Formulario de información del cliente - SEGUIMIENTO

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1 Para que lo complete la consejera: Fecha: Consejera: Programa: Número de cliente: Fecha de ingreso: El cliente ha rellenado el formulario: (marque uno) Solo Con la ayuda de su consejera Formulario de información del cliente - SEGUIMIENTO Les estamos haciendo las siguientes preguntas a todos nuestros clientes. Sus respuestas contribuirán a mejorar los servicios que le brindamos a usted y al resto de nuestros clientes. No escriba su nombre en este formulario para que nadie pueda averiguar quién es usted. Puede saltarse cualquier pregunta que no quiera contestar. Situación actual: Nos gustaría saber qué opinión tiene usted sobre su vida actualmente para ayudarle de la mejor manera posible. Utilizando una escala del 1 al 5, donde 1 significa "Pobre" y 5, "Excelente", describa cada uno de los siguientes aspectos de su vida. Sabemos que, por motivos de fuerza mayor, éstas pueden mejorar o empeorar con el tiempo. Muy Cómo encuentra actualmente... Pobre Regular Bueno Bueno Excelente 1. su conocimiento del maltrato en la pareja? su seguridad personal? su salud mental (por ejemplo siente estrés, ansiedad, tristeza o depresión)? su salud física, incluyendo lesiones y dolores corporales? su capacidad para obtener la atención médica necesaria? su capacidad para obtener los servicios dentales necesarios? su bienestar religioso/espiritual? su cuidado personal y vida sana? su capacidad de hacerse cargo de problemas que PUEDE resolver? su capacidad de pedir ayuda a los demás? su autoestima en general? su situación de vivienda? su situación económica? el apoyo emocional que recibe de los demás? la ayuda práctica que recibe de los demás (por ejemplo en cuanto a transporte, dinero o cuidados de niños)? su situación legal o de inmigración? No corresponde la salud física y mental de sus hijos? No corresponde su capacidad para ser el tipo de madre que quiere ser? No corresponde Copyright Conference of Boston Teaching Hospitals Domestic Violence Council 2006 Por favor, póngase en contacto con Jeanne Hathaway si desea solicitar permiso para utilizar este formulario.

2 19. Además su consejera, qué otros profesionales u organizaciones le están brindando ayuda actualmente para sobrellevar los maltratos? Por ejemplo, trabajadores sociales, la fiscal, la abogada, etc. Comportamiento abusivo y manipulador Marque todas las casillas que describan cómo le puede haber maltratado o controlado su pareja actual o su antigua pareja en los últimos 6 meses. 1. NUNCA (nunca me ha maltratado ni ha mostrado un comportamiento obsesivo) 2. Le ha maltratado verbalmente (insultos, descalificaciones, le ha echado la culpa de todo, etc.) 3. Le ha vuelto loca mediante mensajes contradictorios, juegos mentales, etc. 4. Se ha negado a hablar con usted 5. Le ha amenazado o le ha asustado 6. Le ha hostigado o acechado 7. No le ha permitido hablar con otra gente o ir a ciertos lugares 8. Ha limitado su acceso al dinero o la forma en que lo ha podido gastar 9. Le ha dificultado: trabajar o seguir en su trabajo ir a clase 10. Le ha maltratado físicamente (la ha empujado, le ha pegado, la ha estrangulado, etc.) 11. Le ha presionado o forzado a participar en actividades sexuales contra su voluntad 12. Le ha presionado o forzado a: quedarse embarazada interrumpir un embarazo 13. Le ha negado afecto o actividades sexuales 14. Ha tenido relaciones sexuales con otras personas 15. Ha maltratado o amenazado a: sus hijos otras personas a las que quiere animales domésticos 16. Le ha amenazado en relacion a: sus hijos otras personas a las que quiere animales domésticos 17. Ha utilizado organismos en su contra (inmigración, DSS, etc.) 18. Otro: 19. En los últimos 6 meses, ha vivido con su actual o anterior pareja agresora, o han vivido separados? (Marque sólo una opción) 1. Juntos 2. Separados 3. Ambas 2

3 Asuntos legales o relacionados a las cortes Por favor, marque todos los asuntos legales en los que se haya visto implicada o en los que haya participado en los últimos 6 meses: 1. NINGUNO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES 2. Orden de protección/restricción (temporal o permanente) 3. Violación de la orden de protección/restricción 4. Orden de protección/restricción en mi contra 5. Divorcio o separación 6. Apoyo al menor, custodia o visitas 7. Tribunal de vivienda o desahucio 8. Bancarrota o deudas 9. Asuntos de inmigración: del maltratador suyos 10. Cargos criminales contra: el maltratador usted 11. Libertad condicional o libertad vigilada: del maltratador suya 12. Salió de la cárcel/prisión para quien me maltrató 13. Otros: Otros asuntos Por favor marque todos los asuntos que han dificultado su vida en los últimos 6 meses. 1. Consumo de alcohol o drogas del agresor 2. Problemas respecto a la salud mental del agresor 3. El agresor se sale siempre con la suya, porque no lo arresten o no se le hace responsable 4. No están disponibles los recursos que usted necesita, como una vivienda asequible, servicios legales, etc. 5. Poca respuesta de organismos, tales como la policía, los tribunales, vivienda, el casero, etc. 6. Problemas económicos o crédito arruinado 7. Embarazo 8. Problemas de salud relacionados con discapacidades o ancianidad 9. Otros problemas suyos de salud 10. Su consumo de alcohol o drogas 11. Sus problemas de salud mental 12. Educación insuficiente 13. Discriminación en su contra debido a su raza, origen étnico u orientación sexual 14. Presión por parte de familiares o amigos para seguir o volver con el agresor 15. Sus costumbres culturales o creencias 16. Sus creencias religiosas 17. Comportamientos y reacciones de sus hijos 18. Asuntos relacionados con la protección de niños / Departamento de Servicios Sociales 19. Asuntos (fuera del tribunal) de la custodia de los hijos / visitas 20. NINGUNO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES 3

4 Resultados de las conversaciones que mantuvo con su consejera o de su participación en grupos de apoyo Por favor, cuéntenos cómo las conversaciones que ha mantenido con su consejera o su participación en grupos de apoyo han cambiado su vida. Muestre cómo ha influido en las siguientes áreas de su vida, encerrando ningún cambio, mejor, peor, o mejor y peor. Sabemos que algunos cambios tardan mucho tiempo. Cómo han cambiado las conversaciones que ha mantenido con su consejera o su participación en grupos de apoyo 1. su conocimiento del maltrato en la pareja? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 2. su seguridad personal? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 3. su salud mental (como sentirse estresada, ansiedad, tristeza o depresión)? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 4. su salud física, incluyendo lesiones y dolores corporales? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 5. su capacidad para obtener la atención médica necesaria? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 6. su capacidad para obtener los servicios dentales necesarios? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 7. su bienestar religioso/espiritual? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 8. su habilidad para identificar sentimientos (cólera, rabia, etc.)? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 9. su cuidado personal y vida sana? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 10. su capacidad de hacerse cargo de problemas que PUEDE resolver? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 11. su capacidad de pedir ayuda a los demás? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 12. su autoestima en general? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 13. su situación de vivienda? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 14. sus finanzas, empleo o educación? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 15. el apoyo emocional que recibe de los demás? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 16. la ayuda práctica que recibe de los demás (por ejemplo en cuanto a transporte, dinero o cuidado de niños)? Ningún cambio Mejor Peor Mejor y peor 4

5 Cómo han cambiado las conversaciones que ha mantenido con su consejera o su participación en grupos de apoyo 17. asuntos legales o de inmigración? No Ningún Mejor Peor Mejor y corresponde cambio peor 18. la salud física y mental de sus hijos? No Ningún Mejor Peor Mejor y corresponde cambio peor 19. su capacidad para ser el tipo de madre que No Ningún Mejor Peor Mejor y quiere ser? corresponde cambio peor 20. asuntos relacionados con la protección de niños No Ningún Mejor Peor Mejor y / Departamento de Servicios Sociales? corresponde cambio peor 1. En qué sentido/s le ha sido de mayor ayuda conversar con su consejera o participar en grupos de apoyo? 2. Han empeorado las cosas las conversaciones que ha mantenido con su consejera o su participación en grupos de apoyo? Si es así, en qué sentido/s? 5

6 A causa de que mantenemos una estrecha relación laboral con el personal de atención médica, nos hallamos especialmente interesados en los problemas de salud. Por favor, marque las casillas convenientes si conversar con su consejera o participar en grupos de apoyo le ha ayudado en lo siguiente: 1. Ahora tengo seguro médico o cuidado gratuito. 2. He tenido contacto con médicos especialistas en 3. Ahora puedo recibir y tomar la medicación que necesito. 4. Las siguientes condiciones médicas han mejorado: 5. Ya no necesito tomar tanta medicación. 6. Ya no falto tanto a mis citas con el médico. 7. Como mejor. (descríbalo): 8. Hago más ejercicio. (descríbalo): 9. Fumo menos. Ahora fumo sobre cigarrillos al día. 10. Bebo menos alcohol. Ahora bebo sobre copas a la semana. (1 copa = 1 cerveza, 1 vaso de vino or 1 chupito de licor) 11. Tomo menos drogas (que no formen parte de la medicación). He tomado drogas sobre veces en los últimos 30 días. Sus metas 1. Por último, qué metas personales tiene usted actualmente? 2. Con qué áreas le gustaría más que le ayudara su consejera? Gracias por rellenar esta encuesta. Esta información servirá para que podamos brindarle la ayuda que necesita. 6

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