Figura 3. Tumor en mama derecha (1/4 superointerno) de bajo grado de malignidad en PET- FDG (SUV 2.2; 1 cm) con posible diseminación subcutánea

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1 Figura 3. Tumor en mama derecha (1/4 superointerno) de bajo grado de malignidad en PET- FDG (SUV 2.2; 1 cm) con posible diseminación subcutánea medial. Estudios convencionales con imágenes sospechosas. 29

2 30 Figura 4. PET-FDG: Masa de alto grado de malignidad (SUV 14; cm) en cola de mama derecha.

3 rios sin metástasis axilares. En las curvas ROC se evidenció una gran sensibilidad del SUV como factor pronóstico de la afectación axilar pero asociado a una baja especificidad y viceversa. Consideraron, por tanto, que de momento el SUV no puede ser utilizado como factor pronóstico. Con un cut-off para el SUV de 2,9 la sensibilidad fue de un 74% y la especificidad del 56%. Proponen la utilización de la PET-FDG de forma rutinaria en aquellos T1a (muy baja probabilidad de metástasis axilares) ya que en ellos puede evitarse la práctica de la cirugía que actualmente se practica. Adler y cols (10) estudiaron 50 pacientes con cáncer de mama. La sensibilidad de la PET-FDG fue del 95%, el valor predictivo negativo del 95%, la especificidad del 66%, el valor predictivo positivo del 63% y la exactitud del 77%. El único falso negativo encontrado se trataba de una paciente muy obesa que pesaba 115 Kg.; excluyendo este caso la sensibilidad hubiera sido del 100%. Estos autores afirman, teniendo en cuenta la alta sensibilidad de la PET-FDG, que sería la técnica de elección para el diagnóstico de las adenopatías axilares, evitando la disección axilar en aquellas pacientes en las que la PET hubiera sido negativa, suponiendo una prueba muy costo-eficiente en la axila. Crippa et al (11) también evaluaron la eficacia diagnóstica de la PET-FDG en la detección preoperatoria de metástasis ganglionares axilares en el cáncer de mama. Estudiaron a 66 pacientes con masa palpable y con diagnóstico clínico-radiológico de carcinoma de mama. Se realizó un estudio PET-FDG previo a la cirugía, que incluyó disección ganglionar axilar en los casos indicados, y se compararon los hallazgos con la anatomía patológica. La sensibilidad, especificidad y eficacia diagnóstica de la PET-FDG en la detección de metástasis axilares fue del 84%, 85% y del 84% respectivamente. Distinguiendo entre ganglios axilares palpables y no palpables, la sensibilidad fue de un 92% y 79%, la especificidad de un 50% y 79% y la eficacia diagnostica de un 76% y 86%. Concluyeron que la PET-FDG fue capaz de detectar metástasis axilares en pacientes con ganglios no palpables, si bien con menor sensibilidad que las que presentan ganglios palpables. En ocasiones, se subestimó el número de ganglios afectados a causa de la menor resolución espacial de la PET, lo que impidió discriminar entre ganglios metastásicos adyacentes. Hubner et al (12) realizaron un estudio retrospectivo valorando la eficacia de la PET- FDG en el manejo del cáncer de mama, tanto en la detección del tumor primario, como ante la sospecha de recidiva local, y de la existencia de metástasis ganglionares axilares o sistémicas. A todas ellas (n=66) se les practicó un estudio PET-FDG localizado y en su caso de cuerpo completo (n=36), interpretando los resultados mediante análisis visual y semicuantitativo, obteniendo el índice SUV. Todos los tumores primarios fueron detectados (n=17), a excepción de un carcinoma ductal infiltrante. Hubo un falso positivo, correspondiente a un fibroadenoma. El estudio de metástasis en ganglios axilares incluyó 6 verdaderos positivos, 13 falsos positivos, 29 verdaderos negativos y un falso negativo. La PET-FDG de cuerpo completo mostró lesiones en pulmones (4), ganglios axilares (5), pared torácica (1) hueso (2) y otras localizaciones (4), en 16 de las 36 pacientes estudiadas. El valor medio del SUV fue de 4,87 en las lesiones malignas primarias; de 2,1 en las benignas; de 4,16 en los ganglios axilares metastásicos y de 1,34 en los ganglios axilares no afectados. Los resultados de este estudio sugirieron que la PET-FDG es una técnica útil ante la sospecha de recurrencia local o a distancia del cáncer de mama. Sin embargo, no estaría indicada rutinariamente en la evaluación inicial de las pacientes, ni sería lo bastante sensible para descartar metástasis ganglionares axilares. 31 Detección de lesiones primarias y axilares ( Fig. 5-7,14) Utech y cols (13) consideran que la PET-FDG sería la primera prueba que habría que realizar para evaluar los ganglios axilares, afirmando que las pacientes que no

4 32 presenten una captación aumentada a nivel axilar no deberían ser sometidas a una disección axilar, evitando la morbilidad y el coste de este procedimiento. Estos autores estudiaron 124 pacientes diagnosticadas de cáncer de mama. La PET-FDG diagnosticó correctamente todos los tumores mamarios primitivos. Todas las pacientes con adenopatías axilares positivas confirmadas quirúrgicamente fueron diagnosticadas con la PET; no existió por tanto ningún falso negativo, obteniéndose una sensibilidad del 100%. Las 60 pacientes con ganglios negativos fueron verdaderos negativos en la PET, siendo el valor predictivo negativo del 100%. Otros autores (14) comentan que, dependiendo del criterio utilizado en la interpretación de la imagen, la PET-FDG posee, en la detección del cáncer de mama, una sensibilidad entre 68-94% y una especificidad del 84-97%. Estos datos son inferiores cuando hablamos de tumores < 1 cm de diámetro. Resulta, para este grupo, extremadamente eficaz en el diagnóstico de la afectación ganglionar, especialmente cuando hablamos de enfermedad avanzada. La sensibilidad de la PET-FDG en la detección de patología metastásica ganglionar en axila fue del 79% con una especificidad del 96%. En 4/6 pacientes no pudieron observar las adenopatías metastásicas ya que resultaron ser primarios de pequeño tamaño (estadio pt1), resultando para estos pacientes una sensibilidad de tan solo el 33%. Resulta para ellos de gran utilidad la PET-FDG ya que permite en una sola imagen estadificar a la paciente de forma global. Avril y cols (15) estudiaron 51 pacientes con cáncer de mama. La sensibilidad de la PET-FDG para detectar la presencia de adenopatías axilares fue del 79% y la especificidad del 96%. Cuando valoraron los tumores mamarios que tenían un diámetro mayor de 2 cm, la sensibilidad fue del 94% y la especificidad del 100%. Al estudiar las pacientes con un estadio pt1 (tumor<2 cm.) la sensibilidad fue del 33%. En 12 (29%) de los 41 pacientes con cáncer de mama, la PET proporcionó información adicional de la extensión de la enfermedad (ganglios de la cadena mamaria interna, piel, hueso y pulmón). Estos autores concluyen que la PET-FDG es muy útil en el estadiaje preoperatorio de las pacientes con cáncer de mama modificando en ocasiones el tratamiento aplicado. Bombardieri y cols en un estudio preliminar (16) examinaron 12 pacientes con lesiones mamarias malignas. De ellas, 4 tenían lesiones bifocales y una carcinoma bilateral. Observaron captación de FDG en 16/17 de las lesiones (94%), siendo la más pequeña de ellas de 5 mm. Captaron glucosa 2 lesiones benignas (granulomatosis) mientras que en una displasia no hubo captación del trazador. Todos los pacientes (6) con afectación axilar demostrada mediante histología captaron FDG, mientras que en 10 con histología negativa, la PET-FDG fue también negativa. Otros autores (17) comentan que la PET presenta, en la detección del cáncer de mama, una sensibilidad entre 68-94% y una especificidad entre un 84-97%. Sin embargo, esta sensibilidad baja en pequeños tumores menores de 1 cm. Por contra, la PET se muestra como una técnica de gran fiabilidad en la afectación ganglionar regional, especialmente en pacientes con enfermedad avanzada. La sensibilidad en la detección de enfermedad ganglionar resultó en su serie del 79%, incrementándose hasta un 94% en pacientes con tumores primarios mayores de 2 cm. La especificidad fue en estas situaciones del 96 y del 100% respectivamente. No detectaron afectación ganglionar en 4/6 pacientes con enfermedad primaria pequeña (estadio pt1), resultando una sensibilidad tan sólo del 33% en estas pacientes. Describen a la PET FDG como una excelente técnica diagnóstica para la estadificación del proceso ya que puede mostrar en una sola imagen el tumor primario y las metástasis. Para estos autores las indicaciones futuras de la PET pueden ser: evaluación de la afectación ganglionar regional, estadificación de cuerpo entero, diagnóstico de recidiva tumoral y método para evaluar la respuesta a la terapia.

5 Figura 5. PET-FDG: Lesión maligna mamaria derecha externa (SUV 3.5; cm) con extensión a la totalidad de la cadena axilar homolateral y a ganglios supraclaviculares ipsilaterales. 33

6 34 Figura 6. PET-FDG: Lesión maligna de bajo grado (SUV 2.6; 1.5 cm) en 1/4 internos de mama izquierda. Probable adenopatía tumoral en primer escalón de axila homolateral (SUV 1.8; cm).

7 35 Detección de afectación sistémica Moon et al (18) estudiaron prospectivamente a 71 pacientes con historia de cáncer de mama que presentaron sospecha de recidiva local o a distancia de su enfermedad. A todas ellas se les realizó un estudio PET-FDG de cuerpo completo y fueron seguidas al menos durante 6 meses tras la prueba, confirmando los hallazgos de la PET mediante análisis histológico o seguimiento clínico-radiológico. Las lesiones fueron valoradas de 1 a 5, siendo el 1 como completamente negativas y el 5 como completamente positivas. Considerando el valor 4 y 5 como positivo para malignidad, la sensibilidad y la especificidad de la PET para detectar recidiva tumoral fueron de un 85% y de un 79% respectivamente, realizando el análisis por lesiones, y de un 93% y de un 79% respectivamente si el análisis fue realizado por pacientes. Los falsos positivos se debieron a captación muscular (n=5), inflamación (n=4), pool sanguíneo (n=2), actividad intestinal (n=1) y a causas desconocidas (n=6). Todos los falsos negativos correspondieron a metástasis óseas (n=5), a excepción de una recidiva local. Como ejemplo, en las Figuras 9,13,15-20 se muestran algunos casos realizados en nuestras instalaciones del Centro PET Complutense de Madrid y que reflejan lo anteriormente comentado. Comparación con otras técnicas de Medicina Nuclear Palmedo y cols (19) estudiaron en 20 pacientes (40 mamas con 22 lesiones) la eficacia diagnóstica de la PET-FDG y la gammagrafía con 99mTc MIBI. Los hallazgos fueron confirmados en todos los casos mediante anatomía patológica. Se encontraron 3 falsos positivos en los 12/13 tumores primarios de mama con ambas técnicas. Dos falsos negativos tuvieron lugar en dos recurrencias locorregionales (diámetro < 9 mm). En las lesiones benignas, ambas no detectaron 3 lesiones fibroquísticas, 2 fibroadenomas y 1 lesión inflamatoria (verdadero negativo) pero fueron capaces de observar 1 fibroadenoma (falso positivo). De forma global, independientemente de la técnica utilizada, se encontró una sensibilidad del 92% y una especificidad del 86% para los cánceres primarios de mama. A diferencia del MIBI, la PET-FDG fue capaz de diagnosticar correctamente tanto las lesiones positivas (metástasis) como las negativas (no enfermedad) en axila en los 12 pacientes. Concluyen que la eficacia diagnóstica de la PET-FDG y del MIBI son similares en la detección del tumor primario, mientras que la PET-FDG muestra más sensibilidad en el diagnóstico de la enfermedad ganglionar axilar. Otros grupos (20) analizan el papel de diferentes moléculas específicas para el cáncer de mama. Así, por ejemplo, describen los Anticuerpos Monoclonales desarrollados contra antígenos de membrana tumorales y los trazadores cardiovasculares (Talio, Sestamibi, Tetrofosmin) que luego se han mostrado como agentes específicos contra las células tumorales. Sin embargo, para ellos, el trazador más importante es la FDG, describiendo exhaustivamente su mecanismo de captación por parte de la célula tumoral. Todo el estudio sigue las pautas de la evidencia científica y se centra en la captación y liberación celular de la glucosa marcada con 18-Flúor Nuestro grupo (21) presentó la comparación de la PET-FDG con la gammagrafía ósea en un caso de mama metastásico. En él se muestra cómo la PET-FDG detecta lesiones tanto a nivel cortical como medular así como en otros órganos de la economía Ċook et al (22) compararon la PET-FDG con la gammagrafía ósea en 23 pacientes con cáncer de mama y metástasis óseas comprobadas, desglosando las lesiones en

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