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1 UNIVEPSIDAD VERACKUZANA FACULTAD DE MEDICINA "REVISION BIBLIOGBAFICA DE CANCED DE PROSTATA" T E & I Que para obtener el Titui'o de: MEDICO CIDUJANO Presenta: RO&A LILA CUEVA& &OLI& XALAPA-ENRIQUEZ, VEB. FE5PEPO 2001

2 A MI JURADO: CON ESPECIAL GRATITUD Y EST I MAC ION. POR SER EJEMPLO VIVO DE OVE CON DISCIPL1NA. ESTUDIO Y DED1CAC ION SE LLEGA AL EXITO DR. RAEAEL E. O VESA DA GUZMAN DR. BERNARDO MORENO ORTEGA DR. MARCO ANTONIO RE)'ES A Ml ASESOR: GRAC1AS POR TU TIEMPO. POR TL PROFESIONALISMO POR TU A PO} O INC 'ON DIC ION A L Y DR. GABRIEL A. URBANO ZURITA

3 A DIOS: POR DARME SU PROTECTION Y SER MI GUIA. A MI MADRE: QUE SIEMPRE HAS EST ADO CONM1GO EN TODO MOMENTO. PARA DARME TV APOYO. TU AMOR Y TUS CONSEJOS. A MIS HI JOS: OLE HA N SI DO EL'ENTE DE MI INSPIRA C'ION DE L IK 'HA Y DE A MOR infinito EN TODO MOMENTO. MIS A MORES TODO ESTE ESFUERZO ES PARA USTEDES. A MIS HERMANOS: MIRIAM HECTOR Y ROBERTO POR DARME SU CARINO Y MOMENTOS UN DOS EN MI I IDA.

4 INDICE - INTRODUCCION ANTECEDENTES EMBRIOLOGIA ASPECTOS NORMALES MORFOLOGIA MACROSCOPICA EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO ESTADIFICACION CLINICA CUADRO CLINICO METODOS DE D1AGNOSTICO TRATAMIENTO PRONOSTICO SEGUIMIENTO CONCLUSION BIBLIOGRAFIA - 55

5 INTRODUCTION En la actualidad es muy frecuente utilizar el termino "cancer sin embargo, el termino neoplasia significa "nuevo crecimiento" es el mas preciso. Will define:" La neoplasia es una masa anomala de tejido. cuvo crecimiento excede y no esta coordinado con el de los tejidos normales. y persiste de un modo igualmente excesivo despues del cese de estimulos que provocan el cambio". Como resultado del proceso proliferative, las barreras tisulares pueden ser penetradas y se pierden diversas funciones regulatorias v ocurren nuevas formaciones tumorales en sitios distantes al tumor primario. En enfermedades neoplasicas. cada una de elias tienen un patron unico de presentacion y una estrategia diagnostica. asi como un tratamiento y pronostico individuales; cuvo caso es el de CANCER DE PROSTATA el cual se analizara atraves de una revision bibliografica. resaltandolos metodos de diagnostico > tratamiento.

6 ANTECEDENTES Se consideraba que el carcinoma prostatico era raro cuando se identifico por primera vez como entidad especifica al inicio del siglo XIX. pero hoy en di'a se reconoce que es quizas la transformacion maligna mas frecuente en varones. Es dificil determinar el numero exacto de varones con cancer de prostata. Rich en 1935 publico que la enfermedad se diagnostico clinicamente antes de la muerte solo en un tercio de pacientes en quienes se encontro cancer prostatico durante la necropsia. Mediante el examen cuidadoso de cortes graduales de la prostata Franks en 1954 observo que en 30% de varones mayores de 50 anos que fallecieron por otras causas habi'a pruebas histologicas de carcinoma prostatico. La frecuencia fue de 40% en varones de 70 a 79 anos y 67% en los 80 a 89 anos. Se han encontrado resultados similares en analisis de material obtenido durante reseccion.es uretrales. Sheldon y Col en 1980 revisaron literatura y publicaron lo siguiente. que la frecuencia promedio de cancer prostatico descubiertos en forma incidental en varones sometidos a

7 reseccion transureteral de prostata el 10.4% en los casos de 50 a 59 anos. 18.5% en el grupo de 60 a 69 anos v el 28% en los casos de 70 a 79 anos. Las estadisticas sobre frecuencia. clinica y mortalidad por cancer prostatico permite concluir que este tumor tiene una conducta biologica muy variable.

8 EMBRIOLOGIA La prostata y las vesiculas seminales son muy diferentes en cuanto al origen de la glandula en el desarrollo y al tipo de esteroide que induce el desarrollo embrionario. Los conductos wolffianos se desarrollan para formar las vesiculas seminales. el epididimo. el conducto deferente. la ampolla y el conducto eyaculador: el desarrollo evolutivo de este conjunto de glandulas es estimulado por la testosterona fetal y no por la dihidrostestosterona. La prostata se desarrolla a partir del seno urogenital durante el tercer mes de la vida fetal, y su desarrollo esta dirigido principalmente por la dihidrostestosterona a partir de la conversion fetal de la enzima 5 a -reductasa. que se encuentra en el interior del seno urogenital, por ambos lados del verumontanum. se forman pequenas yemas epiteliales que luego invaden el mesenquima para dar origen a la prostata. La prostata se desarrolla alrededor de la uretra. de los conductos eyaculadores y de pequeiios restos de conductos muelleriano. que dan lugar al utriculo prostatico. La prostata esta bien diferenciada al llegar al cuarto mes de desarrollo fetal. En el desarrollo embrionario de la prostata se observa una importante interaccion entre los elementos celulares en el interior del seno urogenital.

9 ASPECTOS NORMALES En el adiilto normal, la prostata pesa alrededor de 20gr. Es un organo retroperitoneal rodea el cuello de la vejiga y a la uretra y carece de capsula definida. Se acostumbra definir a la prostata cinco lobulos. a los que se atribuye una signification peculiar en el desarrollo de tumores y tumefacciones benignas. Estos cinco lobulos son: posterior, medio, anterior y lateral es. La superficie de section de la prostata es homogenea y gris palida. En ella pueden observarse muchas cavidades diminutas. delimitadas. de color bianco amarillento. que corresponden a las glandulas prostaticas. La prostata esta regulada por las glandulas endocrinas. Sin embargo, aun son algo confusos los conocimientos acerca de las relaciones endocrinas. Evidentemente. los androgenos testiculares son de vital importancia en el control del crecimiento prostatico. ya que la castration origina atrofia de la glandula. Las arterias prostaticas emergen de la pudenda interna, vesical inferior y la hemorroidal media de modo que indirectamente todas provienen de la hipogastrica.

10 MORFOLOGIA MACROSCOPICA El cancer de prostata surge en su zona periferica. En esta zona son tambien frecuentes las areas de hiperplasia atipica que pudiera representar lesiones premalignas. El origen puede ser multifocal pero. para la fecha en que se descubren la mayor parte de las lesiones los multiples focos se han fusionado en una area unica de cancer de bordes mal definidos. En los casos caracteristicos. al cortar transversalmente la prostata, el tejido neoplasico aparece arenoso y consistente. pero cuando esta enterrado en el parenquima prostatico puede ser muy dificil de observar y apreciarse mas facilmente por palpacion. Sin embargo, debe senalarse que algunos canceres prostaticos no son duros. particulannente aquellas lesiones que no provocan reaction proliferativa del estroma. El tejido tumoral suele ser algo mas amarillo que los circundantes y por eso se distingue, pero otras veces es bianco y grisaceo.y en consecuencia. se confunde imperceptiblemente en el entorno. Solo cuando el tumor invade la capsula prostatica o se ha extendido mas alia de la

11 prostata para invadir vesi'culas seminales. recto o vejiga advacente. puede identificarse sin lugar a duda por inspection directa. Con el tiempo. la mayor parte de los canceres protaticos dan. metastasis, tanto por via linfatica como por via sanguinea. La diseminacion hematogena afecta principalmente los huesos. particularmente las vertebras. Las metastasis oseas pueden ser osteoliticas. pero no son frecuentes las osteoblasticas y en el varon indican firmemente un cancer.

12 EPIDEMIOLOGIA El carcinoma de prostata es el tumor maligno mas comun v la segunda causa de muerte por cancer en orden de frecuencia. La incidencia es alta en el nordeste de Europa y Norteamerica y mas baja en el Oriente. Suecia Noruega y Suiza comunican las tasas de mortalidad de 28.5 a 32.5 %. mientras Japon. Hong Kong y Shanghai tienen menos de 3.6 muertes. i Mexico contribuyo en el periodo comprendido entre 1983 y 1994 con 22mil 990 defunciones por este padecimiento. Siendo las entidades federativas con mayor niimero de casos segun los datos de la Sociedad Mexicana de Estudios Oncologicos. D.F.. Nuevo Leon. Jalisco. Veracruz y Tamaulipas. Las estadisticas sobre frecuencia. clinica y mortalidad permite concluir que este tumor tiene una conducta biologica muy variable. En un extremo del espectro se encuentran los tumores de crecimiento lento, con un intervalo prolongado desde el inicio hasta el diagnostico.

13 FACTORES DE RIESGO Existen factores que predisponen a padecer cancer de prostata de los cuales algunos estan en estudio todavia. Factores Hormonales: Se trata de un tumor que se relaciona claramente con la presencia de testi'culo funcionales. no dandose nunca en eunucos. La presencia de receptores esteroides en las celulas tumorales y respuesta positiva a la supresion de los androgenos asi como los niveles de Dihidrostestosterona en las celulas cancerosas. apoyan la hipotesis hormonal. Factores Ambientales y Dieteticos: Existe una diferencia notable en la incidencia del cancer entre Oriente y Occidente. atribuibles entre otros factores a la ingesta de la grasa en la dieta. Los chinos con una incidencia de pasan a tener el 18!6 cuando se integral! en la civilization occidental, pero no llegan al 44.5 del bianco. La raza negra en USA tiene la mayor tasa de incidencia con por Otro factor de riesgo dietetico es la vitamina A. carcinogenica en estudios e*perimentales y oligoelementos como el Zinc. Cadmio v Selenio.

14 Factores Geneticos: Los varones con un hermano afectado antes de los 63 anos tienen un riesgo 4 veces superior de morir por cancer de prostata. Si los afectados son el padre y el abuelo se eleva a 9 veces. El modelo hereditario seria el de un gen autosomico dominante con una penetration del 88% a los 85 anos. Los genes supresores tumorales estari'an localizados en loq y 16q principalmente. Radiation Ultravioleta: La mayor production de vitamina D con mayor exposition solar parece tener un efecto protector. Enfermedades de Transmision Sexual (ETS) : Hay un aumento de las ETS en casos de enfermos con cancer de prostata en relation con casos controles. Algunos autores han encontrado particulas seudovirales en el tejido prostatico maligno como herpes virus 2 SV 40 y CMV.

15 ESTADIFICACION CLINICA E HISTOLOGICA La mayor parte de los procesos malignos de la prostata son adenocarcinomas aconosos. En general, los acinos malignos tienden a estar estrechamente dispuestos y revestidos por una sola capa de epitelio cubico. Aunque existen muchos sistemas de clasificacion. la niayoria se efectuan con el sistema de Gleason. El cancer se puede diseminar por tres mecanismos distintos: a.- EXTENSION DIRECTA: El crecimiento local compromete con suma frecuencia las vesiculas seminales y las paredes laterales de la pelvis. En el 35% de los casos se observa la obstruccion del tracto de salida vesicula o ureteral. El compromiso rectal es raro debido a la presencia de la fascia de Denov illier. bastante resistente. b.- METASTASIS L1NFAT1CAS: Es frecuente la diseminacion a traves de los conductos linfaticos obturadores e iliacos. American Urological Association presenta el riesgo de metastasis ganglionares:

16 1) A1 2% 2) A2 23% 3) B1 18% 4) B2 35% 5) CI 46% c.- METASTASIS HEMATOGENA: La diseminacion a traves de los vasos sanguineos sistemicos suelen determinar metastasis a distancia. Se ha considerado en especial al plexo venoso de Batson en la diseminacion a localizaciones oseas locales. Los sitios mas comprometidos por el carcinoma de prostata metastasico corresponde a los siguientes organos: -HUESO 80% -PULMON 49% -HIGADO 35% -SUPRARRENAL 17% -RINON 10%

17 Dentro de los sistemas de gradation encontramos los siguientes: a.- Sistema de Gleason: Incluye cinco grados histologicos diferentes. Debido a que muchos tumores exhiben mas de un grado. el grado predominante basado sobre el area tumoral es denominado el grado primario y el grado menos representative se denomina grado secundario. Aunque existe una significativa correlation entre las tasas de mortalidad y el grado primario secundario de Gleason. las tasas de mortalidad de los pacientes que tienen dos grados diferentes son intermedias entre aquellas de los pacientes con tumores homogeneos de ambos grados. Por lo tanto. con el sistema de Gleason. los grados se suman para obtener un puntaje histologico. De acuerdo con eso. los puntajes oscilan de 2 y 10.

18 Microscopia Optica Prostata - Gleason 1: Patron morfologico con presencia de glandulas uniformes, pequenas, adosadas entre si, sin estroma intermediario (sin invasion) y con limites perifericos netos. Microscopia Optica Prostata - Gleason 2: presencia de glandulas de talla pequena, aisladas, con acinos mas irregulares que el grado precedente, los cuales estan densamente empaquetadas y separados de poco estroma

19 Microscopia Optica Prostata - Gleason 3: glandulas irregulares de talla variable, con imagenes de invasion del estroma.- Cuando se ven glandulas muy pequenas o agregados de celulas pequenas se grada como 3b y 3c cuando se advierte un patron cribiforme o papilar Microscopia Optica Prostata - Gleason 3: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, en el que se ven luces glandulares bien conformadas con poco estroma intermediario. El epitelio muestra una moderada a marcada anaplasia nuclear. Corresponderia a un grado 3 de Gleason con un Microscopia Optica Prostata - Gleason 4: Ausencia de formacion glandular con una marcada anaplasia nuclear. Se corresponderia con un grado III de Mostofi o con un adenocarcinoma pobremente diferencia Microscopia Optica Prostata - Gleason 4: Sabanas de celulas de talla grande y citoplasma palido con patrdn infiltrative invasor. Se corresponderia con un grado 4 de Gleason y III de Mostofi dada la marcada anaplasia nuclear sin formar glandulas evidentes

20 Microscopia Optica Prostata - Gleason 5: Neoplasia en la que hay elementos celulares anaplasicos, de elementos celulares de talla pequena y nudeos hipercromaticos entre los que ocasionalmente se puede identificar formaciones glandulares (flecha) o vacuolas intracitoplasmicas

21 b.- Sistema de Mostofi: Toma en cuenta la anaplasia celular asi como tambien el patron glandular y la relacion de las glandulas con el estoma. El sistema de Mostofi agrupa los tumores en tres grados: los tumores grado 1 se forman glandulas.y las celulas solo exhiben una ligera anaplasia nuclear: los tumores grado 2 tambien forman glandulas. pero anaplasia nuclear es moderada v los tumores grado 3 no forman glandulas o forman glandulas en las cuales la anaplasia nuclear es marcada. c.- Sistema de estadifiacion de la AUA: 1. - Estadio A. Lesion no palpable Al. Enfermedad local A2. Enfermedad difusa 2. - Estadio B. Enfermedad limitada a la prostata B1. Presencia de un pequeno nodulo discreto B2. Presencia de multiples nodulos o de un gran nodulo aislado 3. - Estadio C. Enfermedad localizada en el area periprostatica CI. Ausencia de compromiso de las vesiculas seminales y tumor que no supera los 70 gramos de peso. C2 Existe compromiso de las vesiculas seminales o el tumor pesa mas de 70 gramos 4. - Estadio D. Presencia de enfermedad metastasica DO. Solo hay aumento de los marcadores tumorales Dl. Presencia de metastasis en los ganglios linfaticos pelvianos u obstruccion uretral que provoca hidronefrosis D2. Presencia de metastasis en el hueso. los organos distantes. las partes blandas o los ganglios linfaticos alejados D3. Tumor refractario a la hormonoterapia.

22 d.- Sistema de estadificacion de TNM: 1. - Estadio del tumor TX. Tumor primario no pasible de evaluacion TO. No hay evidencia de tumor primario T1. Tumor descubierto incidentalmente en la histologia T2. Tumor clinica o macroscopicamente limitado a la glandula T2A. Tumor no mayor de 1.5 cm en su maxima dimension, con presencia de tejido normal en no menos de 3 caras T2B. Tumor no mayor de 1,5cm en su maxima dimension o presente en mas de un lobulo T3. Tumor que invade el vertice de la prostata, la capsula prostatica. el cuello de la vejiga o la vesicula seminales. pero no esta fijo. T4. Tumor que esta fijo o invade estructuras adyacentes distintas de las mencionadas en T3. e.-estadio de Ganglios Linfaticos: NX. Ganglios linfaticos regionales no pasibles de evaluacion NO. Ausencia de metastasis en ganglios linfaticos regionales Nl. Presencia de metastasis en un solo ganglio linfatico no mayor de 2cm en su maxima dimension.

23 N2. Presencia de metastasis en un solo ganglio linfatico mayor de 2cm. Pero no de 5cm. su maxima dimension o en multiples ganglios linfaticos no de mayores de 5cm en su maxima dimension. N3. Metastasis en un solo ganglio linfatico mayor de 5cm en su maxima dimension, f.- Estadio metastasico: MX. Presencia de metastasis a distancia no pasible de evaluacion MO. Ausencia de metastasis a distancia M1. Presencia de metastasis a distancia g.- Grado histopatologico: GX. Grado no pasible de evaluacion Gl. Bien diferenciado. ligera anaplasia G2. Moderadamente bien diferenciado. anaplasia moderada G3-4. Escasainente diferenciado o indiferenciado. anaplasia marcada h.- Agrupamiento de estadios: EO. Tl- 2'. NO. MO. Gl. El. Tl-2 ; '. NO. MO. G2-4 EII. Tl -2b. NO. MO. cualquier G

24 EIII. T3. NO. MO. cualquier G EIV. T4. NO. MO. cualquier G: cualquier T. Nl-3. MO. cualquier G: cualquier T. cualquier N. Ml. cualquier G.

25 CUADRO CLINICO a.- Signos v Sfntomas: Por lo general, el carcinoma de prostata precoz es asintomatico y puede ser hallado hasta en el 10% de los especimenes de resection prostatica transuretral. pero los siguientes signos y sintomas pueden sugerir un cancer de prostata Manifestaciones locales. El crecimiento tumoral local provoca irritation y obstruction del tracto de salida de la vejiga. con vacilacion para iniciar el chorro miccional. nocturia y poliaquiuria. retention urinaria aguda (el 25% de los pacientes con obstruction tiene un proceso maligno). hematuria (infrecuente) e insuficiencia renal debida a obstruction uretral (enfermedad localizada o adenopati'a metastasica) Manifestaciones sistemicas. Los sintomas mas frecuentes son dolor dorsal y de la cadera por metastasis oseas. junto con dolor en las extremidades.y en ocasiones. paralisis que implican una diseminacion sistemica. Otros sintomas sistemicos son la fatiga. el malestar general y la perdida de peso.

26 3. - Diagnostico diferencial. A menudo. el carcinoma de prostata es asintomatico v suele ser detectado como un nodulo durante el tracto rectal de rutina. Otras causas de nodulos prostaticos son la hipertrofia de prostata benigna. la prostatitis granulomatosa. la cirugia prostatica previa y el infarto de la prostata.

27 METODOS DE DIAGNOSTICO EXAMEN FISICO: Los sintomas de presentacion habituales y un examen fisico completo son esenciales en la evaluacion de los pacientes con cancer de prostata. Se debe registrar la presencia de un ganglio centinela ( denominada de Virchov o Trosier). Las tumoraciones hepaticas e intra abdominales provocadas por las metastasis suelen ser una manifestacion muy tardfa de la enfermedad. La prostata normal es una estructura que tiene la consistencia del caucho y es ligeramente mayor que una castana (alrededor de 3 a 4 cm). Los margenes laterales deben ser dellnidos y las vesiculas seminales no deben ser palpables. Tacto Rectal: Una prostata dura, nodular o indurada detectada por tacto rectal de rutina puede ser la primera indicacion de cancer. Alrededor de 30% al 50% de los nodulos prostaticos resultan ser malignos.

28 DIAGNOSTIC*) POR PRUEBAS SANGUINEAS: Hemograma completo. Los bajos niveles de hemoglobina pueden indicar hemorragia externa, anemia o mielo supresion inducida por quimioterapia o radioterapia mientras que los altos niveles de hemoglobina son caracteristicos de determinadas neoplasias. Ademas. muchos pacientes oncologicos tienen trombosis sin embargo, la trombocitopenia y leucopenia. junto con la anemia, son signos de mielo supresion significatiya. Fosfatasa alcalina. Los titulos de fosfatasa alcalina estan elevados en los pacientes con cancer prostatico metastasico mas frecuentemente que los titulos de fosfatasa acida. Las elevaciones se deben a la acti\ idad metabolica osea alrededor de las lesiones metastasica. Como marcador tumoral, la fosfatasa alcalina es menos especifica debido a que las elevaciones pueden ocurrir en una variedad de trastornos oseos metabolicos y en los pacientes con enfermedad hepatobiliar. En los pacientes con cancer prostatico luego de la initiation de la endocrino terapia aparece un brusco aumento caracteristico de los titulos de la fosfatasa alcalina. Esto se caracteriza por el aumento temporario de los titulos y luego su gradual declination hacia la normalidad en los pacientes que presentan remisiones clinicas. Urea y Creatinina. La enfermedad localmente avanzada o de las metastasis linfaticas puede provocar obstruction uretral y deterioro renal.

29 Fosfatasa acida prostatica. En la prostata normal, la fosfatasa acida es producida en las celulas acinares y secretada con el fluido seminal en el sistema de conductos prostaticos. Normalmente. una pequena cantidad de fosfatasa acida es absorbida por la circulacion. En el fluido prostatico. los niveles de la fosfatasa acida son de 500 a 1000 veces mayores que en el suero. En los pacientes con cancer de prostata puede acontecer la devacion de los titulos de la fosfatasa acida del suero debido a que la fosfatasa acida producida por las' celulas cancerosas que han perdido su conexion con el sistema de conductos prostaticos se absorbe directamente en la circulacion. Los canceres prostaticos se componen de una poblacion heterogenea de celulas. algunas de las cuales producen fosfatasa acida y otras no lo hacen. Su valor normal es de 0.8 U/L. La FAP esta aumentada en el 80% de los casos de enfermedad metastasica. en el 30% de los que presentan extension extracapsular y en el 4-10% de los que tienen enfermedad contenida dentro de la prostata. Antigeno prostatico especifico (PSA). Es una glucoproteina compuesta por 240 aminoacidos. Su PM es de daltons y hemovida de 2.2 a 3.2 dias. El nivel serico de la PSA puede elevarse como consecuencia de cualquier manipulacion prostatica. de una infeccion o simplemente del tamaiio muy elevado de un adenoma de prostata. Puede ser util para demostrar recurrencias despues del tratamiento con propositos curativos. Por lo general debe ser inferior a 0.2 ng/ml en los hombres normales. Los valores del orden de los 4-10 ng/ml puede obedecer a un cancer o a un agrandamiento benigno. mientras que los valores que superan los 10 ng/ml denotan un carcinoma la mayoria de las veces. En ocasiones el agrandamiento masivo benigno de la prostata puede pro\ ie este tipo. BIBLIOTECA U.C.S. Xalapa

30 DIAGNOSTIC*) POR PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: Biopsia de prostata. Existen varias tecnicas para la realization de las biopsias de prostata. Basicamente. la via puede ser transrectal y la puncion dirigida por ECO-TR o de forma digital hacia las zonas induradas. Es aconsejable combinar las biopsias transrectales. ECO v digito dirigidas para obtener el mayor rendimiento diagnostico. Se puede realizar una puncion por aspiration para citologia o extraction del cilindro prostatico mediante aguja de Tru-Cut automatica. Esto es lo ultimo que se esta haciendo en todo el mundo por su mayor capacidad para la estadificacion local del tumor y para determinar el grado histopatologico del mismo segun la estadificacion de Gleason. Siempre que se realice una biopsia debe realizarse un mapeo completo de la prostata (3 biopsias por lobulo). lo que ayudara al diagnostico y a la estadificacion local del tumor. Biopsia Transrectal. Las ventajas de la biopsia transrectal son que esta permite una ubicacion de la aguja mas precisa dentro de un nodulo prostatico y no requiere anestesia. Las desventajas son que esta asociada con una mayoria de incidencia de complicaciones septicas (5-38%) y sangrado de los vasos hemorroidales. Los hemocultivos son positivos hasta en un 85% de los pacientes inmediatamente despues de la biopsia transrectal, pero la incidencia clinicamente manifiesta es menor. Sin embargo, es prudente administrar antibioticos profilacticos antes de la biopsia transrectal.

31 Biopsia Transperineal. La biopsia con aguja por via transperineal tiene una incidencia de complicaciones menor. pero se requiere la triangulacion bimanual para colocar la aguja dentro del nodulo prostatico. Quienes apovan la biopsia transperineal opinan que una vez que la tecnica ha sido dominada es tan precisa como la transrectal. Para llevar a cabo la biopsia. se inserta el dedo examinador dentro del recto y se identifica la region de induracion: la aguja se inserta a traves de la piel del perineo y es guiada bajo control bimanual hasta que la punta se apoya contra el nodulo prostatico. No se necesita afeitar el perineo v es opcional la reaccion de una incision perineal. Es necesario aplicar antibioticos. Aspiracion biopsia con aguja fina. Esta es una tecnica citologica. la cual puede ser llevada a cabo como procedimiento ambulatorio sin anestesia y los resultados pueden estar listos en horas. Las muestras aspiradas son secadas al aire y teiiidas con Mav-Grunwald- Giemsa o fijadas en alcohol y tenidas mediante el metodo de papanicolau. La precision de la biopsia es comparable a la de aguja con mandril y tiene errores hasta de un 35% de los casos. La biopsia por aspiracion se hace usualmente con una aguja de Franzen: se ubica el dedo indice sobre la guia de la aguja y se flexiona los otros tres dedos restantes sobre el dedo examinador y la aguja. Entonces se introduce el dedo dentro del recto v se identifica el nodulo. Se pasa la aguja de calibre 22 a traves de la guia de la aguja y se le hace avanzar dentro del nodulo. Se aplica y se mantiene la succion mientras la punta de la aguja se mueve hacia delante y atras dentro del nodulo. Entonces se deja de succionar y se retira la aguja de la guia. Se expulsa el aspirado sobre una porta objeto y se extiende.

32 DIAGNOSTICO POR PROCEDIMIENTOS RADIOGRAFICOS: Urografia excretora. Es util investigar diversas anormalidades que pueden ocurrir con el carcinoma prostatico. Esta radiografia aunada a una de torax evita la necesidad de un estudio oseo sistematico. Despues de inyectar un medio de contraste. el retraso de una excretion renal puede indicar la presencia de uropatia obstructiva por extension local del tumoral trigono o reflejar desviaciones laterales de los ureteres proximales o medial de los dfstales por ganglios linfaticos crecidos. Tambien puede haber deformation de la base de la vejiga. por crecimiento local del tumor. Linfagiografia. En los acinos glandulares surgen capilares linfaticos y forman una red intraprostatica que comunica con la periprostatica y drena a los troncos colectores que se identifican como pediculos hacia los ganglios iliacos externos. hipogastricos y presacros. La frecuencia de metastasis ganglionares por cancer prostatico se relaciona con la etapa clinica del tumor primario y su differentiation histologica. Los canceres prostaticos de grado alto se acompaiian del doble de metastasis en ganglios linfaticos que los grados bajos. La linfagiografia bilateral de pie es capaz de valorar la arquitectura intranodal y en consecuencia puede ser medio util para descubrir metastasis ganglionares. La clasificacion quirurgica de la etapa por linfadectomia pelvica ha demostrado que la frecuencia de una identification de grado menor por linfangiografia es de 15 a 24%. Este hecho se debe a que las micrometastasis han sido substituidas por completo por la afeccion metastasica no aceptan el medio de contraste. Hoy en dia es posible seleccionar los pacientes adecuados para valoracion de ganglios linfaticos determinando si se encuentran en el grupo de riesgo bajo. intermedio o alto.

33 Ecografia abdominal. Solo es util en los tumores prostaticos muy extendidos. con metastasis hepaticas y repercusion en el aparato urinario alto, con ureterihidronefrosis uni o bilateral pero la afectacion periprostatica no tiene gran valor. Ecografia transrectal. Es una tecnica sencilla. util para el diagnostico y estadificacion local de los tumores de prostata. Su sensibilidad y especificidad son buenas. en combinacion con otras tecnicas. en especial con el tacto rectal, la determinacion serica de PSA y las. biopsias de prostata ( estas ultimas solo en caso de presentar sospecha de un carcinoma ). La ecografia pone de manifiesto una zona de hipoecogenica sospechosa en la zona periferica prostatica. y puede servir de guia a la biopsia en enfermos con antigeno prostatico elevado. En cuanto a la estadificacion local, tiene una aha especificidad. pero la sensibilidad es moderada. lo que es fiel reflejo de la dificultad de la ecografia para detectar la invasion microscopica. Tomografia computarizada. Es una tecnica poco sensible, tanto para el diagnostico como para la estadificacion del cancer de prostata. Encuentra su mayor utilidad en pacientes con PSA elevado (por encima de los 20 ng/ml). o puntuacion de Gleason elevada. o ambos. En esos pacientes. encontramos alteraciones de la grasa periprostatica. borramiento de angulos vesicoseminales o vesiprostatico. aparicion de adenopatias patologicas en las cadenas

34 ganglionares regionales. etc. Su rendimiento es inferior al de la ecografia. v se indica fundamentalmente para descartar metastasis ganglionares en pacientes con PSA- 20 ng/ml. Resonancia magnetica. Es mas fiable para detectar la extension del carcinoma prostatico. pero la realization de un estudio de estadificacion completo por RM consume mas tiempo que la TC. En estudios realizados se han observado que es prometedora en pacientes operados de carcinoma rectal, para diferenciar la fibrosis post quirurgica. Este estudio presenta la ventaja de que no necesita el material de contraste para distinguir las estructuras vasculares de los tejidos blandos.

35 TRATAMIENTO: El tratamiento dependera del estadio de la enfermedad. Pacientes en etapas asintomaticas cuyo cancer se encuentra confinado a la prostata o con anormalidad presente al examen prostatico. se tratan con cirugia o radioterapia. Cuando ya existe invasion tumoral a estructuras adyacentes. con extension extraprostatica. la radioterapia externa es la indicada y se refiere al tratamiento hormonal. En la enfermedad metastasica diseminada. la curacion no es posible: en estos casos. la manipulacion hormonal tiene resultados importantes. A. CIRUGIA 1. - Carcinoma primario de prostata. Indicaciones. Los pacientes con enfermedad estadio A. pueden ser manejados con observacion sola (examenes rectales periodicos y marcadores tumorales sericos). aunque es probable que sea mas conveniente sea indicar un tratamiento definitivo en los individuos mas jovenes. La prostatectomia radical y la linfadectomia pelviana bilateral estan indicadas en la enfermedad clinica A2. B1 y B2 y como alternativa en los pacientes jovenes con enfermedad estadio Al. Por lo general, la prostatectomia radical no esta indicada en la enfermedad estadio C o D.

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