For Transportation Only Bus # Route # Forma de Perfil de Salud Estudiantil de CUSD 300. Nombre del Estudiante: Apellido Nombre Inicial del 2 do nombre

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1 Forma de Perfil de Salud Estudiantil de CUSD 300 mbre del Estudiante: Apellido mbre Inicial del 2 do nombre For Transportation Only Bus # Route # Fecha de Nacimiento: mbre de la Escuela: Grado: Teléfono de Casa: Padre(s)/Tutor(es): Clínica/mbre del Médico: Teléfono: mbre de las medicinas que toma su hijo(a): Problemas de Salud: Por favor, haga una lista adicional de Problemas de Salud o Medicinas de su hijo(a) Última vez que el Padre/Tutor llenó esta forma Última fecha en que se llenó Actualmente mi hijo(a) no tiene ningún problema de salud Firma del Padre o Tutor Fecha

2 ADMINISTRATIVE PROCEDURES MANUAL Students Estimados Padres de Familia o Tutores: Le estamos enviando una forma nueva para el examen físico (dos lados) como recordatorio que es un requisito que todos los estudiantes entrando al prescolar y kínder deben hacerse un examen físico y tener todas sus vacunas antes de entrar a la escuela. Este estatuto legal fue instituido por el estado de Illinois para ayudar a evitar enfermedades contagiosas y mantener buena salud entre los estudiantes. En dicha forma se requiere la siguiente información: Un examen físico reciente, en una forma aprobada, debe estar firmada por un médico, practicante (APN) o asistente del médico (PA). Un examen actual es el que ha sido completado dentro del 1 er año de entrar al programa de temprana edad. La sección del Historial de salud de su hijo(a) debe ser contestada y firmada por uno de los padres o tutores. El examen de la diabetes debe completarse en la forma de exámenes de salud. Niños hasta la edad de seis años deben ser examinados de envenenamiento por plomo en la sangre. se aceptarán formas incompletas, serán regresadas a los padres para ser completadas. Para el año escolar las nuevas normas del Departamento de Salud Pública de Illinois requieren que todos los niños (as) ingresando a Kínder muestren prueba que han recibido una dosis de la vacuna contra la varicela (viruela) o prueba de inmunidad contra ella. Las nuevas normas del Departamento de Salud Pública de Illinois para el ahora requiere de que todos los niños(as) de 24 a 59 meses de edad que no han recibido la primer serie de la vacuna antineumocócica conjugada, como lo recomienda el programa de las vacunas, deberán mostrar prueba de haber recibido una dosis de la vacuna contra el neumococo. Le pedimos que inmediatamente haga una cita y lleve la forma de examen físico que le estamos enviando para que sea completada. Le recomendados que siempre se quede con una copia de los exámenes físicos y copia del registro de vacunación. Todas las formas deben estar completas y entregadas a la oficina de la enfermera de la escuela de su estudiante antes del primer día de asistencia. Los estudiantes que no cumplan con estos requisitos no podrán asistir a clases hasta que los hayan cumplido. Si tiene preguntas acerca de estos requisitos, por favor, llame a la oficina de salud de la escuela de su estudiante. Atentamente, Servicios de Salud 1 of 1

3 State of Illinois Certificate of Child Health Examination FOR USE IN DCFS LICENSED CHILD CARE FACILITIES CFS 600 Rev 2/2013 Student s Name Last First Middle Birth Date Month/Day/Year Sex Race/Ethnicity School /Grade Level/ID# Address Street City Zip Code Parent/Guardian Telephone # Home Work IMMUNIZATIONS: To be completed by health care provider. te the mo/da/yr for every dose administered. The day and month is required if you cannot determine if the vaccine was given after the minimum interval or age. If a specific vaccine is medically contraindicated, a separate written statement must be attached explaining the medical reason for the contraindication. Vaccine / Dose DTP or DTaP Tdap; Td or Pediatric DT (Check specific type) Polio (Check specific type) Tdap Td DT Tdap Td DT Tdap Td DT Tdap Td DT Tdap Td DT Tdap Td DT IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV Hib Haemophilus influenza type b Hepatitis B (HB) Varicella (Chickenpox) COMMENTS: MMR Combined Measles Mumps. Rubella Single Antigen Vaccines Measles Rubella Mumps Pneumococcal Conjugate Other/Specify Meningococcal, Hepatitis A, HPV, Influenza Health care provider (MD, DO, APN, PA, school health professional, health official) verifying above immunization history must sign below. If adding dates to the above immunization history section, put your initials by date(s) and sign here.) Signature Title Date Signature Title Date ALTERNATIVE PROOF OF IMMUNITY 1. Clinical diagnosis is acceptable if verified by physician. *(All measles cases diagnosed on or after July 1, 2002, must be confirmed by laboratory evidence.) *MEASLES (Rubeola) MUMPS VARICELLA Physician s Signature 2. History of varicella (chickenpox) disease is acceptable if verified by health care provider, school health professional or health official. Person signing below is verifying that the parent/guardian s description of varicella disease history is indicative of past infection and is accepting such history as documentation of disease. Date of Disease Signature Title Date 3. Laboratory confirmation (check one) Measles Mumps Rubella Hepatitis B Varicella Lab Results Date (Attach copy of lab result) Date Age/ Grade Vision Hearing VISION AND HEARING SCREENING BY IDPH CERTIFIED SCREENING TECHNICIAN R L R L R L R L R L R L R L R L R L Code: P = Pass F = Fail U = Unable to test R = Referred G/C = Glasses/Contacts IL (R-02-13) (COMPLETE BOTH SIDES) Printed by Authority of the State of Illinois

4 Apellido mbre Inicial Fecha de Nacimiento Mes / Día / Año Sexo Escuela Grado/Núm. de Ident. HISTORIAL MÉDICO - PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR PADRES / TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD ALERGIAS (Alimentos, drogas, insectos, otro) MEDICINAS (Anote todas las recetadas o tomadas con regularidad.) Tiene diagnóstico de asma? Sí Tiene pérdida de Funciones en uno de los Sí Despierta el niño tosiendo en la noche? Sí órganos? (Ojos/Oídos/Riñones/Testículos) Tiene defectos de nacimiento? Sí Ha sido hospitalizado? Sí Tiene retrasos del desarrollo? Sí Cuándo? Por Qué? Tiene problemas de la sangre? Hemofilia, Sí Ha atendido cirugía? (anótelas todas) Sí Glóbulos Falciformes (Sickle Cell), Otro Cuándo? Para Qué? Tiene diabetes? Sí Ha tendido heridas graves o enfermedades? Sí Tiene heridas en la cabeza / golpe / desmayo? Sí Prueba positiva de TB (Pasado o Presente)? Sí* *Si contestó sí, refiera al Tiene convulsiones? Cómo se manifiestan? Sí Enfermedad de TB (Pasado o Presente)? Sí* departamento de salud local Tiene problemas cardiacos / respira bien? Sí Usa tabaco (tipo, Frecuencia)? Sí Tiene soplo en corazón / presión arterial alta? Sí Toma alcohol / drogas? Sí Tiene mareos o dolor de pecho al hacer Sí Historial de familiares de muerte repentina Sí ejercicios? antes de los 50 años? ( Causa?) Problemas con los Ojos? Lentes Lentes de Contacto Último Examen Dental Ganchos Puente Placas Otro Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, parpadear, dificultad cuando lee) Tiene problemas de oídos / oye bien? Sí La información en este formulario se puede compartir con el personal apropiado para propósitos de salud y educación. Tiene problemas de los huesos / articulaciones / heridas Sí Firma del Padre/Tutor Fecha / escoliosis? PHYSICAL EXAMINATION REQUIREMENTS Entire section below to be completed by MD/DO/APN/PA HEAD CIRCUMFERENCE if < 2-3 years old HEIGHT WEIGHT BMI B/P DIABETES SCREENING (NOT REQUIRED FOR DAY CARE) BMI>85% age/sex Yes And any two of the following: Family History Yes Ethnic Minority Yes Signs of Insulin Resistance (hypertension, dyslipidemia, polycystic ovarian syndrome, acanthosis nigricans) Yes At Risk Yes LEAD RISK QUESTIONNAIRE Required for children age 6 months through 6 years enrolled in licensed or public school operated day care, preschool, nursery school and/or kindergarten. (Blood test required if resides in Chicagoor high risk zipcode.) Questionnaire Administered? Yes Blood Test Indicated? Yes Blood Test Date Result TB SKIN OR BLOOD TEST Recommended only for children in high-risk groups including children immunosuppressed due to HIV infection or other conditions, frequent travel to or born in high prevalence countries or those exposed to adults in high-risk categories. See CDC guidelines. test needed Test performed Skin Test: Date Read / / Result: Positive Negative mm Blood Test: Date Reported / / Result: Positive Negative Value LAB TESTS (Recommended) Date Results Date Results Hemoglobin or Hematocrit Urinalysis Sickle Cell (when indicated) Developmental Screening Tool SYSTEM REVIEW rmal Comments/Follow-up/Needs rmal Comments/Follow-up/Needs Skin Endocrine Ears Gastrointestinal Eyes Amblyopia Yes Genito-Urinary LMP se Throat Mouth/Dental Cardiovascular/HTN Neurological Musculoskeletal Spinal Exam Nutritional status Respiratory Diagnosis of Asthma Mental Health Currently Prescribed Asthma Medication: Quick-relief medication (e.g. Short Acting Beta Antagonist) Controller medication (e.g. inhaled corticosteroid) NEEDS/MODIFICATIONS required in the school setting Other DIETARY Needs/Restrictions SPECIAL INSTRUCTIONS/DEVICES e.g. safety glasses, glass eye, chest protector for arrhythmia, pacemaker, prosthetic device, dental bridge, false teeth, athletic support/cup MENTAL HEALTH/OTHER Is there anything else the school should know about this student? If you would like to discuss this student s health with school or school health personnel, check title: Nurse Teacher Counselor Principal EMERGENCY ACTION needed while at school due to child s health condition (e.g.,seizures, asthma, insect sting, food, peanut allergy, bleeding problem, diabetes, heart problem)? Yes If yes, please describe. On the basis of the examination on this day, I approve this child s participation in (If or Modified please attach explanation.) PHYSICAL EDUCATION Yes Modified INTERSCHOLASTIC SPORTS Yes Limited Print Name (MD,DO, APN, PA) Signature Date Address Phone (Complete Both Sides)

5 Community Unit School District 300 Solicitud para Transporte Estudiantil SÓLO PARA ESTUDIANTES QUE USAN EL AUTOBUS ESCOLAR Por favor, note que las rutas de los autobuses y las paradas son asignadas de acuerdo a su domicilio, o el domicilio de la persona que provee el cuidado antes y después de clases. mbre del Estudiante: Apellido Primer mbre Segundo mbre Escuela: Grado: # de Identificación estudiantil: Mi estudiante requiere transporte y vive a más de 1 ½ milla de la escuela, o cumple con el reglamento de elegibilidad de transporte del D300 Mi estudiante NO requiere el servicio de transporte de casa a la escuela y de la escuela a casa. Yo proveeré el servicio de transporte de casa a la escuela y de la escuela a casa. ********************************************************************* Complete lo siguiente SÓLO si el domicilio donde se recoge al estudiante (antes de clases) y /o se deja al estudiante (después de clases) es diferente del domicilio mostrado en la Forma de Información del estudiante (Student Profile/Data Form). LA PERSONA O FACILIDAD QUE PROVEE EL CUIDADO DEBE ESTAR EN EL ÁREA DE ASISTENCIA Y CUMPLIR CON LOS REQUISISTOS DE ELEGIBILIDAD mbre de la persona encargada del cuidado Antes de Clase: Domicilio para recoger: Número Prefijo mbre de la calle Tipo Sufijo Unidad Ciudad Código Postal Número de teléfono mbre de la persona encargada del cuidado Después de Clase: Domicilio para dejar: Número Prefijo mbre de la calle Tipo Sufijo Unidad Ciudad Código Postal Número de Teléfono For School Office Use New Request Date Received Eligible Change Date Entered in IC t Eligible School address if no transportation Date Entered in IC

6 COMMUNITY UNIT SCHOOL DISTRICT 300 July January 15 Su M Tu W Th F Sa Su M Tu W Th F Sa AGOSTO hay clases de PreK-12 o ; maestros asisten de 8am a 1pm 11, Primer día de clases para estudiantes de K-12 o (todo el día) SEPTIEMBRE Día del Trabajo - Distrito Cerrado OCTUBRE hay clases de PreK-12 o ; maestros asisten de 8am a 3pm 10 August 14 Fin del Primer Trimestre 10 February 15 Su M Tu W Th F Sa Día de la Raza - Distrito Cerrado 13 Su M Tu W Th F Sa NOVIEMBRE hay clases de PreK-12 o ; conferencias de padres/maestros 24, Día de Dar Gracias - Distrito Cerrado 26, 27, DICIEMBRE Fin del Primer Semestre 19 Vacaciones de Invierno 22 de dic. al 2 de enro Días Festivos - Distrito Cerrado 24, 25, 31 September 14 March 15 Su M Tu W Th F Sa ENERO Su M Tu W Th F Sa Día Festivo - Distrito Cerrado Regreso a clases de estudiantes y maestros de PreK-12 o hay clases de PreK-12 o ; maestros asisten de 8am a 3pm Natalicio del Dr. Martin Luther King, Jr. - Distrito Cerrado FEBRERO Día de los Presidentes - Distrito Cerrado 16 hay clases de PreK-12 o ; maestros asisten de 8am a 3pm [ROE] 27 Qtr days October 14 MARZO April 15 Su M Tu W Th F Sa Fin del 3 er Trimestre 13 Su M Tu W Th F Sa Vacaciones de Primavera 23 al ABRIL Día Festivo - Distrito Cerrado hay clases si NO hay Cierres por Emergencia [Día de Asistencia Regular si no hay Cierres por Emergencia] MAYO Qtr days Graducación de Jacobs High School, Sears Centre (10:30) 16 Graduación de Dundee-Crown High School, Sears Centre (2:30) 16 vember 14 Graduación de Hampshire High School, Sears Centre (6:30) 16 May 15 Su M Tu W Th F Sa Fin del 2 o Semestre 22 Su M Tu W Th F Sa 1 Último día de clases de PreK-12 o si NO hay cierres de emergencia Día de los Caídos - Distrito Cerrado Posible último día de clases de PreK-12 si hay cierres de emergencia = hay clases/maestros Asisten = Sólo Maestros Asisten Qtr days (Sem. 2, 89) = Distrito Cerrado = Principio/fin de Semestre December 14 = Día de Emergencia (vean 6 de abril) = Fin de las Nueve Semanas June 15 Su M Tu W Th F Sa Su M Tu W Th F Sa DURANTE EL AÑO ESCOLAR TODAS LAS FECHAS ESTÁN SUJETAS A CAMBIO DEPENDIENDO DE LA APROBACIÓN DE LA JUNTA EDUCATIVA (Aprobado por BOE 28/01/13 ) VEA EL CALENDARIO DE DESARROLLO PROFESIONAL PARA SALIDAS TEMPRANO/LLEGADAS TARDE [se publicará más adelante] Qtr days (Sem. 1, 85)