Enfermedad inflamatoria intestinal (E.I.I.)

Transcripción

1 Enfermedad inflamatoria intestinal (E.I.I.)

2 Enfermedad inflamatoria intestinal CONCEPTO: Enfermedad inflamatoria no infecciosa, de base probablemente inmunológica, que afecta al tubo digestivo. Enfermedad de Crohn: puede afectar a cualquier zana del tubo digestivo (desde la boca hasta el ano) Colitis ulcerosa: afectación exclusiva del colon y recto.

3 Enfermedad inflamatoria intestinal ETIOPATOGENIA (1) Alteración en la regulación de la respuesta inflamatoria a la microflora normal ( inflamación fisiológica en condiciones normales) Respuesta inadecuada a la microflora Liberación de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNFα), no controladas por citocinas antiinflamatorias (IL-10, TGFβ) En enfermedad de Crohn parecen intervenir sobretodo los linfocitos Th1 (TNFα ) y Th17 (IL-17) (granulomas, fibrosis y neutrófilos respectivamente) En colitis ulcerosa los Th2 (IL-13)(inflamación de la mucosa) Probables mecanismos autoinmunes añadidos Alteración de la

4 Enfermedad inflamatoria intestinal ETIOPATOGENIA (2) Probables mecanismos autoinmunes añadidos Alteración de la tolerancia a antígenos que entran por vía oral, y que activan en condiciones normales linfocitos CD4+ productores de citocinas anti-inflamatorias IL-10 y TGFβ. Factores genéticos: Mutaciones de CARD 15 (enfermedad de Crohn) Mutaciones de receptor de IL-23 (colitis ulcerosa) Desencadenado por alguna infección exógena? (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Cl. Diffícile ) Factores psicosociales

5 Enfermedad inflamatoria intestinal ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSA Etiopatogenia TNF-α IL-15 Localización Desde boca a ano, lo más frecuente ileocólica Afectación rectal poco frecuente Colon y recto Afectación rectal prácticamente obligada ( rectocolitis hemorrágica )

6 Enfermedad inflamatoria intestinal (E.I.I.) ENF. DE CROHN Anatomía patológica COLITIS ULCEROSA Afectación transmural segmentaria Estenosante M.O. Inflamación transmural (linfocitos) Granulomas Afectación mucosa, contínua Rara vez estenosante M.O. Inflamación (linfocitos y neutrófilos) en mucosa, con hemorragia (hematíes extravasados) Microabscesos de las criptas ( criptitis ) Pérdida de células caliciformes.

7 Enfermedad inflamatoria intestinal (E.I.I.) Tanto por la clínica como por la histología, frecuentemente no es posible diferenciar entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn del colon (colitis granulomatosa). En este caso hablamos de colitis indeterminada (la mayoría de las veces acaba siendo diagnosticada de colitis ulcerosa)

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10 Enfermedad inflamatoria intestinal ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSA Manifestaciones clínicas Dolor abdominal (hemiabdomen dcho., preferentemente Diarrea de tipo exudativo o inflamatorio (sin sangre o escasa) Fiebre frecuentemente Dolor (+/-) (hemiabdomen izqdo. preferentemente) Diarrea idem, con sangre: hemorrágica Síntomas rectales (tenesmo, urgencia) Puede haber fiebre

11 Enfermedad de Crohn Formas clínicas: Inflamatoria Estenosante Fistulizante Otras: Fiebre de Origen Desconocido (FOD) Síntomas urinarios Litiasis nefroureteral por hiperoxaluria Fístula entero-vesical Litiasis biliar de colesterol (por malabsorción de sales biliares, en caso de afectación frecuente del íleon terminal)

12 ENFERMEDAD DE CROHN CLASIFICACIÓN DE AMSTERDAM A (Age): Edad al diagnóstico L: Localización B (Behaviour). comportaminento A1 Hasta 16 años A2 Edad A3 Edad >40 L1: Ileon distal L2: Colon L3: Ileon distal y colon L4: Boca-ileon proximal p: Afectación perianal B1: Inflamatorio B2: Estenosante B3: Penetrante

13 Colitis ulcerosa Formas clínicas Brote único autolimitado Recurrente Crónica contínua Según extensión (siempre contínua, no segmentaria): Proctitis Proctosigmoiditis Colitis izquierda Pancolitis

14 COLITIS ULCEROSA CLASIFICACIÓN DE MONTREAL Extensión Gravedad (Severity) E1. Proctitis E2. Colitis izquierda o distal (desde el recto sin llegar al ángulo esplénico) E3. Extensa. Pancolitis. Más allá del ángulo esplénico S0. Sin actividad S1. Leve S2. Moderada S3. Grave

15 Enfermedad inflamatoria intestinal ENF. DE CROHN Cutáneas: Eritema nodoso Vasculitis Articulares Oculares Hepatobiliares Esteatosis hepática Hepatitis crónica Litiasis biliar de colesterol (sólo enf. de Crohn) Urológicas (sólo enf. de Crohn) Nefrouropatía obstructiva (compresión ureteral derecha, litiasis de oxalato) Cistitis (fístula entero-vesical) COLITIS ULCEROSA Manifestaciones extraintestinales Cutáneas - Pioderma gangrenoso - Vasculitis Articulares: - Artritis periféricas asimétricas de grandes articulaciones - Espondiloartritis y sacroileitis (en HLA-B27) Oculares: - Uveitis, episcleritis

16 Enfermedad inflamatoria intestinal ENF. DE CROHN Hemorragia grave poco frecuente Estenosis frecuente Fistulas Entero-entéricas Entero-vesicales (neumaturia) Entero-vaginales Entero-cutáneas Perianales Abscesos (sepsis) Litiasis biliar de colesterol y nefroureteral de oxalato. Complicaciones COLITIS ULCEROSA Hemorragia grave más frecuente Estenosis (colon) poco frecuente Megacolon tóxico (afectación transmural de la pared del colon) Perforación (Peritonitis fecal)

17 ENFERMEDAD DE CROHN PERIANAL

18 Eritema nodoso: 10-20% de EII Se correlaciona con actividad de la enfermedad intestinal

19 Eritema nodoso

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21 Afta oral

22 Enfermedad inflamatoria intestinal Megacolon tóxico Dilatación del colon, que puede suceder como complicación de cualquier colitis, pero es más frecuente en la colitis ulcerosa. Clínica: (generalmente, pero no siempre, a seguidas de un brote grave) Distensión abdominal, meteorismo Disminución de ruidos abdominales En presencia o no de diarrea Desencadenantes (si los hay): Enemas y/o laxantes Fármacos (anticolinérgicos, opiáceos) (antidiarreicos en general) Diagnóstico: Rx simple de abdomen (diámetro de colon transverso > 6 cm) ( Contraindicada enema opaca o colonoscopia! y los fármacos antidiarreicos en general!)

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24 Enfermedad inflamatoria intestinal Diagnóstico (1) Clínica PCR y VSG Leucocitos Autoacs Calprotectina fecal Enf. de Crohn Fiebre, dolor, diarrea (sangre +/-) (síntomas urinarios) elevada (si activa) elevados (idem) ASCA (antisaccharomyces cerevisiae) elevada/normal (depende en gran parte de afectación de colon) Colitis ulcerosa Diarrea con sangre. Síndrome rectal elevada (si activa) elevados (idem) panca (anticitoplasma de neutrófilos) elevada

25 Enfermedad inflamatoria intestinal Radiología Colonoscopia Diagnóstico (2) Enf. de Crohn Tránsito baritado Enema opaca Estenosis, fístulas. TAC, RM (enterorm) (estenosis, fístulas, engrosamiento de pared intestinal, abscesos) Afectación segmentaria. Úlceras lineales, empedrado. Úlceras aftoides Colitis ulcerosa Enema opaca Rx. simple en megacolon tóxico Afectación contínua. Afectación rectal. Friabilidad de la mucosa. Seudopólipos.

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31 COLITIS ULCEROSA Afectación de la mucosa rectal en forma de eritema con pérdida del patrón vascular y úlceras de tamaño y profundidad variable, puede haber sangrado espontáneo La afectación puede extenderse de forma continua a todo el colon

32 Pseudopólipos (riesgo de cáncer de colon) El buen control de la actividad reduce el riesgo Tras 10 años de evolución hay que hacer colonoscopias periódicas (sobretodo en pancolitis)

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34 Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn del i. delgado: Otras enfermedades del íleon-apéndice en casos de comienzo agudo: Yersinia enterocolítica Apendicitis aguda Estenosis intestinales por úlceras (AINEs, Fe, etc) Idem por radiación TB Colitis ulcerosa o colitis de Crohn (granulomatosa): Colitis seudomembranosa (Clostridium difficile) CMV Diagnóstico diferencial Colitis isquémica (edad avanzada o riesgo cardiovascular)

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36 Fármacos: - Salazopirina E.I.I. TRATAMIENTO - 5-aminosalicilatos (parte activa de la salazopirina) (V.O. o tópica: supositorios, enemas, espuma) - Corticoides (V.O. o tópica: supositorios, enemas, espuma) - Con efecto sistémico: p.ej. Prednisona, metil-prednisolona, etc - Con menos efectos sistémicos (metabolización de 1er paso en hígado casi total): Budesonida. - Inmunosupresores: - Azatioprina o su metabolito 6-mercaptopurina (6-MP) - Metotrexate - Tratamiento biológico (anti-tnfα): Infliximab, Adalimumab (i.v.)

37 Enfermedad inflamatoria intestinal Tratamiento Bacterias del colon (azo-reductasas) Salicil-azo-sulfapiridina 5-aminosalicilato (5-ASA) (salazopirina o sulfasalacina) + sulfapiridina Activo frente a flora intestinal - Efecto terapéutico principal antiinflamatorio. - Activo según ph (puede actuar sobre lesiones de i. delgado). - No efectos 2ios. de la sulfamida.

38 E.I.I. COLITIS ULCEROSA Tratamiento 2.- Colitis izquierda y colitis extensa (afectación > 30 cm) Tratamiento tópico y vía oral (5-ASA) 1.- Formas distales: Tratamiento tópico - Proctitis 5-ASA (mesalazina) (supositorios) - Proctosigmoiditis 5-ASA (enemas o espuma) (corticoides tópicos, menos eficaces) - Si en 2 semanas no responde: Glucocorticoides v.o.(+ 5-ASA) (pauta descendente) MANTENIMIENTO: 5-ASA - Si no respuesta (1 semana): Ciclosporina o anti-tnfα (infliximab o adalimumab) MANTENIMIENTO: Azatioprina o 6-MP - Si no respuesta Considerar colectomía

39 E.I.I. COLITIS ULCEROSA Tratamiento 3.- COLITIS GRAVE Descartar infección (Cl. Difficile, CMV, etc) y megacolon tóxico PREDNISONA 1 mg/kg i.v. - Si no respuesta: Nutrición enteral o parenteral Ciclosporina o anti-tnfα Mantenimiento: id. que 2. MEGACOLON TÓXICO: Tratamiento médico (esperar h y si no hay respuesta: Colectomía.

40 E.I.I. (Colitis ulcerosa) Tratamiento - Corticodependencia (recurrencia al bajar dosis o retirar corticoides): - Azatioprina (o 6-mercaptopurina) (comienza a actuar a los 2-3 meses, por lo que hay que mantener corticoides durante ese tiempo). - Otra alternativa: anti-tnfα (sobretodo si intolerancia a inmunosupresores) - Corticoresistencia (no respuesta a corticoides en dosis altas) - Probar azatioprina, metotrexate, ciclosporina, tratamientos biológicos, leucocitoaféresis, y si no responde: colectomía)

41 E.I.I. (Enfermedad de Crohn) Tratamiento Enfermedad leve o moderada. 5-ASA (baja eficacia) Si no hay respuesta: corticoides (budesonida sólo puede emplearse en caso de enfermedad ileal o ileo-cólica) Enfermedad grave (fiebre, vómitos, sospecha de estenosis u obstrucción, fibrótica o inflamatoria). Corticoides i.v (1 mg/kg prednisona) Antibióticos, si masa inflamatoria (además de corticoides) Si no respuesta a corticoides: tratamientos biológicos. Corticorresistencia y corticodependencia: igual que colitis ulcerosa (asociación anti-tnfα + inmunosupresor: azatioprina). Enfermedad perianal: Metronidazol +/- Ciprofloxacino + azatioprina (mantenimiento). Si no responden, añadir anti-tnfα.

42 E.I.I. (Enfermedad de Crohn) Tratamiento Corticorresistencia y corticodependencia: igual que colitis ulcerosa (pero en la enf. de Crohn es útil la asociación anti-tnfα + inmunosupresor: azatioprina o 6-MP). Enfermedad perianal: Metronidazol +/- Ciprofloxacino + azatioprina o 6-MP (mantenimiento). Si no responden, añadir anti-tnfα. Tratamiento de mantenimiento (y mantenimiento de remisión tras cirugía) Azatioprina o 6-mercaptopurina

43 E.I.I y embarazo Riesgo de aborto: en relación con actividad de la enfermedad. Fármacos seguros (embarazo y lactancia) Mesalazina (5-ASA). Azatioprina o 6-mercaptopurina Corticoides (riesgo muy bajo de malformaciones fetales) Tratamientos biológicos NO debe utilizarse Metotrexate (teratogénico)

44 Enfermedad inflamatoria intestinal (E.I.I) Vigilancia de cáncer de colon Pancolitis > 10 años de evolución Presencia de pseudopólipos Tanto en colitis ulcerosa como en colitis de Crohn (colitis granulomatosa) Colonoscopias periódicas (anuales) con múltiples biopsias. Si displasia: colectomía.