Tratamiento quirúrgico del Cáncer de Pulmón en estadios avanzados. Félix Heras Gómez Servicio de Cirugía Torácica Hospital Clínico Universitario VA

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1 Tratamiento quirúrgico del Cáncer de Pulmón en estadios avanzados Félix Heras Gómez Servicio de Cirugía Torácica Hospital Clínico Universitario VA

2 Cáncer de pulmón (CP) Neoplasia muy frecuente Alta incidencia

3 Cáncer de pulmón (CP) Neoplasia muy frecuente Alta incidencia

4 Cáncer de pulmón (CP) Incidencia bruta en España: 91,6 / varones 13,9 / mujeres

5 Cáncer de pulmón (CP) Mujeres Varones

6 Cáncer de pulmón (CP) Mayor mortalidad en varones

7 Ferlay J. Eur J Cancer 2013; 49:

8 Cáncer de pulmón (CP) Cáncer pulmón célula pequeña (CPCP) % de los CP (16 %) * En su presentación % enfermedad diseminada (M1) Cáncer pulmón no célula pequeña (CPNCP) % de los CP (84 %) * Ca. Escamoso 35% ( ) Adenocarcinoma 30% ( ) Ca. Células grandes / mixtos 35% En su presentación > 70% en estadios localmente avanzados * Detterbeck FC. Chest 2009; 136: casos

9 Planteamiento Terapéutico del CP Evaluación adecuada Tipo de tumor Extensión Estadificación correcta Buscar el mejor tratamiento para cada paciente

10 Planteamiento Terapéutico del CP El mejor tratamiento del CP y el único que puede lograr la curación del proceso Exéresis quirúrgica

11 La cirugía es la base del tratamiento en los pacientes operables con tumores resecables Criterios: Operabilidad Resecabilidad

12 Tratamiento quirúrgico del CP Operabilidad Capacidad del paciente para tolerar la cirugía de resección sin excesivo riesgo ni secuelas invalidantes Resecabilidad Posibilidad de que pueda ser extirpado todo el tejido tumoral

13 Criterios de irresecabilidad Derrame pleural tumoral: Citología o biopsia positivas Afectación nervio recurrente: Parálisis cuerda vocal Invasión extensa pared o estructuras mediastínicas: Tráquea, vértebras, vasos subclavios, SVCS, S. Horner, etc. CPCP con E clínico > I N2 y N3 con diagnóstico AP positivo En N2 valorar QT neoadyuvante M1 viscerales: óseas, hepáticas, etc. Posibilidad en M1 única sincrónica: pulmonar: mismo lóbulo cerebral: CPNCP, T <= 2, M1 resecable, Karnofsky > 60% suprarrenal hepática

14 Cirugía del CP en estadios avanzados En estos pacientes: la indicación de Cirugía es discutida, pero Dependiendo del tipo histológico Dependiendo de la extensión tumoral Si la resección es oncológicamente completa Con buenos márgenes de seguridad Los ganglios mediastínicos no están afectados Supervivencia a 5 años: 0 a 56 %

15 Clasificación TNM por estadios (2009) * Detterbeck FC. Chest 2009; 136: casos

16 Cirugía del CP en estadios avanzados * Detterbeck FC. Chest 2009; 136: casos

17 Cirugía del CP en estadios avanzados Estadio T N M Porcentaje* Ia T1a,b N0 M0 15 Ib T2a N0 M0 13 IIa T1a,b N1 M0 2 T2a N1 M % T2b N0 M0 4 IIb T2b N1 M0 2 T3 N0 M0 14 IIIa T1-3 N2 M0 20 T3 N1 M % T4 N0,1 M0 2 IIIb T4 N2 M0 1 T1-4 N3 M0 3 IV T any N any M1a,b 14 * Detterbeck FC. Chest 2009; 136: casos

18 Cirugía del CP en estadios avanzados Estadio T N M Porcentaje* Ia T1a,b N0 M0 15 Ib T2a N0 M0 13 IIa T1a,b N1 M0 2 T2a N1 M0 4 T2b N0 M0 4 IIb T2b N1 M0 2 T3 N0 M0 14 IIIa T1-3 N2 M0 20 T3 N1 M % T4 N0,1 M0 2 IIIb T4 N2 M0 1 T1-4 N3 M0 3 IV T any N any M1a,b 14 M1b? % * Detterbeck FC. Chest 2009; 136: casos

19 Cirugía del CP en estadios avanzados Pacientes seleccionados T3 N0 E IIb T3 N0 con invasión Pared torácica Diafragma Nervio frénico Pleura mediastínica Pericardio parietal T3 N0 centrales Tumor a < 2 cm carina Atelectasia pulmón T3 (> 7 cm) N0 T Pancoast * Detterbeck FC. Chest 2009; 136: casos

20 Cirugía del CP en estadios avanzados Pacientes seleccionados T3 N1 E IIIa T3 centrales o periféricos N1 adenopatías hiliares T Pancoast * Detterbeck FC. Chest 2009; 136: casos

21 Cirugía del CP en estadios avanzados Pacientes seleccionados T4 N0,1 E IIIa T Pancoast T4 N0,1 con invasión de estructuras mediastínicas Corazón Grandes vasos Tráquea Carina principal Nervio laríngeo recurrente Esófago Cuerpo vertebral * Detterbeck FC. Chest 2009; 136: casos

22 Cirugía del CP en estadios avanzados Pacientes seleccionados M1b E IV Cerebro Hígado Suprarrenal M1 única sincrónica CPNCP, T 1-2, N0, M1 resecable, Karnofsky > 60% * Detterbeck FC. Chest 2009; 136: casos

23 Planteamiento Terapéutico del CP Multidisciplinar Neumólogos Radiólogos Patólogos Cirujanos torácicos Oncólogos Cuidados paliativos Atención Primaria, etc. Comité de Tumores

24 Planteamiento Terapéutico del CP Cirugía Quimioterapia Radioterapia Neoadyuvante Adyuvante

25 Cirugía del CP en estadios avanzados El tipo de resección quirúrgica y las técnicas de reconstrucción dependen de la localización del tumor y de las estructuras infiltradas T 3 T 4 M 1b Pared torácica Diafragma Pericardio Cava superior Aurícula Aorta Esófago Carina principal Cuerpo vertebral Cerebro Hígado Suprarrenal

26 Cirugía extendida a la pared torácica 8 a 10% de los CP presentan infiltración de la pared torácica pleura parietal estructuras óseas músculos parietales Criterio oncológico: Resección en bloque del parénquima pulmonar y de la pared torácica afectada Adecuados márgenes de seguridad Estudio anatomopatológico peroperatorio de los bordes de resección

27 Cirugía extendida a la pared torácica La reconstrucción de la pared depende de: la localización de la resección el tamaño de la exéresis La reconstrucción debe conllevar: corrección del defecto esquelético rigidez y estabilidad a la pared evitar ventilación paradójica protección de los órganos intratorácicos recubrimiento con tejidos blandos

28 Cirugía extendida a la pared torácica Según Eschapasse las resecciones parietales se clasifican en: Tipo I o defecto pequeño Tipo II o defecto mediano (si se extirpan al menos 3 costillas) Tipo III o defecto grande (si se extirpan más de 3 costillas)

29 Cirugía extendida a la pared torácica Resecciones < 5 cm de diámetro no es necesario ningún material que aporte rigidez a la zona del defecto la cobertura con las partes blandas es suficiente Resecciones > 5 cm de diámetro tórax inestable respiración paradójica ventilación ineficaz fijación adecuada para evitar la inestabilidad sobre todo en pacientes con función pulmonar limitada

30 Cirugía extendida a la pared torácica La reconstrucción de la pared depende del tamaño de la exéresis

31 Cirugía extendida a la pared torácica Metálicos Barras Placas Mallas Titanio

32 Cirugía extendida a la pared torácica Metálicos Malla de titanio

33 Cirugía extendida a la pared torácica Sintéticos Copolímero reabsorbible

34 Cirugía extendida a la pared torácica Sintéticos Polipropileno PTFEe Mixtos Mallas Parches

35 Cirugía extendida a la pared torácica Biológicos Colágeno Dérmico porcino** Pericardio bovino* crecimiento celular neovascularización integración en el tejido circundante * Wiegmann B. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: ** Karpelowsky JS. Pediatr Surg Int 2010; 26: 315-8

36 Cirugía extendida a la pared torácica Mioplastia

37 Cirugía extendida a la vena cava superior

38 Cirugía extendida a la vena cava superior

39 Cirugía extendida a aurícula y pericardio

40 Cirugía extendida a tráquea y carina

41 Cirugía extendida a cuerpo vertebral

42 Cirugía extendida tumor sulcus superior Síndrome de Pancoast

43 Cirugía extendida tumor sulcus superior Vía posterior

44 Cirugía extendida tumor sulcus superior Vía anterior

45 Resultados T 3: Supervivencia 5 años 31 a 41 % * Detterbeck FC. Chest 2009; 136: casos

46 Resultados T 4: Supervivencia 5 años periodo 1994 a 2000 Bernard A. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:

47 Resultados T 4: Supervivencia 5 años periodo 1990 a 1998 Localización n Sup 5 años % Aurícula izquierda 19 8 Aorta 8 0 Vena cava superior 8 25 N0-N1 vs N2 Carina 7 28 Esófago 8 12 Cuerpo vertebral 6 16 Bernard A. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:

48 Resultados T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> pacientes) Localización Sup 5 años % N0 N1 N2 Aurícula izquierda Aorta Vena cava superior 11 a 30 Carina 28 a 43 Esófago 12 Cuerpo vertebral 16 Chambers A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 473-9

49 Resultados T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> pacientes) T 4 Sup 5 años % Resección completa 38 a 46 Resección incompleta 16 a 22 N0-N1 43 a 74 N2 15 a 17 Chambers A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 473-9

50 Resultados Tumor de Pancoast Martinod E. Ann Thorac Surg 2002; 73:

51 Resultados Tumor de Pancoast QT + RT + Cirugía + QT Rusch VW. J Clin Oncol 2007; 25:

52 Conclusiones Buenas tasas de supervivencia en Pacientes seleccionados Correcta estadificación Resecciones completas Márgenes de seguridad Adenopatías negativas Tratamientos multimodales Multidisciplinar Neumólogos Radiólogos Patólogos Cirujanos torácicos Oncólogos. Cuidados paliativos Atención Primaria, etc.

53 Tratamiento quirúrgico del Cáncer de Pulmón en estadios avanzados Félix Heras Gómez Servicio de Cirugía Torácica Hospital Clínico Universitario VA

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