Enfermedades Inflamatorias del Intestino

Transcripción

1 MANUAL MERCK Enfermedades Inflamatorias del Intestino La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa se caracterizan por inflamación crónica en varios lugares del tracto GI. Ambas causan diarrea, que puede ser profusa y sanguinolenta. Determinadas diferencias en los patrones de enfermedad justifican una distinción entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, aunque los agrupamientos y subagrupamientos son algo artificiales. Algunos casos son difíciles, si no imposibles, de clasificar. El término colitis sólo es aplicable a la enfermedad inflamatoria del colon (p. ej., colitis ulcerosa, granulomatosa, isquémica, por radiación o infecciosa). Colitis espástica o mucosa es una denominación errónea que suele aplicarse a un trastorno funcional que se describía más correctamente como síndrome del intestino irritable (v. cap. 32). ENFERMEDAD DE CROHN (Enteritis regional; ileítis o ileocolitis granulomatosa) Enfermedad inflamatoria transmural crónica e inespecífica que la mayoría de las veces afecta al íleon distal y al colon, pero puede presentarse en cualquier parte del tracto GI. Etiología y epidemiología La causa fundamental de la enfermedad de Crohn es desconocida. Los datos sugieren que una predisposición genética conduce a una respuesta inmunológica intestinal no regulada a un agente ambiental, dietético o infeccioso. Sin embargo, no se ha identificado ningún antígeno provocador. Fumar cigarrillos parece contribuir a la aparición o la exacerbación de la enfermedad de Crohn. A lo largo de las últimas décadas, la incidencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado en las poblaciones occidentales con origen étnico en el norte de Europa, en las anglosajonas o en poblaciones del Tercer Mundo, de raza negra o latinoamericana. La enfermedad se produce aproximadamente por igual en ambos sexos y es más frecuente entre los judíos. Aproximadamente uno de cada seis Pacientes tiene al menos un familiar en primer grado con la misma enfermedad y, con menor frecuencia, con colitis ulcerosa. La mayoría de los casos se inician en Pacientes <30 años, con una incidencia máxima entre los 14 y los 24 años de edad. Anatomía patológica La lesión más temprana de la mucosa en la enfermedad de Crohn es una lesión de las criptas en forma de inflamación (criptitis) y de abscesos de las criptas, los cuales progresan a diminutas úlceras aftoides focales que suelen localizarse sobre nódulos de tejido linfoide. En algunos casos las lesiones regresan; en otros, el proceso inflamatorio evoluciona con infiltración y proliferación de macrófagos y otras células inflamatorias, formando a veces granulomas no caseosos con células gigantes multinucleadas.

2 La diseminación transmural de la inflamación conduce a linfedema y engrosamiento de la pared intestinal, que finalmente producen una fibrosis extensa. El desarrollo de placas de úlceras de la mucosa y úlceras longitudinales y transversales con edema de la mucosa intercalado origina muchas veces un aspecto característico de «adoquinado». El mesenterio adosado está engrosado y linfedematoso; la grasa mesentérica se extiende normalmente sobre la superficie serosa del intestino. Los ganglios linfáticos mesentéricos están generalmente aumentados de tamaño. La inflamación transmural, la ulceración profunda, el edema, la proliferación muscular y la fibrosis originan tractos sinusales profundos y fístulas, abscesos mesentéricos y obstrucción, que son las principales complicaciones locales. Pueden producirse granulomas en los ganglios linfáticos, el peritoneo, el hígado y en todas las capas de la pared intestinal y se observan a veces en la laparotomía o la laparoscopia en forma de nódulos miliares. Aunque son patognomónicos, los granulomas están ausentes hasta en un 50% de los Pacientes y, por tanto, no son esenciales para diagnosticar la enfermedad de Crohn. No parecen tener una trascendencia definitiva sobre el curso clínico. Los segmentos de intestino afectados están característicamente delimitados netamente de las áreas de intestino normal adyacentes («parches»), de ahí el nombre de enteritis regional. De todos los casos de enfermedad de Crohn, aproximadamente un 35% afectan al íleon (ileítis); alrededor de un 45% afectan al íleon y al colon (ileocolitis), con predilección por el lado derecho del colon, y aproximadamente un 20% afectan sólo al colon (colitis granulomatosa). Ocasionalmente se afecta todo el intestino delgado (yeyunoileítis), y excepcionalmente el estómago, el duodeno o el esófago. La región perianal se afecta también en 1/4 a 1/3 de los casos. Síntomas, signos y complicaciones Las formas de presentación más frecuentes son diarrea crónica con dolor abdominal, fiebre, anorexia, pérdida de peso y una masa o sensación de plenitud en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Sin embargo, en muchos Pacientes lo primero que se observa es un abdomen agudo que simula apendicitis aguda u obstrucción intestinal. Alrededor de 1/3 de los Pacientes tienen antecedentes de enfermedad perianal, especialmente fisuras y fístulas, que a veces son la molestia más destacada o incluso la primera. En los niños, las manifestaciones extraintestinales predominan muchas veces sobre los síntomas GI. El síntoma inicial puede ser artritis, FOD, anemia o retraso del crecimiento y el dolor abdominal o la diarrea pueden estar ausentes. Los patrones patológicos más frecuentes en la enfermedad de Crohn son: 1) inflamación caracterizada por dolor y sensibilidad a la presión en el cuadrante inferior derecho del abdomen; 2) obstrucción parcial recurrente causada por estenosis intestinal que produce dolor cólico intenso, distensión abdominal, estreñimiento y vómitos; 3) yeyunoileítis difusa, con inflamación y obstrucción que produce malnutrición y debilidad crónica, y 4) fístulas y abscesos abdominales, generalmente de desarrollo tardío, que suelen causar fiebre, masas abdominales dolorosas y emaciación generalizada. La obstrucción, el desarrollo de fístulas entéricas, enterovesicales, retroperitoneales o enterocutáneas y la formación de abscesos son las complicaciones más frecuentes de la inflamación. Excepcionalmente se presentan hemorragia intestinal, perforación y cáncer

3 de intestino delgado. Cuando sólo está afectado el colon, el cuadro clínico puede ser indistinguible de la colitis ulcerosa. Las manifestaciones extraintestinales se clasifican en: Complicaciones que suelen ser paralelas a la actividad de la enfermedad intestinal, procesos concurrentes inmunológicos o microbiológicos de la inflamación intestinal: artritis periférica, episcleritis, estomatitis aftosa, eritema nodoso y pioderma gangrenoso. Estas manifestaciones pueden ser referidas por >1/3 de los Pacientes hospitalizados con enfermedad inflamatoria intestinal. Son dos veces más frecuentes cuando existe colitis o cuando la enfermedad está confinada en el intestino delgado. Cuando existen manifestaciones extraintestinales, son múltiples en aproximadamente 1/3 de los Pacientes. Trastornos asociados con enfermedad inflamatoria intestinal, pero que siguen un curso independiente: espondilitis anquilosante, sacroileítis, uveítis y colangitis esclerosante primaria. La asociación genética de estos síndromes y la enfermedad de Crohn (y la colitis ulcerosa) con el antígeno HLA-B27 se comenta en la sección de complicaciones extracólicas de la colitis ulcerosa, más adelante. Complicaciones que tienen relación directa con la alteración de la fisiología intestinal: cálculos renales por trastornos del metabolismo del ácido úrico, deterioro de la dilución y la alcalinización de la orina y absorción excesiva del oxalato de la dieta, ITU, especialmente con fistulización hacia el tracto urinario, e hidrouréter e hidronefrosis debida a compresión ureteral por extensión retroperitoneal del proceso inflamatorio intestinal. Otras complicaciones relacionadas con el intestino son la malabsorción, especialmente en presencia de una resección intestinal extensa, o la hiperproliferación bacteriana por una obstrucción crónica del intestino delgado; cálculos biliares asociados con la dificultad de la reabsorción ileal de las sales biliares, y amiloidosis, secundaria a la enfermedad inflamatoria y supurativa de larga duración. Pueden producirse complicaciones tromboembólicas, generalmente en caso de una intensa actividad de la enfermedad, como consecuencia de la hipercoagulabilidad asociada con alteración de los niveles de factores de la coagulación y las anomalías de las plaquetas. Diagnóstico La enfermedad de Crohn debe sospecharse en un Paciente con los síntomas inflamatorios y obstructivos antes descritos y en un Paciente sin síntomas GI destacados, pero con fístulas o abscesos perianales o con artritis, eritema nodoso, fiebre, anemia o retardo del crecimiento (en un niño) sin otras explicaciones aparentes. Los datos de laboratorio son inespecíficos y pueden consistir en anemia, leucocitosis, hipoalbuminemia y aumento de los niveles de reactantes de fase aguda, que se reflejan en proteína C reactiva u orosomucoides elevados. La elevación de la fosfatasa alcalina y la g-glutamiltranspeptidasa que acompañan a la enfermedad del colon reflejan generalmente una colangitis esclerosante primaria. El diagnóstico definitivo suele hacerse mediante la radiología. La radiografía con enema de bario muestra el reflujo de bario hacia el íleo terminal con irregularidad, nodularidad, rigidez, engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz ileal. Los tránsitos de

4 intestino delgado con enfoque en el íleon terminal muestran generalmente con mayor claridad la naturaleza y la extensión de la lesión. Un tránsito GI superior sin seguimiento de intestino delgado suele ignorar el diagnóstico. En los casos avanzados puede observarse el signo de la cuerda con estenosis ileales notables y separación de las asas intestinales. El diagnóstico puede ser difícil en los casos iniciales, pero un enema de doble contraste con aire y bario y la enteroclisis pueden mostrar las úlceras aftosas y lineales superficiales. En los casos dudosos, la colonoscopia y la biopsia pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de colitis de Crohn y hacer posible la visualización directa y la biopsia del íleon terminal. La endoscopia GI superior puede identificar la participación gastroduodenal en Pacientes con enfermedad de Crohn y síntomas del tracto GI superior. Aunque la TC puede detectar las complicaciones intramurales (p. ej., fístulas, abscesos, masas), no se necesita rutinariamente para el diagnóstico inicial. La ecografía puede ayudar a delimitar la patología ginecológica en mujeres con dolor en la parte inferior del abdomen y la pelvis. Diagnóstico diferencial La diferenciación de la colitis ulcerosa puede ser difícil en el 20% de los casos en los que la enfermedad de Crohn está confinada al colon (colitis de Crohn). Los diagnósticos diferenciales principales son con las colitis infecciosas agudas (autolimitadas) y la colitis ulcerosa. La colitis infecciosa aguda se confirma mejor mediante cultivo de heces, biopsia rectal y espera vigilante. La diferenciación con la colitis ulcerosa se detalla en la tabla La colitis isquémica se comenta en el capítulo 35. Aunque los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares están presentes en el 60 a 70% de los Pacientes de colitis ulcerosa y sólo en un 5 a 20% de los Pacientes con enfermedad de Crohn, y los anticuerpos a Saccharomyces cerevisiae son relativamente específicos para la enfermedad de Crohn, esas pruebas no están lo suficientemente

5 perfeccionadas en la aplicación clínica sistemática como para discriminar fiablemente las dos enfermedades. La enfermedad de Crohn del intestino delgado (ileítis) requiere la diferenciación de los demás trastornos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos del cuadrante inferior derecho. Si en una forma de presentación aguda no se ha obtenido una historia previa de síntomas crónicos del intestino, la ileítis puede diagnosticarse por primera vez durante una exploración quirúrgica por sospecha de apendicitis. Los abscesos periapendiculares pueden producir más síntomas crónicos y por ello son más difíciles de diagnosticar clínicamente. La enfermedad inflamatoria pélvica, el embarazo ectópico y los quistes y tumores ováricos también producen signos inflamatorios del cuadrante inferior derecho y es preciso descartarlos cuando se considera la enfermedad de Crohn en las mujeres. El cáncer del ciego, el carcinoma ileal, el linfosarcoma, la vasculitis sistémica, la enteritis por radiación, la tbc ileocecal y el ameboma pueden imitar los hallazgos radiográficos de la enfermedad de Crohn. También hay que considerar como causas de ileítis localizada las infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA (p. ej., Mycobacterium avium-intracellulare, citomegalovirus). La enteritis por Yersinia enterocolitica tiene que descartarse si durante la cirugía por un dolor agudo en el cuadrante inferior derecho se observa un íleon terminal edematoso e inflamado con adenitis mesentérica asociada. Aunque la enteritis por Yersinia cura espontáneamente sin secuelas intestinales crónicas, el cuadro clínico inicial puede ser indistinguible de la enfermedad de Crohn, por lo que son imprescindibles estudios serológicos y bacteriológicos. En los casos dudosos es útil un seguimiento radiológico del íleon terminal durante 3 meses, porque la enteritis por Yersinia se resolverá generalmente en ese tiempo, pero no así la enfermedad de Crohn. Una yeyunoileítis ulcerosa no granulomatosa tiene características tanto de la enfermedad de Crohn como del esprue, con malabsorción, ulceración del intestino delgado y atrofia vellosa, pero carece de la patología granulomatosa, la fistulización y las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn. La gastroenteritis eosinofílica tiene generalmente una destacada afectación gástrica (rara en la enfermedad de Crohn) y suele estar asociada con eosinofilia periférica, que es la pista diagnóstica. Pronóstico Aunque la remisión espontánea o un tratamiento médico pueden producir un intervalo asintomático prolongado, la enfermedad de Crohn establecida se cura excepcionalmente, y en lugar de ello se caracteriza por exacerbaciones intermitentes. En ausencia de intervención quirúrgica, la enfermedad no se extiende nunca hacia nuevas áreas del intestino delgado más allá de su distribución inicial en el momento del diagnóstico inicial. Con un tratamiento médico sensato y, si es adecuado, con tratamiento quirúrgico, la mayoría de los Pacientes con enfermedad de Crohn se encuentran bien y se adaptan con éxito. La mortalidad asociada a la enfermedad es muy baja y continúa descendiendo. El cáncer GI, incluido el cáncer de colon e intestino delgado, es la principal causa de muerte relacionada con la enfermedad de Crohn. Los Pacientes con enfermedad de

6 Crohn del intestino delgado tienen un aumento de riesgo de cáncer de intestino delgado, con continuidad del intestino y asimismo con asas derivadas. Además, dadas la misma extensión y duración de la enfermedad, los Pacientes con enfermedad de Crohn del colon tienen un riesgo de cáncer colorrectal a largo plazo igual al de la colitis ulcerosa. Con el tiempo, aproximadamente un 70% de los Pacientes con enfermedad de Crohn requieren cirugía. Es probable que la enfermedad de Crohn recurra incluso tras la resección de todas las lesiones clínicamente manifiestas. Tratamiento No se conoce un tratamiento curativo. Los espasmos y la diarrea pueden aliviarse con la administración oral de anticolinérgicos 4/d (inicialmente antes de las comidas); difenoxilato, 2,5 a 5 mg; loperamida, 2 a 4 mg; tintura de opio desodorizada, 0,5 a 0,75 ml (10 a 15 gotas), o codeína, 15 a 30 mg. Estos tratamientos sintomáticos son seguros, excepto en los casos de colitis de Crohn aguda grave, la cual puede evolucionar a un megacolon tóxico como en la colitis ulcerosa. Los muciloides hidrófilos (p. ej., preparaciones de metilcelulosa o psilio) ayudan a veces a prevenir la irritación anal aumentando la consistencia de las heces. La sulfasalazina beneficia sobre todo a los Pacientes con colitis e ileocolitis leve a moderada, y tiene alguna eficacia en la ileítis. Puede asimismo mantener la remisión de la enfermedad, aunque no se ha demostrado que evite la recurrencia tras la cirugía. (Para los detalles del tratamiento con sulfasalazina, v. Tratamiento en Colitis ulcerosa.) La mesalamina (ácido 5-aminosalicílico), la porción activa de la sulfasalazina, está disponible en varias formulaciones orales diseñadas para liberarse en varios segmentos del intestino delgado y el colon. Es especialmente útil en Pacientes que no toleran la sulfasalazina. En dosis hasta de 4 g/d, la mesalamina es eficaz para inducir y mantener la remisión y está mostrándose muy prometedora en la inhibición de la recivida postoperatoria. El tratamiento con corticosteroides actúa en las etapas agudas de enfermedad de Crohn reduciendo espectacularmente la fiebre y la diarrea, aliviando el dolor y la sensibilidad a la presión abdominal y mejorando el apetito y la sensación de bienestar. Deben administrarse inicialmente dosis grandes de prednisona oral, 40 a 60 mg/d. La dosis equivalente de hidrocortisona (200 a 300 mg) puede administrarse mediante infusión continua i.v. a los Pacientes hospitalizados por enfermedad grave. La dosis diaria de prednisona se reduce gradualmente tras una respuesta satisfactoria, de modo que después de 1 a 2 meses sea 10 mg. Aunque dosis de prednisona tan pequeñas como 5 a 10 mg/d pueden ayudar a controlar los síntomas en algunos Pacientes, el tratamiento prolongado con corticosteroides generalmente hace más mal que bien. Los corticosteroides deben evitarse si hay infecciones manifiestas (p. ej., fístulas, abscesos). En casos dudosos (p. ej., los que presentan una masa inflamatoria dolorosa), deben administrarse antibióticos simultáneamente. La budesonida, un nuevo corticosteroide tópicamente activo, puede administrarse v.o. o en forma de enema, y tiene una biodisponibilidad baja, reduciendo la supresión

7 suprarrenal. La liberación controlada de la budesonida administrada v.o. induce remisiones de la enfermedad de Crohn con efectos secundarios algo menores que la prednisona, pero no es tan eficaz como los corticosteroides convencionales, y no parece ser mejor que un placebo en la prevención de las recidivas posteriores a 6 meses. Los antibióticos de amplio espectro que son activos contra la flora entérica gramnegativa y anaerobia pueden ayudar a reducir la actividad de la enfermedad en muchos Pacientes, pero son eficaces con mucha constancia en las complicaciones supurativas (p. ej., fístula infectada, absceso). El metronidazol, 1 a 1,5 g/d ha demostrado ser beneficioso especialmente en la colitis de Crohn, y es particularmente útil para tratar lesiones perianales. La neuropatía, que se manifiesta sobre todo por parestesias, es un efecto secundario frecuente potencialmente grave del uso prolongado; suele ser reversible cuando se suspende el fármaco. Tras la interrupción del fármaco hay una alta incidencia de recaída. Entre los antibióticos de amplio espectro el ciprofloxacino se ha mostrado particularmente prometedor, pero se ha mezclado en ellos resultados de pautas antituberculosas multifarmacológicas. Los fármacos inmunomoduladores, especialmente los antimetabolitos azatioprina y 6- mercaptopurina, son eficaces en el tratamiento prolongado de la enfermedad de Crohn. La azatioprina, 2,0 a 3,5 mg/kg/d, o la 6-mercaptopurina, 1,5 a 2,5 mg/ kg/d v.o., mejoran el estado clínico general de manera importante, reducen las necesidades de corticosteroides, curan las fístulas y mantienen la remisión durante muchos años. Sin embargo, estos fármacos no producen beneficios clínicos durante 3 a 6 meses y es preciso vigilar los efectos secundarios de alergia, pancreatitis y leucopenia. El metotrexato, 25 mg i.m. o s.c. una vez/sem, beneficia a algunos Pacientes con enfermedad refractaria a los corticosteroides que han dejado de responder a la azatioprina y la 6-mercaptopurina. Las dosis altas de ciclosporina han demostrado ventajas en la enfermedad inflamatoria y fistulosa, pero su uso prolongado está contraindicado por su múltiple toxicidad. Se puede administrar -por vía i.v. para casos de enfermedad de Crohn de tipo moderado a grave (especialmente si concurren fístulas)- Infliximab, un anticuerpo monoclonal que inhibe al factor de necrosis tumoral. La eficacia a largo plazo y los efectos secundarios están pendientes de determinar. Otros tratamientos inmunorreguladores posibles son los bloqueadores de la interleucina-12, los anticuerpos CD-4, los inhibidores de moléculas de adhesión y las citocinas reguladoras negativas. Estos numerosos enfoques de tratamiento experimental dan fe de la insuficiencia del tratamiento farmacológico actual para la enfermedad de Crohn. Algunos Pacientes con obstrucción intestinal o fístulas han mejorado con dietas elementales o hiperalimentación, al menos a corto plazo, y los niños logran a menudo aumentar el ritmo de crecimiento. Por tanto, estas medidas pueden servir como tratamiento preoperatorio o coadyuvante e incluso ser valiosas como tratamiento principal. La cirugía suele ser imprescindible en la obstrucción intestinal o las fístulas y abscesos resistentes al tratamiento. La resección del intestino visiblemente afectado puede mejorar los síntomas indefinidamente, pero no cura la enfermedad. No se ha demostrado que la sulfasalazina evite la recidiva postoperatoria, pero puede ser eficaz la mesalamina a dosis 2,0 g/d. La tasa de recidivas, definida por las lesiones endoscópicas en el lugar de la anastomosis, es >70% a 1 año y >85% a 3 años; definida por los síntomas clínicos,

8 está alrededor del 25 a 30% a 3 años y 40 a 50% a 5 años. Finalmente, se requiere nueva cirugía en torno al 50% de los casos. No obstante, las tasas de recurrencia parecen reducirse mediante profilaxis preoperatoria temprana con mesalamina, metronidazol o tal vez 6-mercaptopurina. Además, cuando la cirugía se ha realizado para complicaciones específicas o en caso de fracaso del tratamiento médico, la mayoría de los Pacientes experimentan una mejoría de la calidad de vida. COLITIS ULCEROSA Enfermedad crónica, inflamatoria y ulcerosa, que se origina en la mucosa del colon y se caracteriza casi siempre por una diarrea sanguinolenta. Etiología y epidemiología La causa de la colitis ulcerosa es desconocida. Los datos sugieren que una predisposición genética conduce a una respuesta inmunológica intestinal no regulada a un agente ambiental, dietético o infeccioso. Sin embargo, no se ha identificado ningún antígeno desencadenante. La evidencia de una etiología microbiana específica para la colitis ulcerosa es incluso menos convincente que en el caso de la enfermedad de Crohn, y la tendencia familiar es menor pronunciada. A diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Crohn, fumar cigarrillos habitualmente parece reducir el riesgo. Al igual que la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa puede afectar a personas de todas las edades, pero la curva de la edad de aparición muestra una distribución bimodal, con un máximo principal a las edades de 15 a 30 años y un segundo pico menor a las edades de 50 a 70 años; sin embargo, este pico posterior puede incluir algunos casos de colitis isquémica. Anatomía patológica Los cambios patológicos empiezan con una degeneración de las fibras de reticulina situadas debajo del epitelio mucoso, oclusión de los capilares subepiteliales e infiltración progresiva de la lámina propia con células plasmáticas, eosinófilos, linfocitos, células cebadas y leucocitos PMN. Finalmente aparecen abscesos en las criptas, necrosis epitelial y ulceración de la mucosa. La enfermedad se inicia generalmente en el colon rectosigmoideo y puede extenderse en dirección proximal, afectando con el tiempo a la totalidad del colon o a la mayor parte del intestino al mismo tiempo. La proctitis ulcerosa, que puede quedar localizada en el recto, es una forma muy frecuente y más benigna de colitis ulcerosa. Suele ser refractaria al tratamiento y experimenta una diseminación posterior en sentido proximal en alrededor del 20 al 30% de los casos. Síntomas y signos La diarrea sanguinolenta de intensidad y duración variable está entremezclada con intervalos asintomáticos. Por lo general, un episodio comienza insidiosamente, con aumento de urgencia para defecar, espasmos leves de la parte inferior del abdomen y sangre y moco en las heces. No obstante, un episodio puede ser agudo y fulminante, con diarrea violenta súbita, fiebre alta, signos de peritonitis y toxemia profunda. Algunos

9 casos se presentan después de una infección confirmada (p. ej., amebiasis, disentería bacilar). Cuando la ulceración está confinada en el colon rectosigmoideo, las heces pueden ser normales o duras y secas, pero hay secreciones rectales de moco cargado de eritrocitos y leucocitos que acompañan a las deposiciones o se presentan entre ellas. Los síntomas sistémicos son leves o no existen. Si la ulceración se extiende en sentido proximal, las deposiciones tienden a ser más blandas y el Paciente puede tener >10 movimientos intestinales diarios, a menudo con espasmos intensos y un molesto tenesmo rectal, sin alivio durante la noche. Las heces pueden ser acuosas, pueden contener moco y con frecuencia consisten casi totalmente en sangre y pus. En la colitis ulcerosa extensa activa puede haber malestar, fiebre, anemia, anorexia, pérdida de peso, leucocitosis, hipoalbuminemia y VSG elevada. Complicaciones La hemorragia es la complicación local más frecuente. Otra complicación particularmente grave, la colitis tóxica, se produce cuando la extensión transmural de la ulceración provoca íleo localizado y peritonitis. Cuando la colitis progresa, el colon pierde el tono muscular y empieza a dilatarse en horas o días. Las radiografías simples del abdomen muestran gas intraluminal acumulado a lo largo de un segmento de colon largo, continuo y paralizado, una consecuencia de la pérdida del tono muscular. Existe megacolon tóxico (o dilatación tóxica) cuando el diámetro del colon transverso supera los 6 cm. Si el Paciente está gravemente afectado tiene hasta 40 oc de fiebre, leucocitosis, dolor abdominal y dolor a la descompresión. Este trastorno puede presentarse espontáneamente en el curso de una colitis especialmente grave, pero algunos casos pueden desencadenarse por el uso excesivo de narcóticos o fármacos anticolinérgicos. Es preciso administrar el tratamiento en las etapas iniciales, con preferencia antes de que se produzca un megacolon plenamente desarrollado, para impedir complicaciones peligrosas (p. ej., perforación, peritonitis generalizada, septicemia). Con un tratamiento inmediato y eficaz, la tasa de mortalidad puede mantenerse <4%, pero puede ser >40% si se produce perforación. No se presentan complicaciones perirrectales importantes, como las de la colitis granulomatosa (p. ej., fístulas, abscesos). La incidencia de cáncer de colon está aumentada cuando está afectado todo el colon y la enfermedad dura >10 años, independientemente de la actividad de la enfermedad. Después de 10 años, el riesgo de cáncer en la colitis extensa parece estar alrededor de 0,5 a 1%/año. Aunque la incidencia de cáncer es máxima en la colitis ulcerosa generalizada, el riesgo aumenta de forma importante con cualquier extensión de la colitis ulcerosa por encima del sigma. Probablemente no existe un mayor riesgo absoluto de cáncer en los Pacientes con colitis de comienzo en la infancia, independientemente de la duración más larga de la enfermedad. La supervivencia a largo plazo tras el diagnóstico de cáncer relacionado con la colitis es aproximadamente del 50%, una cifra comparable a la del cáncer colorrectal en la población general. Es aconsejable la vigilancia colonoscópica regular, con preferencia durante una remisión, en los Pacientes cuya duración de la enfermedad (³8 a 10 años) y su extensión

10 (más allá del área rectosigmoidea) les sitúa en alto riesgo de desarrollar un cáncer de colon. Deben tomarse biopsias endoscópicas en todo el colon y deben ser revisadas por un anatomopatólogo experimentado. Cualquier grado de displasia definida y confirmada es una fuerte indicación de colectomía debido a que la probabilidad de cáncer colorrectal concomitante o inminente puede ser tan alta como un 80%. En esos casos es importante la corroboración de la interpretación anatomopatológica para distinguir entre una displasia neoplásica definida y una atipia reactiva o regenerativa secundaria a inflamación. Sin embargo, retrasar la colectomía a favor de una vigilancia de seguimiento repetida es imprudente si la displasia es inequívoca. Los seudopólipos carecen de significación pronóstica, pero pueden ser difíciles de distinguir de los pólipos neoplásicos; por consiguiente, cualquier pólipo sospechoso debe someterse a biopsia de excisión. Los problemas extracólicos son artritis periféricas, espondilitis anquilosante, sacroileítis, uveítis anterior, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, episcleritis y, en los niños, crecimiento y desarrollo retrasados. La artritis periférica, las complicaciones cutáneas y la episcleritis suelen fluctuar con la colitis, mientras que la espondilitis, la sacroileítis y la uveítis siguen generalmente un curso independiente de la enfermedad intestinal. La mayoría de los Pacientes con afectación espinal o sacroilíaca tienen también signos de uveítis, y viceversa. Estas últimas enfermedades pueden preceder a la colitis en muchos años y tienden a presentarse con mayor frecuencia en personas con el antígeno HLA-B27. Son frecuentes pequeñas alteraciones de las pruebas de la función hepática, pero se presenta una hepatopatía manifiesta sólo en un 3 a 5% de los Pacientes. La hepatopatía puede manifestarse en forma de hígado graso, o más gravemente como una hepatitis autoinmune, colangitis esclerosante primaria o cirrosis. La colangitis esclerosante primaria (CEP) se produce en un 5% de los Pacientes con colitis ulcerosa, con mayor frecuencia en quienes eran niños cuando se inició la colitis. La CEP puede preceder en muchos años a la colitis ulcerosa sintomática, y es más fiable diagnosticarla mediante la colangiografía retrógada endoscópica que con la biopsia hepática. Algunos investigadores creen que los signos de colitis ulcerosa subclínica, si se buscan sistemáticamente, pueden encontrarse en todos los Pacientes con CEP. Una complicación tardía de la CEP asociada a la colitis ulcerosa es el cáncer del tracto biliar, que puede aparecer incluso 20 años después de la colectomía. Más del 50% de los casos de CEP y de colangiocarcinoma en los países occidentales se presentan en Pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Diagnóstico La historia clínica y el examen de las heces permiten un diagnóstico de presunción, que debe confirmarse siempre mediante la sigmoidoscopia, la cual proporciona una indicación directa e inmediata de la actividad de la enfermedad. La colonoscopia total no suele ser imprescindible antes del tratamiento, y puede ser peligrosa en las etapas activas por el riesgo de perforación. En los casos iniciales, la mucosa es finamente granulosa y friable, con pérdida del patrón vascular normal y a menudo con áreas hemorrágicas dispersas; un traumatismo mínimo causa hemorragias puntiformes múltiples (friabilidad). La mucosa se degrada pronto a una superficie roja y esponjosa punteada con muchas úlceras diminutas que rezuman sangre y pus. Al aumentar progresivamente la afectación de la mucosa, la inflamación y la hemorragia se

11 extienden hacia el músculo intestinal. Las grandes úlceras de la mucosa con un copioso exudado purulento caracterizan a la enfermedad grave. Las islas de mucosa normal o relativamente inflamatoria hiperplásica (seudopólipos) se proyectan por encima de las áreas de mucosa ulcerada. Las biopsias pueden ser inespecíficas y a veces no pueden descartar una colitis infecciosa aguda (autolimitada); sin embargo, los rasgos que indican cronicidad (p. ej., distorsión de la arquitectura de las criptas, atrofia de éstas, un infiltrado inflamatorio crónico) apoyan el diagnóstico de colitis ulcerosa. Incluso durante los intervalos asintomáticos, rara vez el aspecto sigmoidoscópico es normal; casi siempre persiste un cierto grado de friabilidad y granularidad. Hay una pérdida del patrón vascular y la biopsia muestra signos de inflamación crónica. Las radiografías simples del abdomen ayudan a veces a enjuiciar la gravedad y la extensión proximal de la colitis al mostrar la desaparición de la imagen haustral, el edema de la mucosa y la ausencia de heces formadas en el intestino enfermo. El enema de bario, al igual que la colonoscopia, no suele ser imprescindible antes del tratamiento y puede ser peligroso en las etapas activas por el riesgo de perforación. No obstante, durante el curso posterior de la enfermedad debe evaluarse todo el colon para determinar la extensión de la afectación. La colonoscopia total es el método más sensible y ampliamente utilizado, aunque el enema de bario puede ser informativo. Los estudios con bario muestran la desaparición de la haustración, el edema de la mucosa, las indentaciones diminutas o las grandes ulceraciones en los casos graves. Tras una duración de varios años puede observarse a menudo un colon rígido y acortado con una mucosa atrófica o seudopolipoide. La colonoscopia con biopsia es obligatoria para valorar la naturaleza de una estenosis. La biopsia puede ayudar también a distinguir una colitis ulcerosa de una enfermedad de Crohn si la inflamación está muy localizada o si se observa un granuloma. Diagnóstico diferencial Es de importancia extrema descartar una causa infecciosa de la colitis aguda antes del tratamiento, especialmente durante el primer episodio. Es preciso obtener cultivos de heces para Salmonella, Shigella y Campylobacter, y debe descartarse Entamoeba histolytica mediante el examen de muestras recientes de heces, aún calientes, o del exudado del colon aspirado en la sigmoidoscopia. Las biopsias de la mucosa pueden suministrar información etiológica adicional. Cuando se sospecha una amebiasis por motivos epidemiológicos o un antecedente de viaje, deben obtenerse los títulos serológicos además de las biopsias. El antecedente de un uso previo de antibióticos debe suscitar una prueba en las heces para la toxina de Chlostridium difficile (v. cap. 29). Deben obtenerse los antecedentes sexuales detallados, particularmente en los varones homosexuales, para excluir enfermedades específicas de transmisión sexual, como gonorrea, herpesvirus y clamidia (v. cap. 164). En Pacientes inmunosuprimidos hay que considerar también las infecciones oportunistas (p. ej., citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare). En las mujeres que utilizan píldoras anticonceptivas es posible la colitis inducida por esos fármacos; suele remitir espontáneamente tras la interrupción del tratamiento hormonal. En Pacientes ancianos, especialmente en los que tienen antecedentes de cardiopatía aterosclerótica, debe considerarse la colitis isquémica. El hallazgo radiográfico de «huellas dactilares» y una distribución segmentaria sugeriría aún más

12 este diagnóstico. El cáncer de colon produce raras veces fiebre o secreción rectal purulenta, pero es preciso descartarlo como causa de diarrea sanguinolenta. La afectación perianal grave, la preservación del recto y la ausencia de hemorragia apuntan más bien hacia una enfermedad de Crohn que hacia una colitis ulcerosa (v. tabla 31-1). Pronóstico Generalmente la colitis ulcerosa es crónica, con exacerbaciones y remisiones repetidas. Un ataque inicial rápidamente progresivo puede volverse fulminante en aproximadamente un 10% de los Pacientes, con complicaciones de hemorragia masiva, perforación o sepsis y toxemia. En otro 10% puede producirse la recuperación completa tras un episodio único; queda siempre la posibilidad de un patógeno específico no detectado. En torno a 1/3 de los Pacientes con colitis ulcerosa extensa requieren cirugía. La proctocolectomía total es curativa; la expectativa y la calidad de vida se restablecen a la normalidad y queda eliminado el riesgo de cáncer de colon. El mejor pronóstico es el de los Pacientes con proctitis ulcerosa localizada. Son improbables las manifestaciones sistémicas graves, las complicaciones tóxicas y la degeneración maligna, y la extensión de la enfermedad sólo se produce en un 20 a 30% de los casos. La cirugía es necesaria sólo excepcionalmente y la expectativa de vida es normal. Los síntomas, no obstante, pueden demostrarse extraordinariamente persistentes y refractarios. Además, puesto que una colitis ulcerosa extensa puede iniciarse en el recto y propagarse en sentido proximal, la proctitis localizada no debe diagnosticarse definitivamente como tal hasta que haya permanecido siéndolo durante ³6 meses. La enfermedad localizada que se extiende más tarde suele ser más grave y más refractaria al tratamiento. Tratamiento Evitar las frutas y verduras crudas limita el traumatismo mecánico de la mucosa cólica inflamada y puede aliviar los síntomas. Una dieta sin leche puede ser de utilidad, pero no es preciso seguirla si no se observa beneficio alguno. Un fármaco anticolinérgico, o bien loperamida, 2,0 mg, o difenoxilato, 2,5 mg v.o. 2/d o 4/d, están indicados en la diarrea relativamente leve; para una diarrea más intensa se pueden necesitar dosis más altas de loperamida (4 mg por la mañana y 2 mg después de cada movimiento intestinal) o de difenoxilato (5 mg 3/d o 4/d), tintura de opio desodorizada, 0,5 a 0,75 ml (10 a 15 gotas) cada 4 a 6 h, o codeína, 15 a 30 mg cada 4 a 6 h. En los casos más graves hay que utilizar estos fármacos antidiarreicos con una precaución extrema, porque pueden desencadenar una dilatación tóxica. En la enfermedad leve a moderada que no se extiende en sentido proximal más allá de la flexura esplénica, la remisión puede lograrse a veces con un enema de hidrocortisona en lugar del tratamiento con corticosteroides orales. Al principio se administra hidrocortisona, 100 mg en 60 ml de solución isotónica por vía rectal una o dos veces al día. Debe retenerse en el intestino el mayor tiempo posible; la instilación por la noche, con las caderas del Paciente levantadas, puede prolongar la retención y extender la distribución. Si es eficaz, el tratamiento debe continuar diariamente durante 1 sem, después reducirse cada 2 d durante 1 a 2 sem, y después interrumpirse gradualmente a lo

13 largo de 1 a 2 sem. Dado que pueden presentarse efectos secundarios sistémicos, al igual que con los corticosteroides orales, los preparados en enema de nuevos análogos de corticosteroides, como la budesonida, que es muy activa tópicamente pero con efectos sistémicos menos potentes, se están utilizando más ampliamente fuera de Estados Unidos. También puede administrarse mesalamina en enema, y es beneficiosa en muchos casos de proctosigmoiditis refractaria y colitis del lado izquierdo. La dosis estándar de mesalamina es de 4 g en 60 a 100 ml de solución administrada durante la noche, aunque estudios recientes indican que 1 g puede ser igualmente eficaz. Los supositorios de 500 mg de mesalamina también son eficaces para tratar la proctitis, o incluso la proctosigmoiditis, y son preferidos por los Pacientes. Una vez establecida la remisión clínica y endoscópica (generalmente en pocas semanas) se puede reducir gradualmente la frecuencia de administración, aunque a menudo se necesita una pauta de mantenimiento prolongada tópica u oral para prevenir la recaída. La enfermedad leve o moderada más extensa, así como la enfermedad localizada, puede responder a la sulfasalazina oral. Como la intolerancia GI es frecuente, el fármaco debe administrarse con el alimento y, si es necesario, en la forma con revestimiento entérico. Para minimizar los frecuentes efectos secundarios (p. ej., náuseas, dispepsia, cefalea), la dosis debe ser baja al principio (p. ej., 0,5 g v.o. 2/d) y aumentarse gradualmente a lo largo de varios días a 3 a 6 g/d en dosis fraccionadas. Puede producirse una disminución reversible del recuento de espermatozoides y de su movilidad hasta en un 80% de los varones. Los efectos secundarios más graves (p. ej., discrasias sanguíneas, anemia hemolítica, exageración paradójica de la colitis y, excepcionalmente, hepatitis) pueden impedir el uso de la sulfasalazina. Una vez lograda la remisión, para prevenir la recaída está indicado el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con 1 a 3 g de sulfasalazina/d. El componente de sulfapiridina de la sulfasalazina interfiere en la absorción de ácido fólico, por lo que se recomienda generalmente un suplemento de folato de 1 a 2 mg/d. Los Pacientes con pérdida crónica de sangre en las heces requieren hierro para prevenir la anemia. Se han desarrollado nuevos análogos orales de la sulfasalazina para eliminar la porción sulfapiridina, responsable de la mayoría de los efectos secundarios frecuentes, a la vez que todavía se hace posible el aporte de mesalamina a las áreas enfermas del intestino delgado y el colon. Los ensayos clínicos muestran que la olsalazina, un dímero de la mesalamina, es eficaz para tratar la colitis leve a moderada y mantener su remisión. Como la sulfasalazina, la olsalazina depende de un enlace azo para evitar la absorción proximal de la mesalamina y mantenerla en la luz intestinal hasta que el enlace azo sea hidrolizado y la mesalamina activa se libere por la acción enzimática de la flora bacteriana en el íleo distal y el colon. La escisión bacteriana del compuesto libera una cantidad doble de mesalamina exenta de sulfonamida. Otro azocompuesto basado en la mesalamina, la balsalazida, también ha demostrado eficacia y ha sido aprobado en varios países fuera de Estados Unidos. Otras formas de mesalamina tienen diversas cubiertas de liberación retardada. El Asacol es una mesalamina monomérica revestida con un polímero acrílico cuya solubilidad en función del ph retrasa la liberación del fármaco hasta su entrada en el íleon distal y el colon. Claversal y Salofalk (no disponibles en Estados Unidos) son preparados de mesalamina similares, con un revestimiento acrílico dependiente del ph que hace

14 posible la liberación del fármaco en una región del intestino algo más proximal. Pentasa es una formulación de mesalamina encapsulada en microgránulos de etilcelulosa que proporciona una liberación gradual del fármaco en un segmento mucho más proximal del intestino delgado. Los nuevos análogos de la mesalamina mostraron ser eficaces en el tratamiento de la enfermedad leve o moderadamente activa y en el mantenimiento de la remisión. La olsalazina se administra en dosis fraccionadas de 1,5 a 3,0 g/d; Asacol, 2,4 a 4,8 g/d, y Pentasa, 1,5 a 4,0 g/d. La enfermedad de gravedad moderada en Pacientes ambulatorios suele requerir tratamiento con corticosteroides sistémicos. El tratamiento relativamente inofensivo con prednisona oral, 40 a 60 mg/d en dosis únicas o repartidas, induce con frecuencia una remisión espectacular. Tras 1 a 2 sem, la dosis diaria puede reducirse gradualmente de modo aproximado en 5 a 10 mg/sem. La sulfasalazina (2 a 4 g/d en dosis fraccionadas) puede añadirse cuando la prednisona en dosis de 20 mg/d mantenga controlada la colitis; entonces puede ser posible la reducción muy gradual del corticosteroide y finalmente su supresión. La enfermedad grave, que se manifiesta por >10 movimientos intestinales con eliminación de sangre diarios, taquicardia, fiebre alta o dolor abdominal intenso, necesita hospitalización. Si el Paciente ha recibido tratamiento con corticosteroides durante ³30 d en el momento del ingreso, deben administrarse 300 mg/d de hidrocortisona mediante goteo i.v. continuo. En los Pacientes que no han recibido corticosteroides recientemente se ha descrito que el goteo i.v. continuo con ACTH, 75 a 120 U/d, es un tratamiento inicial algo más eficaz. En uno y otro caso, el tratamiento se administra durante 7 a 10 d a la vez que se monitoriza la respuesta registrando la naturaleza y la frecuencia de los movimientos intestinales. Debe obtenerse una radiografía abdominal inicial para valorar la extensión y la gravedad de la afectación del colon, y es preciso observar cuidadosamente en el Paciente la posible aparición de un megacolon tóxico. A no ser que la deshidratación sea inminente como consecuencia de las pérdidas diarreicas, generalmente no es aconsejable el uso de hidrocortisona o ACTH i.v. en solución de cloruro sódico al 0,9%, porque el edema es una complicación frecuente. El cloruro potásico, 20 a 40 meq/l, añadido a los líquidos i.v., suele ayudar a prevenir la hipopotasemia. La anemia puede requerir transfusiones. La hiperalimentación parenteral se utiliza a veces como soporte nutricional, pero carece de valor como tratamiento principal; de hecho, los Pacientes que pueden tolerar alimentos estarán mejor si comen. Después de alcanzar la remisión con una tanda de 7 a 10 d de tratamiento parenteral, éste puede substituirse por 60 mg/d de prednisona oral. Un Paciente que sigue estando bien tras 3 o 4 d de tratamiento oral puede abandonar el hospital, y la dosis de corticosteroides puede reducirse gradualmente en el domicilio bajo supervisión médica estricta. Los fármacos inmunomoduladores son aceptables para algunos Pacientes con colitis ulcerosa refractaria o dependiente de corticosteroides. La azatioprina y la 6- mercaptopurina inhiben la función de las células T, y el descenso de actividad de las células asesinas y las células T citotóxicas tiene correlación con una respuesta clínica. El beneficio pleno de la azatioprina, 2 a 3,5 mg/kg/d, o de la 6-mercaptopurina, 1,5 a 2,5 mg/kg/d, puede tardar en percibirse de 3 a 6 meses, porque esos fármacos son de acción

15 lenta. Las posibles complicaciones son pancreatitis (una contraindicación absoluta del uso continuado) y neutropenia reversible, la cual requiere sencillamente una dosis más baja, con monitorización regular de los recuentos leucocitarios. La ciclosporina tiene un comienzo rápido de la acción y está indicada principalmente en la colitis ulcerosa grave aguda que no responde a las dosis altas de corticosteroides i.v. La infusión i.v. continua de ciclosporina puede inducir una remisión y alejar la cirugía en alrededor del 80% de esos casos. Un tratamiento adicional de 6 meses con ciclosporina oral, cambiando finalmente a azatioprina o a 6-mercaptopurina, puede apoyar las remisiones más prolongadas en el 50 a 60% de los casos. Dado que pueden presentarse complicaciones graves e incluso mortales (p. ej., toxicidad renal, convulsiones, infecciones oportunistas), generalmente no se les propone a los Pacientes la ciclosporina, a menos que la opción curativa de la colectomía, más segura, sea impracticable o inapropiada. Los candidatos para la ciclosporina deben ser remitidos a centros experimentados en su uso. La colitis tóxica es una urgencia grave. Tan pronto como se detecten los síntomas de colitis tóxica y de un megacolon tóxico inminente, deben tomarse inmediatamente las siguientes medidas: 1) interrumpir todos los fármacos antidiarreicos; 2) no dar nada por la boca y colocar una sonda intestinal larga conectada a la aspiración intermitente; 3) administrar un tratamiento enérgico con líquidos y electrólitos i.v., con cloruro sódico al 0,9%, cloruro potásico, albúmina y sangre según las necesidades; 4) administrar ACTH, 120 U/d, o hidrocortisona, 300 mg/d, mediante goteo i.v. continuo, y 5) administrar antibióticos (p. ej., ampicilina, 2 g i.v. cada 4 a 6 h, o cefazolina, 1 g i.v. cada 4 a 6 h). Hacer que el Paciente se vuelva sobre la cama desde el decúbito supino al prono cada 2 a 3 h puede ayudar a redistribuir el gas del colon y a prevenir la distensión progresiva. También puede ser útil colocar una sonda rectal blanda, pero es preciso hacerlo con una precaución extrema para evitar la perforación del intestino. Hay que vigilar rigurosamente la posible aparición de signos de peritonitis progresiva o de perforación. Es importante la percusión sobre el hígado, porque la desaparición de la matidez hepática puede ser el primer signo clínico de perforación libre, especialmente cuando los signos peritoneales están anulados por la dosificación masiva de los corticosteroides. Deben obtenerse radiografías abdominales cada 1 o 2 d para seguir el curso de la distensión del colon y detectar el aire libre o intramural. Si las medidas médicas intensivas no producen una mejoría definida en 24 a 48 h, se requiere cirugía inmediata, o el Paciente puede morir a causa de la perforación y de la sepsis asociada. La colectomía de urgencia está indicada en la hemorragia masiva, la colitis tóxica fulminante o la perforación. La colectomía subtotal con ileostomía y cierre rectosigmoideo suele ser el procedimiento de elección, porque los Pacientes muy gravemente enfermos no pueden tolerar una proctocolectomía total con resección abdominoperineal. El muñón rectosigmoideo puede extirparse más tarde en forma programada, o bien utilizarse para una anastomosis ileoanal con un reservorio ileoanal o con una bolsa, con o sin resección de la mucosa. En ningún caso se debe permitir que el muñón rectal intacto permanezca indefinidamente, dado el riesgo de activación de la enfermedad y de degeneración maligna.

16 La cirugía programada está indicada en la displasia de la mucosa o en caso de sospecha clínica de cáncer, en todas las estenosis con síntomas, en el retraso del crecimiento en los niños y sobre todo en la enfermedad crónica resistente al tratamiento que conduce a invalidez y dependencia de los corticosteroides. Excepcionalmente pueden ser también indicaciones para la cirugía las manifestaciones extraintestinales relacionadas con la colitis (p. ej., el pioderma gangrenoso). La proctocolectomía total cura permanentemente la colitis ulcerosa. La ileostomía permanente ha sido el precio tradicional de esta curación, aunque actualmente se dispone de alternativas (p. ej., ileostomía continente, reservorios o bolsas pélvicas con anastomosis ileoanal). Deben identificarse las cargas físicas y emocionales impuestas por cualquier forma de resección del colon, y debe prestarse atención a que el Paciente reciba todas las instrucciones y el apoyo psicológico imprescindibles antes y después de la cirugía.