TEMA 18. Infecciones del sistema nervioso central. Análisis microbiológico del líquido cefalorraquídeo.

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1 TEMA 18 Infecciones del sistema nervioso central. Análisis microbiológico del líquido cefalorraquídeo.

2 Tema 18. Infecciones del sistema nervioso central. Análisis microbiológico del líquido cefalorraquídeo. 1. Características generales del sistema nervioso central 1.1. Líquido cefalorraquídeo 2. Vías de infección del sistema nervioso central 3. Enfermedades del sistema nervioso central 3.1. Meningitis Meningitis purulenta Principales bacterias causantes de meningitis aguda Principales microorganismos causantes de meningitis crónica 3.2. Encefalitis 4. Toma de muestras 5. Transporte y conservación de la muestra 6. Examen directo de la muestra 6.1. Observación macroscópica 6.2. Estudios químico, antigénico y molecular 6.3. Estudio microscópico del sedimento 6.4. Pautas para la interpretación de los resultados del análisis hematológico y químico del líquido cefalorraquídeo de niños y adultos 7. Cultivo de agentes presentes en muestras de líquido cefalorraquídeo

3 1. Características generales del sistema nervioso central 1.1. Líquido cefalorraquídeo Localización Circula a lo largo de todo el SNC (entre Piamadre y Aracnoides, por el espacio subaracnoideo)

4 1.1. Líquido cefalorraquídeo Formación y renovación Formación: cavidades del cerebro Renovación: cada 3-4 horas LCR viejo : reabsorbido a través de vellosidades aracnoideas (pasa a sangre) En sangre: depuración y eliminación de residuos Funciones Amortigua la masa cerebral (el cerebro flota en el LCR, reduciendo 30 veces su peso efectivo) Transporta nutrientes (células nerviosas) Elimina productos de desecho (tejidos nerviosos)

5 1.1. Líquido cefalorraquídeo Propiedades y composición normal Líquido incoloro (aspecto de agua limpia) y estéril Sometido a presión (una punción hace que fluya libremente) Contiene un máximo de 4 linfocitos por mm 3 No contiene eosinófilos Contenido en glucosa: mg/dl (50 70% contenido en sangre) Contenido en proteínas: mg/dl

6 2. Vías de infección del sistema nervioso central Diseminación hematógena La más frecuente Entrada al espacio subaracnoideo a través de vasos sanguíneos del cerebro Diseminación directa Desde infección cercana o contigua al SNC (otitis media, sinusitis, mastoiditis) Defectos anatómicos en las estructuras del sistema nervioso central Consecuencia de cirugía, traumatismos o anomalías congénitas Ingreso fácil y rápido de microorganismos (incluso de microbiota) en SNC Vía intraneural directa La menos frecuente (a través de los nervios) (virus: rabia, herpes, varicela)

7 3. Enfermedades del sistema nervioso central 3.1. Meningitis Purulenta - Exudado inflamatorio importante, gran cantidad de PMN en casos típicos - Principalmente causada por bacterias Aséptica - Aumento de linfocitos y otras células mononucleares - Principalmente causada por virus - Meningitis bacteriana parcialmente tratada (terapia antibiótica previa) - También por quistes, tumores, drogas u otras causas no infecciosas

8 Meningitis purulenta Meningitis aguda - Fiebre, rigidez de nuca, cefalea, náuseas, vómitos, carencias sensoriales y alteración mental (comunes a todas las meningitis y encefalitis) - Comienzo brusco y progreso rápido - LCR con gran cantidad de células inflamatorias (sobre todo PMN) - Menor concentración de glucosa y mayor concentración de proteínas - Secuelas en niños frecuentes y graves Meningitis crónica - Generalmente en pacientes inmunodeprimidos - Síntomas y patogenia similares a meningitis aguda - Comienzo y progreso lentos

9 Principales bacterias causantes de meningitis aguda Etiología depende de edad del paciente Edad: factor más importante del hospedador para adquirir meningitis bacteriana 95% de los casos: niños menores de 5 años Recién nacidos Muchos microorganismos tienen origen materno (adquiridos en el parto) - Inmadurez del sistema inmunitario del neonato - Presencia de los microorganismos colonizando el tracto vaginal materno - Mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica del recién nacido Niños (entre 6 meses y 5 años) Adultos

10 Principales microorganismos causantes de meningitis crónica Bacterias Hongos Parásitos 3.2. Encefalitis Inflamación del parénquima cerebral (generalmente virus) Meningoencefalitis: cuadro de meningitis concomitante con encefalitis Clínica no siempre distinguible de la de meningitis bacteriana (recuento celular muy inferior en casos típicos) Frecuente en meses más calurosos Principales virus productores de encefalitis

11 4. Toma de muestras Punción lumbar Exclusivamente por especialista Paciente recostado (o sentado) con rodillas flexionadas y espalda arqueada (separar vértebras lumbares) Aplicar antiséptico (yodo) sobre zona (impedir contaminación con microbiota de la piel) Introducir aguja entre tercera y cuarta vértebras lumbares LCR sale a presión (incrementada en meningitis) y se introduce en jeringa o se recoge directamente en el tubo

12 4. Toma de muestras

13 4. Toma de muestras Recomendado: extraer 5 ml de LCR (1-3 ml puede ser suficiente) Entre 5 y 10 ml si se sospecha presencia de Mycobacterium o Cryptococcus (con menor cantidad difícil identificación) LCR se reparte en tres tubos: Tubo 1: recuento celular y tinciones diferenciales Tubo 2: tinción de Gram y cultivo Tubo 3: determinación de proteínas y glucosa, pruebas especiales (pruebas serológicas, detectar antígenos, citología)

14 5. Transporte y conservación de la muestra La muestra de LCR debe ser llevada rápidamente al laboratorio Si no se procesa inmediatamente: - Sospecha de infección bacteriana: mantener a temperatura ambiente o incubar a 35ºC - Sospecha de infección vírica: refrigerar a 4ºC durante 24 horas o congelar a 70ºC (nunca a temperatura superior) si la demora es mayor 6. Examen directo de la muestra 6.1. Observación macroscópica LCR turbio suele indicar infección bacteriana LCR transparente suele indicar no infección o infección vírica (u otras causas) LCR enrojecido indica vaso atravesado durante la punción (en casos extremos hemorragia intracraneal)

15 6.2. Estudios químico, antigénico y molecular Muestra mayor de 1 ml: centrifugar (1.500 g, 15 minutos) (concentrar bacterias) transferir sobrenadante a tubo estéril (control periódico de tubos utilizando tubos estériles con LCR negativo) - determinar contenido de proteínas y glucosa - detectar antígenos mezclar sobrenadantes negativos y esterilizar (útiles como diluyentes en otras pruebas y como control de calidad de los tubos) dejar 0,5 ml para resuspender sedimento - examen directo -cultivo -PCR

16 6.3. Estudio microscópico del sedimento Observación en fresco (contraste de fases): detección de protozoos Tinción de Gram a todo sedimento de LCR Después del examen debe informarse la presencia o ausencia de bacterias, células inflamatorias y eritrocitos Morfología en tinción de Gram (mas datos clínicos del paciente) permite la determinación presuntiva de la etiología en la mayoría de casos de meningitis bacteriana (dentro de los primeros 30 minutos después de recibida la muestra) Ejemplos: - Cocos Gram negativos: Neisseria meningitidis - Cocobacilos Gram negativos: Haemophilus influenzae - Cocos Gram positivos: Streptococcus pneumoniae - Levaduras (se tiñen como Gram positivas): Cryptococcus neoformans

17 6.4. Pautas para la interpretación de los resultados del análisis hematológico y químico del líquido cefalorraquídeo de niños y adultos Cuadro Leucocitos/ Tipo celular Proteína Glucosa* clínico mm 3 predominante Normal 0 5 Ninguno mg/dl mg/dl Infección Mononuclear Normal o Normal vírica (80 promedio) (20-75% tienen ligeramente PMN al comienzo elevada de la infección) ( mg/dl) Infección PMN Elevada Baja (< 45 mg/dl) purulenta (800 promedio) (> 100 mg/dl) pero puede ser normal al comienzo de la enfermedad Tuberculosis Mononuclear Elevada Normal o baja y hongos (100 promedio) (> 50 mg/dl) (< 45 mg/dl) * Valor de glucosa en LCR de 50 a 70% del valor en sangre (proporción LCR/suero 0,6)

18 7. Cultivo de agentes presentes en muestras de líquido cefalorraquídeo Como rutina para la detección de bacterias se debe incluir: Agar chocolate (necesario para recuperar microorganismos exigentes como Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis) Agar chocolate Agar sangre (crecen bien los estreptococos) Caldo tioglicolato Las placas deben incubarse a 37ºC con una atmósfera de CO 2 al 5-10% y, por lo menos, durante 72 horas Caldo tioglicolato El caldo debe ser incubado al menos 5 días a 37ºC (tapón flojo para permitir intercambio de gases) Agar sangre

19 7. Cultivo de agentes presentes en muestras de líquido cefalorraquídeo Para la detección de hongos se recomienda: Agar glucosa de Sabouraud (sin sangre) Agar infusión de cerebro y corazón con 5% de sangre de oveja (BHIB agar) Las placas para hongos deben ser incubadas a 30ºC durante 4 semanas (si es posible, incubar dos juegos de placas, a 30ºC y 35ºC) Los virus pueden ser cultivados en cultivos celulares Agar glucosa de Sabouraud Agar infusión de cerebro y corazón con sangre

20 7. Cultivo de agentes presentes en muestras de líquido cefalorraquídeo Se pueden utilizar medios específicos para la recuperación de algunas bacterias Agar de Thayer-Martin modificado (Neisseria meningitidis) Agar sangre con estría estafilocócica (Haemophilus influenzae) Agar de Lowestein-Jensen (Mycobacterium tuberculosis) Agar de MacConkey o agar EMB (Escherichia coli) Agar de MacConkey Agar de Lowestein-Jensen Agar EMB Agar Thayer-Martin modificado

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