forma de realización de la presente invención, el facilitador de trócar comprende un elemento de elevación de dos piezas que tiene asas y un elemento de agarre giratorio o helicoidal separable. Cada mitad del elemento de elevación tiene una porción central en la configuración de la mitad del cilindro. Las dos mitades se combinan juntas para formar un paso cilíndrico utilizado para guiar la inserción del trócar y la cánula dentro del cuerpo del paciente. El elemento de elevación/pieza de guía está fijado de forma separada al elemento de agarre, que está configurado en la forma de un sacacorchos. El elemento de agarre acopla de forma segura el tejido fascial en modo giratorio o helicoidal, permitiendo la contra-tracción mejorada. Esta forma de realización de la presente invención permite de manera ventajosa el agarre mejorado de tejido en una circunferencia de 360 grados. Como resultado, puede aplicarse contratracción incrementada sin dañar el tejido. La retracción lateral de la incisión inicial se reduce al mínimo, por lo que se proporciona una junta de unión estrecha entre el tejido circundante y el sistema de trócar que ayuda a prevenir la pérdida de gas de insuflación. Adicionalmente, el facilitador de trócar de esta forma de realización puede fijarse a los tejidos, eliminando de esta manera la necesidad de soporte estructural o manual externo. El acoplamiento de la cuchilla similar a un sacacorchos en las capas fasciales profundas sirve como un agarre para soportar en vertical y de forma segura el sistema de trócar en su sitio. Esto puede conseguirse retirando la pieza de guía/elemento de elevación superior desde el elemento de agarre inferior y acoplando de forma roscada la pieza de la cabeza de la cánula encima. En esta forma de realización, la punta de la cuchilla del facilitador de trócar está curvada ligeramente hacia arriba, de tal manera que cuando el facilitador está colocado verticalmente en el cuerpo del paciente, la punta de la cuchilla se curva hacia la superficie del cuerpo, disminuyendo así el riesgo de punción inadvertida de órganos vitales que se encuentran debajo. El facilitador del trócar de la presente invención puede utilizarse también de forma ventajosa para administrar gas de dióxido de carbono al paciente para inducir un estado de neumoperitoneo en el cuerpo del paciente. En una forma de realización, el gas es suministrado a través de un pasillo formado en la pieza de guía y la porción de cuchilla del facilitador. Preferentemente, el pasillo contiene un tubo hueco que tiene un muelle próximo a su extremo distante. El extremo distante del tubo se extiende más allá del extremo 4

5 7 ES T3 8 distante de la cuchilla cuando el muelle está ensu posición relajada. A medida que la punta de la cuchilla penetra en el tejido del paciente, se encuentra resistencia suficiente para comprimir el muelle y empujar la punta del tubo detrás del extremo de la cuchilla. Después de que es penetrado el peritoneo, cesa la resistencia y se relaja el muelle, provocando que la punta del tubo se extienda más allá del extremo de la cuchilla. El gas puede dejarse fluir entonces a través del tubo y dentro de la cavidad abdominal del paciente. En otras formas de realización, el paso del gas puede formarse en el propio trócar. Debido a la seguridad con la que el elemento de agarre del presente facilitador puede montarse en el orificio endoscópico, la presente invención comprende también un aparato para suspender los tejidos del paciente en una posición extendida para permitir cirugía endoscópica con insuflación mínima. En resumen, el facilitador del trócar de la presente invención puede construirse en una variedad de configuraciones y estar provisto con varias características adicionales, presentando por tanto ventajas substanciales sobre los sistemas de trócar de la técnica anterior. Breve Descripción de Varias Formas de Realización de los Dibujos La figura 1 es una vista en perspectiva de una forma de realización del facilitador de trócar de la presente invención que ilustra la forma en que una sola mano de un cirujano puede inducir una fuerza ascendente que es contraria u opuesta a la dirección de la penetración del trócar. La figura 2 es una vista en sección transversal que ilustra la penetración del trócar en la cavidad del cuerpo asistida por la contra-tracción proporcionada por las cuchillas de retirada del facilitador de trócar insertado en la porción inferior de la capa fascial. La figura 3 es una vista despiezada ordenada de un sistema de trócar que incluye el trócar, la cánula y el facilitador de trócar de la presente invención que tiene un sistema retractor de dos piezas. La figura 4 es una vista en sección transversal de una forma de realización del facilitador de trócar de la presente invención en su estado montado, e ilustra adicionalmente un orificio de trócar formado en el propio trócar. La figura 4a es una vista detallada del extremo distante del trócar que muestra el orificio del trócar e instrumentos en el interior. Las figuras 5-10 son vistas en sección transversal parcial que ilustran el método de utilización del facilitador de trócar de la presente invención, incluyendo la manera de su uso. La figura 11 es una vista en sección transversal parcial que ilustra otra forma de realización del facilitador de trócar de la presente invención utilizando asas más grandes para contra-tracción que son adecuadas para uso con las dos manos. Las figuras ilustran la manera y el método de utilización del facilitador de trócar de la segunda forma de realización de la presente invención. La figura 16 es una vista superior de la segunda forma de realización del facilitador de trócar de las figuras La figura 17 es una vista en perspectiva de un facilitador de trócar de todavía otra tercera forma de realización de la presente invención que tiene dientes distales para agarrar de forma segura el tejido fascial. La figura 18 es una vista despiezada ordenada de un sistema de trócar utilizando el facilitador de trócar de la figura 17 y un trócar, cánula, pieza de cabeza de la cánula y junta de unión giratoria. Las figuras ilustran la manera y el método de utilización del facilitador del trócar de la tercera forma de realización de la presente invención. La figura 22 ilustra una punta de trócar mejorada para uso con el facilitador de trócar de la presente invención. La figura 23 es una vista lateral parcialmente en sección de una cuarta forma de realización del facilitador de trócar de la presente invención. La figura 24 es una vista despiezada del facilitador de trócar de la figura 23, ilustrando un elemento de agarre, y un elemento de elevación de dos piezas. La figura 25 es una vista en alzado lateral de los componentes de un sistema de trócar, incluyendo un trócar, cánula, y facilitador de trócar de la figura 23. Las figuras son vistas en sección transversal parcial que ilustran la manera y el método de utilización del facilitador de trócar de la figura 23. La figura 28 ilustra una punta mejorada del facilitador de trócar de la presente invención. La figura 29 es una vista parcialmente en sección de la cuarta forma de realización del facilitador de trócar de la presente invención que incluye un tubo hueco para introducir gas dióxido de carbono en el cuerpo del paciente. La figura 30 es una vista en sección transversal parcial ampliada de la punta del facilitador de trócar de la figura 29 que muestra el muelle contenido en la punta en una posición comprimida. La figura 31 es una vista en sección transversal parcial ampliada de la punta del facilitador de trócar de la figura 29 que muestra el muelle contenido en la punta en una posición relajada. Descripción Detallada de Varias Formas de Realización de la Invención Con referencia a la figura 1, se muestra un sistema de trócar 20, que incluye una forma de realización del facilitador del trócar 5 de la presente invención, insertado en una incisión punzada 22 en el paciente, preparatorio a la formación de un orificio para cirugía endoscópica. No obstante, como se indica anteriormente, debería apuntarse que el facilitador de trócar de la presente invención no está limitado a ningún sistema de trócar particular y puede adaptarse para que sea compatible con una amplia variedad de trócares convencionales o no convencionales, que existen actualmente o que se crearán después. Adicionalmente, una amplia variedad de configuraciones de facilitador de trócar está dentro del alcance de la presente invención. El sistema 20 comprende el trócar 40, que se muestra siendo presionado por el pulgar 31 del cirujano, su cánula circundante 34 que definirá el orificio endoscópico 21, y un facilitador de trócar 5

6 9 ES T que es retráctil en una dirección ascendente por los dedos 30 del cirujano para proporcionar la contra-presión a la penetración del trócar 40. La punta afilada 42 del trócar 40 se muestra en líneas punteadas debajo de la capa de la piel 24. Se indicará que la presente invención es compatible con trócares de varias dimensiones y diámetros. En el extremo exterior 43 del trócar 40 se muestra un pequeño agujero 44 que es la abertura próxima de un orificio de trócar 46 de la presente invención, como se muestra más completamente en las figuras 2-4. Este orificio trócar 46 sirve como un conducto para endoscopios o cánulas, como se explica a continuación más detalladamente. La cánula 34 que rodea el trócar 40 proporciona un conducto que define un orificio endoscópico 21. A través de este orificio endoscópico 21, los endoscopios y otros instrumentos son insertados dentro de la cavidad del cuerpo para alcanzar el fin quirúrgico. La insuflación continuada de gas dióxido de carbono puede mantenerse a través del orificio endoscópico 21 durante el procedimiento. Con referencia todavía a la figura 1, el facilitador 50 del sistema de trócar 20 está compuesto de una porción de guía 52, una pareja de cuchillas de retirada 54 (mostradas en líneas punteadas debajo de la superficie de la piel del paciente 24), teniendo las dos asas 55 circuitos de salientes 56 para recibir los dedos 30 del cirujano para impartir el movimiento inverso del sistema. Preferentemente, el facilitador 50 de la figura 1 está construido en dos mitades 51a,b (figura 3) que son imágenes simétricas entre sí yquesoncapa- ces de unirse y articularse alrededor de un enganche 58. La forma de insertar y articular estas dos mitades 51a,b del facilitador 50 son explicadas a continuación más detalladamente e ilustradas en conexión con las figuras Las figuras 1 y 2 ilustran la colocación preferida de la mano del cirujano 32 en conexión con el trócar 40, y las fuerzas impartidas sobre ello. El pulgar 31 de la mano 32 se apoya sobre el extremo próximo 43 del trócar 40 para proporcionar movimiento de penetración descendente enérgico 60. En este momento, los salientes30delamano32soninsertadosatravés de los circuitos 56 de las asas del facilitador 55 para proporcionar una fuerza ascendente opuesta 62 sobre el sistema 20 para elevar la pared abdominal del cuerpo del paciente fuera de los órganos vitales 25 debajo y para reducir al mínimo la penetración innecesaria del trócar descendente 40. En otras palabras, es importante indicar que el sistema de trócar 20 de la presente invención no solamente eleva la pared abdominal fuera de los órganos vitales 25 que se encuentran debajo, creando así un margen de seguridad 29, sino que genera también de forma inherente un movimiento o momento contrario que contrarresta el momento de penetración descendente de la inserción del trócar 40. Por tanto, una vez que se ha alcanzado la penetración de la pared abdominal, el momento descendente de penetración es equilibrada simultáneamente y puede interrumpirse fácilmente o incluso invertirse. Esto presenta una ventaja significativa sobre trócares de la técnica anterior en los que, una vez que era alcanzada la penetración, se descontrolaba el momento descen dente. Por tanto, el presente sistema de trócar 20 no solamente permite la elevación, sino que además controla y equilibra las fuerzas de pentración descendentes. Facilitador de Trócar de las figuras 2-10 Estos principios importantes de la presente invención son ilustrados en la figura 2, que es una vista en sección transversal parcial que ilustra la colocación del sistema de trócar 20 dentro de la pared abdominal de la región del ombligo del cuerpo de un paciente. La pared abdominal en la región del ombligo de los hombres abarca la piel 24, grasa 26, fascia 27, y peritoneo 28. En otras regiones del cuerpo, el tejido muscular es intercalado entre tejidos fasciales 27. Los dibujos que muestran una capa de tejido fascial homogénea 27 son considerados representativos de ambas regiones. El peritoneo 28 es la membrana fuerte, elástica que protege los órganos vitales 25 que se encuentran debajo. La figura 2 ilustra la dirección de las fuerzas respectivas que actúan en sistema de trócar 20. El movimiento de penetración descendente 60 del trócar 40 es equilibrado o contrarrestado por las fuerzas de elevaciónascendentes 62que actúan sobre el facilitador 50. Por tanto, las capas externas de tejido son elevadas fuera de los órganos vitales 25 para proporcionar un margen de error o seguridad 29 contra la penetración excesiva del trócar 40. Como se muestra en la figura 2, para ello, el trócar 40 penetra solamente de forma ligera el peritoneo, después de esto, su momento descendente o fuerza 60 es neutralizada por las fuerzas ascendentes 62 que actúan sobre el facilitador 50. Esta fuerza ascendente 62 es transferida al trócar 40 por medio de un dispositivo de tope anular 64 que puede adoptar la forma de un borde anular 66 formado sobre la superficie interior del facilitador 50. Este borde 66 interfiere con un reborde anular 68 formado sobre el exterior del trócar 40. Estos componentes se muestran más detalladamente y se describen en conexión con las figuras 3-4. Una vez que el trócar 40 ha penetrado en el peritoneo ligeramente, como se muestra en la figura 2, un endoscopio (no mostrado) puede insertarse a través del orificio del trócar 46 con el fin de visualizar el grado de penetración. Después de esto,eltrócar 40 puede avanzar cuidadosamente con la ayuda de una visión endoscópica. La figura 2 ilustra la colocación preferida de las cuchillas del facilitador 54 debajo de los tejidos fasciales más profundos 27. Esta colocación del facilitador 50 mejora su capacidad de elevación cuando las capas gruesas de la grasa 26 son experimentadas, por ejemplo, en individuos obesos. La figura 3 ilustra una vista despiezada del sistema de trócar 20, que incluye la cánula 34, el trócar 40 mismo y las dos mitades del facilitador de trócar 51a,b que comprenden juntas el asa 55, la porción de guía 52 y las cuchillas 54 del facilitador 50. Como se indica anteriormente, la cánula 34 es deslizable sobre el trócar 40 y permanece colocada como el orificio endoscópico 21 para la inserción de los endoscopios, instrumentos y similares. Su uso y colocación se describirá a continuación más detalladamente en conexión con las figuras El trócar 40 es como se describe anteriormente 6

7 11 ES T3 12 e incluye un reborde circunferencial elevado 68 próximo a su extremo distante 42 que comprende una porción de un dispositivo de tope 64, ilustrado más detalladamente en la figura. En la parte superior del trócar 40 se muestra la abertura próxima44delorificiodeltrócar 46, que es un paso cilíndrico mostrado en líneas punteadas que se extienden longitudinalmente a través de toda la longitud del trócar 40 y que salen sobre una cara de la punta 42 del trócar. Las mitades del facilitador 51a,b están equipadas con asas 55 que tienen lazos 56 para los dedos para el agarre y la contra-tracción, como se explica anteriormente. Cuando se unen juntas, las dos mitades 51a,b comprenden una porción de guía 52 para recibir la combinación de trocar/cánula. Las cuchillas 54 se extienden aproximadamente transversalmente respecto al eje del trócar 40, y son insertables bajo la fascia 27 del paciente, como se explica anteriormente en conexión con la figura 2. Las mitades del facilitador 51a,b están unidas juntas por un mecanismo de enganche 58 que es liberable y puede permitir también si se desea, que las dos mitades se articulen una con respecto a la otra. Sobre la superficie interior de la porción de guía 52 de las mitades de guía 51a,b, se muestra un borde anular 66 que interfiere con el reborde anular 68 sobre el trócar 40 para proporcionar un dispositivo de tope 64. Si se desea, las cuchillas 54 de este facilitador 50 pueden hacerse más cortas y más pequeñas para no provocar el alargamiento de la incisión 22, inhibiendo de esta manera el escape de gas dióxido de carbono para insuflación. La figura 4 ilustra en sección transversal el sistema de trócar 20 de las figuras 2-3. Se indicará que el trócar 40 en la figura 4 está enlamisma posición ilustrada en la figura 2, estando el trócar insertado hasta su extensión máxima y habiendo penetrado en el peritoneo 28. Por tanto, la figura 4 ilustra el reborde 68 que rodea el trócar 40 que se apoya contra el borde interior 66 del facilitador 50 con el fin de proporcionar un dispositivo de tope 64. Este dispositivo de tope 64, en combinación con la contra-tracción aplicada a los circuitos de salientes 56 del facilitador 50, proporciona un impedimento efectivo para desplazamiento y penetración excesivos del trócar 40. Adicionalmente, la figura 4 ilustra la cánula 34 que rodea el trócar 40 e insertada en la porción de guía 52 del facilitador 50. La figura 4 ilustra también el orificio del trócar 46 que extiende la longitud del trócar 40 y permite el paso de instrumentos endoscópicos. La figura 4a es una vista cerrada de la abertura distante del orificio del trócar 46 e ilustra una cánula auxiliar más pequeña 80 y el endoscopio interior 82 insertado a través de ella. Por tanto, se indicará dela figura 4a que incluso con estos instrumentos insertados en el orificio del trócar 46, existe todavía un anillo 84 que permite el paso de gas de insuflación. Una ventaja importante de la presente invención es que el sistema de trócar 20 puede eliminar el uso de una aguja Veress (no mostrada) para fines de insuflación, que puede ser, ella misma, peligrosa. En otras palabras, el cirujano puede penetrar o incidir inesperadamente en un órgano vital 25 con la aguja Veress, provocando así lesión al paciente. Por otro lado, si la aguja no es insertada lo suficientemente profunda, más allá del peritoneo, antes de que comience la insuflación, se produce el estado de neumo-omento que puede ser peligroso también para el paciente. Con el sistema de trócar 20 de la presente invención, una vez que el cirujano cree que se ha alcanzado la penetración a través del peritoneo 28, puede insertarse una cánula auxiliar 80 y endoscopio 82 através del orifico del trócar 46 para visualizar la extensión de la penetración del trócar 40. Si se ha alcanzado la suficiente penetración, puede comenzar la insuflación inicial a través del orificio del trócar 46. De otro modo, la penetración continuada del trócar 40 puede alcanzarse de forma segura con visualización desde el endoscopio 82, como se muestra en la figura 4a. Otra ventaja producida por el orificio del trócar 46 es la capacidad para insertar y retirar el trócar 40 desde el orificio endoscópico 21 sin forzar el gas dentro del paciente o aspirar sustancia del paciente. En otras palabras, con una junta de unión estrecha entre un trócar sólido convencional y la cánula, el trócar actúa substancialmente como un pistón. El orificio del trócar 46 de la presente invención, proporciona, no obstante, medios de liberación para cualquier diferencia de presión entre la cavidad del cuerpo y el exterior del paciente provocada por el movimiento del trócar 40. Las figuras 5-10 ilustran la forma de utilizar el facilitador del trócar 50 descrito anteriormente en conexión con las figuras 2-4. La figura 5 ilustra la manera en que el facilitador 50 del sistema del trócar 20 es introducido en el paciente. En primer lugar, se realiza una incisión profunda 22 (figura 1) en la piel del paciente 24 y capa de grasa 26 como la primera etapa en la generación de un orificio endoscópico 21. Esta incisión 22 comprende esencialmente una incisión punzada corta que alcanza preferentemente el tejido fascial más profundo 27. Si es necesario, las paredes de la incisión 22 pueden retirarse lateramente para ayudar en la inserción del sistema de trócar 20. Una de las mitades del facilitador 51a es colocada entonces cerca de esta incisión 22 de una forma substancialmente horizontal de manera que el eje longitudinal de la mitad del facilitador es paralelo a la piel del paciente 24 en el lugar de la incisión. En esta configuración, la cuchilla 54 de la mitad del facilitador 51a es substancialmente transversal a la piel del paciente 24 y su extremodistante57seintroduceenlaincisión 22 en un movimiento descendente. La cuchilla 54 de la mitad del facilitador 51a es insertada tan profundamente como sea necesario en la incisión 22. La mitad del facilitador 51a es girada entonces aproximadamente 90 en una dirección en el sentido de las agujas del reloj, como se indica por las flechas en el lateral a la izquierda de la figura 5. Esta rotación lleva la mitad del facilitador 51a en una posición que está esencialmente perpendicular a la piel del paciente 24 en el lugar de la incisión 22 y provoca que la punta 57 de la cuchilla 54 penetre lateramente y debajo de la fascia 27 hasta que se asume una posición erecta como se muestra en la figura 6. Se realiza un movimiento similar con respecto a la mitad del facilitador opuesto 51b excepto que 7

8 13 ES T3 14 la rotación es en el sentido opuesto de las agujas del reloj, como se muestra por las flechas en el lateral derecho de la figura 5. Cuando ambas mitades del facilitador 51a,b se ponen en posición erecta, pueden ponerse juntas en la dirección de las flechas mostradas en la figura 6 y conectadas entre sí por medio del enganche 58. La ventaja de esta forma de inserción de las mitades del facilitador 51a,b es que se reduce al mínimo el tamaño necesario para la incisión 22 y mantiene una abertura de incisión más pequeña durante la instalación. Además, las cuchillas 54 del facilitador 50 son insertadas de forma segura debajo de la fascia 27 de acuerdo con esta método. Por tanto, la contra-tracción mejorada puede obtenerse por las cuchillas 54, como se explica anteriormente más detalladamente. Con las mitades del facilitador 51a,b aseguradas juntas como se muestra en la figura 7, proporcionan una porción de guíasegurayerecta52paralacombinación trócar/cánula que se insertan a través de la misma, el facilitador 50 es autoportante y puede soportar otros instrumentos, incluyendo la cánula34yeltrócar 40 sin tener que ser soportado por las manos del cirujano. Esto permite al cirujano alcanzar otros procedimientos, acortando así el tiempo para este procedimiento de orificio endoscópico. Se indicará en las figuras 5 y 6, la proximidad estrecha de los órganos vitales 25 justo debajo del peritoneo 28. La figura 7 ilustra, de una manera similar a la figura 2, el uso del facilitador del trócar de la presente invención para retirar el peritoneo 28 y otras capas de tejido hacia arriba fuera de los órganos vitales 25 antes de la penetración del trócar 40. Por tanto, se indicará que una vez que el trócar 40 y la cánula 34 están insertados dentro del facilitador 50, puede alcanzarse una retirada de aproximadamente h de acuerdo con el dispositivo y método descritos anteriormente. Una vez que se ha alcanzado esta retirada, la penetración del trócar 40 puede comenzar de forma segura. La contra-tracción como se consigue por los lazos de los dedos 56 del asa y la fuerza manual aplicada a ellos en la dirección de las flechas mostradas en la figura 7, tiende a neutralizar el momento descendente de la penetración del trócar, aislando así más separados los órganos vitales 25 de lesión. Finalmente, como se muestra en la figura 8, una vez que el trócar 40 se ha penetrado completamente en el peritoneo 28, el progreso hacia delante del trócar 40 es fácil de controlar debido al efecto de contra-tracción ylatensión en el lugar después del peritoneo 28 en el punto de penetración por la propia contratracción. Si es deseable y necesario continuar la penetración del trócar 40, que puede alcanzarse de forma segura con la asistencia de visualización endoscópica de la manera descrita anteriormente en conexión con la figura 4a. Lasfiguras9y10ilustranlamaneraenque la cánula34delsistemadetrócar 20 puede instalarseenellugarconelfindeformarelorificio endoscópico 21. Las mitades del facilitador 51a,b del sistema de trócar 20 son separadas en primer lugar ligeramente, de una manera similar a la figura 6, desconectando el enganche 58. Esta ligera separación permite a la cánula 34 pasar ha cia abajo sobre el reborde 68 sobre el trócar 40 y más allá del borde interior 66 de las mitades del facilitador 51a,b. Por tanto, la cánula 34 puede hacerse avanzar hacia abajo a través del agujero en el peritoneo 28 formado por el trócar 40, utilizando el trócar 40 como una guía. Una vez que la cánula 34 está colocada a través del peritoneo 28, como se muestra en la figura 10, el trócar 40 puede retirarse para permitir el paso de instrumentación endoscópica. Si se desea, las mitades del facilitador 51a,b pueden conectarse una vez más para proporcionar un soporte vertical rígido para la cánula 34 o para otros instrumentos que pueden colocarse a través del mismo. Facilitador de Trócar de las figuras La figura 11 ilustra un sistema de trócar 86 en el que el facilitador de trócar 88 de la presente invención está provisto con asas curvadas grandes 90a,b cuyos extremos distantes forman las cuchillas94paralainserción bajo la fascia 27. Con esta configuración del facilitador 88, puede alcanzarse una mayor contra-tracción debido a la fuerza de elevación, como se muestra por las flechas en la figura 11, se aplica directamente a las cuchillas 94 y a la fascia 27. Si se desea, la retirada en la dirección inversa puede alcanzarse con ambas manos del cirujano mientras que la pentración del trócar puede alcanzarse con uno de los pulgares. Si es deseable, o necesario, un cirujano asistente puede retirar las manos 90a,b mientras que el cirujano jefe manipula el trócar 40 hacia abajo dentro del peritoneo 28. Por tanto, el trócar 40 y la cánula 34 son utilizados en conexión con el facilitador 88 de la figura 11 de una manera similar a la descrita anteriormente para el facilitador de trócar 50 de las figuras Se indicará que las cuchillas 94 formadas sobre el extremo de las asas del facilitador 90a,b son bastante más cortas y más anulares que las cuchillas 54 de la forma de realización previa. Esta configuración permite para un agarre más seguro por las cuchillas 94 y las asas 90a,b debajo de la capa fascial profunda 27 para mejorar la contratracción. Esta es una ventaja importante puesto que en algunos pacientes, la capa de grasa subcutánea 26 puede medir hasta centímetros. Las dos mitades 96a,b que forman la guía del trócar 98 de esta forma de realización son configuradas también bastante diferentes, como se ilustra en detalle en las figuras En esta forma de realización, cada mitad de guía 96a,b está montada de forma deslizable sobre su asa respectiva 90a,b por medio de un canal 100. Por tanto, cualquier mitad de guía 96a,b puede deslizarse hacia arriba y hacia afuera desde el sitio de incisión durante la instalación del sistema de trócar 86. Específicamente, las figuras ilustran el método asociado con la presente invención y la forma de uso de este facilitador de trócar particular 88 dentro del sistema de trócar 86. Con referencia a la figura 12, la primera incisión 22 provoca cierta relajación de la piel 24, grasa 26, y capa facial 27, haciendo que se separen ligeramente. No obstante, si es necesario, la incisión 22 puede retirarse ligeramente en una dirección lateral con el fin de facilitar la introducción del facilitador de trócar 88. De una manera similar a esta descrita anteriormente en co- 8

9 15 ES T3 16 nexión con el facilitador de trócar 50 de las figuras 2-10, la cuchilla 94 de uno de los asas 90a del facilitador de trócar 88 de la figura 12 se introduce en la incisión 22 en una dirección substancialmente transversal a la piel del paciente 24. El asa 90a es girada entonces aproximadamente 90 en una dirección en el sentido de las agujas del reloj, de tal manera que la cuchilla del facilitador 94 asume la posición mostrada en la figura 13. Por tanto, la cuchilla 94 está insertada debajo de la capa fascial 27 para asegurar la contra-tracción. Se indicará también de la figura 13 que la semi-guía asociada 96a puede deslizarse hacia arriba para interferir con la instalación de la semi-guía 96b sobre el asa opuesta 90b. La segunda asa 90b está instalada de una manera similar excepto que la rotación es en una dirección en el sentido opuesto de las agujas del reloj, como se muestra por la flecha en la figura 13. La figura 14 ilustra las posiciones de las asas 90a,b una vez que son instaladas en la incisión 22. La primera semi-guía 96a puede deslizarse hacia abajo dentro de un nido, en relación coincidente con la segunda semi-guía 96b para formar una guía cilíndrica completa 98, como se muestra en la figura 15. La guía completada 98 puede recibir entonces la combinación trócar/cánula como se ilustra en la figura 11. La figura 16 ilustra una vista superior del sistema de trócar 86, incluyendo la guía completada 98 y los extremos solapados de cada semi-guía respectiva 96a,b. Se ilustran también los bordes interiores 102a,b que se combinan para actuar como un dispositivo de tope del trócar 104 (visto en la figura 11), de una manera similar a la forma de realización mostrada en las figuras Montados sobre el exterior de las semi-guías 96a,b están los canales 100 que reciben de forma deslizable los asas de guía respectivos 90a,b como se explica anteriormente. Por tanto, el facilitador de trócar 88 de esta forma de realización puede utilizarse de forma eficiente para maximizar la contra-tracción. Facilitador de Trócar de las figuras En algunos casos, los sistemas de trócar 20, 86 de las formas de realización previas puede que no proporcionen un acoplamiento suficiente del tejido por el elemento de agarre del facilitador de trócar para alcanzar el grado de retirada o contratracción necesario. Por ejemplo, la capa de grasa 26 del paciente puede oscurecer la visualización de la fascia 27 profunda en la incisión 22 y prevenir la colocación correcta de las cuchillas de la guía del trócar. Adicionalmente, para evitar la pérdida de gas de insuflación alrededor del sitio de la inserción del facilitador, puede ser deseable utilizar una configuración de agarre que no tenderá a agrandar la incisión 22 a ningún grado más allá, solamente lo que sea necesario para formar el orificio endoscópico. Por consiguiente, otro sistema de trócar 120, que incluye un facilitador de trócar 122 de una tercera forma de realización se ilustra en las figuras Con referencia en primer lugar a la figura 17, se muestra un facilitador de trócar 122 de esta forma de realización que comprende un cilindro completo, o porción de guía 124 que tiene una pareja de asas transversales opuestas 126 para proporcionar la contra-tracción. En el extremo distante 123 del facilitador 122, se muestra una pareja de agarraderas de dientes de punta afilada 128 construidos de modo giratorio o en forma helicoidal. Como será evidente a continuación, estas agarraderas 128 están diseñadas para taladrar en el tejido fascial 27 para proporcionar una fuerza de agarre segura para el facilitador 122. De esta manera, puede aplicarse fuerza de contra-tracción suficiente al sitio de la incisión sin alargamiento excesivo de la incisión 22 y sin la necesidad de visualización fascial profunda. La figura 18 ilustra el sistema de trócar completo 120, incluyendo el facilitador de trócar 122 descrito anteriormente, incluyendo la cánula 140 su pieza de cabeza integral asociada 142 en el extremo próximo, y extendiéndose el trócar 150 a través de la cánula. Además mostrado próximo al extremo distante 141 de la cánula 140 está una junta de unión giratoria 144 que tienen roscas exteriores 145 que previenen la pérdida de gas de insuflación alrededor de la cánula 140 en el sitio de la penetración. De un modo bastante convencional, como se muestra en la figura 18, la pieza de cabeza 142 contiene una válvula de charnela 146 para prevenir la pérdida de gas de insuflación. No obstante, esta válvula 146 permite el paso del trócar 150 hacia abajo a través de la pieza de cabeza 142 y la cánula 140, de tal manera que la punta 152 del trócar 150 está expuesta en el extremo distante 141 de la cánula 140. Por tanto, una vez que el trócar 150 ha penetrado en el peritoneo 28 para formar el orificio endoscópico, el trócar puede retirarse dejando la cánula 140 y la pieza de cabeza 142 colocadas. La válvula 146 previene la pérdida de gas de insuflación pero permite el paso de otros instrumentos endoscópicos a través de la misma. El modo de uso del facilitador de trócar 122 de esta forma de realización se ilustra en conexión con las figuras 19 y 20. Con referencia en primer lugar a la figura 19, después de que se realiza la incisión 22, el facilitador 122 es insertado solo en la incisión 22 para iniciar el proceso de contra-tracción. Típicamente, la retracción de la incisión 22 no es necesaria para permitir la introducción del facilitador 122; no obstante, si se desea, la retracciónligeradelain- cisión puede alcanzarse para facilitar el paso del facilitador 122 dentro de los tejidos fasciales más profundos 27. No obstante, una ventaja importante del facilitador de trócar 122 de esta forma de realización, es el hecho de que la visualización real de los tejidos fasciales 27 no es necesaria. Una vez que el facilitador 122 se ha asentado de forma segura en la incisión 22, puede girar simplemente por medio de las asas 126 aproximadamente un cuarto o un medio de giro para hacer que las agarraderas giratorias 128 penetren o se agarren de forma segura a los tejidos fasciales profundos 27 en la incisión. Por tanto, como se muestra en la figura 19, puede aplicarse contra-tracción a las asas 126 con el fin de elevar las capas de tejido del paciente fuera de los órganos vitales 25 que se encuentran debajo. Al mismo tiempo, la combinación de cánula 140 y trócar 150 puede pasar a través del facilitador 122, de la misma manera como se explica anteriormente, y puede alcan- 9

10 17 ES T3 18 zarse la penetración del trócar a través del peritoneo 28. En esta forma de realización, la junta de unión giratoria 144 proporciona una forma de un dispositivo de tope debido a las roscas 145 situadas en su exterior. En otras palabras, las roscas 145 interfieren con los tejidos sobre las paredes laterales de la incisión 22 y proporcionan una resistencia para penetración más profunda. Esta ventaja, combinada con la contra-tracción efectiva, protege los órganos vitales 25 debajo de la punta 152 del trócar 150. Después de que se alcanza la penetración, y el trócar 150 es retirado, el dispositivo de junta de unión 144 puede girar hacia abajo en el sitio como se muestra en la figura 20, para proporcionar una junta de unión efectiva contra la pérdida de gas de insuflación. La rotación de la pieza de cabeza 142 y la cánula 140 impartirá efectivamente la rotación a la junta de unión 144 y la hará avanzar hacia abajo y asegurará el agarre de las paredes de la incisión 22. La rotación continua hasta que la junta de unión 144 está localizada a la profundidad más adecuada, que varía dependiendo de la abundancia de tejido graso o falta del mismo. Debería indicarse que la junta de unión 144 asume solamente un ajuste de fricción a lo largo del árbol de la cánula 140 para que esté colocado a la profundidad adecuada para colocación en la incisión 22. Por tanto, la longitud o espesor de la junta de unión 144 puede modificarse y ajustarse sobre un paciente por la base del paciente dependiendo del espesor de las capas de tejido del paciente y el grado de junta de unión deseado. Para ello, el cirujano puede hacer un ajuste en el último minuto para asegurar que el orificio endoscópico está completo y preparado para uso, como se ilustra en la figura 20. Debería indicarse que la pieza de cabeza 142 de la cánula 140 puede roscarse en roscas 130 en la porción próxima del facilitador 122 después de la colocación de la junta de unión 144 para proporcionar un montaje seguro para la pieza de cabeza 142. Se contemplan otros medios de fijación tales como elementos deslizantes cooperativos adaptados para bloquearse. Adicionalmente, el agarre seguro del facilitador 122 de esta forma de realización es tal que en algunos casos, se soportará el mismo rígidamente o vertical en la incisión 22, dejando libres por tanto las manos del cirujano para realizar otros procedimientos. Por tanto, otros instrumentos endoscópicos y similares pueden soportarse en el orificio sin orificios auxiliares o asistencia manual del cirujano. Además, otros instrumentos con puntas de tornillo adaptadas pueden roscarse dentro de la porción roscada próxima 130 del facilitador 122. El facilitador 122 de esta forma de realización, con su acción de agarre oblicua sobre los tejidos fasciales 27 del paciente, es suficientemente eficiente para eliminar el uso del neumoperitoneo completamente. Por tanto, como se muestra en la figura 21, con el uso de varios facilitadores 122 de esta forma de realización, los tejidos externos del paciente pueden elevarse literalmente fuera de los órganos vitales 25 y asegurarse por alambres 132 hasta un mecanismo de andamio o soporte 134, evitando así el uso de gas de insuflación. La posición y el número de facilitadores 122, por su puesto, dependerá del tipo de cirugía endoscópica que se realice. EL método para asegurar los facilitadores 122 es el mismo que el explicado anteriormente en el contexto de la figuras Además, pueden aplicarse anillos o dispositivos de circuito adecuados 136 u otros dispositivos de unión descendente a los facilitadores 122 para facilitar asegurarlos a la estructura de soporte que los rodea. Trócar de la Figura 22 La figura 22 muestra una punta de trócar para uso en conexión con el sistema de trócar de la presente invención. Una punta de trócar de este tipo se ilustra en la figura 22 y se describe a continuación más detalladamente. Se indicará que en un trócar convencional, la punta es esencialmente piramidal, estando compuesta de tres lados o caras, separada cada una por un borde afilado. Las puntas de trócar convencional están configuradas de esta manera puesto que se cortan en tres direcciones a lo largo de las caras de cuchilla, facilitando así la capacidad del trócar para penetrar el peritoneo elástico, fuerte. Es decir, puesto que es necesaria una cantidad de fuerza substancial para penetrar en el peritoneo, se entiende que esta punta de trócar convencional penetrará mucho más rápidamente. Los cirujanos que utilizan esta punta se basan substancialmente en el momento que se genera en el movimiento de penetración manual para producir la penetración. No obstante, las puntas de trócar convencional sufren de importantes inconvenientes que se pueden entender fácilmente. En primer lugar, las caras de la cuchilla cortan obviamente los tejidos en tres direccional, generando un agujero más grande y provocando laceraciones substanciales en los tejidos del paciente. Aunque esto es un inconveniente grave, es tolerado debido a la necesidad de penetrar en el peritoneo como se explica anteriormente. No obstante, si la abertura dejada por la penetración del trócar no es reparada adecuadamente, puede producirse una herniación en este lugar u otras adhesiones pueden provocar dolor y molestias substanciales al paciente. Se produce una adhesión allí donde el peritoneo no es uniforme, como con el tejido de escara. Por tanto, un intestino u otro tejido se adhiere a la cavidad peritoneal en el punto de penetración del trócar y previene el movimiento independiente del peritoneo separado y alejado de este órgano. Con el facilitador del trócar de la presente invención se elimina la necesidad de utilizar una punta de trócar tridimensional extremadamente afilada. En otras palabras, debido al control proporcionado por el presente facilitador de trócar, incluyendo el uso de la contra-tracción que coloca el peritoneo en tensión para facilitar la penetración, puede utilizarse un trócar de menor lesión. Por tanto, como se muestra en la figura 22, se ilustra una punta de trócar cónica 160 que es adecuada para uso con el facilitador del trócar de la presente invención. Puesto que el cirujano no necesita depender del momento de penetración, pero puede alcanzar buen control manual del trócar sin lesión a los órganos internos, solamente se crea una pequeña abertura en el peritoneo por la punta del trócar. Después de esto, posiblemente con la ayuda de 10

11 19 ES T3 20 visualización endoscópica a través del orificio del trócar 46 como se explica anteriormente más detalladamente, el trócar 160 puede hacerse avanzar hasta el grado necesario para generar el orificio endoscópico. De esta manera, los tejidos experimentan menos laceración y solamente se experimenta una abertura o herida redonda o circular. Este tipo de herida es mucho más fácil de cerrar, reduciendo así los riesgos asociados con las adhesiones y hernias. En otras palabras, después de que se forma el agujero inicial en el peritoneo, el agujero es expandido en lugar de ser cortado o desfibrado como con la punta del trócar convencional. Facilitador de Trócar de las Figuras Un facilitador de trócar 165 de una cuarta forma de realización, adaptado para uso en un sistema de trócar 180, se ilustra en las figuras La figura 23 ilustra el facilitador de trócar 165, que comprende un elemento de agarre 164 que tiene un anillo de soporte cilíndrico 166 fijado a un elemento de acoplamiento o cuchilla similar a un sacacorchos 167, y un elemento de elevación o pieza de guía 168 que comprende dos porciones de guía cilíndricas 168a,b que tienen una pareja de asas transversales opuestas 169 para proporcionar contra-tracción. Esta pieza de guía 168 tiene un canal cilíndrico, hueco 170 en su centro que facilita la inserción del trócar, la cánula y otros dispositivos quirúrgicos endoscópicos. En el extremo distante de la cuchilla similar a un sacacorchos 167, se muestra un punto afilado 171. Como se describirá más detalladamente a continuación, este punto afilado 171 es diseñado para taladrar en las capas del tejido para proporcionar una fuerza de agarre segura para el facilitador 165. Como resultado, puede aplicarse fuerza de contra-tracción suficiente para el sitio de la incisión sin excesivo agrandamiento de la incisión y sin la necesidad de visualización fascial profunda. La figura 24 ilustra más claramente las tres piezas que comprenden el facilitador de trócar 165 de esta forma de realización. La cuchilla similar a un sacacorchos está fijada a un anillo de soporte 166, que tiene roscas internas 172 para recibir la pieza de guía 168. Esta pieza guía 168 está compuesta de dos mitades, una mitad 168a configurada con dos lengüetas laterales 173, y la otra mitad 168b con aberturas 174 para recibir las dos lengüetas 173. Las dos piezas 168a,b son montadas por alineación de las lengüetas 173 de una mitad 168a con las aberturas 174 en la otra 168b, y empujando las dos mitades una respecto a la otra. La pieza de guía montada 168 tiene roscas externas 175 que se ajustan al anillo de soporte de la cuchilla 166 para formar una junta de unión giratoria que ayuda a prevenir la pérdida de gas de insuflación en el sitio de la penetración. El sistema de trócar completo 180 de esta forma de realización se ilustra en la figura 25. El sistema incluye el facilitador 165 descrito anteriormente, la cánula 181 que incluye su pieza de cabeza integral 182 en el extremo próximo 183, y el trócar 184. Próximo al extremo distante 185 de la cánula 181 está una junta de unión giratoria 186 que tiene roscas externas 187 que ayudan también a prevenir la pérdida de gas de insuflación alrededor de la cánula 181 en el sitio de la penetración. La cánula 181 está provista también con roscas externas 188 en su extremo próximo a la pieza de cabeza 182. Como se explica a continuación más detalladamente, estas roscas externas 188 acoplan las roscas internas 172 del elemento de agarre 164 para proporcionar un acoplamiento similar a un anclaje entre la cánula 181 y su pieza de cabeza 182 y el facilitador 165. Como se ilustra en la figura 25, el facilitador del trócar 165 permite el paso de la cánula 181 a través del centro de la cuchilla similar a un sacacorchos 190, y a través del centro de la pieza de guía 170. La pieza de cabeza 182 de la cánula 181 contiene una válvula de charnela 191 que permite el paso del trócar 184 hacia abajo a través de la pieza de cabeza 182 y la cánula 181, de manera que la punta del trócar 192 está expuesta en el extremo distante de la cánula 185. Esta válvula 191 actúa también para prevenir la pérdida de gas de insuflación, al mismo tiempo que permite el paso de otros instrumentos endoscópicos a través de la misma. La forma de uso del sistema de trócar 180 de esta forma de realización se ilustra de forma más completa en conexión con las figuras 26 y 27. Con referencia en primer lugar a la figura 26, después de que se realiza una incisión inicial, la punta del facilitador de trócar montado 165 es insertado en la incisión para iniciar el proceso de contra-tracción. El facilitador 165 es girado por medio de sus asas 169 en varios giros de 360 grados. Esto provoca que las capas de tejido 24, 26, 27, 28 sean roscadas sobre la cuchilla similar a un sacacorchos 167 del facilitador 165. En individuos astenios, el anillo de soporte fijado 166 permanecerá sobre la superficie del cuerpo, mientras que en individuos obesos puede ser necesario que el anillo de soporte fijado 166 penetre en la capa de grasa 26 de manera que la punta afilada de la cuchilla 171 es capaz de penetrar profundamente lo suficiente para facilitar la punción del peritoneo 28. Una vez que el facilitador 165 ha penetrado suficientemente en las capas del tejido 24, 26, 27 como se muestra en la figura 26, puede aplicarse la contra-tracción a las asas 169 para elevar las capas de tejido 24, 26, 27, 28 fuera de los órganos vitales 25 que se encuentran debajo. El uso de una cuchilla similar a un sacacorchos 167 da lugar a trauma reducido para la fascia 27 y otros tejidos 24, 26, 28. La fuerza de elevación es dispersada verticalmente a lo largo de toda la longitud de la cuchilla 167 y no en la punta afilada solamente. Esto ayuda a prevenir la desfibracióny laceración del tejido. El espacio de los giros puede disminuirse para proporcionar elevación incluso más segura, o incrementarse para reducir adicionalmente el trauma al fascia y otros tejidos. Adicionalmente, la silicona u otro lubricante puede aplicarse a la longitud de la cuchilla 167 antes de la inserción dentro del cuerpo del paciente par ayudar en la inserción y reducir la fricción sobre el tejido todo a lo largo de la longitud de la cuchilla similar a un sacacorchos 167. Como se ilustra en la figura 26, después de que la cuchilla del facilitador de trócar 167 se ha roscado dentro de las capas de tejido 26-27, se aplica la contra-tracción a las asas 169 con el fin de elevar el tejido fuera de los órganos vitales 25 que se 11

12 21 ES T3 22 encuentran debajo. Al mismo tiempo, la combinación de cánula 181 y el trócar 184 puede pasar hacia abajo a través del facilitador 165 y puede alcanzarse la penetración del trócar 184 a través del peritoneo 28. Como se explica anteriormente en conexión con la figura 19, la junta de unión giratoria 186 sobre el exterior de la cánula 181 proporciona una forma de un dispositivo de tope debido a las roscas 187 situadas en su exterior. Las roscas 187 interfieren con los tejidos 26, 27 sobre las paredes laterales de la incisión y proporcionan resistencia a penetración más profunda. Esta ventaja, combinada con contra-tracción efectiva y segura protege los órganos vitales 25 que se encuentran debajo de la punta del trócar 192. Volviendo de nuevo a la figura 27, después de que se alcanza la penetración y el trócar 184 es retirado, el dispositivo de junta de unión 186 en el extremo distante de la cánula 185 puede girar hacia abajo en el sitio, para proporcionar una junta de unión efectiva contra la pérdida de gas de insuflación. La rotación de la pieza de cabeza 182 y la cánula 181 impartirán efectivamente la rotación a la junta de unión 186 y provocarán que avance hacia abajo y asegurará el agarre de las paredes de la incisión. La rotación continua hasta que la junta de unión 186 está situada a la profundidad adecuada, que varía dependiendo de la abundancia del tejido graso 26 o falta del mismo. Después de que la cánula 181 se ha colocado adecuadamente, puede retirarse la pieza de guía 168 del facilitador de trócar 165, como se ilustra en la figura 27. Esto se realiza destornillando la pieza de guía 168 del anillo de soporte 166, y tirando de las dos mitades 168a,b en direcciones lateralmente opuestas. La cuchilla del facilitador 167 permanece roscada en las capas de tejido 26, 27. Como resultado del agarre seguro de la cuchilla similar a un sacacorchos 167 del facilitador 165, y su anillo de soporte adjunto 166, la cánula 181 está soportada rígidamente en la incisión, y se dejan libres las manos del cirujano. En particular, este acoplamiento seguro puede facilitarse por el interacoplamiento de las roscas externas 188 cerca del extremo próximo 183 de la cánula 181 y las roscas internas 172 del elemento de anclaje 164. En otras palabras, a medida que la cánula 181 y la pieza de cabeza 182 se hacen avanzar a la profundidad deseada, en la dirección de la flecha mostrada en la figura 27, las roscas roscadas 188 sobre la cánula se acoplan de forma giratoria en las roscas internas 172 para proporcionar un anclaje seguro para la cánula. Otros instrumentos endoscópicos y similares pueden soportarse en el orificio sin la necesidad de orificios auxiliares o asistencia manual del personal quirúrgico. En otra forma de realización del elemento de anclaje 164 del facilitador de trócar 165 de la presente invención, ilustrado en la figura 28, la punta afilada 195 de la cuchilla similar a un sacacorchos 167 está en ángulo ascendente. La entrada de la cuchilla 167 en el tejido se hace avanzar soportando el facilitador 165 en un ángulo, de tal manera que la punta afilada 195 está enángulo descendente, en las capas de tejido. Una vez que el facilitador 165 es avanzado suficientemente en el tejido, el facilitador 165 es retornado a una po sición vertical, de tal manera que la punta de la cuchilla 195 está enángulo hacia la superficie del cuerpo del paciente. Por tanto, los órganos vitales que se encuentran debajo son protegidos de lesión inadvertida por la punta afilada de la cuchilla 195 del facilitador 165. La presente invención contempla también un facilitador de trócar convencional 196 designado para eliminar la necesidad de uso de una aguja Veress para alcanzar la insuflación inicial de la cavidad abdominal. Como se ilustra en la figura 29, el facilitador de trócar 196 de la presente invención puede configurarse para proporcionar los medios para introducir gas dentro del cuerpo del paciente. Específicamente, el facilitador de trócar 196 contiene un paso hueco 197 que se desplaza desde el asa 198 de la pieza de guíaatravés del cuerpo 199 de la pieza de guía y dentro del tubo 200queseextiendeatravés de la cuchilla del facilitador 201 y termina en su punta 202. El asa hueco de la pieza de guía 198 tiene una llave de cierreadjunta 203 que se utiliza para controlar el flujo de gas. Una forma de realización de una punta de cuchilla de facilitador 202 se ilustra en las figuras 30 y 31. El modo de uso de esta forma de realización de la presente invención se explicará a continuación. Como se describe anteriormente, en conexión con las figuras 23-27, el facilitador de trócar 196 es insertado en la incisión inicial en el cuerpo del paciente. El facilitador 196 es girado, de tal manera que las capas de tejido son roscadas sobre la cuchilla similar a un sacacorchos 201. A medida que la punta afilada de la cuchilla 202 es insertada en el tejido, la resistencia del tejido hace que la punta del tubo 205 que es empujado hacia atrás de forma próxima en la punta hueca de la cuchilla 202, comprimiendo el muelle 206 situado detrás de la punta del tubo 205, como se ilustra en la figura 30. Sin embargo, una vez que la punta de la cuchilla 202 penetra en el peritoneo y alcanza el espacio dentro de la cavidad abdominal, la resistencia del tejido se elimina y el muelle 206 se relaja, haciendo que la punta del tubo 205 se extienda de forma distante más alládelapunta afilada de la cuchilla 202. Esto se ilustra en la figura 31. A medida que el tubo 205 se extiende de forma distante más allá de la punta de la cuchilla 202, como se muestra en la figura 31, se expone la abertura 208 en la punta del tubo 205. El cirujano abre entonces la llave de cierre 203 situada en el asa del facilitador de trócar 198, permitiendo que el gas de dióxido de carbono se desplace a través del facilitador 196 y dentro de la cavidad abdominal del paciente. Puesto que la cuchilla del facilitador de trócar 201 permanece colocada a lo largo de todo el procedimiento quirúrgico, puede incrementarse la insuflación en cualquier momento sin la necesidad de introducir instrumentos adicionales o crear orificios auxiliares en el cuerpo del paciente. El facilitador de trócar 196 de esta forma de realización elimina por tanto la necesidad de una aguja Veress y los riesgos asociados con su uso. No es necesaria la punción separada del paciente, reduciendo por tanto el trauma al paciente. Se eli- 12

13 23 ES T3 24 mina el riesgo de punción inadvertida de órganos vitales por la aguja. Puesto que el gas puede pasar a través del tubo 200 solamente cuando se elimina la resistencia sobre la punta de la cuchilla 202 provocada por las capas de tejido, se reduce el riesgo de neumo-omento. Por tanto, esta forma de realización proporciona varias ventajas significativas sobre sistemas de trócar convencionales. 5 Aunque esta invención se ha descrito en términos de algunas formas de realización preferidas, se pretende que el alcance de la invención no esté limitado a las formas de realización específicas indicadas aquí. Por consiguiente, el alcance de la invención no pretende definirse solamente por las reivindicaciones que siguen

14 25 ES T3 26 REIVINDICACIONES 1. Un facilitador (5, 50, 88, 122, 165, 196) para asistir en el establecimiento de un orificio (21) para cirugía endoscópica a través de tejido superficial y peritoneo del cuerpo de un paciente, que comprende: una porción de guía hueca (52) que tiene un eje longitudinal y un canal hueco para recibir de forma deslizable un trócar (40) y una cánula (34), de manera que dicho trócar (40) y dicha cánula (34) son deslizables uno respecto a otro y a dicha porción de guía (52); un borde delantero que comprende al menos una cuchilla (54, 94) que se extiende distantemente más allá del extremo terminal, distante de la porción de guía (52), teniendo al menos dicha cuchilla (54, 94) una punta distante afilada expuesta (57) para punzar y acoplarse en los tejidos superficiales (24-27), teniendo al menos dicha cuchilla una configuración que es similar a un sacacorchos o que se extiende transversalmente respecto al eje longitudinal, estando montada al menos dicha cuchilla (54, 94) sobre dicha porción de guía (52); y un elemento de elevación (55) asociado con dicha porción de guía (52) para la aplicación de una fuerza contraria a dicha porción de guía (52) y al menos dicha cuchilla (54, 94), en una dirección substancialmente opuesta a la penetración de dicho trócar (40) para elevar los tejidos superficiales (24-27) antes de la penetración por dicho trócar (40). 2. El facilitador de la reivindicación 1, donde dicho facilitador (5, 50) está configurado para retirar dichos tejidos superficiales (24-27) en una dirección opuesta a la de la penetración de dicho trócar (40). 3. El facilitador de las reivindicaciones 1 ó2, donde al menos dicha cuchilla está configurada en una configuración similar a un sacacorchos de manera que al menos dicha cuchilla (167) se acopla dicho tejido en forma de sacacorchos curvado hacia afuera desde el eje longitudinal. 4. El facilitador de las reivindicaciones 1 ó2, donde dicha cuchilla es una cuchilla giratoria (94, 128). 5. El facilitador de una cualquiera de las reivindicaciones 1-4, que comprende adicionalmente un dispositivo de tope (66; 104; 186/187) para prevenir la penetración excesiva por el trócar (40). 6. El facilitador de una cualquiera de las reivindicaciones 1-5, donde dicho extremo distante de dicha cuchilla (167, 201) está curvado en una dirección vertical. 7. El facilitador de una cualquiera de las reivindicaciones 1-6, donde dicho elemento de elevación (55) comprende una pareja de lazos de dedos (56). 8. El facilitador de una cualquiera de las reivindicaciones 1-6, donde dicho elemento de elevación (55) comprende una pareja de asas grandes (90a, b). 9. El facilitador de una cualquiera de las reivindicaciones 1-3, donde dicha porción de guía hueca (52) comprende primera y segunda mitades acoplables de forma separada (51a,b). 10. El facilitador de una cualquiera de las rei vindicaciones 1-9, donde al menos dicha cuchilla (54) está configurada para acoplar de forma lateral dichos tejidos (24-27) para permitir la aplicación de dicha fuerza de contra-tracción. 11. El facilitador de la reivindicación 3, donde dicha cuchilla similar a un sacacorchos (167) forma un paso alineado axialmente con dicha porción de guía hueca (52, 168) para permitir que dicho trócar (40, 184) y dicha cánula (34, 181) pasen a través del mismo. 12. El facilitador de la reivindicación 3 u 11, donde dicha cuchilla similar a un sacacorchos (167) está conectada de forma separada a dicho extremo distante de dicha porción de guía (168). 13. El facilitador de la reivindicación 12, donde dicha cuchilla similar a un sacacorchos (167) incluye un anillo de soporte (166) que tiene roscas (172) formadas en el interior para acoplar de forma roscada dicha cánula. 14. Un sistema de trócar para asistir en el establecimiento de un orificio (21) en el cuerpo de un paciente para cirugía endoscópica, que comprende: un trócar (40) para penetrar en los tejidos superficiales (24-27) y peritoneo de dicho paciente para producir un agujero pasante; una cánula (34) para rodear dicho trócar (40) y formar dicho orificio (21) en dicho agujero después de la retirada de dicho trócar (40); un facilitador (5, 50, 88, 122, 165, 196) para penetrar en los tejidos superficiales (24-27) de dicho paciente para permitir que dichos tejidos sean elevados fuera de sus órganos vitales, por lo que la penetración de dicho trócar (40) puede controlarse para evitar la lesión accidental a dichos órganos vitales; comprendiendo dicho facilitador (5, 50, 88, 122, 165, 196): una porción de guía hueca (52) que tiene un eje longitudinal y un canal hueco para recibir de forma deslizable un trócar (40) y una cánula (34) de manera que dicho trócar (40) y dicha cánula (34) están deslizables uno respecto al otro y respecto a dicha porción de guía (52); un borde delantero que comprende al menos una cuchilla (54, 94) que se extiende distantemente más allá del extremo distante, terminal de la porción de guía (52), teniendo al menos dicha cuchilla (54, 94) una punta distante afilada expuesta (57) para punzar y acoplarse en los tejidos superficiales (24-27), teniendo al menos dicha cuchilla una configuración que es similar a un sacacorchos o que se extiende transversalmente respecto al eje longitudinal, estando montada al menos dicha cuchilla (54, 94) sobre dicha porción de guía (52); y un elemento de elevación (55) asociado con dicha porción de guía (52) para la aplicación de una fuerza contraria a dicha porción de guía (52) y al menos dicha cuchilla (54, 94), en una dirección substancialmente opuesta a la penetración de dicho trócar (40) para elevar los tejidos superficiales (24-27) antes de la penetración por dicho trócar (40). 15. El sistema de la reivindicación 14, donde dicho trócar (40) comprende un orificio longitudinal (46) para el paso de dispositivos de visualización endoscópica (f.i. 82).

15 27 ES T El sistema de las reivindicaciones 14 ó 15, donde dicho trócar (40) comprende una punta cónica (160) para reducir la lesión. 17. El sistema de la reivindicación 14, donde dicha cánula (140) comprende un dispositivo sellado (144) situado próximo al extremo distante de dicha cánula (140) para formar una junta de unión entre dicha cánula y dicha abertura El sistema de la reivindicación 17, donde dicho dispositivo sellado (144) es giratorio con respecto a dicho agujero para mejorar sus capacidades de sellado. 19. El sistema de la reivindicación 17 o 18, donde dicho dispositivo sellado (144) es ajustable deslizable con respecto a dicha cánula (140) NOTA INFORMATIVA: Conforme a la reserva del art del Convenio de Patentes Europeas (CPE) y a la Disposición Transitoria del RD 2424/1986, de 10 de octubre, relativo a la aplicación del Convenio de Patente Europea, las patentes europeas que designen a España y solicitadas antes del , no producirán ningún efecto en España en la medida en que confieran protección a productos químicos y farmacéuticos como tales. Esta información no prejuzga que la patente esté o no incluída en la mencionada reserva. 15

16 16 ES T3

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