PET Y PET/CT EN TUMOR DE ORIGEN INDETERMINADO. Dr. J. Rafael García Ortiz Medicina Nuclear e Imagen Molecular PET/CT Centro Médico ABC

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1 PET Y PET/CT EN TUMOR DE ORIGEN INDETERMINADO Dr. J. Rafael García Ortiz Medicina Nuclear e Imagen Molecular PET/CT Centro Médico ABC

2 DEFINICIÓN Cáncer de origen primario desconocido Pacientes que se presentan con enfermedad metastática HISTOLÓGICAMENTE CONFIRMADA en quienes una buena historia clínica, examinación física y estudios complementarios no han establecido el sitio de origen primario (no hematolinfáticas) Múltiples y variadas definiciones por criterios de inclusión en diversas series diferentes y evolución de pruebas diagnósticas usadas Stewart JF, Tattersall MH, Woods RL et al. Unknown primary adenocarcinoma: incidence of overinvestigation and natural history. Br Med J1979; 1: Abbruzzese JL, Abbruzzese MC, Lenzi R et al. Analysis of a diagnostic strategy for patients with suspected tumours of unknown origin. J Clin Oncol1995; 13:

3 OTROS NOMBRES Metástasis de origen desconocido Adenocarcinoma o carcinoma de origen desconocido Metástasis de tumor primario no detectado Cáncer de primario desconocido

4 Incidencia promedia anual ajustada a edad de 7 a 12 casos por 100,000 personas al año Incidencia del 3% de cánceres al momento del diagnóstico (0.5% al 7%) Prevalencia del 3% al 15% en oncológicos 4ª causa de muerte por cáncer en países desarrollados Edad promedio 59 años (rango 20-89) 10% con antecedente de otra neoplasia Levemente más frecuente en hombres Carcinoma escamoso más frecuente en hombre Adenocarcinoma más frecuente en mujer En niños es <1% de los tumores sólidos EPIDEMIOLOGIA Y DEMOGRAFÍA

5 CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES Grupo muy heterogéneo (presentación clínica, anatomopatológico, evolución clínica) Ausencia de datos clínicos del primario Diseminación temprana Patrón de metástasis no predecible Primarios más frecuentes no son los comunes en población oncológica Diferente del primario detectado Hueso: Pulmón, hígado y páncreas Próstata: Hígado y pulmón Agresividad

6 PRESENTACIÓN CLÍNICA Mayoría de pacientes con 2 o más sitios afectados Ganglios linfáticos más frecuente Hígado, cerebro, pulmón, hueso y pleura Síntomas más frecuentes Ataque al edo gral y pérdida de peso Digestivos, respiratorios, neurológicos, cutáneos u óseos sugieren sitios de metástasis

7 SITIO DE LESIONES 14% 2%1%2% 4% 2% 4% 2% 66% 3% G cervical y supraclavícular Otros ganglios Cerebro Hígado Otras Axilar Hueso Pulmón Piel Múltiples Delgado-Bolton y col. J Nucl Med 2003;44:1301

8 PRONÓSTICO Pronóstico malo en general Sobrevida media de 5 a 10 meses <25% sobreviven 1 año Sobrevida a tres años 11% y 5 años 6% Depende de subgrupos clínicopatológicos Histología (debido a quimiosensibilidad carcinoma mal diferenciado) Órganos involucrados Extensión tumoral Sexo Estado funcional Ganglios de buen pronóstico Cervicales con escamoso Axilar con adenocarcinoma en mujeres Carcinoma indiferenciado

9 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Adenocarcinomas bien a moderadamente bien diferenciados Carcinomas y adenocarcinomas pobremente diferenciados Carcinoma de células escamosas Involucra principalmente ganglios cervicales Neoplasias indiferenciadas Frecuentemente reclasificadas como linfoma, melanoma, carcinoma y sarcoma por mejores técnicas

10 PROPORCIÓN DE HISTOLOGIA REPORTADA EN CUP Autor # pacient es Adenocar cinoma (%) Carcinoma indiferenciado o pobremente diferenciado (%) Carcinoma de células escamosas (%) Otros (incluye neoplasias indiferenciadas) (%) Muir Holmes Abbruzzese Le Chevalier Buda Muir C. Cancer of unknown primary site. Cancer1995; 75: Holmes F, Fouts T. Metastatic cancer of unknown primary site. Cancer1970; 26: Abbruzzese JL, Abbruzzese MC, Hess KR et al. Unknown primary carcinoma: natural history and prognostic factors in 657 consecutive patients. J Clin Oncol1994; 12: Le Chevalier T, Cvitkovic E, Caille P et al. Early metastatic cancer of unknown primary origin at presentation: a clinical study of 302 consecutive autopsied patients. Arch Intern Med1988; 148: Buda F, De Gregori L, Salamanca S et al. Neoplasms with unknown primary location. Recenti Prog Med1990; 81:

11 HISTOPATOLOGIA 100% 80% 60% 40% 20% 0% MA acumulado MA restricto Daugaard Escamoso Adenocarcinoma Indiferenciado Otro Delgado-Bolton y col. J Nucl Med 2003;44:1301

12 CARACTERÍSTICAS CLINICAS Edad media (rango) Sitios involucrados Característica clínica Sobrevida a 5 años (%) Adenocarcinoma (bien a moderadamente diferenciado) 58 Hígado, pulmón, hueso Tipo más frecuente en adultos; pobre pronóstico Ganglios axilares Mujeres, buen pronóstico 4 60 Peritoneo Mujeres; buen pronóstico 12 Carcinoma pobremente diferenciado 37 (17-70) Ganglios línea media, pulmón Rápido crecimiento; buena respuesta a Qt Carcinoma escamoso 60 Ganglios cervicales Radio hombre:mujer 8:1 30 Tumores embrionales 8 (1-17) Médula ósea, hueso, ganglios, pulmón Predominante en la infancia 17

13 FACTORES PRONÓSTICOS Favorables No favorables Patología Carcinoma mal diferenciado Carcinoma escamoso Carcinoma neuroendócrino Órgano afectado Ganglios (excepto supraclavicular) Extensión tumoral Adenocarcinoma Hígado, pulmón, hueso => 3 sitios Sexo Femenino Masculino Estado funcional Fosfatasa alcalina 0-1 >1 <1.25 N >1.25 N

14 DISTRIBUCIÓN DE ORIGEN DE PRIMARIO N: 2114 CASOS DE CUO 68 No determinado Páncreas Pulmón Colorectal Ovario Riñón Estómago Hígado Mama Otros Stewart JF, Tattersall MH, Woods RL et al. Unknown primary adenocarcinoma: incidence of overinvestigation and natural history. Br Med J1979; 1: Abbruzzese JL, Abbruzzese MC, Lenzi R et al. Analysis of a diagnostic strategy for patients with suspected tumours of unknown origin. J Clin Oncol1995; 13: Le Chevalier T, Cvitkovic E, Caille P et al. Early metastatic cancer of unknown primary origin at presentation: a clinical study of 302 consecutive autopsied patients. Arch Intern Med1988; 148: Hamilton CS, Langlands AO. ACUPS (adenocarcinoma of unknown primary site): a clinical and cost benefit analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys1987; 13: Kirsten F, Chi CH, Leary JA et al. Metastatic adeno or undifferentiated carcinoma from an unknown primary site - natural history and guidelines for identification of treatable subsets. Q J Med1987; 62: Nystrom JS, Weiner JM, Wolf Meshnik R et al. Identifying the primary site in metastatic cancer of unknown origin. Inadequacy of roentgenographic procedures. JAMA1979; 241: Moertel CG, Reitemeier RJ, Schutt AJ et al. Treatment of the patient with adenocarcinoma of unknown origin. Cancer1972; 30: Osteen RT, Kopf G, Wilson RE. In pursuit of the unknown primary. Am J Surg1978; 135:

15 IMPORTANCIA DE SABER Pronóstico ORIGEN PRIMARIO Determinación de terapia adecuada Genera ansiedad en paciente y médico Pensamiento que la evaluación previa fue inadecuada Solicitud futura de pruebas desordenado hasta agotarlas

16 METODOLOGÍA PARA DETECCIÓN DE PRIMARIO Investigación exahustiva con todos los métodos disponibles para localizar primario. NO RECOMENDADO Pobre detección Sin implicaciones terapéuticas Sin influir en el pronóstico y sobrevida Aumento de costos y estés $2 a $8 millones CD por 1000 pacientes Aumento de sobrevida de 11% a 11.5% La mayoría persisten sin diagnóstico de origen hasta la muerte a pesar de evaluación exhaustiva La autopsia no detecta el primario en el 15% al 25% de casos

17 DETECCIÓN DE PRIMARIO Depende de la localización e histología Estudios limitados de acuerdo a cada paciente Estándar Revisión histopatológica del material Inmunohistoquímica Biometría hemática completa Pruebas bioquímicas generales EGO Búsqueda de sangre oculta en heces Radiografía de tórax TAC de tórax y abdomen Ganglios cervicales Panendoscopía TAC cabeza y cuello Ganglios axilares mujer Mastografía Alfafetoproteína, fracción beta de gonadotropina coriónica y PSA en hombres Endoscopía dirigida por signos y síntomas Procedimientos quirúrgicos

18 TAC Tórax, abdomen y pelvis De las pruebas más útiles en la evaluación de pacientes De utilidad en 20% de casos Auxilia en valoración de volumen de tumor Guía para toma de biopsia

19 PET FDG Estudio de cuerpo entero Estudio no invasivo Altamente sensible en la detección de tumores Detección de diversos tumores Detección de metástasis

20

21 PET FDG 1er reporte Rege S, Maass A, Chaiken L, et al. Use of positron emission tomography with fluorodeoxyglucose in patients with extracranial head and neck cancers. Cancer. 1994;73: pacientes 2 descubiertos con PET Ninguno con IRM

22 META ANALISIS 290 potenciales, 90 llenan criterios, 76 estudios excluidos por sobreposición o actualización 15 estudios finales para análisis 298 pacientes Articulo completo 237 (79.53%) Resumen 61 (20.47%) Edad media de 51 a 67 años Delgado-Bolton y col. J Nucl Med 2003;44:1301

23 TIPOS ESTUDIOS Comparación PET con otros estudios (TAC, IRM, Panendoscopía con biopsia) cuando todos estudios convencionales son negativos Estudios tipo 2 Prácticamente en pacientes con metástasis en cabeza y cuello extracraneales Mayoría estudios localizados a cabeza, cuello y región superior e tórax Estudio PET realizado cuando todos los demás han sido negativos Estudios tipo 1

24 LOCALIZACIÓN DE PRIMARIO POR PET O SEGUIMIENTO CLINICO Pulmón Orofaringe Nasofaringe Mama Colorectal Esófago Otro

25 ESTUDIOS TIPO 2 Autor n Sen Esp Cert %DP %DP otras Rege IRM: 0 Hanasono TAC 22.2 IRM: 36.4 Greven TAC: 0 IRM: 0 PBD: 0 Gupta TAC: 19.4 Aassar TAC e IRM: 19.4 Cheng TAC e IRM: 11.1 Stoeckli PBD: 44

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27 ESTUDIOS TIPO 1 Autor n Sens Espe Cert %DP Schipper Kole Shinohara Lassen Safa Lonneux Trampal Bohuslavizki Jungehülsing Rades Delgado

28 RESULTADOS PET FDG Detección del primario en.43 pacientes IC 95%:.35 a.49 Rango del.76 al.64 Sensibilidad 0.87 IC 95%: 0.81 a 0.92 Rango de 0.50 al 1.00 Especificidad 0.71 IC 95%: 0.64 a 0.78 Rango de 0.45 a 1.00

29 RESULTADOS FALSOS FALSOS NEGATIVOS Tumores muy pequeños Tumores de bajo potencial maligno Tumor en sitios de actividad fisiológica

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32 RESULTADOS FALSOS FALSOS POSITIVOS Procesos inflamatorios Captación fisiológica asimétrica

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35 OTROS HALLAZGOS PET ETAPIFICACIÓN FDG Detección de sitios adicionales de metástasis en aproximadamente 50% de pacientes No detectables por otros métodos MANEJO DEL PACIENTE Cambio en manejo de pacientes en modalidad o intensidad de <35% hasta el 69% de pacientes

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38 META ANALISIS 10 estudios 221 pacientes 1998 al 2006 PET después de estudio convencional %DP 41% Sensibilidad 91.9% Especificidad: 81.9% Certeza: 80.5% Metástasis no reconocidas: 37% Cambio en manejo clínico: 34.7% Seve y col. Cancer 2007; 109: 292

39 CONCLUSIONES METAANALISIS Puede ser útil en la evaluación de pacientes con CUP Alemania estudio tipo I Alta sensibilidad (pocos falsos negativos) Especificidad intermedia (no CT) De mayor utilidad en evaluación inicial de pacientes Sugiere cambio en el manejo de pacientes Se requiere estudio costo efectividad Estudio con sólo PET Aumento en certeza diagnóstica PET/CT

40 PET FDG Detecta aproximadamente el 40% de primarios después de evaluación previa con estudios convencionales Cuando no lo localiza, muy difícil localizar el primario finalmente

41 SINERGIA DE LA FUNCION Y LA ANATOMIA PET FDG Excelente detección tumoral Distingue lesión benigna de maligna Caracterización metabólica de alteración morfológica Identifica lesiones ganglionares y metástasis distantes (componente N y M) TAC Excelente resolución anatómica Clasificación del componente T Localización anatómica precisa Caracterización morfológica de alteración metabólica PET/TAC Mejora la certeza de ambos procedimientos por separado Mejor guía para biopsia y radioterapia

42 PET/CT Autor Año n %DP %DP otras Gutzeit PET: 24% CT: 18% PET y CT: 29% Nanni Pelosi

43 PET CT Mejoría en la certeza diagnóstica en el 20 a 40% de casos

44 RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE PET FDG EN ONCOLOGÍA Grupo multidisciplinario Radiólogos, oncólogos y médicos nucleares expertos en PET y Medicina Basada en Evidencia Sociedad Americana de Oncología Clínica, Sociedad de Medicina Nuclear, Colegio Americano de Radiología, Sociedad Americana de Cáncer, Cruz Azul y Asociación de escudo azul, Coalición Nacional de Sobrevividores de Cáncer, Oncología de EU y la Sociedad Americana para Radiología Terapéutica y Oncología Revisión de bibliografía Recomendaciones de uso de PET FDG en oncología Fletcher et al. J Nucl Med 2008; 49:

45 PET FDG EN CANCER DE PRIMARIO INDETERMINADO El uso de PET-FDG es benéfico Mayor beneficio al detectar el tumor primario no detectado con métodos convencionales Administración de terapia adecuada que potencialmente aumente la sobrevida Se requieren más investigaciones para la confianza en su uso Fletcher et al. J Nucl Med 2008; 49:

46 CONCLUSIONES GENERALES DEL USO DE PET Y PET/CT EN PACIENTES CON CANCER DE PRIMARIO DESCONOCIDO Detección del primario en 1/3 a 1/2 de pacientes Detecta otros sitios de metástasis en 50% Cambia la terapia planeada inicial en 1/3 a 1/2 de pacientes Útil en fases iniciales de protocolo de estudio para limitar los otros procedimientos Después de evaluación estándar Antes de protocolo avanzada Estudio PET/CT aumenta el % de detección de primario Aunque de manera no significativa vs PET Se requieren más estudios para valorar su utilidad de manera más objetiva

47 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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