ASPECTOS NOVEDOSOS DE LA USE DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA

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1 Vol. 99. N. 1, ASPECTOS NOVEDOSOS DE LA USE DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA J. B. Gornals, M J. Varas 1, M. S. Bhutani 2 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona. 1 Unidad de Ecoendoscopia. Centro Medico Teknon, CIMA, Centro Medico Delfos. Barcelona. 2 Center for Endoscopic Ultrasound. University of Texas Medical Branch. Galveston, Texas. EE.UU INTRODUCCIÓN La ultrasonografía endoscópica (USE) o ecoendoscopia (EE) combina e integra en un mismo equipo la exploración videoendoscópica con la exploración ultrasónica, para la obtención fundamentalmente de imágenes ecográficas que sirvan para el diagnóstico y/o la terapéutica con control en tiempo real. Existen tres sistemas de exploración: Sistema radial: USE diagnóstica. Sistema sectorial: USE-PAAF. Minisondas transendoscópicas: MST. Las indicaciones son múltiples, y han ido aumentando a lo largo de los años (1-12). Esta revisión tiene como objetivo la actualización de los avances ocurridos en los últimos años. EQUIPOS Las frecuencias de trabajo en los equipos con sistema radial han ido aumentando hasta llegar a los 20 MHz, y han aparecido los sistemas electrónicos y el Doppler-color que estaban reservados sólo a los equipos con sistema sectorial. También se ha implementado la USE 3-D o tridimensional (13) para evaluar los volúmenes, gracias a los ordenadores, que incluso por ejemplo son capaces mediante un programa de análisis de imagen de diferenciar entre adenopatías benignas y malignas secundarias a cáncer de esófago, con una razonable precisión (14). Los equipos con sistema sectorial disponen actualmente de canales de trabajo muy anchos (hasta 3,7 mm) y son electrónicos, ofreciendo imágenes de mejor calidad y resolución que los sistemas mecánicos (15). Las minisondas cada vez poseen una mejor resolución (incluso con 3-D) y más indicaciones, como veremos más adelante. Recientemente, ha aparecido un ecobroncoscopio de pequeño calibre, que introducido por la vía respiratoria permite estudiar mejor el mediastino anterior y realizar una punción guiada por ultrasonografía endobronquial (USEB-PAAF) (16). Y más recientemente ha surgido la sonoelastografía en un intento de minimizar la práctica de la PAAF. USE DIAGNOSTICA Fundamentalmente se realiza con los equipos radiales (mecánicos o electrónicos), aunque los equipos sectoriales (electrónicos) no son muy inferiores. Con estos equipos se pueden explorar alteraciones digestivas muy variadas (las indicaciones primordiales son la estadificación del cáncer y el estudio de las lesiones submucosas), aunque la mayor resolución, la aparición del color y del 3-D han supuesto un nuevo abanico de indicaciones. Se ha sugerido que la USE posee un alto potencial para detectar cáncer en pacientes con Barrett, cuando la endoscopia no lo detecta o las biopsias son de displasia de alto grado; un estudio (17) refiere una alta sensibilidad (100%), especificidad (94%) y valor predictivo negativo (100%) de la USE preoperatoria en la detección de la invasión submucosa. El páncreas ha sido uno de los órganos princeps en el estudio ecoendoscópico. La pancreatitis aguda idiopática se ha estudiado mediante USE, mientras que la pancreatitis crónica se ha evaluado y detectado precozmente, estableciendo sus patrones ultrasonográficos. Un estudio (18) en el que se evalúan 168 pacientes con pancreatitis idiopática la USE identificó anormalidades en el 80%; el 62% tenían patología del tracto biliar como cálculos, barro o microlitiasis. Comparando con el diagnóstico final determinado con la cirugía, PCRE, análisis de los cristales de la bilis, o seguimiento médico, la USE determinó correctamente la etiología de la pancreatitis en el 92% de los casos. En otro estudio (19) prospectivo con 200 pacientes afectos de dispepsia, la USE se ha demostrado más precisa en la detección o exclusión de diferentes causas de dispepsia, comparada con la ecografía y la videoendoscopia. Se identificaron lesiones extraluminales, se estadificaron tumores, y se excluyeron enfermedades pancreatobiliares. La USE varió el manejo clínico en el 25% de estos pacientes. Cada vez es más útil la USE en la evaluación de la colelitiasis. Brugge y cols. (20) publican los resultados de un trabajo multicéntrico y prospectivo sobre 341 pacientes con tumores quísticos del páncreas, 112 de los cuales tenían histología, comparando la USE, citología y marcadores tumorales en el líquido del quiste. La determinación sólo del CEA en el fluido del quiste es más diagnóstica que la morfología por USE o la citología del quiste. La USE es una técnica de precisión superior al 80-90% para el diagnóstico de pancreatitis crónica, con un porcentaje menor cuando se utiliza la PAAF para el diagnóstico anatomo-patológico, sobre todo en las fases más iniciales de la enfermedad. Chong y cols. (21) analizan los hallazgos de la USE en los pacientes examinados por sospecha

2 2 J. B. GORNALS ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) de pancreatitis crónica que fueron sometidos a cirugía pancreática (63 casos). Los resultados de este estudio demuestran que la combinación de calcificaciones o más de tres criterios de USE como diagnóstico de pancreatitis crónica tienen una sensibilidad del 87% y una especificidad del 57%. Esta especificidad hace que existan falsos positivos, y que el diagnóstico sea dependiente del observador; además hay que añadir los posibles cambios pancreáticos que ocurren con la edad. En 120 individuos (22) sin historia de síntomas de enfermedad pancreatobiliar, sin consumo de alcohol valorable, se estudiaron once parámetros (5 parenquimatosos y 6 ductales) con USE radial, detectando anormalidades en el 28% de los casos, incrementándose la prevalencia con la edad (39% en el grupo de más de 60 años). Los tractos hiperecogénicos aparecían en el 18% de los casos. Ninguno de ellos tenía arrosariamiento, dilatación ductal ni cálculos. La sensibilidad de la USE para detectar trombos en el sistema portal es del 81% (13/16 pacientes) y la especificidad del 93% (27/29), con una exactitud global del 89% (40/45), detectando algún paciente que no había diagnosticado el TAC (23) (Tabla I). MINISONDAS TABLA I INDICACIONES USE RADIAL DIAGNÓSTICA (MODIFICADA Y AMPLIADA DE REFERENCIA 1) Estadificación de tumores malignos del tracto digestivo y diagnóstico de recidiva Estadiaje del linfoma gástrico Evaluación de lesiones submucosas Estudio de pliegues gástricos gigantes Diagnóstico de tumores pancreáticos (exo- y endocrinos) de pequeño tamaño Estadiaje de los tumores pancreáticos Estudio de lesiones vasculares Complicaciones de la EII Patología anorrectal no tumoral: evaluación esfínteres Estudio de las colestasis extrahepáticas: coledocolitiasis y otras Nuevas Barrett Dispepsia Pancreatitis aguda idiopática Pancreatitis crónica Hipertensión portal Trombosis del eje portal Estadificación del ampuloma y colangiocarcinoma En una de las últimas revisiones (24) se hace hincapié en que las MST sirven para estudiar las estenosis biliopancreáticas y del tracto digestivo, y para estudiar los tumores mucosos y submucosos de pequeño tamaño. También son muy útiles para evaluar el cáncer de colon (Tabla II). TABLA II INDICACIONES DE LA MST (MODIFICADA DE LA REFERENCIA 24) Indicaciones únicas: Estenosis biliopancreáticas y estadificación Estadificación del cáncer de colon y estudio de la EII Evaluación de la patología esofágica (acalasia, esclerodermia, varices, etc.) Indicaciones en que las MST son preferibles a la USE: Estenosis malignas del tracto digestivo Cáncer superficial Lesiones submucosas menores de 3 cm Indicaciones en que las MST podrían ser una alternativa a la USE: Lesiones submucosas Estenosis malignas Estadificación del cáncer esofágico y gástrico Linfoma MALT gástrico de bajo grado Nuevas: Tumores de papila Coledocolitiasis Los avances tecnológicos más importantes han sido desarrollar una MS de 20 MHz con guía (25) para introducirla por la papila ( F) y el sistema DPR tridimensional implementado en las MST de nueva generación (26). Los trabajos comparativos han determinado que las MS son tan efectivas como la USE en el cáncer de esófago (27), en los tumores de papila y en la estadificación del MALT gástrico (28). Las MST de 20 Mhz sirven de apoyo para la mucosectomía y tumorectomía guiada por USE- MST (29). Y también son tan o más efectivas que la CPRE en el diagnóstico de la coledocolitiasis (30-33) y en la ictericia obstructiva (34). La CPRE complementada con la ultrasonografía intraductal da una información más fiable y exacta para diferenciar las lesiones malignas de las benignas (34). USE INTERVENCIONISTA Se realiza con equipos sectoriales (electrónicos) con angio o Doppler-color. Sus indicaciones principales son la estadificación, la PAAF y la biopsia (Tabla III). A las indicaciones clásicas de la PAAF (6,7), adenopatías, TMS, y masas pancreáticas, se han añadido otras muchas.

3 Vol. 99. N. 1, 2007 TITULO DE 3 TRABAJO TABLA III INDICACIONES DE LA USE SECTORIAL INTERVENCIONISTA NO TERAPÉUTICA (2,7,12) PAAF: Adenopatías TSM y pliegues gástricos Páncreas Mediastino Quistes, duplicaciones Colangiocarcinoma M. hepáticas y hepatocarcinoma Lesiones adrenales Ascitis Masas pélvicas y Otras Biopsia Versus sonoelastografía En un intento de minimizar la obtención de material histológico con PAAF, ha surgido la sonoelastografía o elastografía ultrasónica endoscópica (EUE). Los primeros estudios se realizaron en la próstata, mama y tiroides. Giovannini y cols. (35) han publicado los primeros resultados en 49 pacientes estudiados con EUE, de lo que ya se empieza a llamar biopsia virtual. La sonoelastrografía de las masas pancreáticas (24 casos) arrojó una sensibilidad del 100% para malignidad y una especificidad del 67%, mientras que el estudio de las adenopatías (31 de 25 casos) arrojó una sensibilidad del 100% y una especificidad del 50%. ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA INTERVENCIONISTA. PUNCIÓN GUIADA CON AGUJA FINA (USE-PAAF) en adenopatías durante el estudio de extensión en tumores gastrointestinales, pulmonares, y ganglios mediastínicos de origen desconocido. Estos resultados tendrían un gran impacto en el manejo clínico del paciente, pudiendo evitar cirugías innecesarias. Por otra parte, en un artículo reciente se evaluaron 144 pacientes con cáncer esofágico, comparando los actuales criterios encoendoscópicos de malignidad (hipoecoicos, límites precisos, forma redondeada, mayores de 1 cm de diámetro) con unos nuevos criterios modificados (los 4 estándar y la presencia de ganglios en región celiaca, más de 5 adenopatías, y estadio T3/T4 por USE). La precisión diagnóstica de estos criterios adicionales fue superior a los criterios estándar y la selección de los ganglios puncionados permitió disminuir el número de punciones en el 42% de los pacientes (39). La presencia de focos de micrometástasis ganglionares no detectables por métodos de citología convencional supone un problema y empeoramiento del pronóstico de estos pacientes. Pellisé y cols. han estudiado la posibilidad de detectar focos ocultos de células neoplásicas, en muestras obtenidas por USE-PAAF y analizadas mediante una técnica molecular (identificación de patrones de metilación aberrante) que permitiría detectar un mayor número de adenopatías metastásicas (58). En los últimos años, varios artículos han comentado la importancia de la técnica utilizada durante la punción guiada por USE (Fig. 1). Un estudio prospectivo y randomizado en 43 pacientes con 46 adenopatías estudió la práctica de la aspiración, el sitio de punción (límite o centro), número de pases y la calidad de la muestra. Parece ser que la práctica de la succión incrementa el contenido sanguinolento y la calidad de la muestra empeora. El lugar de punción no afectó el rendimiento diagnóstico, y el número de pases recomendados sin succión para obtener diagnóstico fue 3 (78% con 1 pase, y 100% con 3 pases) (40). El ecoendoscopio que habitualmente se usa para la práctica de la USE-PAAF es sectorial, el cual proporciona un campo de visión paralelo al tubo, permitiendo visualizar ecográficamente la aguja, a tiempo real, durante la punción y controlar la profundidad de la misma. El rendimiento del diagnóstico citológico es mejor con la presencia in situ del citopatólogo durante el procedimiento, comparado con la no presencia del patólogo (76 y 52%, respectivamente) (36-38). USE-PAAF. Ganglios linfáticos A pesar de que existen unos criterios ecoendoscópicos de malignidad establecidos para predecir la presencia de ganglios metastáticos, estos no son definitivos. La introducción de la USE-PAAF permite obtener material para estudio citológico y determinar la presencia de malignidad Fig. 1. Punción aspirativa guiada por USE, a tiempo real, de adenopatía con criterios de malignidad en la región subcarinal (> 1 cm, hipoecoica y de márgenes bien definidos) situada entre pared esofágica y aurícula izquierda en un paciente con cáncer de pulmón.

4 4 J. B. GORNALS ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) En otro estudio reciente se ha evaluado el papel de la USE-PAAF en los ganglios mediastínicos de origen desconocido. De 62 pacientes se obtuvo material diagnóstico en 56 (90%): etiología benigna/infecciosa en 26, cáncer pulmonar en 24, y tumores mediastínicos en 12. Los resultados influyeron en un 87% de las decisiones terapéuticas, evitando en la mayoría la práctica de mediastinoscopia y broncoscopia. (41). La USE-PAAF también ha demostrado ser una gran ayuda en el diagnóstico de sarcoidosis, después de la práctica de una broncoscopia no diagnostica, siendo una alternativa no quirúrgica para la detección de granulomas no caseificantes mediante la punción y aspiración de nódulos mediastínicos desde el esófago. (42). USE-PAAF y tumores submucosos El estudio de tumores submucosos es una indicación frecuente de la USE. En estas lesiones, el diagnóstico diferencial es amplio. Con la práctica de USE-PAAF, se puede precisar la correcta situación de la aguja dentro de la lesión. Sin embargo, la obtención diagnóstica es más baja respecto a lesiones pancreáticas y ganglios. La mayoría de estas lesiones son benignas, y el resultado de las punciones puede parecer tejido normal (43). Si se sospecha un tumor mesenquimal gastrointestinal (GIST), la imagen ecográfica de la USE, no puede diferenciar exactamente si es benigno o maligno. La práctica de la USE-PAAF, permite la obtención de muestras y su estudio citológico e histológico. Esta información facilitará el manejo clínico, y ayudará a decidir entre seguimiento clínico, resección por endoscopia (en caso de lesiones inferiores a 1,5 cm situadas en la muscularis mucosa o submucosa) o cirugía. Casi todos los tumores GIST presentan unas células con immunohistoquímica positiva a CD-117 (c-kit). Los factores pronósticos de malignidad incluyen el tamaño (mayor o igual a 4 cm), el índice mitótico (5 mitosis/50 campos) y áreas ulceradas, necróticas, quísticas o calcificaciones dentro del tumor. La USE-PAAF junto a la immunohistoquímica confirmarán si el tumor es c-kit positivo (GIST) y según los factores descritos, se decidirá resección o control clínico con endoscopias periódicas (44). Hwang y cols. (45) estudian 100 TSM con endoscopia, USE, consiguiendo material histológico con USE-PAAF o tumorectomía en 23 casos. La endoscopia tuvo una más alta sensibilidad que lo publicado hasta el momento, 98%, con una especificidad del 64% y una precisión del 89%. En cuanto al tamaño tumoral, hubo una correlación del 88% entre la endoscopia y la USE. En los pacientes con histología, la USE no llegó a un diagnóstico correcto ni en el 50% de los casos. USE-PAAF y tumores pancreáticos La USE ha demostrado ser muy efectiva para el estudio de los quistes pancreáticos. Si la apariencia ecográfica es altamente sugestiva de malignidad o es sintomático, directamente requeriría resección, sin necesidad de practicar la USE-PAAF. En caso necesitarse muestra citológica como ayuda del manejo clínico, y por la naturaleza indeterminada del quiste, se requerirá la práctica de la USE-PAAF y posterior análisis del líquido (citológico, bioquímico) (46,47). Según un reciente estudio multicéntrico, entre los marcadores tumorales, el CEA es el marcador más preciso para distinguir quistes mucinosos (premalignos, o malignos) de no mucinosos (benignos). (20). Debido a la compleja anatomía de la región pancreática, se hace difícil el diagnostico citológico sin la ayuda de cirugía. A pesar de que la punción guiada por TAC y ECO es útil en la obtención de muestras se han descrito casos de diseminación peritoneal por células malignas en el trayecto de punción y un número considerable de falsos negativos. La capacidad de colocar el transductor del ecoendoscopio próximo al parénquima pancreático, combinado con la PAAF guiada por la USE, hacen que sea actualmente el procedimiento más preciso para un correcto estadiaje preoperatorio, especialmente en las lesiones de pequeño tamaño, difíciles de visualizar por TAC y RMN. La exactitud diagnóstica de la USE-PAAF en los tumores pancreáticos se encuentra entre el 78 y 94% para el estadio T y del 64 a 82% para el estadio N (48,49). El análisis mutacional del gen KRAS en el diagnóstico del cáncer de páncreas, sobre todo cuando la muestra obtenida no permite un correcto estudio citológico, ha demostrado ser de gran ayuda (50,51). En el caso de los tumores neuroendocrinos pancreáticos, la USE-PAAF es muy útil para la obtención de material citológico convencional y para la caracterización immunohistoquímica, necesarios para un correcto diagnóstico por parte del citopatólogo (52). Las lesiones metastásicas en el páncreas, entran dentro del diagnóstico de lesión sólida pancreática, y pueden ser descubiertas por la USE, con TAC previo negativo. Un estudio multicéntrico retrospectivo ha demostrado la ayuda de la inmunohistoquímica aplicada al material obtenido por USE-PAAF de las metástasis. Los márgenes bien definidos, parece ser una característica ecoendoscopica más habitual en estas lesiones que en el cáncer de páncreas primario (53). Delante de tumores pancreáticos potencialmente resecables, es importante tener en cuenta que un resultado negativo de la USE-PAAF no descarta la existencia de cáncer (debido al bajo valor predictivo negativo, disminuyen los porcentajes en presencia de PC) y se indicará una intervención quirúrgica. El potencial riesgo de una siembra de células malignas en el trayecto de punción, se debe tener en cuenta sólo en lesiones de cuerpo y cola, ya que la cabeza pancreática estará incluida en la pieza quirúrgica.

5 Vol. 99. N. 1, 2007 ASPECTOS NOVEDOSOS DE LA USE DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA 5 En caso, de que la información obtenida por la punción ayude a la decisión clínica del paciente, o existencia de protocolos oncológicos neoadjuvantes, la USE-PAAF será necesaria (43). Las complicaciones de la USE-PAAF en lesiones pancreáticas son escasas, solamente se han descrito casos de pancreatitis aguda (54), y sangrado intraquístico (55,56). La posibilidad de infección (56) de tumores quísticos es conocida, por lo que se aconseja profilaxis antibiótica. Se ha intentado optimizar la obtención de material citológico, con el uso de agujas más gruesas, de 19 gauges (Tru-cut needle) pero los resultados comparados con la USE-PAAF habitual son parecidos (57). USE-PAAF. Colangiocarcinoma La obtención de muestra diagnóstica para estudio preoperatorio en tumores de colédoco, se realiza habitualmente mediante la práctica de CPRE. En un estudio prospectivo de 44 pacientes con estenosis a nivel del hilio hepático, después de la práctica de TAC y/o CPRE, todos tenían la sospecha diagnóstica de colangiocarcinoma, pero sin diagnóstico histológico. La realización de USE-PAAF facilitó en 43 pacientes suficiente material citológico. El citopatólogo demostró la existencia de 26 colangiocarcinomas, y otras 5 entidades malignas, 12 muestras fueron benignas (colangitis esclerosante primaria, inflamación y sarcoidosis). El resultado final, demostró un cambio en la potencial cirugía planteada de 27 pacientes (59). En otro estudio, 28 pacientes con ictericia obstructiva la mayoría no tenían citología (27 pacientes) y en 14 no se tenía imagen clara diagnóstica. Después de la práctica de USE-PAAF, el impacto positivo en el manejo clínico fue del 84%: se evitó cirugía en pacientes con enfermedad inoperable y en pacientes con enfermedad benigna, se identificó tumor operable en pacientes sin previo diagnóstico con otras pruebas (60). Estos resultados presentan a la USE-PAAF como una opción nueva, poco invasiva y muy útil en el estudio y obtención de citología en estenosis biliares de causa desconocida o con sospecha de colangiocarcinoma, donde otras pruebas fallaron previamente. USE-PAAF. Lesiones hepáticas La práctica de USE-PAAF en tumores hepáticos es un procedimiento fiable y seguro, con buenos resultados diagnósticos. Además, es una clara alternativa al abordaje percutáneo en casos de elevado riesgo de sangrado o en lesiones de pequeño tamaño. De un cuestionario enviado a 21 centros hospitalarios se obtuvieron los siguientes resultados de 167 USE-PAAF en lesiones hepáticas: diagnóstico de malignidad en 23 de 26 pacientes con previa PAAF percutánea guiada por US convencional no diagnóstica y demostró ser un procedimiento seguro con un número bajo de complicaciones. Otro dato a destacar fue la localización del tumor primario en 17 pacientes de 33 con metástasis hepáticas por TAC, sin primario conocido. Por lo cual, debería tenerse en cuenta en casos de lesiones de difícil acceso por US y TAC, cuando ambas pruebas no detectan lesiones hepáticas sospechadas, y para el estudio de un tumor gastrointestinal primario en caso de metástasis hepáticas (61). En otro estudio reciente, 41 pacientes fueron evaluados de forma prospectiva. La punción transgástrica guiada por USE obtuvo material diagnostico hepático en 40 de 41 pacientes, con una media de 1,4 pases, y 31 tumores malignos de un total de 33, fueron correctamente diagnosticados (62). Además de la posibilidad de puncionar metástasis hepáticas (61-63), permite el diagnóstico de hepatoma cuando se acompaña de trombosis portal, mediante la punción del trombo (64); indicando la biopsia con Tru-cut de 19 G en aquellos pacientes con coagulopatía. USE-PAAF. Lesiones adrenales La punción de tumores en la glándula suprarrenal izquierda es segura, poco invasiva y precisa para confirmar o descartar metástasis de tumores digestivos o pulmonares. Stelow y cols. (65) describieron 24 casos de USE-PAAF en 22 pacientes con lesiones adrenales conocidas. Casi todas las punciones fueron en la glándula izquierda y se obtuvo material diagnóstico en todas las punciones: 19 adenomas corticales, 3 metástasis de adenocarcinoma, 1 feocromocitoma y 1 carcinoma adrenal cortical. En otro estudio, Elobeidi y cols. (66) obtuvieron también muestra adecuada para el diagnóstico de 31 pacientes con lesiones adrenales. La USE- PAAF confirmó malignidad en 13 pacientes. En las lesiones benignas, se conservó la anatomía ecoendoscópica habitual de la glándula. Un tamaño mayor o igual de 3 cm comportó una precisión diagnóstica maligna del 81%. USE-PAAF. Ascitis La USE es más sensible que el TAC en la detección de pequeñas cantidades de ascitis. Un estudio retrospectivo de 571 pacientes con USE practicada por diversas indicaciones, se detectó ascitis en un 15% de ellos, indetectable en un gran parte de ellos por TAC. En 5 pacientes se detectó la presencia de células malignas descartándose cirugía, por lo que se concluye que la práctica de paracentesis guiada por USE es fácil, segura y puede identificar carcinomatosis peritoneal (67); ello se podría hacer extensivo a la cavidad pleural. USE-PAAF. Pliegues gástricos engrosados En pliegues gástricos o rectales engrosados, si las biopsias por endoscopia convencional son negativas, la USE-

6 6 J. B. GORNALS ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) PAAF de las capas profundas (submucosa y muscular propia) puede aportar material de gran ayuda diagnóstica. La posibilidad de un adenocarcinoma infiltrante primario o metastásico (linitis plástica) y linfoma en capas profundas engrosadas es muy alta. Ginès y cols. estudiaron recientemente los factores predictivos de malignidad en 61 pacientes con pliegues gástricos engrosados (40 benignos y 21 malignos). El único factor predictivo de malignidad independiente de pliegues gástricos engrosados con biopsias previas negativas, fue el engrosamiento de las capas profundas, con un alto impacto clínico (68). USE-PAAF. Masas pélvicas, riñones, vesícula biliar Mediante la USE rectal, se pueden estudiar y puncionar para estudio citológico tumoraciones perirrectales. También se ha reportado en la literatura punciones de masas renales y de la vesícula biliar (69-71). Biopsia con Tru-cut (19 gauges) La utilización de agujas más gruesas (19 G) a las convencionales (22 G) podría aumentar el tamaño de la muestra, reducir el número de pases y no depender de la presencia del citopatólogo in situ. Un primer estudio, demostró una ventaja de la biopsia guiada y punción con Tru-cut, sin complicaciones (72). Pero un estudio posterior con 18 pacientes, no apreció diferencias y 2 complicaciones serias fueron descritas. Por lo tanto, se precisan más estudios para recomendar su utilización regular (57,73). USE TERAPÉUTICA (Tabla IV) Drenaje de pseudoquiste pancreático guiado por USE El drenaje endoscópico de un pseudoquiste pancreático es una alternativa a la opción quirúrgica, mediante la creación de un trayecto fistuloso entre el pseudoquiste y la cavidad gástrica (cistogastrostomía) o el duodeno (cistoduodenostomía) justo en el lugar donde se aprecie una compresión extrínseca. El problema se presenta al no existir este abombamiento provocado por la masa pancreática. En estos casos, el drenaje guiado por USE es de gran ayuda. La indicación de drenar depende de los síntomas del paciente y requiere un periodo de observación dada la alta probabilidad de resolución espontánea. Los requisitos de drenaje por endoscopia guiada por USE son una distancia inferior a 10 mm, la no presencia de vasos sanguíneos en el trayecto de la aguja y una cavidad quística homogénea y unilocular (74). Una vez estudiado el punto óptimo de TABLA IV INDICACIONES DE LA USE TERAPÉUTICA (MODIFICADA Y AMPLIADA DE LAS REFERENCIAS 2, 6 Y 12) Drenajes de pseudoquistes pancreáticos Bloqueo y neurolisis del plexo celiaco Toraco- y paracentesis USE PI: Inyección de toxina botulínica Inyección de agentes antitumorales Escleroterapia Colangiopancreatografía Mucosectomía y tumorectomía guiada por USE Radiofrecuencia guiada por USE Suturas (gastroplexia, etc.) Hepaticogastrostomía Gastroyeyunostomía Anatomosis bilioduodenal y otras Ostomías Necrosectomía punción, se procede al drenaje. Inicialmente se usaron catéteres con bisturí. Actualmente se pueden usar las agujas convencionales de PAAF pero su pequeño calibre (22 o 23 G) sólo acepta el paso de guías finas (0,018 in). Con agujas gruesas de 19 G (Wilson-Cook), se pueden utilizar guías de 0,035 in, y posteriormente dilatar el orifico con balones de 6 a 8 mm. Recientemente, se ha diseñado una aguja guía de un solo paso (one step) por la casa Wilson-Cook (Giovanni Needle-wire) que contiene una aguja, guía, catéter dilatador de 6,5 fr, y un stent de 9,5 o 10 fr. Después de la punción, la parte rígida es retirada, quedando la parte blanda y manejable de la guía. En un segundo tiempo se procede a dilatar y a la colocación de la prótesis (75). Muestras del material aspirado se remiten para su estudio. La elección de colocar un stent o un catéter naso-cístico, depende del contenido. En caso de infección, se requiere un catéter naso-cístico o uno o más stents de 10 fr. En contenidos más claros no infectados, pueden ser drenados con un stent de 8,5 o 10 fr, o dos de 7 fr. Practicar sólo la aspiración del pseudoquiste y ver la evolución podría ser una opción aceptable en pacientes seleccionados (p. ej. hipertensión portal) y en caso de recidiva se optaría por la colocación de un stent. Los resultados que aparecen en la literatura son satisfactorios (75,76). Giovannini y cols. describen un éxito en 31 pacientes de 33 (88,5%) sin complicaciones graves excepto un pneumoperitoneo con posterior manejo conservador (77). Los otros 4 pacientes requirieron ser intervenidos. Otro grupo (Vosoghi y cols.) también ha publicado recientemente su experiencia con 14 pacientes con buenos resultados (78). Sriram y cols. (79), con 8 pacientes, llegan a la conclusión que los pseudoquistes con hipertensión portal pueden ser drenados y guiados por USE en ausencia de Doppler.

7 Vol. 99. N. 1, 2007 ASPECTOS NOVEDOSOS DE LA USE DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA 7 En un futuro, el diseño de nuevos utensilios específicos o canales de trabajo más amplios ayudarán a facilitar la técnica y resultados (80). Un estudio prospectivo con 99 pacientes ha comparado los resultados del drenaje de pseudoquiste mediante endoscopia convencional (con compresión extrínseca sin hipertensión portal) o guiado por USE, sin encontrar diferencias, 93 versus 94% (81). Un sondeo americano de la ASGE, refleja que el uso de la USE en el drenaje es del 56% en EE.UU. y del 43% en endoscopistas no EE.UU. (82). (70 frente a 47%) (85). Otro estudio prospectivo y randomizado, comparó la práctica del bloqueo guiado por TAC vía percutánea posterior con la inyección guiada por USE en 18 pacientes con dolor abdominal y pancreatitis crónica. El 50% del grupo de USE presentó una mejoría en la puntuación álgida, frente a un 25% en el grupo de la TAC (86). En un reciente caso clínico publicado de una mujer con episodios de crisis dolorosas afecta de porfiria aguda intermitente, presentó significativa mejoría clínica después de la práctica de neurolisis guiada por USE (87). Bloqueo y neurolisis del plexo celiaco guiado por USE (Fig. 2) El bloqueo (inyección de corticoides) y la neurolisis (alcohol) del plexo celiaco, pueden practicarse mediante la inyección con aguja guiada por USE en pacientes con dolor abdominal afectos de cáncer pancreático o pancreatitis crónica. Con el ecoendoscopio sectorial y aguja de 22 G, se punciona a través de la pared gástrica y se practica inyección en los espacios periaórticos, a nivel del origen del tronco celiaco. Los resultados en cáncer de páncreas son mejores que en la pancreatitis crónica. Gress y cols. (83) describen su experiencia en 90 pacientes con un 55% de mejoría en la evaluación del dolor, pero este porcentaje disminuyó hasta un 10% después de 24 semanas. En gente joven y con antecedentes de cirugía pancreática no se ha observado beneficio. Un estudio prospectivo (84) incluyó a 58 pacientes con cáncer de páncreas inoperable. Después de la neurolisis, la mejoría fue del 78%, pero se redujo a un 54% al compararlo con tests estándar de dolor. Pacientes con tratamiento oncológico previo, tuvieron mejor respuesta. Lemelin y cols. comparan dos series de pacientes tratados por dolor abdominal, siendo más efectiva cuando se realiza de forma bilateral que cuando se realiza una inyección central Inyección de toxina botulínica guiada por USE Con el uso de un aparato sectorial, es posible reconocer por debajo del esfínter esofágico inferior una capa de baja ecogeneidad amplia, y practicar la inyección de toxina botulínica guiada por imagen ecográfica, evitando inyecciones superficiales o parciales del esfínter. Primero fue descrito por Hoffman y cols. (119), y después por Maiorana y cols. (88); su experiencia fue en 3 pacientes, pero se necesitan más estudios comparativos con y sin control por USE. Colangiopancreatografía (Fig. 3) Con la aparición de la colangio-rmn, la utilidad de la USE en la vía biliar y conducto pancreático se ha limitado. Pero, después de una canulación fallida por CPRE, estos conductos pueden ser puncionados con un ecoendoscopio lineal, y pasar una guía o practicar drenaje, siendo técnicamente posible (Fig. 3). Resultados satisfactorios han sido publicados por Burmestery cols. (89) colocando 3 stents en 4 pacientes con estenosis pancreaticobiliares malignas y previos intentos de canular sin éxito. La colocación de un stent gastropan- A B Fig. 2. Neurolisis del plexo celiaco guiada por USE, en un paciente con dolor abdominal crónico y cáncer de páncreas. A. Identificación de la salida del tronco celiaco desde la aorta. Se descarta la presencia de vasos entre el transductor y el espacio periaórtico, mediante color Doppler. B. Inyección de alcohol deshidratado al 98% con una aguja fina (22 gauges) de punción, guiado por USE, en el plexo celiaco.

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