PRE-EMPLOYMENT MEDICAL HISTORY
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- Luis Nieto Ojeda
- hace 8 años
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1 Company / Position 340 E. Betteravia Rd., Ste.C Santa Maria, CA Tele: Fax: PRE-EMPLOYMENT MEDICAL HISTORY Medications Drug Allergies Last Tetanus Have you ever had or do you now have any of the following? (If yes, please describe below.) yes no yes no 1. Anemia or blood disease 31. Back injury, ruptured disc 2. Heart trouble, rheumatic fever or murmur 32. Arthritis, bursitis 3. High blood pressure 4. Chest pain or angina 5. Shortness of breath 6. Frequent colds or persistent cough 7. Diseases of the lungs, asthma 8. Allergy, hay fever 9. Eye trouble 10. Deafness or ear trouble 11. Major illness 12. Operations 13. Skin disease or rash 14. Varicose veins or leg sores 15. Cancer or tumors 16. Stomach or intestinal trouble 17. Liver, gall bladder problems, jaundice 18. Hemorrhoids, rectal bleeding 21. Thyroid problems 22. Sugar or albumin in urine 23. Kidney or bladder trouble 24. Frequent headaches or migraines 25. Dizziness, fainting spell, epilepsy, fits 26. Mental illness or nervousness 27. Paralysis, nerve disease or injury 28. Severe injury 29. Broken bones 30 Head injury PLEASE EXPLAIN YES ANSWERS TO THE ABOVE QUESTIONS: 33. Bone or joint disease 34. Sexually transmitted disease 35. Recent weight gain or loss 36. Been denied employment for health reasons 37. Been refused application for life insurance 38. Filed an industrial claim 39. Had health problems from exposure to chemicals 40. Handicaps or limitations 41. Had problems from vibrating tools 42. Out of work more than a week due to injury/illness 43. Been under the care of a doctor in the past year 44. Taken medication for several months or years 45. Been on street drugs or methadone program 46. Are you now taking drugs or medication? 47. Do you smoke? 48. Packs per day 49. If no, have you ever smoked?number of years? 50. Do you drink alcoholic beverages? 51. How many drinks per day per week 52. Were you ever a heavy drinker or member of AA? 53. When? For women only: 54. Date of last PAP smear 55. Female disorders 56. Painful or irregular menstruation 57. Date of last menstrual period 58. No. of pregnancies 59. No. of children I certify that all answers are true and correct. Applicant's Signature Date 4/27/2007
2 Empresa / Posicion 340 E. Betteravia Rd., Ste.C Santa Maria, CA Tele: Fax: HISTORIA MEDICA PARA SOLICITUD DE EMPLEO Medicinas Alergias a medicamentos Ultima Vacuna para el tetanos 1.Anemia o enf. de la sangre 2.Enf. Cardiaca, fiebre rehumatica 3.Hipertension 4.Dolor de pecho o angina 5.Dificultad respiratoria 6.Enf.respiratorias frecuentes 7.Enf.Pulmonares,asthma 8.Alergias,fiebre del heno 9.Enfermedades de los ojos 10.Sordera o enf. de los oidos 11.Enfermedades mayores 12.Operaciones 13.Enf. de la piel o salpullido 14.Venas varicosas o piernas dolorosas 15.Cancer, tumores 16.Enf.estomacales o intestinales 17.Enf.del higado,utero,jaundice 18.Hemorroides,sangrado rectal 19.Hernia 20.Diabetes 21.Problemas tiroideos 22.Azucar o albumina en la orina 23.Enf.renales o de vejiga 24.Dolor de cabeza o migranas frecuentes 25.Mareos,desmayos,epilepsia, convulsiones 26.Enf.nerviosas o mentales Ha' tenido usted alguna de estas enfermedades? si no si no 31.Lastimadura de la espalda o disco 32.Artritis, bursitis 33.Enf.de los huesos o articulaciones 34.Enf.transmitidas sexualmente 35.Aumento o perdida de peso reciente 36.Se le ha negado empleo por razones de salud? 37.Se le ha negad o aplicacion para seguro de vida? 38.Ha procedido en reclamo industrial? 39.Enfermedades por exposicion quimica 40.Discapacidades o limitaciones 41.Problemas por el uso de herramientas vibrates 42.Ha estado sin trabajar por mas de una semana por enfermedad o accidente? 43.Ha estado bajo cuidado medico durante el ultimo ano? 44.tomando medicamentos por varios meses o anos? 45.Ha estado en drogas o programa de methadona? 46.Ahora,esta ud.tomando drogas o medicamentos? 47.Fuma? 48.Cuantas cajetillas por dia? 49.Si no, ha ud.fumado antes?cuantas anos? 50.Toma bebidas alcoholicas? 51.Cuantas copas al dia? 52.Fue ud. Bebedor o miembro de AA? 53.Cuando? PARA MUJERES SOLAMENTE 54.Fecha de ultimo papanicolau 55.Enf.de las mujeres 27.Paralisis o enf. de los nervios 56.Menstruaciones dolorosas o irregulares 28.Lastimadura severa 57.Fecha de ultimo periodo menstrual 29.Fracturas 58.Numero de embarazos 30.Lastimadura en la cabeza 59 Numero de hijos POR FAVOR EXPLIQUE CADA UNA DE LAS RESPUESTAS SI DEL CUESTIONARIO ANTERIOR: Certifico que todas las respuestas son correctas. Firma del solicitante Fecha
3 Company / Position 340 E. Betteravia Rd., Ste.C Santa Maria, CA Tele: Fax: PRE-EMPLOYMENT MEDICAL HISTORY Medications Drug Allergies Last Tetanus Have you ever had or do you now have any of the following? (If yes, please describe below.) yes no yes no Anemia or blood disease Back injury, ruptured disc 1 Amenia o enf. De la sangre Lastimadura de la espalda o disco Heart trouble, rheumatic fever or murmur Enf. Cardiaca, fiebre rehumatica High blood pressure Hipertension Chest pain or angina 4 Dolor de pecho o angina Shortness of breath 5 Dificultad respiratoria Frequent colds or persistent cough Enf.respiratorias frecuentes 6 Diseases of the lungs, asthma 7 Enf.Pulmonaares,asthma Allergy, hay fever 8 Alergias,fiebre del heno Eye trouble 9 Enfermedades de los ojos Deafness or ear trouble 10 Sordera o enf. De los oidos Major illness 11 Enfermedades mayores Operations 12 Operaciones Skin disease or rash 13 Enf.de la piel o salpullido Varicose veins or leg sores 14 Venas varicosas o piernas dolorosas Cancer or tumors 15 Cancer,tumores Stomach or intestinal trouble 16 Enf.estomacales o intestinales Liver, gall bladder problems, jaundice 17 Enf.del higado,utero,jaundice Hemorrhoids, rectal bleeding Hemorroides,sangrado rectal Hernia Diabetes Thyroid problems 21 Problemas tiroideos Sugar or albumin in urine 22 Azucar o albumina en la orina Kidney or bladder trouble 23 Enf.renales o de vejiga Frequent headaches or migraines 24 Dolor de cabeza o migranas frecuentes Dizziness, fainting spell, epilepsy, fits 25 Mareos,desmayos,epilepsia,convulsiones Mental illness or nervousness 26 Enf.nerviosas o mentales Arthritis, bursitis Bone or joint disease Enf.de los huesos o articulaciones Sexually transmitted disease Enf.transmitidas sexualmente Recent weight gain or loss Aumento o perdida de peso reciente Been denied employment for health reasons Se le ha negado empleo por razones de salud? 37. Been refused application for life insurance 38. Filed an industrial claim 39. Had health problems from exposure to chemicals 40. Handicaps or limitations 41. Had problems from vibrating tools 42. Out of work more than a week due to injury/illness 43. Been under the care of a doctor in the past year 44. Taken medication for several months or years 45. Been on street drugs or methadone program 46. Are you now taking drugs or medication? 47. Do you smoke? 48. Packs per day 49. If no, have you ever smoked?number of years? 50. Do you drink alcoholic beverages? 51. How many drinks per day per week 52. Were you ever a heavy drinker or member of AA? 53. When? For women only: 54. Date of last PAP smear 55. Female disorders 3 4/27/2007
4 Paralysis, nerve disease or injury 27 Paralisis o enf. De los nervios 56. Painful or irregular menstruation Severe injury 28 Lastimadura severa 57. Date of last menstrual period Broken bones 29 Fracturas 58. No. of pregnancies Head injury 30 Lastimadura en la cabeza 59. No. of children PLEASE EXPLAIN YES ANSWERS TO THE ABOVE QUESTIONS: I certify that all answers are true and correct. Applicant's Signature Date 4 4/27/2007
5 340 E. Betteravia Rd., Ste.C Santa Maria, CA Tele: Fax: PRE-EMPLOYMENT MEDICAL HISTORY / HISTORIA MEDICA PARA SOLICITUD DE EMPLEO Company / Position Empresa / Posicion Medications Medicinas Drug Allergies Last Tetanus Alergias a medicamentos Ultima Vacuna para el tetanos Have you ever had or do you now have any of the following? (Please describe on page 2) Ha' tenido usted alguna de estas enfermedades? yes no si no 1. Anemia or blood disease 2. Heart trouble, rheumatic fever or murmur 3. High blood pressure 4. Chest pain or angina 5. Shortness of breath 6. Frequent colds or persistent cough 7. Diseases of the lungs, asthma 1. Anemia o enf. de la sangre 2. Enf. Cardiaca, fiebre rehumatica 3. Alta precion 4. Dolor de pecho o angina 5. Dificultad respiratoria 6. Enf.respiratorias frecuentes 7. Enf.Pulmonares,asthma 8. Allergy, hay fever 9. Eye trouble 10. Deafness or ear trouble 11. Major illness 8. Alergias,fiebre del heno 9. Enfermedades de los ojos 10. Sordera o enf. de los oidos 11. Enfermedades mayores 12. Surgeries 13. Skin disease or rash 14. Varicose veins or leg sores 15. Cancer or tumors 16. Stomach or intestinal trouble 17. Liver, gallbladder problems, jaundice 18. Hemorrhoids, rectal bleeding 21. Thyroid problems 12. Cirujias 13. Enf. de la piel o salpullido 14. Venas varicosas o piernas dolorosas 15. Cancer, tumores 16. Enf.estomacales o intestinales 17. Enf.del higado,vesicula, icterico 18. Hemorroides,sangrado rectal 21. Problemas tiroideos 22. Sugar or albumin in urine 23. Kidney or bladder trouble 24. Frequent headaches or migraines 25. Dizziness, fainting spell, epilepsy, fits 26. Mental health, anxiety, depression 27. Paralysis, nerve disease or injury 22. Azucar o albumina en la orina 23. Enf.renales o de vejiga 24. Dolor de cabeza o migranas frecuentes 25. Mareos,desmayos,epilepsia, convulsiones 26. Enfermedad mental, anciedado, depresion 27. Paralisis o enf. de los nervios o lastimadura 28. Severe injury 28. Lastimadura severa 29. Broken bones 30. Head injury 29. Fracturas 30. Lastimadura en la cabeza 31. Back injury, ruptured disc 32. Arthritis, bursitis 33. Bone or joint disease 31. Lastimadura de la espalda o disco 32. Artritis, bursitis 33. Enf.de los huesos o articulaciones 34. Sexually transmitted disease 34. Enf.transmitidas sexualmente 35. Recent weight gain or loss 35. Aumento o perdida de peso reciente 36. Been denied employment for health reasons 36. Se le ha negado empleo por razones de salud 37. Been refused application for life insurance 37. Se le ha negado aplicacion para seguro de vida 5 4/27/2007
6 Continued/Continua: 38. Filed an industrial claim 39. Had health problems from exposure to chemicals 40. Handicaps or limitations 41. Had problems from vibrating tools 42. Out of work more than a week due to injury/illness 43. Been under the care of a doctor in the past year 44. Taken medication for several months or years 45. Been on street drugs or methadone program 46. Are you now taking drugs or medication? 47. Do you smoke? 48. Packs per day 49. If no, have you ever smoked? Number of years? 50. Do you drink alcoholic beverages? 51. How many drinks per day per week 52. Were you ever a heavy drinker or member of AA? 53. When? FOR WOMEN ONLY: 54. Date of last PAP smear 55. Female disorders 56. Painful or irregular menstruation 57. Date of last menstrual period 58. No. of pregnancies 59. No. of children 59 Numero de hijos PLEASE EXPLAIN YES ANSWERS TO THE ABOVE QUESTIONS: Si contesto si a cualquiera de estas preguntas por favor explique. Yes No si No 38.Ha procedido en reclamo industrial 39.Enfermedades por exposicion quimica 40.Discapacidades o limitaciones 41.Problemas por el uso de herramientas vibrates 42.Ha estado sin trabajar por mas de una semana por enfermedad o accidente? 43.Ha estado bajo cuidado medico durante el ultimo ano? 44.tomando medicamentos por varios meses o anos 45.Ha estado en drogas o programa de methadona 46.Ahora,esta ud.tomando drogas o medicamentos 47.Fuma? 48.Cuantas cajetillas por dia? 49.Si no, ha ud.fumado antes?cuantas anos? 50.Toma bebidas alcoholicas? 51.Cuantas copas al dia 52.Fue ud. Bebedor o miembro de AA? 53.Cuando? PARA MUJERES SOLAMENTE 54.Fecha de ultimo papanicolau 55.Enf.de las mujeres 56.Menstruaciones dolorosas o irregulares 57.Fecha de ultimo periodo menstrual 58.Numero de embarazos CONSENT:I hereby certify that all of the above information is a true & complete history of my medical conditions, illnesses, operations, injuries & accidents. I hereby authorize this medical group to disclose to my present or prospective employer any information acquired in the physical exam. Falsification or withholding of information from this questionnaire may be cause for dismissal at any time during employment. I understand that the purpose of this examination is to determine my medical suitability only for the job position for which I am applying. The medical examination is only a part of the application/post offer process and it in itself does not decide whether or not I get this job. I further understand that my health is my personal responsibility and that I will consult my personal physician for any health problem now present or noted in the exam. I fully understand that this examination is not a diagnostic examination. Consentimiento: Certifico que toda la informacion anterior es la historia completa y verdadera de mi estado de salud, enfermedades, operaciones, lastimaduras y accidentes. Por este medio autorizo a este centro medico para que revele, a mi actual o presuto patron, cualquier informacion obtenida en el examen fisico. Falsificar o retener informacion en este cuestionario puede ser motivo para terminar el empleo en cualquier memento. Entiendo que el proposito de este examen es el de determinar mi condicion de salud concerniente con el trabajo que estoy solicitando. El examen medico es una parte de la solicitud y por si solo no decide si obtengo o no este trabajo. Mas aun entiendo que mi salud es me responsibilidad personal y consultare con mi medico en caso de cualquier problema actual de salud o algun problema de salud encontrado en este examen. Totalmente extiendo que este examen no es un examen para hacer un diagnostico. Applicant's Signature Firma Date/Fecha 6 4/27/2007
7 340 E. Betteravia Rd., Ste.A Santa Maria, CA Tele: Fax: PRE-EMPLOYMENT MEDICAL HISTORY / HISTORIA MEDICA PARA SOLICITUD DE EMPLEO Company / Position Empresa / Posicion Medications Medicinas Drug Allergies Last Tetanus Alergias a medicamentos Ultima Vacuna para el tetanos Have you ever had or do you now have any of the following? (please describe on page 2) Ha' tenido usted alguna de estas enfermedades? (Por favor en la pagina 2) yes no si no 1. Anemia or blood disease 1. Anemia o enf. de la sangre 2. Enf. Cardiaca, fiebre rehumatica 3. Alta precion 4. Dolor de pecho o angina 5. Dificultad respiratoria 6. Enf.respiratorias frecuentes 7. Enf.Pulmonares,asthma 8. Alergias,fiebre del heno 9. Enfermedades de los ojos 10. Sordera o enf. de los oidos 11. Enfermedades mayores 12. Cirujias 13. Enf. de la piel o salpullido 14. Venas varicosas o piernas dolorosas 15. Cancer, tumores 16. Enf.estomacales o intestinales 17. Enf.del higado,vesicula, icterico 18. Hemorroides,sangrado rectal 2. Heart trouble, rheumatic fever or murmur 3. High blood pressure 4. Chest pain or angina 5. Shortness of breath 6. Frequent colds or persistent cough 7. Diseases of the lungs, asthma 8. Allergy, hay fever 9. Eye trouble 10. Deafness or ear trouble 11. Major illness 12. Surgeries 13. Skin disease or rash 14. Varicose veins or leg sores 15. Cancer or tumors 16. Stomach or intestinal trouble 17. Liver, gallbladder problems, jaundice 18. Hemorrhoids, rectal bleeding 21. Thyroid problems 22. Sugar or albumin in urine 23. Kidney or bladder trouble 24. Frequent headaches or migraines 25. Dizziness, fainting spell, epilepsy, fits 26. Mental health, anxiety, depression 27. Paralysis, nerve disease or injury 28. Severe injury 29. Broken bones 30. Head injury 31. Back injury, ruptured disc 32. Arthritis, bursitis 33. Bone or joint disease 34. Sexually transmitted disease 35. Recent weight gain or loss 36. Been denied employment for health reasons 37. Been refused application for life insurance 21. Problemas tiroideos 22. Azucar o albumina en la orina 23. Enf.renales o de vejiga 24. Dolor de cabeza o migranas frecuentes 25. Mareos,desmayos,epilepsia,convulsiones 26. Enfermedad mental, anciedado, depresion 27. Paralisis o enf. de los nervios o lastimadura 28. Lastimadura severa 29. Fracturas 30. Lastimadura en la cabeza 31. Lastimadura de la espalda o disco 32. Artritis, bursitis 33. Enf.de los huesos o articulaciones 34. Enf.transmitidas sexualmente 35. Aumento o perdida de peso reciente 36. Se le ha negado empleo por razones de salud 37. Se le ha negado aplicacion para seguro de vida 7 4/27/2007
8 Continued/Continua: 38. Filed an industrial claim 39. Had health problems from exposure to chemicals 40. Handicaps or limitations 41. Had problems from vibrating tools 42. Out of work more than a week due to injury/illness 43. Been under the care of a doctor in the past year 44. Taken medication for several months or years 45. Been on street drugs or methadone program 46. Are you now taking drugs or medication? 47. Do you smoke? 48. Packs per day 49. If no, have you ever smoked? Number of years? 50. Do you drink alcoholic beverages? 51. How many drinks per day per week 52. Were you ever a heavy drinker or member of AA? 53. When? FOR WOMEN ONLY: 54. Date of last PAP smear 55. Female disorders 56. Painful or irregular menstruation 57. Date of last menstrual period 58. No. of pregnancies Yes No si No 38.Ha procedido en reclamo industrial 39.Enfermedades por exposicion quimica 40.Discapacidades o limitaciones 41.Problemas por el uso de herramientas vibrates 59. No. of children 59 Numero de hijos PLEASE EXPLAIN YES ANSWERS TO THE ABOVE QUESTIONS: Si contesto si a cualquiera de estas preguntas por favor explique. 42.Ha estado sin trabajar por mas de una semana por enfermedad o accidente? 43.Ha estado bajo cuidado medico durante el ultimo ano? 44.tomando medicamentos por varios meses o anos 45.Ha estado en drogas o programa de methadona 46.Ahora,esta ud.tomando drogas o medicamentos 47.Fuma? 48.Cuantas cajetillas por dia? 49.Si no, ha ud.fumado antes?cuantas anos? 50.Toma bebidas alcoholicas? 51.Cuantas copas al dia 52.Fue ud. Bebedor o miembro de AA? 53.Cuando? PARA MUJERES SOLAMENTE 54.Fecha de ultimo papanicolau 55.Enf.de las mujeres 56.Menstruaciones dolorosas o irregulares 57.Fecha de ultimo periodo menstrual 58.Numero de embarazos CONSENT:I hereby certify that all of the above information is a true & complete history of my medical conditions, illnesses, operations, injuries & accidents. I hereby authorize this medical group to disclose to my present or prospective employer any information acquired in the physical exam. Falsification or withholding of information from this questionnaire may be cause for dismissal at any time during employment. I understand that the purpose of this examination is to determine my medical suitability only for the job position for which I am applying. The medical examination is only a part of the application/post offer process and it in itself does not decide whether or not I get this job. I further understand that my health is my personal responsibility and that I will consult my personal physician for any health problem now present or noted in the exam. I fully understand that this examination is not a diagnostic examination. Consentimiento: Certifico que toda la informacion anterior es la historia completa y verdadera de mi estado de salud, enfermedades, operaciones, lastimaduras y accidentes. Por este medio autorizo a este centro medico para que revele, a mi actual o presuto patron, cualquier informacion obtenida en el examen fisico. Falsificar o retener informacion en este cuestionario puede ser motivo para terminar el empleo en cualquier memento. Entiendo que el proposito de este examen es el de determinar mi condicion de salud concerniente con el trabajo que estoy solicitando. El examen medico es una parte de la solicitud y por si solo no decide si obtengo o no este trabajo. Mas aun entiendo que mi salud es me responsibilidad personal y consultare con mi medico en caso de cualquier problema actual de salud o algun problema de salud encontrado en este examen. Totalmente extiendo que este examen no es un examen para hacer un diagnostico. Applicant's Signature Firma Date/Fecha 8 4/27/2007
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