XLI CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA NUCLEAR SMMN, SINALOA (MÉXICO) ABRIL Dra. Ana Mª Jiménez Vicioso

Transcripción

1 XLI CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA NUCLEAR SMMN, SINALOA (MÉXICO) ABRIL 2007 PET/TAC EN ONCOLOGÍA Dra. Ana Mª Jiménez Vicioso Especialista en Medicina Nuclear Profa. Dpto. Radiología de la Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid (UCM)

2 PET/TAC EN ONCOLOGÍA 1995 PRIMER EQUIPO PET EN ESPAÑA (MADRID) ESTUDIO EN NUESTRO MEDIO SOBRE LAS CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA UTILIZACIÓN DE LA PET REVISIÓN DE LA LITERATURA DE LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS 2006 INCLUSIÓN DE LA PET EN LAS PRESTACIONES SANITARIAS

3 PET/TAC EN ONCOLOGÍA Informe Agencia Evaluación n de Tecnologías Sanitarias (AETS) 2005 Uso Tutelado de la PET PACIENTES CON CÁNCER C (de casi todas las comunidades autónomas españolas) En el 79% de los casos aportó nueva información n que implicaba cambios en el tratamiento En el 76% de los casos evitó otras pruebas diagnósticas invasivas En el 76% de los casos ahorraba tratamientos innecesarios En el 57% de los casos modificó el diagnóstico o el estado de evolución n y extensión n del tumor En el 39% de los casos detectó lesiones nuevas no sospechadas con las técnicas convencionales En el 92% de los casos aportó información n complementaria El 88% de los médicos m participantes opinan que la PET ha resultado muy útil 1 AETS Informe nº 46, 2005

4 PET/TAC EN ONCOLOGÍA INDICACIONES DE LA FDG INCLUIDAS EN EL SISTEMA NACIONAL SALUD EN ESPAÑA (Incluye PET convencional o PET/TAC indistintamente) CABEZA-CUELLO Estadificación, Respuesta tto y Recurrencia TIROIDES Recurrencia (elev. Tg y rastreo 131 I negativo) NPS Diagnóstico PULMÓN Estadificación y Recurrencia MAMA (localmente avanzado) Estadificación y Recurrencia ESÓFAGO Estadificación PÁNCREAS Dco. masa, Estadificación y Recurrencia COLORRECTAL Estadificación y Recurrencia LINFOMA Estadificación,Respuesta tto y Recurrencia MELANOMA Estadificación (Breslow >1,5) y Recurrencia TOD Diagnóstico OVARIO Recurrencia GLIOBLASTOMA M Recurrencia Especificaciones elaboradas por la Comisión Europea (2005) Incluidas por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España en Septiembre 2006 (RD 1030/2006)

5 PET/TAC EN ONCOLOGÍA Existe evidencia de que la PET/TAC ofrece ventajas sobre los estudios aislados PET y TAC en la mayoría de las neoplasias CABEZA-CUELLO PULMÓN COLORRECTAL PÁNCREAS LINFOMA MELANOMA TOD OTROS... Pocos estudios PET/TAC publicados, retrospectivos, diferentes protocolos... Comparan la eficacia de PET/TAC versus PET, o PET y TAC evaluados por separado

6 PET/TAC EN ONCOLOGÍA NEOPLASIAS DE CABEZA Y CUELLO 60% Recurrencia local a los 2 años del diagnóstico inicial Anatomía muy compleja Distorsión por el tumor y el tratamiento Biopsia peligrosa en tejidos previamente irradiados La PET convencional presenta mayor Ex diagnóstica que TAC y RM Su principal problema es el enmascaramiento por captaciones fisiológicas (grasa parda y glándulas en asimetrías) La PET/TAC delinea con mayor precisión la captación de FDG y diferencia mejor entre lesiones malignas y captaciones fisiológicas o inflamación 2 Wechalekar K (2005), 3 Von Schulthess GK (2006), 4 Fukui MB (2005), 5 Berry JD (2006), 6 Czernin J (20007)

7 PET/TAC EN ONCOLOGÍA NEOPLASIAS DE CABEZA Y CUELLO Exactitud Diagnóstica PET/TAC % vs PET % Especialmente útil en la reevaluación tras cirugía 7 Schoder H (2004): Nº 68 PET/TAC Ex 96%, disminuyó los resultados dudosos de la PET en el 50% 8 Gordin A (2006): Nº 51 PET/TAC Ex 94 %, TAC 59% y PET 86% cambió el manejo terapéutico en el 50% pacientes 9 Chen Y (2006): Nº 70 PET/TAC Ex 95%, TAC 73% PET 83%

8 CÁNCER DE AMÍGDALA ESTADIFICACIÓN PET-TAC: Amígdala izquierda y adenopatía yugulo-digástrica ipsilateral.

9 CÁNCER DE LARINGE. Ca laringe supraglótico pt1n0mx tratado con Cx y RT sobre cadenas ganglionares PET-TAC : RECURRENCIA GANGLIONAR

10 CÁNCER DE CAVUM Laringoscopia úlcera necrótica en pared posterior de naso- orofaringe de difícil valoración PET-TAC : Recurrencia local tras RT y QT y 2º tumor primario pulmonar

11 PET/TAC EN ONCOLOGÍA NÓDULO PULMONAR SOLITARIO Principal aplicación de la PET en NPS indeterminado 2/3 NPS en TAC son indeterminados Se realizan numerosas biopsias que pueden ser evitadas La PET convencional S83-100%, E 63-90% y VPN del 95% Los principales problemas con PET son FN en lesiones pequeñas y los FP en patología benigna (TBC, granulomas, hongos ) Pocos estudios con PET-TAC Petkovska (2006) : Nº 119, PET/TAC mayor Ex que TAC con contraste (93% vs 85%). Concluye que debe ser el método de elección para caracterización NPS 10 Lee J 2001, 11 Petkovska 2006

12 NPS baja probabilidad de malignidad alta probabilidad de malignidad

13 PET/TAC EN ONCOLOGÍA CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO Importancia social:frecuencia y mortalidad Mayor experiencia con PET Dificultad ganglios mediastínicos Paciente potencialmente curables Distorsión anatomía tras cirugía La PET convencional N presenta S 83-90% (TAC 60-78%) El principal problema con PET es la extensión local y ganglios pequeños y derrame pleural FN bronquioalveolar La PET-TAC mide mejor que la PET y TAC el tamaño del tumor primario y disminuye los hallazgos dudosos De gran utilidad para dirigir la biopsia en lesiones sospechosas 12 Patz EF (1995), 2 Wechalekar K (2005), 3 Von Schulthess GK (2006), 4 Fukui MB (2005), 5 Berry JD (2006), 6 Czernin J (20007)

14 PET/TAC EN ONCOLOGÍA CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO PET/TAC en estadificación : discrepancias en cuanto a N. En general significativo beneficio T y marginal N (protocolos de estudios distintos en PET-TAC) En recurrencia cambia el manejo 29% en comparación con estudios separados 13 Lardinois D (2003) Nº 50, datos adicionales con PET-TAC respecto a separados. Significativamente mejor para extensión local 14 Antoch G (2003) Nº 27 compara PET-TAC con contraste vs estudios separados con contraste. No ventajas para extensión ganglionar. Cambio manejo con PET-TAC en 14% pacientes 15 Keidar Z (2004) Nº 42 sospecha recurrencia encuentra mejor E (82%) y VPP (89%) para PET-TAC vs estudios separados (E 53% y VPP 75%). Cambio manejo en 29%

15 SOSPECHA CÁNCER DE PULMÓN Masa de 4 cm en LSD con bordes espiculados y cola pleural. Bronconcopia signos inflamatorios crónicos difusos. Biopsia transbronquial necrosis tisular e inflamación inespecífica. Biopsia guiada por PET/TAC ca de pulmón no microcítico. PET-TAC: GUIA PARA LA BIOPSIA Y ESTADIFICACIÓN

16 SOSPECHA DE CÁNCER DE PULMÓN PET-TAC: GUIA PARA LA BIOPSIA Y ESTADIFICACIÓN

17 Ca.EPIDERMOIDE LID PET: Adenopatía hiliar? T2N1MO (IIB) PET-TAC: Adenopatía Subcarinal T2N2M0 (IIIA)

18 Ca. PULMÓN (LSD). LESIÓN SUPRARRENAL IZD PET/TAC MUY UTIL DIFERENCIAR ACTIVIDAD: INTESTINAL SUPRARRENAL PANCREÁTICA

19 PET/TAC EN ONCOLOGÍA CÁNCER COLORRECTAL Importancia social: 2º en frecuencia Recurrencia 40% a los 2 años Anatomía distorsionada tras tratamiento Dificultad recurrencias locoregional La PET convencional presenta eficacia superior a TAC y RM en detección recurrencias Cambia el manejo en el 30% pacientes La PET/TAC delimita e identifica mejor las lesiones que captan FDG 2 Wechalekar K (2005), 3 Von Schulthess GK (2006), 4 Fukui MB (2005), 5 Berry JD (2006), 6 Czernin J (20007)

20 PET/TAC EN ONCOLOGÍA CÁNCER COLORRECTAL Detección de Recurrencias: Exactitud Diagnóstica PET/TAC vs separados 71-78% No se ha evaluado en estadificación inicial PET y TAC 16 Cohade C 2003, Nº 45 compara PET-TAC con PET y TAC en reestadificación PET/TAC mejora la Ex (78 vs 89) 17 Even-Sapir 2004, Nº 62 compara PET/TAC con PET en reestadificación. PET-TAC mejora Ex (74 vs 93) 18 Kim JH 2005, Nº 51 compara PET/TAC con PET PET/TAC mejora Ex (71 vs 88%)

21 CÁNCER COLORRECTAL Ca de recto operado + QT + RT. Recurrencia presacra. QT suspendida por fístula perianal. PET-TAC para descartar masa residual PET-TAC : PERSISTENCIA TUMORAL PRESACRA Y RECURRENCIA HEPÁTICA

22 CÁNCER COLORRECTAL Ca de colon operado hace 1 año, a sospecha de recurrencia por CEA (30) y CA 19.9 (291) con ECO y TAC normales PET-TAC : RECURRENCIA HEPÁTICA MÚLTIPLE

23 CÁNCER COLORRECTAL Ca de colon. Ligera CEA y dudoso implante peritoneal en TAC PET-TAC : 2 IMPLANTES PERITONEALES

24 PET/TAC EN ONCOLOGÍA CÁNCER DE PÁNCREAS Masas pancreáticas poco frecuente, difícil de valorar Acceso difícil para biopsia Recurrencia loco-regional difícil valoración Eco, RM y TAC con contraste: -fallan en recurrencias Papel limitado de la PET convencional PET presenta S 90%, E 80% y Ex 83% en valoración masas pancreáticas PET puede ser útil en detectar diseminación y cambios en el tratamiento PET/TAC no se han encontrado estudios comparativos 19 Sendler A 2000, Kalra MK 2003

25 CÁNCER DE PÁNCREAS MASA PANCREÁTICA PET-TAC POSITIVO EN PÁNCREAS Y MÚLTIPLES LESIONES HEPÁTICAS

26 CÁNCER DE PÁNCREAS Ca páncreas aumento progresivo CA19.9 PET-TAC Recurrencia en hígado, mediastino y cicatriz abdominal

27 CÁNCER DE PÁNCREAS Elevación CA 19.9 y quistes hepáticos PET-TAC:RECURRENCIA HEPÁTICA, PERITONEAL Y ÓSEA

28 PET/TAC EN ONCOLOGÍA LINFOMAS MALIGNOS Grupo heterogéneo de tumores (LH y LNH) % recaen y necesitan 2ª línea de QT Masa residual tras el tratamiento en el 50% de los pacientes TAC Baja S en afectación extranodal No detecta enfermedad en ganglios de tamaño normal Falla en detectar implantes mesentéricos, No diferencia masa viable/no viable PET convencional Útil para estadificación en LH y LNH agresivos de grado medio Añade información adicional en el 10-40% de pacientes Presenta Ex 95-98% en estadificación y reestadificación Importante en la valoración de la respuesta al tratamiento Diferencia masa residual viable/no viable La PET modifica el manejo en el 10-30% de los pacientes 20 Klose T 2000, 21 Schaefer NG 2004, 22 Allen-Auerbach M 2004, 21 Freudendenberg LS 2004, 22 Wechalekar K 2005

29 PET/TAC EN ONCOLOGÍA LINFOMAS MALIGNOS Exactitud Diagnóstica PET/TAC vs PET % muy similar PET/TAC Especialmente útil en diferenciar adenopatías vs grasa parda y guía para la biopsia 21 Schaefer NG 2004, Nº 60 estadificación y reestadificación LH y LNH con PET/TAC sin contraste S 94 y E 100 (TAC contraste S 88 y E 86) 22 Allen-Auerbach M 2004, Nª 73 PET/TAC Ex 93 (PET aislado Ex 84) 23 La Fourgere C 2006, Nº 100 Ex PET/TAC similar a ambos por separado (Ex 99%) 24 Freudenberg LS 2004, Nº 26 PET/TAC similar a PET aislada (Ex 93%)

30 LINFOMA NO HODGKIN GUIA PARA LA BIOPSIA Y ESTADIFICACIÓN Sospecha de proceso linfoproliferativo. RM conglomerado adenopático retroperitoneal de 14 x 6 cm. Biopsia inguinal izda inespecífica. PET-TAC múltiples conglomerados ganglionares supra- e infradiafragmáticos y en 2 nódulos pulmonares izquierdos.

31 LINFOMA HODGKIN TAC presenta masa residual en el 50% de pacientes tras finalizar QT La reducción del diámetro de la masa en un 30% se utiliza como indicador de éxito en la QT, pero puede tardar meses La reducción del SUV en 25-60% del valor inicial, a los 7-10 días de iniciar el tto, es un valor predictivo positivo en la respuesta a la QT y pronóstico favorable 25 Kostakoglu L PRE-TRATAMIENTO POST-TRATAMIENTO VALORACIÓN DE LA RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA

32 LINFOMA HODGKIN PRE-TRATAMIENTO POST-TRATAMIENTO PET-TAC Muy buena respuesta al tratamiento.

33 LINFOMA HODGKIN Tras 1ª línea de QUIMIOTERAPIA LESIONES ESPLÉNICAS Y PARAAÓRTICAS Tras 2ª línea de QUIMIOTERAPIA RESPUESTA COMPLETA

34 PET/TAC EN ONCOLOGÍA MELANOMA Patrón de diseminación muy variable Riesgo de diseminación múltiple en: Breslow > 1,5 cm o adenopatías Estadificación compleja La PET convencional detecta mas lesiones que el conjunto de pruebas convencionales En mtx pulmonares la TAC mas Sensible S y E % en estadificación Cambia el manejo en 20-25% pacientes Reinhard MJ 2006, Nº 250 PET/TAC vs PET, Ex 97 vs 93, TAC 79 La PET/TAC se supone mas efectiva en la estadificación, pocos estudios comparativos 26 Schwimmer J 2000, 27 Reinhard MJ 2006

35 MELANOMA Melanoma pierna izda nivel V Clark hace 11 años. angiorm: Compresión de iliaca izda. Sospecha de segunda recurrencia ganglionar PET/TAC: Recurrencia ganglionar: paraaórtica izda, iliaca bilateral de predominio izdo

36 MELANOMA Melanoma nasal hace 3 años. Sospecha recurrencia pulmonar (LSI) PET/TAC: NPS negativo. Recurrencia hepática (segmento VII)

37 MELANOMA Melanoma hace 4 años, reurrencia pulmonar hace 2 años. Sospecha de recurrencia en calota PET/TAC: Múltiples lesiones subcutáneas, musculares, ganglionares en axila izda, mesentéricas y pericárdicas

38 MELANOMA Melanoma hace 3 años, sospecha de recurrencia ganglionar inguinal y en suprarrenal derecha PET/TAC: Múltiples lesiones óseas, ganglionares paraaórtica dcha inguinales izdas y en suprarrenal derecha

39 PET/TAC EN ONCOLOGÍA TUMOR DE ORIGEN DESCONOCIDO Incidencia 0,5-7% de todos oncológicos Grupo heterogéneo tumores Patrones diseminación inusuales Supervivencia a 3 años 11% Pruebas diagnósticas numerosas y costosas detectan < 40% primario La PET convencional localiza 25-57% de primarios no encontrados con el conjunto de pruebas convencionales PET estadificación con Ex 86% Cambio manejo 30-69%pacientes La PET/TAC permite mejor identificación anatómica en áres difíciles: cabeza-cuello y abdomen-pélvis, aunque no se ha demostrado la superioridad vs PET y TAC por separado 28 Delgado RC 2003, 29 Gutzeit A 2005, 30 Nanni C 2005, 31 Pelosi E2006

40 PET/TAC EN ONCOLOGÍA TUMOR DE ORIGEN DESCONOCIDO Pocos trabajos con PET/TAC No se ha demostrado su superioridad sobre PET convencional Gutzeit A 2005, Nº 45 PET/TAC detec.1º 33% (PET 29% y TAC 24%) No diferencias significativas Nanni C 2005, Nº 21 detec. T1º 57% pacientes Pelosi 2006, Nº 68, detec. T1º 35% pacientes

41 TUMOR DE ORÍGEN DESCONOCIDO Primario dudoso Masa pared torácica posterior izquierda. PAAF: Ca. pobremente diferenciado de células grandes TOD. PET-TAC Positivo en pared torácica post izda. con invasión de pleura y pulmón, adenopatías mediastínicas, metástasis en partes blandas musculares, preferentemente en tronco y miembros inferiores. Dudoso primario: distribución compatible con melanoma, linfoma de partes blandas o tumor pulmonar

42 TUMOR DE ORÍGEN DESCONOCIDO Primario pulmonar Adenopatías cervicales izdas de 2 meses evolución, AP: mtx de tumor epitelial de TOD PET-TAC probable primario pulmonar (parahiliar derecho) Mx ganglionares y suprarrenal izquierda

43 TUMOR DE ORÍGEN DESCONOCIDO Primario en ovario TOD adenopatias cervicales izdas PAAF necrosis, biopsia = adenocarcinoma papilar TOD PET TAC tumor primario ginecológico (ovario) metástasis hepáticas y ganglionares retroperitoneales

44 SOSPECHA DE NEOPLASIA OCULTA Primario en riñón derecho Infiltración metastásica múltiple en columna vertebral de tumor primario desconocido. (RM, TAC, Gamma ósea) Eco abdom: hallazgos en hígado, riñón y pulmón.. Múltiples lesiones óseas en columna vertebral, costilla derecha, pelvis y fémur derecho. Masa renal derecha (cortical posterior) con posible necrosis central; podría corresponder al tumor primario.

45 PET/TAC EN ONCOLOGÍA PLANIFICACIÓN EN RADIOTERAPIA -INTERÉS EN LA UTILIZACIÓN DE LAS IMÁGENES PET/TAC PARA LA DEFINICIÓN DE VOLÚMENES EN EL TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO -LOS ANÁLISIS PRELIMINARES INDICAN MODIFICACIONES SIGNIFICATIVAS DE LAS ÁREAS IRRADIADAS Dizendorf 2003, Nº 202 cambió el manejo en el 27% de los pacientes cambio de intención (10%) cambio de dosis (12%) cambio de volúmen (6%) canceló la RT (9%) Gregoire 2007, Ciernik 2003, Scwartz 2005, Dizendorf 20003

46 PET-TAC TAC EN ONCOLOGÍA VENTAJAS SOBRE LA PET CONVENCIONAL Estudio mas corto y estadificación n en una sesión Suma de la información n de ambas técnicast Mejor localización n lesiones: órgano afectado, cambio de estadio (cuello,mediastino,abdomen) Reducción n de falsos positivos (músculo, grasa parda, atelectasias,, neumonías, intestino, vías v urinarias, etc.) Reducción n de falsos negativos Reducción n diagnósticos no concluyentes Mas entendible por otros especialistas Guía a para Biopsias Planificación n RT

47 PAPEL DE LA PET-TAC TAC EN ONCOLOGÍA ESTÁ SUSTITUYENDO A LA PET CONVENCIONAL SE REDUCIRÁ EL Nº DE TAC EN ONCOLOGÍA AUMENTARÁ EL Nº DE INDICACIONES PET/TAC NUEVOS ALGORITMOS DE DECISIÓN EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES

48 BIBLIOGRAFIA (1) 1- Uso Tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones con 18FDG. Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias nº 46. Instituto de Salud Carlos III. AETS. Madrid, Noviembre Wechalekar K, Sharman B, Cook G. PET/CT in oncology-a major advance. Clinical Radiology 2005; 60: Von Schulthess GK, Hany TF. Integrated PET/CT: current applications and future directions. Radiology 2006; 238: Fukui MB, Blodgett TM, Snyderman CH, et al. Vombined PET-CT in the head and neck: part 2. Diagnostic uses and pitfalls of oncologic imaging. Radiographycs 2005;25: Berry JD, Cook GJ. Positron emission tomography in oncology. Br Medical Bull 2006; 79 and 80: Czermin J, Alle.Auerbach M, Schelbert HR. Improvements in cancer staging with PET/CT: Literaturebased evidence as of september; J Nucl Med 2006; 48:78S-88S 7-Schoder H, Yeung HWD, Gonen M, Kraus d, Larson SM. Head and neck cancer,: clinical usefulness and accurazy of PET/CT image fusion. Radiology 2004; 231: Gordin A, Daitzchman M, Doweck I et al. Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computd tomography imaging in patients with carcinoma of the larynx: diagnostic accuracy and imapct on clinical management. Laryngoscope 2006; 116: Chen Y, Su C, Ding H et al. Clinical usefulness of fused PET/CT compared with PET alone or CT alone in nasopharyngeal carcinoma patients. Anticancer Res 2006; 26: Patz EF, Lowe VJ, Goodman PC, Herndon J. Thoracic nodal staging with PET imaging with 18FDG in patient with broncogenic carcinoma. Chest 1995;108: Lee J, Aronchick JM, Alavi A. Accuracy of F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography for the evaluation of malignacy in patinets presenting with new lung abnormalities:a retrospective review: Chest 2001;120:

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52 Dra. Ana M. Jiménez Vicioso UNIVERSIDAD COMPLUTENSE MADRID