Lista de Medicamentos Cubiertos

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1 2014 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al: , TTY 711 de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana O visite Infórmese más sobre su plan, las 24 horas del día, los 7 días de la semana O O Connecting Medicare Medicaid , 10 H2531_140217_105929_SP Última actualización: 1 de marzo de 2014

2 UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio Lista de Medicamentos Cubiertos 2014 (Formulario) Ésta es una lista de los medicamentos que los miembros pueden obtener en UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con Ohio Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a sus afiliados. Es posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las redes de farmacias y de proveedores y los copagos se modifiquen de vez en cuando durante el año y el 1 de enero de cada año. Usted siempre puede consultar la Lista de Medicamentos Cubiertos más actualizada de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio por internet en Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio o lea el Manual para Miembros de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Los copagos por medicamentos recetados pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Puede solicitar esta información en otros formatos, como en braille o en letras grandes. Llame al , TTY 711. Las llamadas son gratuitas. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al , TTY 711. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call , TTY 711. The call is free. Si tiene preguntas, también puede llamar a la línea directa para consumidores de Ohio Medicaid al de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m. y los sábados de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Este. También puede consultar el sitio web en Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 2

3 Preguntas frecuentes Encuentre aquí respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de Medicamentos Cubiertos. Para obtener más información, puede leer todas las preguntas frecuentes o buscar una pregunta y su respuesta. 1 Qué medicamentos recetados están en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (De manera abreviada, la denominamos Lista de Medicamentos ). Los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 10 son los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está dentro de nuestra red si tenemos un convenio con la farmacia para trabajar con nosotros y prestarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red..unitedhealthcare Connected for MyCare Ohio cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista de Medicamentos si: su médico u otro profesional que receta de la red le dice que los necesita para mejorar o mantenerse en buen estado de salud y usted surte la receta en una farmacia de la red de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Es posible que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio tenga pasos adicionales para obtener ciertos medicamentos (consulte la pregunta n.º 5 más abajo). También puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web o llamar al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY La Lista de Medicamentos cambia alguna vez? Sí. UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de Medicamentos sólo cambiará si: aparece un medicamento más barato que tiene la misma eficacia que un medicamento de la Lista de Medicamentos actual o nos enteramos de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir exigir o no exigir aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es el permiso de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio antes de que usted pueda obtener medicamentos.) Agregar o cambiar la cantidad que usted puede obtener de un medicamento ( límites de cantidad ). Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada de un medicamento. (Terapia escalonada significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro). Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 3

4 (Para obtener más información sobre estas reglas de medicamentos, consulte la páginas 4, 5 y 10). Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamentos un medicamento que usted esté tomando. También le informaremos cuando cambiemos nuestras reglas de cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que ocurre cuando cambia la Lista de Medicamentos. Usted siempre puede consultar la Lista de Medicamentos más actualizada de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio por internet en communityplan. Para consultar la lista de medicamentos actual, también puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY Qué ocurre cuando aparece un medicamento más barato que tiene la misma eficacia que un medicamento de la Lista de Medicamentos actual? Si usted está tomando un medicamento que se elimina de la lista porque aparece un medicamento más barato que tiene la misma eficacia, le avisaremos al menos 60 días antes de que lo quitemos de la Lista de Medicamentos o cuando usted pida un resurtido. Luego, podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Recibirá una carta que le informará del cambio. Comuníquese con su médico u otro profesional que receta para asegurarse de que ese medicamento más barato sea adecuado para usted. 4 Qué sucede cuando nos enteramos de que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dice que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo sacaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos. También le enviaremos una carta para avisarle. Comuníquese con su médico u otro profesional que receta y pregúntele qué otras opciones tiene usted. 5 Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? O es necesario que haga algo para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted debe hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional que receta debe obtener la aprobación de UnitedHealthcare Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 4

5 Connected for MyCare Ohio antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio no cubra el medicamento. Límites de cantidad: A veces, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento. Terapia escalonada: Otras veces, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio requiere que usted haga la terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar otros medicamentos en un cierto orden para su condición de salud. Tal vez tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no es adecuado para usted, cubriremos el segundo. Para averiguar si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales, busque en las tablas de las páginas También puede visitar nuestro sitio web communityplan para obtener más información. También puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted está en un asilo de convalecencia o en otra instalación de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, o si no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudar. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que la receta indique menos días), sin importar que sea o no un miembro nuevo de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quien puede ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debería solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6 Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si debe hacer algo para obtener el medicamento? En la páginas de la "Lista de Medicamentos Cubiertos" hay una columna titulada. 7 Qué sucede si cambiamos nuestras reglas de cobertura de algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos el requisito de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Si agregamos el requisito de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos al menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando usted pida un resurtido. Luego podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta sobre qué debe hacer después. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 5

6 8 Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos? Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento) o Puede buscar por condición de salud. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección Índice de medicamentos cubiertos en la página 121. Encuentre el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento figura el número de página donde se encuentra. Para buscar por condición de salud, encuentre la sección Lista de medicamentos cubiertos en la páginas Luego busque su condición de salud. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debe buscar en esa categoría. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las condiciones cardíacas. 9 Qué debe hacer si el medicamento que quiere tomar no está en la Lista de Medicamentos? Si no ve su medicamento en la Lista de Medicamentos, llame al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY 711 y pregunte por el medicamento. Si le dicen que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio no cubre el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pedir al Departamento de Servicio al Cliente una lista de los medicamentos como el que usted quiere tomar. Luego, muéstrele la lista a su médico u otro profesional que receta para que pueda recetarle un medicamento de la Lista de Medicamentos que sea como el que usted quiere tomar. O Puede solicitar al plan de salud que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10 Qué debe hacer si es un miembro nuevo de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o si tiene un problema para conseguir su medicamento? Podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días de que sea miembro de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional que receta, quien puede ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si debería solicitar una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 6

7 usted está tomando un medicamento que no se encuentra en la Lista de Medicamentos o las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que le indicó el profesional que receta o el medicamento requiere la aprobación previa de parte de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio, o usted está tomando un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un asilo de convalecencia o en otra instalación de cuidado a largo plazo, puede resurtir su receta durante 91 y quizás hasta 98 días. Puede resurtir el medicamento varias veces durante los 91 y quizás hasta 98 días. Esto le dará tiempo al profesional que receta para cambiar sus medicamentos por otros de la Lista de Medicamentos o solicitar una excepción. Es posible que tenga una transición imprevista, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado, después de los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si esto sucede y su médico le receta un medicamento que no está en la lista de medicamentos, o si le resulta difícil obtener sus medicamentos, deberá usar el proceso de excepción de su plan. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 30 días, que le dará tiempo para hablar con su médico de otras opciones de tratamiento o intentar obtener una excepción al formulario. 11 Puede solicitar una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Puede solicitar a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio que haga una excepción y cubra un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos. También puede pedirnos que cambiemos las reglas de su medicamento. Por ejemplo, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio puede limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más cantidad. Otros ejemplos: Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones de terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa. 12 Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración del profesional que receta que respalde su solicitud de excepción. Después de que recibamos la declaración, le informaremos la decisión sobre la solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o el profesional que receta cree que su salud podría deteriorarse por tener que esperar 72 horas para recibir una decisión, puede solicitar una excepción rápida. Si el profesional que receta respalda su solicitud, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas de recibir la declaración de respaldo del profesional. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 7

8 13 Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame al Departamento de Servicio al Cliente. Un representante del Departamento de Servicio al Cliente trabajará con usted y con su proveedor para ayudarles a solicitar una excepción. 14 Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos de los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen nombres muy conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio cubre medicamentos genéricos y de marca. 15 Qué son los medicamentos sin receta? Los medicamentos sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) son medicamentos de venta libre que se pueden comprar sin una receta. UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio cubre algunos medicamentos sin receta. Para averiguar qué medicamentos sin receta están cubiertos, puede leer la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. 16 UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio cubre productos sin receta que no sean medicamentos? UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio cubre algunos productos sin receta que no son medicamentos. Para averiguar qué productos sin receta que no son medicamentos están cubiertos, puede leer la Lista de Medicamentos del plan. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 8

9 17 Cuál es su copago? Para saber cuál es el copago de cada medicamento, puede leer la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Los miembros de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio que viven en asilos de convalecencia o en otras instalaciones de cuidado a largo plazo no tendrán ningún copago. Algunos miembros que reciben cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán ningún copago. Los copagos están organizados por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos que tienen el mismo copago. Los medicamentos del nivel 1 tienen el copago más bajo. Son medicamentos genéricos. El copago será de $1.20 a $2.55, según su nivel de elegibilidad para Medicaid. Los medicamentos del nivel 2 tienen un copago medio. Son medicamentos de marca. El copago será de $3.60 a $6.35, según su nivel de elegibilidad para Medicaid. Los medicamentos del nivel 3 tienen un copago $0. Son medicamentos sin receta/ medicamentos que no son de la Parte D. Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio al , TTY 711, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. hora local; correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite 9

10 For Track Refered Purpose Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página siguiente le brinda información sobre los medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, vuelva al Índice alfabético que comienza en la página 121. La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (p. ej., CRESTOR) y los medicamentos genéricos están en minúscula y cursiva (p. ej., simvastatin). La información que se encuentra en la columna límites de uso le indica si UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio tiene alguna regla para cubrir su medicamento. PA QL ST B/D LA Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional que receta debe obtener la aprobación de UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio no cubra el medicamento. Límites de cantidad: A veces, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio limita la cantidad que usted puede obtener de un medicamento. Terapia escalonada: Otras veces, UnitedHealthcare Connected for MyCare Ohio requiere que usted haga la terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar otros medicamentos en un cierto orden para su condición de salud. Tal vez tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no es adecuado para usted, cubriremos el segundo. Parte B o Parte D de Medicare: Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos recetados). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté correctamente cubierto por Medicare. Acceso limitado: Si la FDA establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertas instalaciones o por ciertos médicos, el medicamento se considera de acceso limitado. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educación del paciente que no se puede realizar en una farmacia de la red. Nota: un asterisco (*) junto a un medicamento significa que no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos también tienen diferentes reglas para las apelaciones. Una apelación es un modo formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medicaid para usted. Si usted o su médico no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelarla. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame al Departamento de Servicio al Cliente al , TTY 711. También puede leer el Manual para Miembros para saber cómo apelar una decisión. 10

11 Acephen Acetaminophen Acetaminophen Childrens Bufferin Low Dose Butalbital/Acetaminophen/Caffeine Childrens Acetaminophen Childrens Mapap Rapid Tabs For Track Refered Purpose 1 Analgésicos: medicamentos para tratar el dolor, la inflamación y las condiciones musculares y articulares Analgésicos: analgésicos varios Hour Pain Relief 8 hour pain relief* $0 (nivel 3) QL Hour Pain Reliever 8 hour pain reliever* $0 (nivel 3) QL acephen* $0 (nivel 3) QL acetaminophen (160mg/5ml solución oral, supositorio, tableta)* $0 (nivel 3) QL acetaminophen childrens* $0 (nivel 3) QL Acetaminophen Extra Strength acetaminophen extra strength (tableta)* $0 (nivel 3) QL Apap 500 APAP 500* $0 (nivel 3) Arthritis Pain Relief arthritis pain relief* $0 (nivel 3) QL Arthritis Pain Reliever arthritis pain reliever* $0 (nivel 3) QL BUFFERIN LOW DOSE* $0 (nivel 3) butalbital/acetaminophen/caffeine (325mg; 50mg; 40mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL childrens acetaminophen (160mg/5ml suspensión, 325mg/10.15ml suspensión, 650mg/20.3ml $0 (nivel 3) QL suspensión)* childrens mapap rapid tabs* $0 (nivel 3) Childrens Non-Aspirin childrens non-aspirin (tableta dispersable)* $0 (nivel 3) Childrens Pain Reliever childrens pain reliever (tableta dispersable)* $0 (nivel 3) Childrens Silapap childrens silapap* $0 (nivel 3) QL Childrens Tactinal childrens tactinal* $0 (nivel 3) QL ED-Apap ed-apap* $0 (nivel 3) QL Extra Strength Pain Relief extra strength pain relief* $0 (nivel 3) QL Feverall feverall (325mg supositorio, 650mg supositorio)* $0 (nivel 3) QL Gnp 8 Hour Pain Reliever gnp 8 hour pain reliever* $0 (nivel 3) QL Gnp Acetaminophen Extra Strength gnp acetaminophen extra strength* $0 (nivel 3) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca B/D = Parte B o Parte D de Medicare PA = autorización previa ST = terapia escalonada en minúscula y cursiva = medicamento genérico LA = medicamento de acceso limitado QL = límites de cantidad * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 11

12 Gnp Childrens Easy-Melts 2 Gnp Arthritis Pain Relief gnp arthritis pain relief (tableta de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) QL gnp childrens easy-melts* $0 (nivel 3) Gnp Childrens Pain Relief gnp childrens pain relief* $0 (nivel 3) QL Gnp Extended Pain Relief gnp extended pain relief* $0 (nivel 3) QL Gnp Infants Pain Relief gnp infants pain relief* $0 (nivel 3) QL Gnp Infants Pain/Fever gnp infants pain/fever* $0 (nivel 3) QL Gnp Pain Relief gnp pain relief* $0 (nivel 3) QL Gnp Pain Relief Extra Strength gnp pain relief extra strength* $0 (nivel 3) QL Gnp Pain Relief Infants gnp pain relief infants* $0 (nivel 3) QL Gnp Pain Reliever Childrens gnp pain reliever childrens* $0 (nivel 3) QL Gnp Pain Reliever Extra Strength gnp pain reliever extra strength* $0 (nivel 3) QL Gnp Pre-Menstrual Relief Maximum Strength gnp pre-menstrual relief maximum strength* $0 (nivel 3) Hm Arthritis Pain Relief hm arthritis pain relief* $0 (nivel 3) QL Hm Pain & Fever Childrens hm pain & fever childrens* $0 (nivel 3) QL Hm Pain & Fever Infants hm pain & fever infants* $0 (nivel 3) QL Hm Pain Relief Childrens hm pain relief childrens* $0 (nivel 3) QL Hm Pain Relief Extra Strength hm pain relief extra strength* $0 (nivel 3) QL Hm Pain Reliever hm pain reliever* $0 (nivel 3) QL Infants Pain Relief infants pain relief (80mg/0.8ml suspensión)* $0 (nivel 3) QL Infants Silapap infants silapap* $0 (nivel 3) QL Junior Mapap junior mapap* $0 (nivel 3) Mapap mapap* $0 (nivel 3) QL Mapap Arthritis Pain mapap arthritis pain* $0 (nivel 3) QL Mapap Childrens mapap childrens (suspensión)* $0 (nivel 3) QL Mapap Childrens mapap childrens (tableta dispersable)* $0 (nivel 3) Mapap Extra Strength mapap extra strength* $0 (nivel 3) QL Mapap Infants mapap infants* $0 (nivel 3) QL Mapap PM mapap pm* $0 (nivel 3) Menstrual Relief Maximum Strength menstrual relief maximum strength* $0 (nivel 3) Non-Aspirinon-aspirin (tableta)* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin 8 Hour non-aspirin 8 hour* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Childrens non-aspirin childrens (líquido, suspensión)* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Extra Strength non-aspirin extra strength (cápsula, tableta)* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Infant non-aspirin infant* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Junior Strength non-aspirin junior strength (tableta dispersable)* $0 (nivel 3) 12

13 Pain & Fever Infants Pain Relief Pain Relief 8 Hour 3 Non-Aspirin Pain Relief non-aspirin pain relief* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Pain Relief Childrens non-aspirin pain relief childrens* $0 (nivel 3) QL Non-Aspirin Pain Relief Extra Strength non-aspirin pain relief extra strength* $0 (nivel 3) QL Nortemp nortemp* $0 (nivel 3) QL Nortemp Infants nortemp infants* $0 (nivel 3) QL Pain & Fever pain & fever* $0 (nivel 3) QL Pain & Fever Childrens pain & fever childrens* $0 (nivel 3) QL Pain & Fever Extra Strength pain & fever extra strength* $0 (nivel 3) QL pain & fever infants* $0 (nivel 3) QL pain relief (325mg tableta, 500mg tableta, tableta de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) QL pain relief 8 hour* $0 (nivel 3) QL Pain Relief Childrens pain relief childrens* $0 (nivel 3) QL Pain Relief Extra Strength pain relief extra strength* $0 (nivel 3) QL Pain Reliever Extra Strength pain reliever extra strength (500mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Pain Reliever PM Extra Strength pain reliever pm extra strength* $0 (nivel 3) Pharbetol pharbetol* $0 (nivel 3) QL Pharbetol Extra Strength pharbetol extra strength* $0 (nivel 3) QL Q-Pap q-pap* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Childrens q-pap childrens* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Extra Strength q-pap extra strength* $0 (nivel 3) QL Q-Pap Infants q-pap infants* $0 (nivel 3) QL Qc Arthritis Pain Relief qc arthritis pain relief* $0 (nivel 3) QL Qc Infants Drops qc infants drops* $0 (nivel 3) QL Qc Infants Non-Aspirin Drops qc infants non-aspirin drops* $0 (nivel 3) QL Qc Non-Aspirin 8 Hour qc non-aspirin 8 hour* $0 (nivel 3) QL Qc Non-Aspirin Childrens qc non-aspirin childrens* $0 (nivel 3) QL Qc Non-Aspirin Extra Strength qc non-aspirin extra strength* $0 (nivel 3) QL Qc Non-Aspirin Jr Strength qc non-aspirin jr strength* $0 (nivel 3) Qc Non-Aspirin PM qc non-aspirin pm* $0 (nivel 3) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 13

14 Tactinal Extra Strength Triaminic Fever Reducer Pain Reliever Childrens Triaminic Fever Reducer Pain Reliever Infants Triaminic Infants Aspirin Aspirin Aspirin Adult Low Strength 4 Sb Non-Aspirin sb non-aspirin (tableta, 80mg tableta masticable)* $0 (nivel 3) QL Sb Non-Aspirin Extra Strength sb non-aspirin extra strength* $0 (nivel 3) QL Sb Pain Reliever Childrens sb pain reliever childrens* $0 (nivel 3) QL Sm 8 Hour Pain Relief sm 8 hour pain relief* $0 (nivel 3) QL Sm Arthritis Pain Relief sm arthritis pain relief* $0 (nivel 3) QL Sm Pain Reliever sm pain reliever* $0 (nivel 3) QL Sm Pain Reliever Childrens sm pain reliever childrens* $0 (nivel 3) QL Sm Pain Reliever Extra Strength sm pain reliever extra strength (tableta)* $0 (nivel 3) QL Tactinal tactinal* $0 (nivel 3) QL tactinal extra strength* $0 (nivel 3) QL TRIAMINIC FEVER REDUCER PAIN RELIEVER CHILDRENS* $0 (nivel 3) TRIAMINIC FEVER REDUCER PAIN RELIEVER INFANTS* $0 (nivel 3) triaminic infants* $0 (nivel 3) QL Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: analgésicos y antiinflamatorios Adult Aspirin EC Low Strength adult aspirin ec low strength* $0 (nivel 3) QL Advil Junior Strength advil junior strength* $0 (nivel 3) QL All Day Pain Relief all day pain relief* $0 (nivel 3) QL All Day Relief all day relief* $0 (nivel 3) QL Aspir-81 aspir-81* $0 (nivel 3) QL Aspir-Low aspir-low* $0 (nivel 3) QL aspirin (300mg supositorio, 600mg supositorio)* $0 (nivel 3) aspirin (325mg tableta, tableta masticable, 325mg tableta de liberación retardada, 81mg tableta de $0 (nivel 3) QL liberación retardada)* aspirin adult low strength* $0 (nivel 3) QL Aspirin Childrens aspirin childrens* $0 (nivel 3) QL Aspirin Clear aspirin clear* $0 (nivel 3) QL Aspirin EC aspirin ec* $0 (nivel 3) QL Aspirin EC Lo-Dose aspirin ec lo-dose* $0 (nivel 3) QL Aspirin EC Low Dose aspirin ec low dose* $0 (nivel 3) QL Aspirin Enteric Coated Adult Low Strength aspirin enteric coated adult low strength* $0 (nivel 3) QL Aspirin Low Dose aspirin low dose (tableta masticable)* $0 (nivel 3) QL Aspirin Low Strength aspirin low strength* $0 (nivel 3) QL Bufferin Extra Strength BUFFERIN EXTRA STRENGTH* $0 (nivel 3) 14

15 Gnp All Day Pain Relief Gnp Arthritis Pain Relief Gnp Aspirin Gnp Aspirin Low Dose 5 Childrens Aspirin childrens aspirin* $0 (nivel 3) QL Childrens Aspirin Low Strength childrens aspirin low strength* $0 (nivel 3) QL Childrens Ibuprofen childrens ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Childs Ibuprofen childs ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Diclofenac Potassium diclofenac potassium $1.20-$2.55 (nivel 1) Diclofenac Sodium DR diclofenac sodium dr $1.20-$2.55 (nivel 1) Diclofenac Sodium ER diclofenac sodium er $1.20-$2.55 (nivel 1) Diflunisal diflunisal $1.20-$2.55 (nivel 1) Doans Extra Strength doans extra strength* $0 (nivel 3) Ecpirin ecpirin* $0 (nivel 3) QL Effervescent Pain Relief effervescent pain relief* $0 (nivel 3) Enteric Coated Aspirin enteric coated aspirin* $0 (nivel 3) QL Eq Aspirin EC eq aspirin ec* $0 (nivel 3) QL Etodolac etodolac (cápsula, tableta de liberación inmediata) $1.20-$2.55 (nivel 1) Flurbiprofen flurbiprofen $1.20-$2.55 (nivel 1) Gnp Adult Aspirin Low Strength gnp adult aspirin low strength* $0 (nivel 3) QL gnp all day pain relief* $0 (nivel 3) QL gnp arthritis pain relief (tableta de liberación prolongada)* $0 (nivel 3) QL gnp aspirin (tableta, 325mg tableta de liberación retardada)* $0 (nivel 3) QL gnp aspirin low dose* $0 (nivel 3) QL Gnp Childrens Ibuprofen gnp childrens ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Gnp Headache Relief Added Strength gnp headache relief added strength* $0 (nivel 3) Gnp Ibuprofen gnp ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Gnp Ibuprofen Infants gnp ibuprofen infants* $0 (nivel 3) QL Gnp Ibuprofen Junior Strength gnp ibuprofen junior strength* $0 (nivel 3) QL Gnp Naproxen Sodium gnp naproxen sodium (cápsula)* $0 (nivel 3) Gnp Naproxen Sodium gnp naproxen sodium (tableta)* $0 (nivel 3) QL Gnp Safety Coated Aspirin gnp safety coated aspirin* $0 (nivel 3) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 15

16 Ibu-Profen Cold/Sinus Ibuprofen Ibuprofen Ketoprofen Ketorolac Tromethamine Mefenamic Acid 6 Headache Formula Added Strength headache formula added strength* $0 (nivel 3) Hm Aspirin hm aspirin* $0 (nivel 3) QL Hm Aspirin EC hm aspirin ec* $0 (nivel 3) QL Hm Aspirin EC Low Dose hm aspirin ec low dose* $0 (nivel 3) QL Hm Ibuprofen hm ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Hm Ibuprofen Childrens hm ibuprofen childrens* $0 (nivel 3) QL Hm Ibuprofen Infants hm ibuprofen infants* $0 (nivel 3) QL Hm Naproxen Sodium hm naproxen sodium (cápsula)* $0 (nivel 3) Hm Naproxen Sodium hm naproxen sodium (tableta)* $0 (nivel 3) QL Ibu-200 ibu-200* $0 (nivel 3) QL Ibu-Drops ibu-drops* $0 (nivel 3) QL Ibu-Drops Infants ibu-drops infants* $0 (nivel 3) QL ibu-profen cold/sinus* $0 (nivel 3) ibuprofen (suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) ibuprofen (cápsula, 200mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Ibuprofen Childrens ibuprofen childrens* $0 (nivel 3) QL Ibuprofen Junior Strength ibuprofen junior strength* $0 (nivel 3) QL Infants Ibuprofen infants ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Infants' Ibuprofen infants' ibuprofen* $0 (nivel 3) QL ketoprofen (50mg cápsula, 75mg cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) ketorolac tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA mefenamic acid $1.20-$2.55 (nivel 1) Meloxicameloxicam $1.20-$2.55 (nivel 1) Migraine Formula migraine formula* $0 (nivel 3) Miniprin Low Dose miniprin low dose* $0 (nivel 3) QL Naproxenaproxen $1.20-$2.55 (nivel 1) Naproxen DR naproxen dr $1.20-$2.55 (nivel 1) Naproxen Sodium naproxen sodium (275mg tableta, 550mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Naproxen Sodium naproxen sodium (cápsula)* $0 (nivel 3) Naproxen Sodium naproxen sodium (220mg tableta)* $0 (nivel 3) QL Oxycodone/Ibuprofen oxycodone/ibuprofen $1.20-$2.55 (nivel 1) Provil provil* $0 (nivel 3) QL Qc Aspirin qc aspirin* $0 (nivel 3) QL Qc Aspirin Low Dose qc aspirin low dose* $0 (nivel 3) QL 16

17 Sulindac Tri-Buffered Aspirin 7 Qc Childrens Aspirin qc childrens aspirin* $0 (nivel 3) QL Qc Childrens Ibuprofen qc childrens ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Qc Headache Relief qc headache relief* $0 (nivel 3) Qc Ibuprofen qc ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Qc Ibuprofen Ib qc ibuprofen ib* $0 (nivel 3) QL Qc Naproxen Sodium qc naproxen sodium* $0 (nivel 3) QL Sb Aspirin sb aspirin* $0 (nivel 3) QL Sb Aspirin EC sb aspirin ec* $0 (nivel 3) QL Sb Childrens Aspirin sb childrens aspirin* $0 (nivel 3) QL Sb Ibuprofen sb ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Sb Low Dose Asa EC sb low dose asa ec* $0 (nivel 3) QL Sb Naproxen Sodium sb naproxen sodium* $0 (nivel 3) QL Sm All Day Pain Relief sm all day pain relief* $0 (nivel 3) QL Sm Aspirin sm aspirin* $0 (nivel 3) QL Sm Aspirin Adult Low Strength sm aspirin adult low strength* $0 (nivel 3) QL Sm Aspirin EC Low Strength sm aspirin ec low strength* $0 (nivel 3) QL Sm Aspirin Enteric Coated sm aspirin enteric coated* $0 (nivel 3) QL Sm Childrens Aspirin sm childrens aspirin* $0 (nivel 3) QL Sm Childrens Ibuprofen sm childrens ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Sm Ibuprofen sm ibuprofen* $0 (nivel 3) QL Sm Ibuprofen Ib sm ibuprofen ib* $0 (nivel 3) QL Sm Infants Ibuprofen sm infants ibuprofen* $0 (nivel 3) QL sulindac $1.20-$2.55 (nivel 1) tri-buffered aspirin (325mg; 158mg; 34mg; 63mg tableta)* $0 (nivel 3) Analgésicos opiáceos, acción prolongada: calmantes opiáceos Astramorph astramorph $1.20-$2.55 (nivel 1) Duramorph duramorph $1.20-$2.55 (nivel 1) Fentanyl fentanyl (parche) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 17

18 Levorphanol Tartrate Methadone HCl Methadone HCl Morphine Sulfate Morphine Sulfate ER Nucynta ER Codeine Sulfate Exalgo Fentanyl Citrate Oral Transmucosal 8 Kadian KADIAN (100MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 60MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 80MG CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS) $3.60-$6.35 (nivel 2) QL levorphanol tartrate $1.20-$2.55 (nivel 1) methadone hcl (concentrado, solución oral, 10mg tableta, 5mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) METHADONE HCL (INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) morphine sulfate (solución oral, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) morphine sulfate er (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 50mg cápsula de liberación $1.20-$2.55 (nivel 1) QL prolongada 24 horas, 60mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 80mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, tableta de liberación prolongada) NUCYNTA ER $3.60-$6.35 (nivel 2) Analgésicos opiáceos, acción corta: calmantes opiáceos Abstral ABSTRAL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Acetaminophen/Codeine acetaminophen/codeine $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Butorphanol Tartrate butorphanol tartrate $1.20-$2.55 (nivel 1) Co-Gesico-gesic $1.20-$2.55 (nivel 1) QL codeine sulfate (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) EXALGO (12MG TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, DISUASIVO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS,16MG TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, DISUASIVO DEL ABUSO $3.60-$6.35 (nivel 2) QL DE SUSTANCIAS,8MG TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, DISUASIVO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS) fentanyl citrate oral transmucosal $1.20-$2.55 (nivel 1) PA, QL 18

19 Hydrocodone/Ibuprofen Hydromorphone HCl Lazanda Stagesic Subsys Tramadol HCl 9 Hydrocodone/Acetaminophen hydrocodone/acetaminophen (solución oral, 300mg; 10mg tableta, 300mg; 5mg tableta, 300mg; 7.5mg tableta, 325mg; 10mg tableta, 325mg; 5mg tableta, 325mg; 7.5mg tableta, 500mg; 10mg tableta, 500mg; 2.5mg tableta, 500mg; 5mg tableta, 500mg; 7.5mg tableta, 650mg; 10mg tableta, 650mg; 7.5mg tableta, 660mg; 10mg tableta, 750mg; 10mg tableta, 750mg; 7.5mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL hydrocodone/ibuprofen (7.5mg; 200mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL hydromorphone hcl (500mg/50ml inyección, tableta de liberación inmediata) $1.20-$2.55 (nivel 1) LAZANDA $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Nalbuphine HCl nalbuphine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Onsolis ONSOLIS $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Oxycodone HCl oxycodone hcl (cápsula, concentrado, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Oxycodone/Acetaminophen oxycodone/acetaminophen $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Oxycodone/Aspirin oxycodone/aspirin $1.20-$2.55 (nivel 1) stagesic $1.20-$2.55 (nivel 1) QL SUBSYS (100MCG LÍQUIDO, 1200MCG LÍQUIDO, 200MCG LÍQUIDO, 400MCG LÍQUIDO, 800MCG $3.60-$6.35 (nivel 2) PA LÍQUIDO) tramadol hcl (50mg tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Tramadol HCl/Acetaminophen tramadol hcl/acetaminophen $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Vicodin vicodin $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Vicodin ES vicodin es $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Vicodin HP vicodin hp $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Anestésicos: medicamentos para adormecer Anestésicos locales Lidocaine lidocaine (ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) Lidocaine 2% Viscous Solution lidocaine 2% viscous solution $1.20-$2.55 (nivel 1) Lidocaine HCl lidocaine hcl (solución externa) $1.20-$2.55 (nivel 1) EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 19

20 10 Lidocaine HCl lidocaine hcl (0.5% inyección, 1% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D Lidocaine HCl lidocaine hcl (gel) $1.20-$2.55 (nivel 1) Lidocaine/Prilocaine lidocaine/prilocaine (crema) $1.20-$2.55 (nivel 1) Lidocream lidocream* $0 (nivel 3) Lidoderm LIDODERM $3.60-$6.35 (nivel 2) QL Qc Azo qc azo* $0 (nivel 3) Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias: medicamentos para sobredosis o disuasivos Ansiolíticos/disuasivos del alcohol: antídotos/disuasivos/protectores Disulfiram disulfiram $1.20-$2.55 (nivel 1) Naltrexone HCl naltrexone hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Vivitrol VIVITROL $3.60-$6.35 (nivel 2) Antagonistas de opiáceos: antídotos/disuasivos/protectores Buprenorphine HCl buprenorphine hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Buprenorphine HCl/Naloxone HCl buprenorphine hcl/naloxone hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Naloxone HCl naloxone hcl (1mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Suboxone SUBOXONE $3.60-$6.35 (nivel 2) Agentes para dejar de fumar: disuasivos Buproban buproban $1.20-$2.55 (nivel 1) Chantix CHANTIX $3.60-$6.35 (nivel 2) Chantix Starting Month Pak CHANTIX STARTING MONTH PAK $3.60-$6.35 (nivel 2) Gnp Nicotine Polacrilex gnp nicotine polacrilex* $0 (nivel 3) QL Hm Nicotine Polacrilex hm nicotine polacrilex* $0 (nivel 3) QL Hm Nicotine Transdermal System hm nicotine transdermal system* $0 (nivel 3) QL Nicorelief nicorelief* $0 (nivel 3) QL Nicotine nicotine* $0 (nivel 3) QL Nicotine Polacrilex nicotine polacrilex* $0 (nivel 3) QL Nicotine Transdermal System NICOTINE TRANSDERMAL SYSTEM (PAQUETE)* $0 (nivel 3) Nicotine Transdermal System nicotine transdermal system (parche 24 horas)* $0 (nivel 3) QL Nicotrol Inhaler NICOTROL INHALER $3.60-$6.35 (nivel 2) Nicotrol NS NICOTROL NS $3.60-$6.35 (nivel 2) Sm Nicotine sm nicotine* $0 (nivel 3) QL Sm Nicotine Polacrilex sm nicotine polacrilex* $0 (nivel 3) QL Thrive thrive* $0 (nivel 3) QL 20

21 Gentak Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate/NaCl Gentamicin Sulfate/NaCl Isotonic Gentamicin Neomycin Sulfate TOBI Podhaler Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate/NaCl Bacitracin Bacitracin 11 Antibacterianos: medicamentos para tratar las infecciones bacterianas Aminoglucósidos: antibióticos Amikacin Sulfate amikacin sulfate (1gm/4ml inyección, 50mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) gentak $1.20-$2.55 (nivel 1) gentamicin sulfate (crema, inyección, 0.1% ungüento, solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) gentamicin sulfate/nacl (1.6mg/ml; 0.9% inyección, 1mg/ml; 0.9% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) GENTAMICIN SULFATE/NACL (0.9MG/ML; 0.9% INYECCIÓN, 1.4MG/ML; 0.9% INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) isotonic gentamicin (0.8mg/ml; 0.9% inyección, 1.2mg/ ml; 0.9% inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) neomycin sulfate (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Neomycin/Polymyxin B Sulfates neomycin/polymyxin b sulfates $1.20-$2.55 (nivel 1) Paromomycin Sulfate paromomycin sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) Streptomycin Sulfate STREPTOMYCIN SULFATE $3.60-$6.35 (nivel 2) TOBI $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D TOBI PODHALER $3.60-$6.35 (nivel 2) tobramycin sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección, solución oftálmica) $1.20-$2.55 (nivel 1) TOBRAMYCIN SULFATE/NACL $3.60-$6.35 (nivel 2) Tobrex TOBREX (UNGÜENTO) $3.60-$6.35 (nivel 2) Antibacterianos, otros: antibióticos Alcohol Preps ALCOHOL PREPS (ALMOHADILLA) $3.60-$6.35 (nivel 2) BACiiM baciim $1.20-$2.55 (nivel 1) bacitracin (injection, 500 unidades/gm ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) bacitracin (500 unidades/gm ungüento, 500 unidades/ gm ungüento, 500 unidades/gm ungüento, 500 $0 (nivel 3) unidades/gm ungüento, 500 unidades/gm ungüento)* EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 21

22 12 Bacitracin Zinc bacitracin zinc* $0 (nivel 3) Bacitracin/Neomycin/Polymyxin bacitracin/neomycin/polymyxin* $0 (nivel 3) Bacitracin/Polymyxin B bacitracin/polymyxin b $1.20-$2.55 (nivel 1) Betadine BETADINE (AEROSOL SOLUTION)* $0 (nivel 3) Betadine Surgical Scrub BETADINE SURGICAL SCRUB* $0 (nivel 3) Chloramphenicol Sodium Succinate chloramphenicol sodium succinate $1.20-$2.55 (nivel 1) Clindamycin HCl clindamycin hcl $1.20-$2.55 (nivel 1) Clindamycin Phosphate clindamycin phosphate (crema) $1.20-$2.55 (nivel 1) Clindamycin Phosphate clindamycin phosphate (150mg/ml inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Clindamycin Phosphate D5W clindamycin phosphate in d5w $1.20-$2.55 (nivel 1) Colistimethate Sodium colistimethate sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) Coly-Mycin M COLY-MYCIN M $3.60-$6.35 (nivel 2) Cubicin CUBICIN $3.60-$6.35 (nivel 2) B/D Double Antibiotic double antibiotic* $0 (nivel 3) Flagyl ER FLAGYL ER $3.60-$6.35 (nivel 2) Gnp Bacitracin Zinc gnp bacitracin zinc* $0 (nivel 3) Gnp Povidone-Iodine gnp povidone-iodine* $0 (nivel 3) Gnp Triple Antibiotic gnp triple antibiotic* $0 (nivel 3) Gnp Triple Antibiotic Plus gnp triple antibiotic plus* $0 (nivel 3) Hm Bacitracin hm bacitracin* $0 (nivel 3) Hm Double Antibiotic hm double antibiotic* $0 (nivel 3) Hm Povidone-Iodine hm povidone-iodine* $0 (nivel 3) Lincocin LINCOCIN $3.60-$6.35 (nivel 2) Mafenide Acetate mafenide acetate $1.20-$2.55 (nivel 1) Methenamine Hippurate methenamine hippurate $1.20-$2.55 (nivel 1) Metronidazole metronidazole (crema, 0.75% gel, loción, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) Metronidazole in NaCl 0.79% metronidazole in nacl 0.79% $1.20-$2.55 (nivel 1) Metronidazole Vaginal metronidazole vaginal $1.20-$2.55 (nivel 1) Mupirocin mupirocin (ungüento) $1.20-$2.55 (nivel 1) Neomycin/Bacitracin/Polymyxin neomycin/bacitracin/polymyxin $1.20-$2.55 (nivel 1) Neomycin/Polymyxin/Gramicidin neomycin/polymyxin/gramicidin $1.20-$2.55 (nivel 1) Nitrofurantoinitrofurantoin $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Nitrofurantoin Macrocrystals nitrofurantoin macrocrystals (50mg cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Nitrofurantoin Monohydrate nitrofurantoin monohydrate $1.20-$2.55 (nivel 1) QL Polymyxin B Sulfate polymyxin b sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) Povidone-Iodine povidone-iodine (solución externa, ungüento)* $0 (nivel 3) 22

23 Trimethoprim Sulfate/Polymyxin B Sulfate Triple Antibiotic Triple Antibiotic Plus Tygacil Vancomycin HCl Vancomycin HCl Vandazole 13 Primsol PRIMSOL $3.60-$6.35 (nivel 2) Qc Bacitracin qc bacitracin* $0 (nivel 3) Qc Hydrogen Peroxide QC HYDROGEN PEROXIDE* $0 (nivel 3) Qc Isopropyl Rubbing Alcohol qc isopropyl rubbing alcohol* $0 (nivel 3) Qc Povidone Iodine qc povidone iodine* $0 (nivel 3) Silver Sulfadiazine silver sulfadiazine $1.20-$2.55 (nivel 1) Sm Double Antibiotic sm double antibiotic* $0 (nivel 3) Sm First Aid Antibiotic sm first aid antibiotic* $0 (nivel 3) Sm Isopropyl Alcohol SM ISOPROPYL ALCOHOL* $0 (nivel 3) Sm Povidone-Iodine sm povidone-iodine* $0 (nivel 3) Sm Triple Antibiotic sm triple antibiotic* $0 (nivel 3) SSD ssd $1.20-$2.55 (nivel 1) Synercid SYNERCID $3.60-$6.35 (nivel 2) Trimethoprim trimethoprim $1.20-$2.55 (nivel 1) trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate $1.20-$2.55 (nivel 1) triple antibiotic (400 unidades/gm; 3.5mg/gm; 5000 unidades/gm ungüento, 400 unidades/gm; 5mg/gm; $0 (nivel 3) 5000 unidades/gm ungüento)* triple antibiotic plus (500 unidades/gm; 3.5mg/gm; unidades/gm; 10mg/gm ungüento)* $0 (nivel 3) TYGACIL $3.60-$6.35 (nivel 2) Vancocin HCl VANCOCIN HCL $3.60-$6.35 (nivel 2) PA vancomycin hcl (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) PA vancomycin hcl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) B/D vandazole $1.20-$2.55 (nivel 1) Vibativ VIBATIV (250MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Xifaxan XIFAXAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Zyvox ZYVOX $3.60-$6.35 (nivel 2) PA Beta-lactámicos, cefalosporinas: antibióticos EN MAYÚSCULA = medicamento de marca en minúscula y cursiva = medicamento genérico B/D = Parte B o Parte D de Medicare LA = medicamento de acceso limitado PA = autorización previa QL = límites de cantidad ST = terapia escalonada * Para medicamentos sin receta/medicamentos que no son de la Parte D. Estos medicamentos requieren una receta para estar cubiertos por el plan. 23

24 Cefadroxil Cefazolin Sodium Cefdinir Cefotaxime Sodium Cefoxitin Sodium Cefoxitin Sodium Cefpodoxime Proxetil Cefprozil Ceftazidime Ceftazidime/Dextrose Cefuroxime Axetil Cefuroxime Sodium Cephalexin Claforan Fortaz Suprax 14 Cedax CEDAX (CÁPSULA) $3.60-$6.35 (nivel 2) Cefaclor cefaclor (cápsula) $1.20-$2.55 (nivel 1) Cefaclor ER cefaclor er $1.20-$2.55 (nivel 1) cefadroxil $1.20-$2.55 (nivel 1) cefazolin sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 1gm; 5% inyección, 500mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) cefdinir $1.20-$2.55 (nivel 1) Cefepime cefepime (1gm inyección, 2gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) cefotaxime sodium (10gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) cefoxitin sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) CEFOXITIN SODIUM (1GM; 4% INYECCIÓN, 2GM; 2.2% INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) cefpodoxime proxetil $1.20-$2.55 (nivel 1) cefprozil $1.20-$2.55 (nivel 1) ceftazidime (1gm inyección, 2gm inyección, 6gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) ceftazidime/dextrose $1.20-$2.55 (nivel 1) Ceftriaxone Sodium ceftriaxone sodium $1.20-$2.55 (nivel 1) cefuroxime axetil (tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) cefuroxime sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) cephalexin (250mg cápsula, 500mg cápsula, suspensió n reconstituida, tableta) $1.20-$2.55 (nivel 1) CLAFORAN (1GM INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) FORTAZ (1GM/50ML; 5% INYECCIÓN, 2GM/50ML; 5% INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) SUPRAX $3.60-$6.35 (nivel 2) Beta-lactámicos, otros: antibióticos Azactam in Iso-Osmotic Dextrose AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE $3.60-$6.35 (nivel 2) Aztreonam aztreonam (1gm inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) Cayston CAYSTON $3.60-$6.35 (nivel 2) PA, LA Cefotetan CEFOTETAN $3.60-$6.35 (nivel 2) Doribax DORIBAX (500MG INYECCIÓN) $3.60-$6.35 (nivel 2) Imipenem/Cilastatin imipenem/cilastatin $1.20-$2.55 (nivel 1) Invanz INVANZ $3.60-$6.35 (nivel 2) Meropenemeropenem (500mg inyección) $1.20-$2.55 (nivel 1) 24

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