Avances en Oncología Radioterápica José López Torrecilla Servicio Oncología Radioterápica-ERESA Hospital General Universitario Valenica

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1 Avances en Oncología Radioterápica José López Torrecilla Servicio Oncología Radioterápica-ERESA Hospital General Universitario Valenica

2 The Role of Radiotherapy in Cancer Treatment. Estimating Optimal Utilization from a Review of Evidence-Based Clinical Guidelines Proporción de pacientes diagnosticados de cáncer con indicación de RT externa: Estimación de los expertos: 50% De acuerdo a la Evidencia disponible: 52%. G. Delaney. Cancer 2005;104:

3 60%

4 Modalidades de tratamiento con radiaciones según la instrumentación Radioterapia externa: 85-90% Braquiterapia: 15-10%

5 Radioterapia externa Técnica de tratamiento con radiaciones procedentes de equipos externos al paciente. Elementos básicos del equipo: Fuente o emisor de radiaciones Brazo, cabezal (multiláminas) Mesa de tratamiento Sistemas de verificación Consola de control

6 Braquiterapia 18 canales Semillas I-125 4,5 mm longitud 0,08 mm Ø 5 mm longitud 0,34 mm Ø

7 Evolución del equipamiento tecnológico en Oncología Radioterápica

8 Estándar de tratamiento en los 70

9 Braquiterapia manual

10 Aceleradores Lineales de los 80-90

11 Evolución de la colimación del haz

12

13 Equipos actuales de Radioterapia

14 Logros de la evolución tecnológica Conformación: De la RTC-3D a la IMRT Radioterapia Guiada por la Imagen Mejor definición del volumen blanco

15 RTC- 3D Evolución de las técnicas de tratamiento 4 Fields

16 RT Conformada 3D

17 3D Conformed RT

18 Radioterapia de Modulación Intensidad (IMRT) Mejora de la RT conformada 3D IMRT: La fluencia en el frente de haz varía. Utiliza haces de radiación con fluencia o intensidad no-uniforme calculada mediante técnicas de optimización computarizada.

19 IMRT Non-uniform fluency or intensity

20 3D-CRT 95% 88% IMRT isodose

21 Tratamientos con Modulación de Intensidad Verificación del tratamiento en el maniquí

22 Indicaciones de IMRT Tumores en proximidad de estructuras de riesgo, cuya dosis de control este comprometida con el riesgo de complicaciones. Volúmenes de irradiación complejos Re-irradiaciones Ejemplos: Tumores de Cabeza y cuello Tumores de próstata Tumores de canal anal

23 RT Guiada por la Imagen (IGRT)

24 ExacTrac X-Ray

25 Cone Beam CT

26 Por qué necesitamos la IGRT? Tratamos seres vivos Respiran Movimientos peristálticos Fraccionamos el tratamiento Riesgo de imprecisión en la recolocación del paciente Localización diaria del blanco A menor precisión mayores márgenes de seguridad. A Mayor volumen de irradiación implica: Peor tolerancia y mayor riesgo de toxicidad crónica. Necesidad de reducir la dosis total y la dosis por fracción. Riesgo de menor control local

27 Seguimiento del movimiento, en tiempo real, durante el tratamiento IGRT Calypso

28

29 Radioterapia Guiada por la imagen (IGRT) Verificación de la posición del blanco antes de cada fracción. Objetivo: Precisión. No error en la sesión de tratamiento Disminuir los márgenes de seguridad Logros Mejor control loco-regional Menor tasa de complicaciones Mayor posibilidad de escalar la dosis en el tumor

30 Indicaciones de IGRT Irradiaciones con alta precisión. Márgenes reducidos. Altas dosis por fracción con intención curativa. Tumores con movimientos interfracción. La IMRT obliga a combinarla con la IGRT.

31 Mejora en la definición del Volumen Blanco Sistemas de imagen CT es el simulador actual en S. ORT Resonancia Magnética complemento en la planificación Cáncer de próstata Tumores cerebrales (malignos y benignos) Cáncer de cérvix (RT externa y braquiterapia) Tumores de cabeza y cuello PET-CT necesario Cáncer de pulmón (definición áreas ganglionares) Cáncer de esófago Cáncer de cérvix PET-colina: recidivas próstata

32 RM de Próstata

33 RM de cervix

34 PET-CT en pulmón

35 PET-CT colina en cáncer de próstata

36 Protones Iones de carbono

37 Equipos de alto coste

38 Equipos single room- Mevion

39 Ca. Adeno-quístico glándula lacrimal, tu. paranasal, cordoma base de cráneo, cordoma médula lumbar y hepatoma

40 Ependimoma IMRT Protones IMPT

41 Protones Iones de carbono Centros en funcionamiento: 42 Antes de 1990: : : 11 Nº ptes tratados: Centros en construcción en USA: 12

42 Aplicaciones Clínicas de Protones Aplicaciones Clínicas de Iones de Carbono

43 Intención y modalidades de combinación de la radioterapia

44 Cuándo indicamos la radioterapia? Radioterapia curativa Tratamiento exclusivo Tratamiento adyuvante Tratamiento neoadyuvante Tratamiento concomitante Radioterapia paliativa Antiálgica o sintomática Hemostática

45 Tipo de tratamiento RT exclusiva 11,9% 12,8% RT Adyuvante 33,1% 30,6% RT Neoadyuvante 6,5% 6,8% RT-QT concomitante 9,2% 11,1% RT-HT concomitante 5,1% 9,6% RT paliativa 23,4% 26,3% Rechazos RT 9,7% 1,4%

46 Avances a destacar con las nuevas tecnologías Próstata: Escalada de dosis con IMRT+IGRT Combinación RT+HT Tumores de Cabeza y Cuello: Importancia de la IMRT Cáncer de mama: Meta-análisis RT hipofraccionada SBRT: Oligometástasis y primario pulmón

47 Escalada de dosis

48 Escalada de dosis

49 Escalada de dosis

50 Alta conformación

51 Toxicidad tardía con IMRT Genito-Urinaria G2 (frecuencia/urgencia): 15-20% G3 (estenosis uretral): 2% Gastro-Intestinal G2 (rectorragia/proctitis): 2% G3 (ulceración/rectorragia significativa): <1% Disfunción eréctil 30%-40% a 5 años Eyaculación seca en 90% pacientes Zelefsky 2013

52 Pacientes Alto Riesgo con IGRT: Menor toxicidad GU y mejor control PSA IGRT

53 RT con escalada dosis + HT corta duración Pacientes de Riesgo Intermedio PSA DFS Zumsteg. IJROBPh 2012

54 RT con escalada dosis + HT corta duración Pacientes de Riesgo Intermedio Zumsteg. IJROBPh 2012

55 IMRT en tumores de Cabeza y Cuello

56 IMRT en Tumores de Cabeza y Cuello Objetivos Mejor conformación volumen blanco Dosis mas adecuada al tumor Limitación dosis a órganos riesgo Parótidas Menor riesgo de xerostomía Médula Oído interno Escalar dosis Dosis diferentes en cada volumen Re-irradiación

57 Pacientes Cáncer CyC SEER tratados con o sin IMRT Comparación supervivencia causa específica pacientes. Seguimiento medio 40 meses. Resultados IMRT mejor Supervivencia Causa Específica 84.1% versus 66.0%; p< En todos las localizaciones En el análisis multivariante Mejor Supervivencia Causa Específica HR= 0.72, 95% CI =0.59 to 0.90 Cancer 2014;120:702-10

58 Supervivencia Causa Específica 84.1% p< ,0% Seguimiento medio 40 meses Cancer 2014;120:702-10

59 Cáncer de Mama

60 pn+ Lancet Marzo 2014

61 Lancet Marzo 2014 pn+(1-3) pn+(>3)

62 Lancet Marzo 2014 pn+(1-3) pn+(>3)

63 Radioterapia Precisa Localizar el lecho tumoral Administrar el tratamiento adecuadamente Conformación limitando dosis órganos riesgo

64 Marcado del lecho con clips vasculares

65 Marcado con clips del lecho tumoral 24%- 88% de los pacientes hay errores en la definición del lecho tumoral. Solución Colocar clips vasculares en el lecho tumoral. Riesgo de migración clips Cavidad de tumorectomía Facilmente identificada en TAC después tumorectomía por el seroma

66

67 Precisión en la administración del tratamiento

68 IGRT en cáncer de mama Monitor en Bunker Cámaras de video Luz estructurada Flash Imagen de visión estereoscópica Lente del proyector Monitor en Control

69 IGRT en cáncer de mama Monitor en Bunker Cámaras de video Luz estructurada Flash Imagen de visión estereoscópica Lente del proyector Monitor en Control

70 Desplazamientos El sistema compara, en tiempo real, el contorno externo del paciente obtenido con las cámaras, con el de las imágenes del TAC de planificación Ángulos de rotación Calcula los desplazamientos y rotaciones para hacer coincidir los dos contornos.

71 Ventajas del sistema Mejorar la precisión en el posicionamiento del paciente frente posicionamiento clásico (marcas cutáneas y laser de sala). El paciente no recibe irradiación extra de sistemas de verificación. Verificación en tiempo real. Reduce el empleo de radiografías.

72 IMRT con boost integrado 28 fracciones Glándula 50,4 Gy (1,8Gy/fx) Lecho 60 Gy (2,14 Gy/fx)

73 IMRT con boost integrado

74 Supervivencia libre de enfermedad isquémica cardiaca. SEER S.H.Giordano. JNCI Línea sólida mama izquierda Línea puntos mama derecha Seguimiento mínimo: 96 m.; 113 m. y 121 m. El riesgo de muerte por enfermedad isquémica cardiaca asociada con RT de cáncer de mama, ha disminuido de forma estadísticamente significativa a lo largo de los años.

75 Radioterapia estereotáxica fraccionada extracraneal SBRT

76 Objetivos SBRT Administrar Dosis alta por fracción. Número limitado de fracciones. Alta precisión en la localización volumen blanco antes de cada sesión de tratamiento. Ventaja: Dosis equivalente elevada.

77 Localización Colocación de marcador fiducial Visicoil Visicoil gold linear fiducial marker is (A) flexible and (B) has a coiled design. Visicoil fiducial preloaded on needle-carrier delivery device

78 Protocolos Visicoil

79 Sistema de inmovilización: BODY PRO-LOK Wing-board

80 PET / TAC 4D En lesiones hepáticas / suprarrenales: PET /TAC 4D En caso de lesiones pulmonares: TAC 4D 15% 15% 15% 10% 15%

81 TRATAMIENTO Tratamiento: EXACTRAC Visicoil

82 Principales indicaciones SBRT Cáncer de pulmón estadios iniciales Oligometástasis Metástasis pulmonares Metástasis hepáticas Metástasis suprarrenales Metástasis óseas Metástasis ganglionares

83 68% ptes, Estadio I con SBRT: 70% supervivencia a 2 años 91% control local a 2 años

84 Media 91%

85 70% SBRT 68% Cirugía ptes estadio I ( ) IASLC ptes estadio I ( ) Revisión Sistemática

86 Vol. 84; Nº 5, , 2012

87 Vol. 84; Nº 5, , 2012

88 Vol. 84; Nº 5, , 2012

89 Vol. 84; Nº 5, , 2012

90 Oligometástasis Oligometástasis: Termino introducido en Describe un estado metastásico intermedio de enfermedad diseminada, entre localizada y ampliamente metastásica. Mayor probabilidad de identificar oligometástasis Por mejora de los sistemas de imagen. PET-CT en pulmón (estadios I-III) detecta metástasis ocultas en el 19% de los pacientes. Implicación del concepto: Enfermedad oligometastásica es aquella que puede ser curada con tratamiento dirigido directamente a ella. Oligo-recurrencia: Pacientes con número de metástasis limitadas y primario controlado Grupo con pronóstico mejor que los metastásicos sin primario contr Consolidación de respuesta a quimioterapia.

91 Series retrospectivas de pacientes tratados con Radioterapia 57-96% 24-84% KS Corbin. JCO 2013

92 SS Lo. Nat-Rev.Clin Oncol 2011

93 Estudios prospectivos actuales con SBRT en Oligometástasis KS Corbin. JCO 2013

94 Conclusiones Uno de cada dos pacientes diagnosticados de cáncer precisan tratamiento con radiaciones. El equipamiento adecuado contribuye a mejorar la tolerancia, disminuir las complicaciones tardías, mejorar el control local y la supervivencia. Los sistemas de imagen (RM, PET-CT) permiten definir mejor el volumen de irradiación. Los tratamientos oncológicos son multimodales en la mayor parte de los tumores y la colaboración contribuye a mejorar los resultados. Las nuevas tecnologías permiten nuevas indicaciones, con dosis por fracción impensables hace pocos años.

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