Tratamiento de la infección por el VIH

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1 Tratamiento de la infección por el VIH i

2 ii

3 Tratamiento de la infección por el VIH Bernardino Roca Unidad de Enfermedades Infecciosas Servicio de Medicina Interna Hospital General de Castellón Adaptado de por Hoffmann-Kamps et al. iii

4 Copyright 2004 por Bernardino Roca Advertencia El autor ha hecho todo lo posible para asegurarse de que las indicaciones y las dosis de los fármacos que figuran en este libro son las correctas y las recomendadas por las autoridades sanitarias y la literatura médica vigente en el momento de la publicación. A pesar de ello el autor advierte a los lectores de que no puede hacerse responsable de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error que pudiera existir en el texto y que haya pasado inadvertido. Además, como la ciencia médica se halla en constante evolución, y nuevos conceptos van incorporándose continuamente, el autor advierte a los lectores de este libro que deben consultar las informaciones y recomendaciones que de forma periódica van actualizándose, a través de la literatura médica y a través de las informaciones que proporcionan las autoridades sanitarias y los fabricantes de los productos. ISBN: Depósito legal: CS Imprime: Format S. L. C/ Escalant, 13, Castellón iv

5 v A mi familia

6 vi

7 Prólogo Los conocimientos en el campo de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH-1) y del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) han progresado y cambiado a una velocidad vertiginosa desde la identificación de los primeros casos de SIDA hace ya algo más de 20 años. Los cambios han sido todavía más rápidos desde que en 1996 se introdujo el tratamiento antirretroviral de alta eficacia (HAART) que ha convertido al SIDA en una enfermedad en general crónica y bien tolerada pero que a la vez ha puesto de manifiesto que la erradicación del VIH-1 es prácticamente imposible, que a medio y largo plazo la propia infección y el tratamiento pueden ser responsables de efectos secundarios como los trastornos metabólicos y la lipodistrofia y que el aumento de la supervivencia permite que coinfecciones como la hepatitis C adquieran un gran protagonismo. Por todo ello, es prácticamente imposible que un libro clásico pueda resumir todos estos conocimientos y con toda seguridad nunca estarán lo suficientemente actualizados. Por el contrario, las publicaciones en internet tienen la ventaja de que pueden actualizarse de forma periódica e introducir cambios de forma inmediata cuando sean importantes para el manejo de los pacientes o para poder modificar o proseguir determinadas líneas de investigación. HIV Medicine 2003 es una obra de consulta gratuita (www.hivmedicine.com) llamada a convertirse en un clásico en el campo de lo que en el mundo anglosajón han bautizado como HIV Medicine en la que colaboran prestigiosos autores de diferentes países. Debemos dar la bienvenida y apoyar a la iniciativa del Dr. Bernardino Roca de traducirla al español. La calidad técnica de la traducción está garantizada tratándose de un profesional español de reconocido prestigio en este campo. Mi petición sería que la versión española se actualice lo más rápidamente posible cada vez que se introduzcan cambios en la versión inglesa en cuyo caso podemos tener la seguridad de que también se convertirá en un clásico de la literatura médica española. Barcelona, Enero del 2004 José Mª. Gatell Jefe de Servicio de Infecciones. Hospital Clínic de Barcelona Profesor Titular de Medicina. UB vii

8 viii

9 Agradecimiento El autor de este texto quiere expresar su reconocimiento a los editores de la obra HIV Medicine, en la que esta basada este manual, y muy especialmente al Dr. Bernd Sebastian Kamps, por su reiterada y desinteresada ayuda en la elaboración de este libro. Castellón, enero de 2004 El autor ix

10 x

11 Índice de capítulos Capítulo 1. Infección aguda por el VIH. 1 Introducción. 1 Manifestaciones clínicas... 1 Diagnóstico Tratamiento Referencias bibliográficas. 5 Capítulo 2. Tratamiento de la infección crónica por el VIH... 7 Primera parte: Recuerdo histórico... 7 Segunda parte: Fármacos antirretrovirales Introducción. 12 Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos 13 y los nucleótidos (ITIAN) Mecanismo de acción y eficacia. 13 Características de cada uno de los fármacos.. 14 Selección de los ITIAN más adecuados 17 AZT + 3TC o d4t + ddi 18 Resumen 18 Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINAN). 19 Mecanismo de acción y eficacia. 19 Características de cada uno de los fármacos.. 20 Inhibidores de la proteasa (IP). 22 Mecanismo de acción y eficacia. 22 Características de cada uno de los fármacos.. 23 Potenciación del efecto de los IP 25 Nuevos antirretrovirales. 27 Nuevos ITIAN. 28 Nuevos ITINAN.. 29 xi

12 Nuevos IP Inhibidores de la entrada a las células.. 33 Inhibidores de la integrasa. 37 Inmunoterapia. 37 Interleucina Hidroxiurea. 39 Interferón 40 Otras inmunoterapias Tercera parte: Fundamentos y objetivos del tratamiento 42 Introducción. 42 Éxito y fracaso del tratamiento. 42 Éxito y fracaso virológico. 43 Duración de la eficacia virológica.. 44 Significado de los rebrotes transitorios de la carga viral 45 Éxito y fracaso inmunológico.. 45 Respuestas discordantes. 46 Consideraciones prácticas sobre la carga viral y el recuento de linfocitos CD Éxito y fracaso clínico Resultado del tratamiento 49 Erradicación. 51 Reducción de costes, prevención y adherencia 52 Reducción de costes 52 Prevención de la transmisión del VIH 53 Adherencia al tratamiento antirretroviral 54 Los casos de falta de adherencia persistente.. 55 Doce recomendaciones para mejorar la adherencia.. 56 Casos especiales.. 57 Cuarta parte: Cuándo iniciar el tratamiento Introducción. 57 Experiencias de la práctica clínica diaria 59 Inicio del tratamiento en pacientes sintomáticos Inicio del tratamiento en pacientes asintomáticos. 62 Respuesta virológica al TARGA en pacientes con recuentos bajos de linfocitos CD4 y niveles altos de carga viral. 62 Respuesta inmunológica al TARGA en pacientes con recuentos bajos de linfocitos CD4 y niveles altos de carga viral 63 xii

13 Riesgo de progresión clínica a pesar del TARGA Inicio del tratamiento por debajo de 200 linfocitos CD4 por mm Inicio del tratamiento por encima de 200 linfocitos CD4 por mm Consejos prácticos para iniciar el tratamiento en pacientes asintomáticos.. 67 Resumen de los argumentos a favor y en contra de iniciar el TARGA pronto o tarde en la evolución de la infección por el VIH.. 68 Argumentos a favor y en contra del inicio temprano (por encima de 350 linfocitos CD4 por mm 3 ) 68 Argumentos a favor y en contra del inicio tardío (por debajo de 200 linfocitos CD4 por mm 3 ) 69 Quinta parte: Cómo iniciar el tratamiento.. 70 Recomendaciones prácticas para la prescripción del primer tratamiento Datos a tener en cuenta al prescribir el TARGA 71 Dosificación 71 Enfermedades concomitantes. 71 Interacciones medicamentosas.. 72 Medicamentos más aconsejables para el primer TARGA TARGA con dos ITIAN más un IP TARGA con dos ITIAN más un ITINAN TARGA con tres ITIAN Estudios en los que se comparan las distintas modalidades de TARGA inicial Resumen de las modalidades de TARGA más recomendables como primer tratamiento 76 Características de las distintas modalidades de TARGA inicial AZT + 3TC + nevirapina o efavirenz AZT + 3TC + ABC AZT + ddi + nevirapina o efavirenz TC + d4t + nevirapina o efavirenz ddi + d4t + nevirapina o efavirenz Dos ITIAN más saquinavir/ritonavir 79 Dos ITIAN más lopinavir/ritonavir Dos ITIAN más indinavir/ritonavir Dos ITIAN más nelfinavir. 80 Modalidades de TARGA para el futuro TARGA una vez al día.. 81 xiii

14 TARGA sin ITIAN.. 83 Tratamiento con 4 o 5 fármacos. 83 Modalidades de tratamiento inicial no recomendables. 84 Combinaciones de dos ITIAN no recomendables 85 Fármacos cuyo empleo es inadecuado. 85 TARGA inicial con ABC más ITINAN. 85 Combinaciones de ITINAN.. 86 Simplificación del TARGA eficaz a dos fármacos 86 Inicio gradual del TARGA 87 Sexta parte: Motivos para cambiar el tratamiento 88 Introducción. 88 Cambio de tratamiento por fracaso virológico 88 Motivos de la falta de negativización de la carga viral 89 Vulnerabilidad del TARGA Opciones para el cambio de tratamiento y consecuencias de la modificación del TARGA en los pacientes 89 Cambio de tratamiento por efectos secundarios agudos. 90 Cambio de tratamiento por efectos secundarios a largo plazo: lipodistrofia Séptima parte: Cómo cambiar el tratamiento 92 Octava parte: Tratamiento de rescate 92 Introducción. 94 Tratamiento de rescate con lopinavir/r 97 Tratamiento de rescate con potenciación de dos IP. 98 Mega-TARGA y giga-targa Hipersusceptibilidad a los ITINAN 100 Consideraciones prácticas sobre el tratamiento de rescate 100 Novena parte: Interrupción del tratamiento Introducción. 101 xiv

15 Respuesta de la carga viral y de los linfocitos CD4 a la interrupción del tratamiento. 102 Riesgos de la interrupción del tratamiento: resistencias y problemas clínicos relacionados Interrupción estructurada del tratamiento a voluntad del paciente, para reducir los efectos secundarios Interrupción estructurada del tratamiento por motivos inmunológicos 105 Interrupción estructurada del tratamiento en pacientes con resistencia a múltiples antirretrovirales Tratamiento estructurado intermitente, una estrategia con posibilidades futuras Interrupción permanente del tratamiento 109 Consejos prácticos sobre la interrupción del tratamiento 110 Décima parte: Control del tratamiento 111 Introducción. 111 Carga viral 111 Significado de la carga viral. 112 Métodos de determinación de la carga viral. 112 Otros factores que pueden influir sobre el resultado de la carga viral Cinética del VIH en los pacientes que toman TARGA 114 Recomendaciones prácticas sobre la utilización de la carga 115 viral.. Linfocitos CD Factores que pueden influir sobre el resultado del recuento de linfocitos CD Cinética del recuento de linfocitos CD4 en los pacientes que toman TARGA 118 Recomendaciones prácticas sobre la utilización del recuento de linfocitos CD Otros controles 119 Monitorización de los niveles plasmáticos de los fármacos 120 xv

16 Undécima parte: Recomendaciones más recientes sobre el tratamiento de la infección crónica por el VIH Referencias bibliográficas de todo el capítulo 122 Capítulo 3. Efectos secundarios del TARGA Introducción. 165 Trastornos gastrointestinales 166 Disfunción del sistema nervioso central Polineuropatía periférica 167 Trastornos renales Hepatotoxicidad Anemia y leucopenia Reacciones alérgicas. 170 Reacciones alérgicas a los ITINAN 170 Reacción de hipersensibilidad al abacavir 171 Acidosis láctica 172 Pancreatitis Necrosis avascular. 173 Osteopenia y osteoporosis 174 Lipodistrofia y dislipemia 175 Hiperglicemia y diabetes mellitus. 175 Hemorragias en pacientes con hemofilia 176 Referencias Capítulo 4. Lipodistrofia Introducción. 179 xvi

17 Manifestaciones clínicas 179 TARGA, síndrome de la lipodistrofia y riesgo cardiovascular 181 Patogenia. 182 ITIAN y lipodistrofia IP y lipodistrofia. 184 Diagnóstico Tratamiento Modificaciones en el estilo de vida. 189 Intervenciones específicas Referencias Capítulo 5. Análisis de resistencias Introducción. 195 Tipos de análisis de resistencias. 195 Análisis fenotípicos de resistencias 195 Análisis genotípicos de resistencias Características de las resistencias a los antirretrovirales 197 Desarrollo de resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos. 197 Desarrollo de resistencia a los inhibidores de la proteasa. 197 Transmisión de cepas resistentes del VIH 198 Estudios clínicos 198 Interpretación de los análisis de resistencias. 198 ITIAN ITINAN 202 IP Nuevos fármacos Resumen Referencias Capítulo 6. Medicamentos comúnmente empleados en el tratamiento de la infección por el VIH TC 213 xvii

18 Abacavir (ABC) 213 Agenerase Amprenavir (APV) Atazanavir (AZV). 215 AZT 216 Combivir. 216 Crixivan d4t 216 ddc 216 ddi. 217 Delavirdina (DLV) 217 Didanosina (ddi) Diflucan Efavirenz (EFV) Emtricitabina (FTC) 220 Emtriva 220 Enfuvirtida (T-20) 220 Epivir Estavudina (d4t). 221 Fluconazol 222 Fortovase Fuzeon 223 Hivid 223 Indinavir (IDV). 223 Interleucina xviii

19 Invirase Kaletra 225 Lamivudina (3TC) Lopinavir (LPV) Nelfinavir (NFV) Nevirapina (NVP) Norvir Rescriptor Retrovir Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Sustiva T Tenofovir (TDF) Tipranavir Trizivir Vfend Videx Viracept Viramune Viread Voriconazol Zalcitabina (ddc) Zerit Ziagen xix

20 Zidovudina (AZT) 236 Referencias. 237 xx

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