Pruebas de Extensión en los Procesos Oncológicos Ginecológicos. Gina Paucar Espinal MIR 4º AÑO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Albacete, 16-Octubre- 2015

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1 Pruebas de Extensión en los Procesos Oncológicos Ginecológicos Gina Paucar Espinal MIR 4º AÑO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Albacete, 16-Octubre- 2015

2 Cáncer de cérvix Diagnóstico : Confirmación biópsica. Estadificación: es clínica Objetivo de la estadificación: asignar un pronóstico a la enfermedad y orientar la planificación terapéutica.

3 Patrón de diseminación Aórtico Mesentérico inferior Iliaco común Iliaco interno Iliaco externo Inguinal superficial Inguinal profundo Sacro Pararectal

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7 Workup

8 Marcadores Tumorales en cánce de cérvix El antígeno del carcinoma de células escamosas es el marca de elección. La S varía de 30% para el estadio I a más del 90% para el est IV Puede incrementarse en otros cánceres (pulmón, cabeza, cue esófago y vagina), en procesos benignos como Psoriasis, eccema, Sarcoidosis, enf hepática y renal. Suelen elevarse con el volumen tumoral, estadio clínico, y el compromiso ganglionar. Los MT no contribuyen en el diagnóstico del cáncer cervic

9 Estadificación clínica FIGO- Debilidades El estadiaje clínico tiene deficiencias inherentes (evaluación parametrios, pared pélvica, tamaño tumoral). Comparado con el estadiaje quirúrgico se pueden cometer errores de hasta un 32% en estadio IB y hasta 65% en estad III. MRI and PET Scans for Primary Staging and Detection of Cervical Cancer Recurrence: International Federation of Gynecology & Obstetr Staging System & Treatment Sidath H. Liyanage, BSc, MBBS, MRCS, DOHNS, FRCR; Charlotte A. Roberts, BSc, MBBS, MRCS; Andrea G. Rockall, BSc, MBBS, MRCP, FRCR. 26/02/11

10 The Role of Imaging in Cervical Cancer RMN vs examen clínico RMN es significativamente que el examen clínico en descartar la invasión param enfermedad avanzada. RMN tiene mayor sensibilid especificidad comparable e estadiaje. La exploración bajo anestes influye positivamente en los resultados.

11 RMN vs examen clínico En pacientes con enfermedad en estadio temprano destinado HT radical curativa la S y E para detectar enfermedad mayor que IIB ( ej: extensión parametrial), es 53 y 73% para la RM y 29 y 99% con evaluación clínica. La seguridad del estadiaje con la RMN en general varia desde 77-90%. Hricak H, Gatsonis C, Chi DS, et al. Role of imaging in pretreatment evaluation of early invasive cervical cancer: results of the intergroup stud College of Radiology Imaging Network 6651 Gynecologic Oncology Group 183. J Clin Oncol 2005; 23: Sheu MH et al. Preoperative staging of cervical carcinoma with MR imaging: a reappraisal of diagnostic accuracy and pitfalls. Eur. Radiol. 11 ( 2001) Bipat S, Glas AS, van der Velden J, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J: Computed tomography and magnetic resonance imaging in stagi cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol. Oncol. 91 (1), (2003).

12 RMN en cáncer de cérvix Este estudio demuestra: RMN equivalente TAC para el estadiaje preoperatorio en gene RMN significativamente mejor para visualización del tumo primario y la detección de invasion parametrial. TC tiene mayor variabilidad interobservador cuando se compa con la RMN.

13 La RMN es superior en la delineación de tejido blando, por lo tanto, es ideal para la delineación del tumor cervical. Y en UK forma parte integral del estadiaje local en pacientes con cánce cervical (factibilidad de CX preservadora de utero, respuesta recurrencia). Metanálisis de 57 estudios concluyen que la RM es mas fiable que el TC en ca cérvix. Rockall AG, Ghosh S, Alexander-Sefre F et al.: Can MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to help select patients for limited EUA Gynecol. Oncol. 101(2), (2006). Hricak H, Gatsonis C, Coakley FV et al.: Early invasive cervical cancer: CT and MR imaging in preoperative evaluation ACRIN/GOG comparative study of diagnostic performance and interobserver variability. Radiology 245(2), (2007).

14 RMN y TC, Recomendación FIGO Por lo tanto, el comité de estadiaje de la FIGO, por primera v ha recomendado la incorporación de RMN/ TC en la evaluac y el planeamiento del tratamiento en las pacientes con ca cé (si éstos recursos están disponibles). Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F: Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int. J. Gynaecol. Obstet. 105(2), (2009). In-depth overview of the recent revised FIGO staging of cervical cancer.

15 Rol de TC,RMN,PET-TC en detección de linfadenopatías en ca cérvix Cancér de cérvix Sensibilidad especificidad TC 31-57% 92-97% RMN 37-55% 93-94% PET-TC 72-75% % Gynecologic cáncer imagign with MRI, FDG PET-TC and PET-MR, Susanna I Lee et all. The journal Nuclear Medic January 2015.

16 PET-TC en cáncer de cérvix

17 RMN vs PET-TC

18 PET-RMN en cáncer de cérvix

19 Cáncer de Endometrio La estadificación es quirúrgica Las pruebas realizadas orientaran la planificación del tratamiento y determinara la extensión de la enfermedad para adecuar la radicalidad de la CX.

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21 Estudio preoperatorio y de extensión ca endometrio

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26 Marcadores Tumorales en cánce de endometrio En estadios I el CA 125 elevado es un buen predictor de metástasis en los ganglios linfáticos. El grado tumorar y nivel de CA-125 puede predecir la metastasis ganglionar en un aparente ca endometrial precoz Preoperative serum CA125: a useful marker for surgical management of endometrial cancer Tao Jiang*, Ling Huang and Shulan Zhang. Department of Gynecology and Obstetrics, Shengjing Hospital of China BMC Prediction of lymph node metastasis in patients with apparent early endometrial cáncer Joo-Hyuk Son1, Tae-Wook Kong1,2, Su Hyun K Jiheum Paek1,2, Suk-Joon Chang1,2, Eun Ju Lee2,3, Hee-Sug Ryu. Department of Obstetrics and Gynecology, 2Gynecologic Cancer Ce Department of Obstetrics University School of Medicine, Suwon, Korea 2015

27 Rol de la RMN en el estadiaje de de endometrio RMN tiene un moderada sensi y especificidad para identificar invasión miometrial.

28 Rol de TC,RMN,PET-TC en detección de linfadenopatías en ca endometrio Cancér de endometrio Sensibilidad especificidad TC 28-64% 78-94% RMN 59-72% 93-97% PET-TC 74-77% % Gynecologic cáncer imagign with MRI, FDG PET-TC and PET-MR, Susanna I Lee et all. The journal Nuclear Medic January 2015.

29 PET/TC, RMN y US 2D en la evaluación preoperatoria de pacientes con cáncer de endometrio. PET/TC y RMN son similares en predecir infiltración miometrial. US 2D no fue tan sensible (pero fiabilidad hasta 73% en manos expertas). La predicción preoperatoria de la invasión miometrial es esencial, ya incrementa el riesgo de invasión a ganglios linfáticos el cual empeor pronóstico.

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34 RMN vs PET-TC Gynecologic cáncer imagign with MRI, FDG PET-TC and PET-MR, Susanna I Lee et all. The jou Nuclear Medicine, January 2015.

35 ECOGRAFÍA La aplicación de la ecografí 3D y el Doppler está siendo bien estudiada en ginecooncología y se muestra prometedora en manos expertas.

36 La Sociedad Europea de Imagenología Recomienda RMN p planificar el tratamiento. Kinkel K, Forstner R, Danza FM. Staging of endometrial cancer with MRI: guidelines of the European Society of Imaging. Eur Radiol. 2009;19:

37 Cáncer de Ovario Diagnóstico es clínico basado en historia de la paciente, explorac física, pruebas de imagen, marcadores tumorales y es confirmado histológicamente Patrón de diseminación

38 Factores pronósticos 1.- Estadio tumoral 25%: ESTADIO I 15%: ESTADIO II 42%: ESTADIO III > 50% estadios III y IV 17%: ESTADIO IV 2.- Citoreducción Óptima 3.- Grado Tumoral 4.- Edad de la paciente y estado funcional 5.- Subtipo Histológico

39 Beneficio Clínico de la Citoreducción Óptima

40 Estadificación del cáncer de ovario avanzado. Estadiaje es QUIRÚRGI O EL objetivo es lograr una citoreducció óptima. Requiere herramientas muy eficaces la seleccion del paciente y minimizar cirugías fallidas. El uso de estudio de imagen pre-tratamiento es usado para defi extensión tumoral e identificar pacientes en quiene cirugía primaria es improbable de ser exitosa.

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43 Algoritmo de diagnóstico, estadificación y tratamiento primar (Oncoguías).

44 Workup NCCN

45 Marcadores Tumorales en cánc de Ovario SÓLO el 50% tumores en estadio temprano. MÁS DEL 80% de tumores en estadio avanzado.

46 Tomografía axial computarizada Role of radiology in diagnosing ovarian lesions Operable disease

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51 RMN vs PET-TC

52 Cáncer de Vulva La estadificación es quirúrgicaanatomopatológica.

53 La estadificación clínica tiene alta tasa de falsos positivos y negativos, especialmente en la evaluación del tumor y diseminación ganglionar (ganglios clínicamente sospechosos son negativos en 24-42%, ganglios clínicamente normales son positivos en un 16-24%). Z.M. Tabbaa, J. Gonzalez, J.J. Sznurkowski, A.L. Weaver, A. Mariani, W.A. Cliby, Impact of the new FIGO 2009 staging classification for vulvar cancer on prognosis and stage distribution, Gynecol. Oncol. 127 (2012) 147e152 S. van der Steen, H.P. de Nieuwenhof, L. Massuger, J. Bulten, J.A. de Hullu, New FIGO staging system of vulvar cancer indeed provides a better reflection of prognosis, Gynecol. Oncol. 119 (2010) 520e525.

54 Algoritmo de diagnóstico, estadificación y tratamiento primario (oncoguías)

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56 Recent studies demonstrated that many patients were down-staged using the new FIGO system e 113/269 patients (42%) in one study [27] and 155/468 (33.1%) in another [26], amounting to a mean 36.4% of patients being down-staged.

57 Valoración Afectación Ganglionar Realmente, ninguna prueba previa a la cirugía (palpación, TAC, RM ) ha demostrado ser altamente efectiva para detectar la afectación ganglionar de pequeño tamaño. Para lesiones mayores la TC o RMN de pelvis es de ayuda para detectar adenopatías inguinales, pélvicas, erosiones óseas u otras evidencias de enfermedad metastásica. Este es el motivo por el cual se han desarrollado otras técnicas mínimamente invasivas como la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). Según la revisión Cochrane, obtiene mayor precisión diagnóstica que la TAC, ecografía o RM para la evaluación de la afectación ganglionar. International Journal of Gynecology & Obstetrics 107S2 (2009) S1 S92

58 Valoración Afectación Ganglionar, PET-TC Se estima que la afectación inguinal clínicamente oculta se encuentra entre el 10-20%. La PET-TC tiene una sensibilidad del 80%, E: 90%, VPP: 80% VPN: 90%.

59 Valoración Afectación Ganglionar. Ganglio centinela Estudio ganglionar forma parte del estudio de extensión de la enfermedad actualmente está validada (BSGC), con una TFN de entre el 2 y el 8%. Está indicada tumores de 20-40mm con exploración clínica y radiológica inguinal negativa. Lesiones <20mm y < 1mm de invasión estromal tienen virtualmen ausencia de riesgo de afectación ganglionar. Todo paciente con tumor >20mm y > 1mm de invasión miometrial debería International Journal ser sometido of Gynecology and al Obstetrics menos 131, a Suppl. una 5 linfadenectomía (2015) E1 E71 inguinofemoral ipsilateral. La BSGC conlleva un pequeño pero definitivo riesgo de recurrenc 1% de riesgo de muerte como consecuencia de recaída

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61 CONCLUSIONES La ecografía, RMN, TC y PET-TC juegan un rol central y complementario en el cuidado del cáncer ginecológico. La TC detecta el cáncer de ovario y, en enfermedad avanzada nos puede ser útil en la identificación de candidatos para neoadyuvancia. La RMN y PET-TC son útiles en la evaluación de la extensión tumoral y la planificación del tratamiento en cáncer de endometrio y en el cáncer invasor de cérvix. La RMN es la mejor prueba complementaria en la delimitación tumoral en tejidos blandos pélvicos centrales (útero, vejiga, recto, vagina, ano). La FDG PET TC es la prueba más exacta para detectar linfadenopatías y metástasis a distancia.