Enfermedades respiratorias de origen infeccioso: ultimas novedades en prevención y tratamiento

Transcripción

1 Enfermedades respiratorias de origen infeccioso: ultimas novedades en prevención y tratamiento Miquel Ferrer, MD RIICU, Dept. Pneumology, Hospital Clínic, IDIBAPS, CibeRes, Barcelona, Spain. miferrer@clinic.ub.es Tarragona, 30 de Junio de

2 Neumonía nosocomial Infección pulmonar que se desarrolla al menos después de las 48 h. del ingreso hospitalario Neumonía asociada al ventilador: es una NN desarrollada al menos tras 48 h del inicio de la ventilación mecánica

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4 Patogenia Colonización orofaríngea Origen gástrico, senos o exógena Aspiración Macro o microaspiración alrededor del balón del tubo traqueal y colonización de vía aérea proximal y distal NAV

5 Tipos de neumonía nosocomial Neumonía de inicio temprano: Dentro de los cuatro primeros días de ingreso. Causada por microorganismos del paciente, previos al ingreso. S. pneumoniae, H. influenzae, anaerobios Neumonía de inicio tardío: Después de los cuatro primeros días del ingreso. Causada por flora intra-hospitalaria. Bacilos Gram-negativos entéricos, P. aeruginosa, SAMR Exógena.

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7 Neumococo H. influenzae S aureus meticilín sensible Klebsiella pneumoniae

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9 Pseudomonas aeruginosa S. aureus meticilin resistente Acinetobacter baumanii Legionella pneumophila

10 Mecanismo exógeno: Nebulizador colonizado

11 Normativas SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) NEUMONIA NOSOCOMIAL Coordinador: Dr. J. Blanquer (Valencia) Miembros: Dr. Antonio Anzueto (San Antonio, Tx, USA) Dr. Miquel Ferrer (Barcelona) Dr. Miguel Gallego (Sabadell) Dra. Olga Rajas (Madrid) Dr. Jordi Rello (Barcelona) Dr. Felipe Rodríguez de Castro (Las Palmas) Dr. Antoni Torres (Barcelona)

12 NEUMONIA NOSOCOMIAL MEDIDAS PREVENTIVAS Higiene de manos: Nivel A-3 Tubos ET recubiertos de plata: B-1 Descontaminación selectiva digestiva: B-1 Descontaminación oral clorhexidina: A-1 Aspiración secreciones sub-glóticas: A-1 Ventilación mecánica no invasiva: B-1 Evitar cambios o manipulación de tubuladuras respirador: B-3

13 Higiene de manos Tablan 04,Masterton 08 A-3 Diaz 10, Rello 10

14 B-1 De Smeet 09, Dallas 09, Torres 09 A-1 De Smeet 09, Tantipong 08

15 NEUMONIA NOSOCOMIAL MEDIDAS PREVENTIVAS-1 Higiene de manos: Nivel A-3 Tubos ET recubiertos de plata: B-1 Descontaminación selectiva digestiva: B-1 Descontaminación oral clorhexidina: A-1 Aspiración secreciones sub-glóticas: A-1 Ventilación mecánica no invasiva: B-1 Evitar cambios o manipulación de tubuladuras respirador: B-3

16 Evitar cambios tubuladuras B-3 Aspiración secreciones subglóticas A-1 Bouza 08, Dallas 09 Dezfulian 05, ATS 05

17 VNI B-1 IRA en EPOC IRA hipoxémica Inmunosuprimidos Burns 05, ATS 05, Masterton 08 Contraindicaciones: - hipoxemia refractaria - inestabilidad HD - alt nivel conciencia - postoperados??

18 NEUMONIA NOSOCOMIAL MEDIDAS PREVENTIVAS-2 Evitar traslados hospitalarios que no sean necesarios (B-3). Estrategias posicionales (A-3). Valoración diaria extubación e intentar evitar reintubaciones (A-2) Control estricto de sedación (A-1) Desinfección rigurosa equipos resp (B-3) Prevención contaminación aerosoles(b-3)

19 Cama semi-incorporada 30-45º A-3 Kollef 04, Arabi 08, Torres 09 Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios B-3 Masterton 08, Díaz10

20 Recomendaciones generales para el tratamiento empírico No retrasar el tratamiento antibiótico El tratamiento antibiótico inicial inadecuado aumenta la mortalidad Conocer la bacteriología y patrones de resistencia locales Utilizar algoritmos de diagnóstico y tratamiento

21 Sospecha clínica de NAV? Si No No más estudios; observar Cultivos sangre y secreciones respiratorias (antes de iniciar o cambiar ATBs) Empezar ATBs empíricos Cultivos positivos No Obtenidos sin antibióticos? Si Parar antibióticos Si No Tanda corta de antibióticos? Ajustar antibióticos (cultivos, respuesta clínica)

22 Tratamiento empírico Sospecha de NN o NAV (cualquier gravedad) inicio tardío o o factores de riesgo para microorganismos multiresistentes? No Sí Monoterapia de espectro reducido Combinación n con espectro amplio Normativas ATS/IDSA 2005

23 Normativas ATS/IDSA 2005

24 NEUMONIA NOSOCOMIAL TRATAMIENTO-2 Inicio precoz, SIN factores de riesgo para multirresistentes, cualquier estadio de gravedad. Microorganismos probables Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus sensible a meticilina Bacilos entéricos G neg Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Proteus spp Serratia marcescens Antibiótico recomendado (Monoterapia) Ceftriaxona Levo/Mox/Ciprofloxacino Amoxi-Clavulánico Ertapenem

25 NEUMONIA NOSOCOMIAL TRATAMIENTO Inicio tardío, CON factores de riesgo para multirresistencia, cualquier estadio de gravedad. Microorganismos probables : Los anteriores, más: Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (BLEA) Acinetobacter spp Staphylococcus aureus meticilin resistente (SAMR) Legionella pneumophila Otros BGN no fermentadores Cefalosporina antipseudomona (Cefepime/Ceftazidima) o Carbapenem (Imipenem/Meropenem) o β lactámico/inhibidor βlactamasa (Piperacilina-Tazobactam) + Fluorquinolona antipseudomonas (Ciprofloxacino/Levofloxacino) o Aminoglucósido (Amikacina) + Linezolid /Vancomicina

26 NEUMONIA NOSOCOMIAL TRATAMIENTO. Obtener muestras para cultivo antes de iniciar tratamiento empírico, siempre que sea posible (A-3). Comenzar tratamiento empírico apropiado lo antes posible (A3). Conocer la microbiología y patrones de resistencia de cada centro, y tenerlo en cuenta (A-3). Monoterapia en NN y NAV del grupo 1 (A-3). Alvarez-Lerma 96, Rello 99

27 NEUMONIA NOSOCOMIAL TRATAMIENTO Tratamiento combinado en NN y NAV del grupo 2, con dos antibióticos con actividad anti-pseudomona (A-2) Si existe endemia de SAMR, añadir de forma empírica vancomicina o linezolid (A-3) Desescalar antibióticos según resultados de los cultivos y evolución clínica (A-2)

28 Opciones terapéuticas para infecciones por SAMR en la UCI (2009) Agentes con actividad anti-samr: Vancomicina Linezolid Teicoplanina Tigecyclina Daptomicina Telavancina Iclaprim Ceftarolina Ceftobiprol Oritavancina Dalbavancina Limitaciones de algunos agentes: Aparición de resistencias, cambios de sensibilidad Actividad bacteriostática en lugar de bactericida Menor penetración o inactividad en algunos tejidos Efectos secundarios/toxicidad

29 El fármaco ideal para infecciones por SAMR en la UCI Activo frente a SAMR y SAIV Bactericida Rápido Concentración pulmonar Eficacia en bacteremia y neumonía Adecuado perfil de seguridad SAIV: S. aureus intermedio a Vancomicina

30 Linezolid vs. Vancomicina en neumonía 100 Linezolid Vancomycin Clinical Cure (%) ,0 52,2 51,5 43,4 59,0 35,5 0 Pneumonia S. aureuspneumonia MRSApneumonia n/n 221/ /387 47/92 39/90 36/61 22/62 p <0.01 Wunderink R et al. Chest 2003; 124: ; Study IDSA 2010

31 NEUMONIA NOSOCOMIAL TRATAMIENTO Antibioterapia inhalada: en NN por Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii------añadir atb nebulizado : aminoglucósidos y colistina falta mayor experiencia Traqueobronquitis nosocomial: en un estudio aleatorizado hay menor mortalidad en los pacientes tratados con antibióticos. El mismo esquema terapéutico que en NAV. Duración: 7-10 días en NN precoces, y 14 en tardías y debidas a bacterias multirresistentes Luyt 05, Nseir 08, Chastre 03

32 NEUMONIA NOSOCOMIAL RESPUESTA AL TRATAMIENTO Valorar respuesta al tratamiento empírico a partir de los tres días de su inicio (A-3) No se ha validado ninguna definición de la falta de respuesta al tratamiento empírico (B-2) La disminución de los valores de la escala Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) es un buen valor predictivo de evolución adecuada. (B-3) Luna 2003, Montravers 93

33 CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE Temperatura 36.5 ó ó ó 36.5 Leucocitos 4000 ó <4000 > si >50 cayados % Secreción Ausencia No purulenta Purulenta Oxigenación po 2 /FiO SDRA po 2 /FiO No SDRA Radiología No infiltrados Infiltrado difuso Infil localizado Progresión Progresión Rx No No IC, SDRA Cultivo AT Sin crecer o escaso Moderado +1 si G=Cultivo

34 Día 3: Evaluar respuesta parámetros clínicos, laboratorio (leucocitos, PCR, Procalcitonina, RX tórax, muestras respiratorias y CPIS. Criterios de fracaso de tratamiento: * Ausencia de mejoría en PaO 2 /FiO 2 o necesidad de ventilación mecánica Persistencia de fiebre o hipotermia Progresión de infiltrados pulmonares >50% Desarrollo de shock séptico o fracaso multiorgánico Retirar antibióticos Si No CPIS <6 al 3º día Cultivos + Cultivos - Cultivos + Cultivos - CPIS <6 al ingreso CPIS >6 al ingreso Ajustar trat. antibiótico Otros micro-organismos, otros diagnósticos, otras infecciones Ajustar trat. Antibiótico y completar 7-8 días Completar trat. Antibiótic durante 7-8 días

35 VALORACIÓN DE LA FALTA DE RESPUESTA Microorganismo no cubierto: Multi-resistentes, micobacterias, virus, hongos Tratamiento inicial inadecuado Diagnóstico erróneo: Atelectasia Embolia pulmonar SDRA Hemorragia pulmonar Cáncer Complicación: Empiema o absceso pulmonar Clostridium difficile Infección oculta Fiebre por fármacos Utilizar criterios clínicos y/o CPIS

36 NEUMONIA NOSOCOMIAL RESPUESTA AL TRATAMIENTO La mejoría de la oxigenación arterial es el parámetro más rápido y sensible para valorar respuesta al tratamiento (A-3). La Procalcitonina es marcador evolutivo sensible y específico en NN (A-2). Si falta de respuesta: reevaluación microbiológica completa y posible cambio de tratamiento antibiótico (A-3). Valoración de la causa de falta de respuesta al tratamiento: se recomienda el uso de clasificación sistematizada (A-3). Dennesen 01, Luyt 05, Bouadma 10