Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal. Rafael Remesal Serrano Departamento Médico GSK

Transcripción

1 Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal Rafael Remesal Serrano Departamento Médico GSK 2

2 La HBP se puede diagnosticar en AP Un estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que: Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basado en la historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizo además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad. Carballido y cols. Actas Urológicas Españolas

3 Varón con Disuria Jorge, es un paciente varón de 57 años. Nos comenta que desde hace varios días tiene molestias al orinar (Disuria) y que levantado varias veces por la noche para orinar (Nocturia). Cree que la orina es más oscura. Qué hacemos ante estos síntomas? 4

4 RECOMENDADAS OPCIONALES NO RECOMENDADAS Historia clínica Ecografía abdominal Urografía Evaluación síntomas Ecografía transrectal Cistometría Exploración física (TR) Estudio urodinámico (Presión-flujo) TAC PSA Flujometría RMN Creatinina (FR) Residuo post-miccional Básico de orina Madersbacher S. Eur Urol 2004; 46:

5 Paciente con Síntomas de Tracto Urinario Inferior Anamnesis Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos Exploración con Tacto Rectal Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA) Tira de Orina 7

6 Antecedentes de interés 1. HTA, bien controlada tratada con enalapril 20 mg/24 h e hidroclorotiazida 25 mg/24h. Peso 87 Kg, Talla 178 cm 2. Bioquímica de hace 3 meses, Glucemia 109 mg/ml, Creatinina 1,1 mg/ml 3. No fumador 4. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día 5. Trabaja de administrativo. 6. No Enfermedades Transmisión Sexual 7. En tratamiento solo para su HTA Deberíamos saber algo más? 8

7 Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) Síntomas obstructivos Síntomas irritativos Dificultad para iniciar la micción Flujo urinario débil Esfuerzo en el paso de la orina Micción intermitente Urgencia miccional Polaquiuria Nícturia Incontinencia Sensación de vaciado incompleto Retención urinaria Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:

8 Qué otras enfermedades tienen estos síntomas? 1. Infección del tracto urinario 2. Cáncer de vejiga 3. Litiasis vesical 4. HBP 5. Prostatitis 6. Cáncer de próstata 7. Vejiga hiperactiva 8. Estenosis de uretra 11

9 ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS) Cuestionario universal y validado Cuantifica la sintomatología en: leve-moderada-severa. Monitoriza la progresión de la enfermedad y los efectos del tratamiento. - Leve 0 a 7 - Moderada 8 a 19 - Severa 20 a 35 12

10 BAREMO INTERNACIONAL DE SINTOMATOLOGÍA PROSTÁTICA (I-PSS) Nunca 1 de Cada 5 1 de cada 3 1 de cada 2 2 de cada 3 Casi siempre Puntos 1. Durante el pasado mes, cuántas veces ha tenido la sensación, al terminar de orinar, de que su vejiga no se vaciaba por completo? 2. Durante el pasado mes, cuántas veces ha tenido que orinar más de una vez en menos de dos horas? 3. Durante el pasado mes, cuántas veces le ha sucedido que se le interrumpía o cortaba intermitentemente el chorro mientras orinaba? 4. Durante el pasado mes, cuántas veces le ha resultado difícil aguantarse las ganas de orinar? 5. Durante el pasado mes, cuántas veces ha tenido el chorro de orina flojo? Durante el pasado mes, cuántas veces ha tenido que apretar o esforzarse para empezar a orinar? 7. Durante el pasado mes, cuántas veces ha tenido que orinar cada noche, desde que se Ningun a 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces acuesta hasta que se levanta por la mañana? I-PSS. 5 5 veces 13

11 La puntuación total de la escala IPSS indica la gravedad de los síntomas Puntuación IPSS Gravedad de los síntomas Descripción de los síntomas 0 7 Leves Poco molestos, flujo de orina razonable y volumen residual bajo 8 19 Moderados Molestos, reducción del volumen residual pero sin complicaciones 20 Graves Complicaciones de la obstrucción La correlación entre la escala IPSS y los parámetros objetivos (velocidad del flujo, volumen prostático y volumen residual postmiccional) es baja Estos datos ponen de relieve que no se puede hacer un diagnóstico adecuado sólo con la evaluación de los síntomas Desarrollada por la AUA Adaptado de Emberton M y cols. Urology; 61: EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46:

12 TABLA. Calidad de vida derivada de los síntomas urinarios. Encantado Contento Más bien satisfecho Indiferente Más bien insatisfecho Mal Muy mal Puntos Si tuviese que pasar el resto de su vida como lo suele hacer ahora cómo se sentiría?

13 Se debe realizar un tacto rectal Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical Valorar los testes y la uretra. Exploración física EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46:

14 Exploración abdominal Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas. 17

15 Urinoanálisis Bacteriuria. (+++) Hematuria. (+) Piuria... (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-) PSA Resultado del PSA de 0,9 ng/ml 19

16 Exploración Tacto Rectal Metodología: Explicación de la prueba al paciente Se debe efectuar con delicadeza Empleo de guante Buena lubricación del dedo índice Vejiga vacía Posición del paciente SETA CON LIMO 22

17 TACTO CON TACTO 23

18 Exploración Tacto Rectal Posición Decúbito Supino Posición Decúbito Supino Posiciones alternativas: Posición de pie Posición de lado Posición rodilla-codo 24

19 Exploración Tacto Rectal 25

20 Tacto rectal. Parámetros a valor Sensibilidad. Indolora Tamaño. Consistencia HBP Ca. Próstata Simetria/ Limites. Movilidad. 26

21 CLASIFICACION HBP grado I grs grado II grado III grado IV más de 80 27

22 Exploración tacto rectal Qué próstata tiene el paciente? Tamaño Consistencia Simetría Diagnóstico 28

23 Paciente con Nocturia Caso 2 29

24 Varón con Nocturia Javier, es un paciente varón de 67 años. Nos comenta que desde hace varios meses tiene molestias para iniciar la micción y que se levanta varias veces por la noche para orinar (Nocturia). Durante el día tiene que ir cada dos horas más o menos y le altera bastante su vida cotidiana. 30

25 Antecedentes de interés 1. Diabetico tipo II en tratamiento con antidiabeticos orales. Peso 81 Kg, Talla 160 cm 2. Bioquímica Glucemia 168 mg/ml, Creatinina 1,2 mg/ml 3. No fumador 4. Bebedor de 2-4 cervezas al día 5. Jubilado 6. No Enfermedades Transmisión Sexual 7. En tratamiento solo para su Diabetes Deberíamos saber algo más? 31

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27 Urinoanálisis Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria... (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-) PSA Resultado del PSA de 2,4 ng/ml 33

28 Exploración Tacto Rectal 34

29 Exploración tacto rectal Qué próstata tiene el paciente? Tamaño Consistencia Simetría Diagnóstico 35

30 Paciente con asintomático con PSA elevado Caso 3 36

31 Varón con PSA elevado Luis, es un paciente varón de 60 años. Paciente que acude a la consulta por que en la revisión anual de su empresa le han realizado un PSA y tiene un valor de 17 ngr/ml. Se encuentra asintomático 37

32 Exploración Tacto Rectal 38

33 Exploración tacto rectal Qué próstata tiene el paciente? Tamaño Consistencia Simetría Diagnóstico 39

34 Ejercicio Práctico Valorar los siguientes 3 casos 40

35 Exploración tacto rectal Qué próstata tiene el Modelo 1? Tamaño Consistencia Simetría 41

36 Exploración tacto rectal Qué próstata tiene el Modelo 2? Tamaño Consistencia Simetría 42

37 Exploración tacto rectal Qué próstata tiene el Modelo 3? Tamaño Consistencia Simetría 43

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