COLPOSCOPIA, LO QUE TODO GINECÓLOGO DEBERÍA SER CAPAZ DE VER

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada COLPOSCOPIA, LO QUE TODO GINECÓLOGO DEBERÍA SER CAPAZ DE VER Manuel Oliver Díaz 7/Abril/2011 INTRODUCCIÓN Uno de los descubrimientos más importantes en la investigación etiológica del cáncer en los últimos 25 años ha sido la demostración de la relación causal entre la infección persistente por ciertos genotipos del Virus del Papiloma Humano (VPH) y el posterior desarrollo de cáncer de cuello uterino. El proceso de carcinogénesis cervical supone la implicación de una serie de eventos, de los cuales la actividad sexual ocupa el primer lugar, pues es el evento que permite la entrada del VPH en las células basales del epitelio cervical. Si la infección inicial no se resuelve y se hace persistente puede iniciarse un proceso de oncogénesis que puede inducir lesiones escamosas intraepiteliales (CIN) de varios grados (CIN1, CIN2, CIN3/Carcinoma In Situ (CIS)), muchas de ellas reversibles, y más a largo plazo la aparición del carcinoma invasor de cuello de útero. El primer autor que desarrolló la colposcopia como método para el diagnóstico de pequeños cánceres invasivos fue Hinselmann a principios de la década de los años veinte en Alemania. Actualmente la colposcopia constituye un método aceptado universalmente para el estudio de la fisiología y patología del tracto genital inferior. La colposcopia requiere un diagnóstico histológico de confirmación, no obstante, permite prever una lesión histológica subyacente y resulta de gran valor para la selección del tratamiento más adecuado. Dr.Oliver/Dr. Torres 1

2 Bethesda Normal L-SIL H-SIL Ca. Invasivo Papanicolau I II III IV V Richart Normal Condiloma CIN 1 CIN 2 CIN 3 Ca. Invasivo Reagan Normal Condiloma Displasia leve Displasia Moderada Displasia severa CIS Ca. Invasivo Tabla 1. Clasificación lesiones cérvix uterino. ANATOMÍA DEL CÉRVIX UTERINO NORMAL El cuello uterino consiste en una combinación de tejido fibroso, muscular y elástico, con predominio del primero. Deben distinguirse fundamentalmente cuatro zonas: ectocérvix, endocérvix, zona de transformación (ZT) y unión escamocolumnar (UEC). Ectocérvix. Está recubierto de epitelio estratificado no queratinizante (epidermoide o malpighiano) al igual que la vagina, mide 0,5 mm y se divide en cinco capas, las células que las componen experimenten una maduración desde la profundidad hacia la superficie, caracterizándose por un aumento del tamaño del y citoplasma y disminución del núcleo. Por debajo del epitelio escamoso se encuentra la membrana basal, formada por una red de fibras de reticulina, que lo separa del tejido conjuntivo. Endocérvix. Está recubierto de epitelio columnar (glandular) que consta de una sola capa de células cilíndricas mucosecretoras. Además de las células secretoras existen algunas células ciliadas cuya función principal es la movilización del moco. ZT. Originalmente es una zona de epitelio columnar ectópico (situada fuera del canal cervical) que se transforma en escamoso mediante dos procesos: la metaplasia (transformación celular de epitelio columnar a partir de las células de reserva en escamoso) o reepitelización ( invasión del epitelio escamoso al columnar formando penínsulas y halos glandulares). UEC. Es el punto de reunión entre el epitelio escamoso y el columnar. En general está situado en el ectocérvix en la mujer joven y en el endocérvix después de la menopausia (dependiendo de donde este situada podrá existir o no ectopia del epitelio columnar). Pueden distinguirse tres tipos histológicos: -UEC originaria: unión entre epitelio columnar y escamoso originarios. Dr.Oliver/Dr. Torres 2

3 -Unión escamometaplásica originaria: unión entre el epitelio escamoso originario y el columnar metaplásico (unión escamoescamosa -UEE-). -Unión metaplásicocolumnar: unión entre el epitelio metaplásico escamoso y el columnar. Fig 1. Posición UEC en función de la edad Células de reserva. Son pequeñas células cuboidales con un gran núcleo y escaso citoplasma situadas a la altura de la UEC. A partir de ellas puede regenerarse la mucosa, poseen la capacidad de transformarse en células columnares o escamosas. Se les ha atribuido un importante papel en la génesis de la displasia. Fig 2. Histología Tracto Genital Inferior Dr.Oliver/Dr. Torres 3

4 INSTRUMENTO El colposcopio consta de un microscopio binocular esteroscópico con una fuente de luz y un aumento variable de 6 a 40 diámteros. Proporciona visión con profundidad de campo permitiendo visualizar los relieves y diferentes densidades. El aumento más pequeño es el más adecuado para la exploración rutinaria y proporciona una visión de todo el cérvix uterino. Cuanto mayor es el aumento menor es el diámetro de campo estudiado pero mayor es el detalle. La distancia focal (distancia entre la pared frontal de la lente y la superficie del cuello uterino) debe ser de unos cm para permitir el manejo de instrumental. TÉCNICA DE LA COLPOSCOPIA Consiste en la inspección en general después de la aplicación de solución de ácido acético y la prueba de yodo de Schiller. Limpieza. Después de eliminar el moco cervical con una torunda de algodón se procede a irrigar el cérvix uterino con suero fisiológico, esto contribuye a destacar la angioarquitectura subepitelial. Visualización con filtro verde. De esta forma los capilares sobresalen claramente y se muestran más oscuros, al tiempo que se acentúan el patrón capilar y las distancias intercapilares. En la actualidad los dos pasos anteriores tienden a omitirse, ya que la mayor parte de las características significativas y los detalles morfológicos de la superficie alterada resultan evidentes mediante la aplicación de ácido acético. Prueba del ácido acético. Se emplea una solución acuosa de ácido acético al 3-5% aplicada con una torunda de algodón para evitar laceraciones del epitelio. Elimina el moco y los detritos celulares aunque el principal efecto del ácido acético consiste en una coagulación transitoria de las proteínas citoplásmaticas del epitelio escamoso, que más tarde reflejará la fuente de luz adquiriendo el aspecto de una opacidad blanquecina. En líneas generales puede decirse que los cambios colposcópicos más significativos aparecen pronto y tardan en desaparecer tras la aplicación del ácido acético. Por otra parte cuanto más se espera y más cantidad de acético se aplica más evidentes se hacen los cambios, dado que el reactivo alcanza capas cada vez más profundas del epitelio patológico. Dr.Oliver/Dr. Torres 4

5 Prueba del yodo o Test de Schiller. Se emplea una solución de 2 g de yodo cristalino, 4g de yoduro potásico y 100 ml de agua destilada. Demuestra la presencia de glucógeno, los epitelios columnar y displásico no contienen glucógeno, y por tanto no captan la tinción de yodo. Es útil para definir los límites ectocervicales de una lesión antes del tratamiento escisional (conización) y para poner de manifiesto las lesiones preneoplásicas sugestivas de ser biopsiadas. La colposcopia resulta satisfactoria cuando la UEC es completamente visible o podemos hacerla visible mediante diversos instrumentos (torunda, espéculos endocervicales, pinzas de kogan ). FACTORES DETERMINANTES DEL ASPECTO COLPOSCÓPICO El aspecto del cérvix observado mediante colposcopia depende tanto de las características del epitelio como del estroma. Las imágenes colposcópicas anormales dependen de los siguientes factores: -Características del epitelio. Dependiendo de su grosor y arquitectura adoptará diferentes densidades. Los cambios en la maduración epitelial comporta modificaciones en el contenido de glucógeno y proteínas. -Características del estroma. Su vascularización será responsable de los matices de color. -Configuración superficial del tejido. CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN COLPOSCOPICA Coloración. Tras la aplicación de las soluciones de ácido ácetico y yodo anteriormente citadas tendremos en cuenta diferentes aspectos de la coloración que adquieren los epitelios. La luz fría emitida por el colposcopio atraviesa todas las capas del epitelio siendo reflejada por la membrana basal ofreciendo a la vista diferentes matices de color rojo (reflejo de la vascularización presente en el estroma) y blanco (producto de la coagulación citoplasmática de proteínas que dificultaran el paso de la luz reflejada por la membrana basal). Así pues, en líneas generales, los epitelios con menor actividad viral serán más finos y tendrán menor cantidad de proteínas intracitoplasmáticas reflejando mejor la vascularización estromal Dr.Oliver/Dr. Torres 5

6 ofreciendo distintos matices de color rojo; sucederá lo contrario en los epitelios con alta actividad viral, serán más densos y con mayor cantidad de proteínas dando lugar a diferentes matices de color blanco. La aparición de epitelios blancos sobre otros blancos, así como el color blanco ostráceo debe hace sospechar lesiones de alto grado. La leucoplaquia es la presencia de coloración blanquecina sin la necesidad de aplicar ácido acético. Como hemos dicho anteriormente la aparición de zonas yodonegativas refleja la ausencia de glucógeno en las células epiteliales, característica de los epitelios displásicos y columnar. Superficie. Otra característica a tener en cuenta es la superficie epitelial de la que se valorarán distintos aspectos: -Lisa/Irregular. Las superficies lisas corresponden a lesiones de menor entidad al contrario que las irregulares (p. ej. micropapilares). -Límites difusos/netos. Los límites difusos suelen traducir zonas de metaplásia fisiológica y temprana mientras que los límites netos traducen, por lo general, lesiones producidas por la actividad viral. -Bordes geográficos/romos. Los bordes geográficos indican lesiones de bajo grado, al contrario qu los romos, los cuales suelen corresponder a lesiones de mayor gravedad. Angioarquitectura. Las diferentes configuraciones que adquieren los vasos presentes en el tejido conjuntivo pueden ofrecer pistas sobre la menor o mayor gravedad de las lesiones epiteliales suprayacentes. Deben valorarse la distribución, el calibre y el trayecto de los vasos. Según la clasificación de Mateu-Aragonés se definen cinco tipos de vasos en función de su morfología: -Tipo I: pequeños capilares en forma de punteado. -Tipo II: capilares finos y ramificados, arborescentes. -Tipo III: similares a los anteriores pero más gruesos y con menor número de ramificaciones. -Tipo IV: capilares en horquilla, sinusoides o con forma de ovillos. -Tipo V: capilares ramificados con saculaciones y cambios bruscos de calibre. Dr.Oliver/Dr. Torres 6

7 Fig 3. Clasificación de Mateu-Aragonés Topografía. Situación (posición horaria) y extensión (respecto al OCE) de las imágenes características de la colposcopia. Respecto a la extensión de las lesiones hablaremos de: -Periorificial. -Pequeña cuando ocupa 1/3 de la superficie total del cérvix uterino. -Media, ocupa 2/3. -Grande, ocupa la totalidad de la superficie cervical IMÁGENES BÁSICAS Vellosidad. Unidad fundamental del epitelio columnar, reactiva al ácido acético pero no al yodo. Orificio glandular. Aparece en el proceso metaplásico fisiológico del epitelio columnar, las lenguas de nuevo epitelio escamoso confluyen y Fig 4. Vellosidades forman orificios glandulares a través de los cuales pueden observarse las papilas del epitelio glandular. Los márgenes de los orificios pueden volverse densos y aparecer como gruesos anillos blanquecinos. Forman parte de la zona de transformación normal (ZTN). Quiste. Cuando los islotes de epitelio columnar quedan recubiertos por epitelio escamoso y continúa la actividad secretera de moco pueden desarrollarse quistes de Naboth. Forman parte de la ZTN. Placa. Pueden ser redondeadas, ovales o poligonales y están circunscritas por tejido conjuntivo vascular, cuando confluyen forman el patrón en mosaico. Pueden ser planas o prominentes, son reactivas al ácido acético pero no al yodo. Dr.Oliver/Dr. Torres 7

8 Fig 5. Por orden: Orificios glandulares, quistes y placas. Papila. Consiste en una pequeña proyección con un vértice de color rojo correspondiente a un vaso prominente. Constituyen el patrón punteado. Son reactivas al ácido acético pero negativas al yodo. Fig 6. Papilas CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA En 1987, durante el sexto congreso mundial de la International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC), se constituyó el primer comité de nomenclatura colposcópica; desde entonces han sido múltiples las críticas hacia la clasificación y los cambios realizados. La última clasificación data del año 2002, fue realizada tras la constitución de un nuevo comité de nomenclatura en el congreso de la IFCPC celebrado en Barcelona y se expone a continuación. Dicha clasificación establece dentro del apartado de hallazgos colposcópicos anormales una gradación que diferencia los cambios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcópicos abigarrados y que muestran mayor severidad (cambios mayores). Aunque se asume que no todo hallazgo colposcópico anormal corresponde con una lesión precursora de cáncer, mediante esta categorización, y de manera genérica sabemos que la mayoría de las imágenes catalogadas como cambios menores suelen correlacionarse con metaplasia o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (L-SIL /infección por VPH sin CIN, CIN I) y las catalogadas como cambios mayores con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (H-SIL / CIN II, CIN III Carcinoma in situ-) o invasivas. Dr.Oliver/Dr. Torres 8

9 I. Hallazgos colposcópicos normales III. Caracteristicas sugestivas de invasión Epitelio escamoso original Epitelio columnar Zona de trasformación II. Hallazgos colposcópicos anormales Epitelio acetoblanco plano Epitelio acetoblanco denso* Mosaico fino Mosaico grosero* Punteado fino Punteado grosero* Parcialmente positiva al yodo Yodo negativo* Vasos atípicos* IV. Colposcopia insatisfactoria UEC no visible Inflamación, atrofia, trauma Cérvix no visible VII. Miscelánea Condiloma Queratosis Erosión Inflamación Atrofia Deciduosis Pólipos * = Cambios mayores Tabla 2. Clasificación Colposcópica, Barcelona 2002 Epitelio escamoso original: Tiene un aspecto liso de color blanco rosado, no es reactivo al ácido acético y es altamente yodopositivo. Epitelio columnar: Constituido por múltiples vellosidades, reactivo al ácido acético pero no al yodo. Zona de transformación normal (ZTN): En ella se pueden apreciar distintos estados de maduración que determinan una mayor o menor captación de ácido acético y yodo. Los componentes de la zona de transformación normal son: islas de tejido cilíndrico rodeadas por epitelio escamoso metaplásico, orificios glandulares y quistes de Naboth. Se clasifica en 3 tipos: Fig 7. ZTN -Tipo 1: la ZT es totalmente ectocervical y visible. -Tipo 2: la ZT tiene un componente ecocervical y otro endocervical. Se subdivide en 2a, componente endocervical visible y 2b, componente endocervical visible con cualquier instrumento. Dr.Oliver/Dr. Torres 9

10 -Tipo 3: la ZT tiene un componente endocervical no totalmente visible y uno ectocervical más o menos extenso. Zona de transformación anormal (ZTA): Los patrones colposcópicos de la ZTA reflejan la desorganización o alteración tanto de la arquitectura epitelial como del estroma. Las características semiológicas de la ZTA incluyen el epitelio acetoblanco, los patrones vasculares atípicos y los patrones epiteliales de punteado y mosaico. A continuación se trata cada uno de estos patrones detalladamente. -Epitelio acetoblanco plano: Patrón visible después de la aplicación de ácido acético. Área plana, opaca y blanquecina, de bordes bien definidos y superficie regular, situada al mismo nivel que la mucosa cervical normal. Es similar al epitelio escamoso normal. No capta la tinción de yodo debido a la ausencia de glucógeno en las células. Desde un punto de vista histológico se corresponde Fig 8. E. acetoblanco plano con metaplasia y rara vez con CIN1. Se debe diferenciar de la ZT normal que se caracteriza por la presencia de orificios glandulares, áreas residuales de epitelio columnar y lengüetas que parten de la UEC y se extienden hacia el orificio cervical externo. -Epitelio acetoblanco denso: Presenta las mismas características tincionales que el epitelio blanco plano, pero se halla engrosado y su superficie es irregular. En la mayor parte de los casos el patrón histológico es el de una CIN II-III. -Mosaico fino: Fig 9. E. acetoblanco denso Lesión focal de aspecto adoquinado. Después de la aplicación de ácido acético se muestra como un epitelio acetoblanco denso con áreas blancas focales de pequeños campos poligonales u ovales. Dichos campos están separados por bordes rojizos que se corresponden con los tabiques de tejido conjuntivo por donde circulan los vasos sanguíneos, el calibre de los vasos es regular. Los campos exhiben una morfología uniforme y se encuentran todos a la misma Dr.Oliver/Dr. Torres 10

11 altura. El mosaico fino es negativo al yodo, adquiriendo una coloración amarillo paja. El patrón se forma cuando el epitelio metaplásico forma invaginaciones en dirección al tejido conjuntivo sin invadir la membrana basal, el epitelio suprayacente reacciona al ácido acético mientras que en las zonas de invaginación es más fino, apreciándose los vasos presentes en el tejido conjuntivo. En la mayoría de los casos es histológicamente benigno traduciendo epitelio metaplásico, infección por HPV y raramente CINI. -Mosaico grosero: Lesión focal con pequeños campos de forma y/o tamaño variables. Los campos están separados por capilares irregulares y el nivel o altura de la lesión se encuentra por encima del epitelio circundante. Fig 10. Mosaico grosero Reacciona intensamente al ácido acético y no capta al yodo. Suele asociarse a la presencia de epitelio acetoblanco denso y punteado grosero. Histológicamente suele representar a CIN II-III, carcinoma in situ e incluso carcinoma microinvasor cuando los cambios son especialmente notables. -Punteado fino: Lesión focal donde están presentes delgados capilares no sobreelevados, espaciados, equidistantes y de calibre pequeño y uniforme. Formado por papilas correspondientes a pequeños capilares que se dirigen hacia la superficie mostrándose en la superficie como puntos rojos, rodeados por epitelio reactivo al ácido acético. No captan la tinción de yodo. A menudo se correlacionan con un diagnóstico histológico de CIN I. -Punteado grosero: Lesión focal compuesta por capilares sinuosos, dilatados, sobreelevados, de tamaño, forma y situación muy variables. Aparece como un área rojiza y elevada por encima de la mucosa normal. Tras la aplicación de acético se observan Fig 11. Punteado grosero Dr.Oliver/Dr. Torres 11

12 gruesas manchas rojas. Se traumatiza fácilmente y experimenta hemorragia. No capta la tinción al yodo. Existe evidencia de patología subyacente significativa (CIN II-III, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor). -Vasos atípicos: Los vasos estromales aparecen irregulares, dilatados, de curso abrupto en forma de sacacorchos, horquilla, tirabuzón o espiral, con interrupciones bruscas o áreas lacunares. Con frecuencia alternan áreas hemorrágicas por fragilidad de los vasos neoformados con áreas de insuficiencia vascular que condicionana necrosis tisular. Constituyen un signo de agravamiento de las lesiones intraepiteliales, pues la progresión a cáncer microinvasivo requiere la expresión de factores angiogénicos. Características colposcopicas sugestivas de cáncer invasivo: Cuando las lesiones intraepiteliales progresan a invasivas, el crecimiento tumoral exofítico o endofítico condiciona una serie de manifestaciones colposcópicas que nos pueden permitir el diagnóstico o la elevada sospecha de invasión. Estás manifestaciones son: -Vasos atípicos. -Distancia intercapilar aumentada. -Áreas erosivas. -Superficie sobreelevada e irregular. -Imagen atípica, extensa y compleja. -Afectación del endocérvix. Queratosis: Anteriormente denominada leucoplasia. Es un área de color blanco apreciable a simple vista y que no se modifica tras aplicar ácido acético. Suelen tener Dr.Oliver/Dr. Torres 12

13 bordes bien definidos y delimitados del epitelio normal, pueden presentarse de forma aislada o agrupadas. Puede ser gruesa o delgada y la vascularización estromal nunca es visible debido a la gruesa capa de queratina. Se desperenden con relativa facilidad mediante el rascado con espátula. La aplicación de la solución de yodo muestra que se encuentra desprovista de glucógeno y sólo se tiñe de un tono ligeramente amarillento. Histológicamente traduce un proceso de Fig 12. Queratosis hiper o paraqueratosis sin cambios patológicos en el epitelio, su color blanco se debe al reflejo de la luz sobre una capa celular densa formada por un epitelio cornificado o queratósico. Sugiere infección por VPH. Es frecuente observarla después de tratamientos locales. Es raro que traduzca un carcinoma cuando se presentan de forma aislada. Cuando se presenta sobre una zona de transformación deben biopsiarse. Erosión: Implica la descamación de capas superficiales del epitelio escamoso, cuando alcanza al tejido conectivo se denomina úlcera. Puede encontrarse asociada a procesos benignos: inflamación, atrofia, traumatismos, etc. La erosión que más nos debe interesar es la que está motivada por una maduración anormal del epitelio Fig 13. Erosión escamoso con pérdida de la adhesividad intercelular. Este epitelio frágil sugiere una lesión significativa, algunos aspectos refuerzan esta posibilidad: situación cercana al orificio cervical, vascularización atípica, imágenes colposcópicas anormales circundantes. Dr.Oliver/Dr. Torres 13

14 BIBLIOGRAFÍA 1. Louwers J, Zaal A, Kocken M, Ter HW, Graziosi G, Berkhof J, Balas C, Papagiannakis E, Snijders P, Meijer C. Dynamic spectras imaging colposcopy: higher sensitivity for detection of premalignant cervical lesions. Brit J Obstet Gynecol. 2011; 118 (3): Zuchna C, Hager M, Tringler B, Georgoulopoulos A, Ciresa A, Volgger B, Widschwendter A, Staudach A. Diagnostic accuaracy of guided cervical biopsies: a prospective multicenter study comparing the histopathology of simultaneous biopsy and cone specimen. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203 (4): Stoler MH, VichninMD, Ferenczy A, Ferris DG, Perez G, Paavonen J, Joura EA, Djursing H, Sigurdsson K, Jefferson L, Alvarez F, Sings HL, Le S, James MK, Saah A, Haupt RM. The accuracy of colposcopic biopsy: analyses from the placebo arm of the Gardasil clinical trials. Int J Cancer. 2011; 128 (6): Bifulco G, Piccoli R, Lavitola G, Di Spiezio A, Spinelli M, Cavallaro A, Nappi C. Endocervicoscpy: a new technique for the diagnostic work-up of cervical intraepithelial neoplasia allowing a tailored excisional therapy in young fertile women. Fertil Steril. 2010; 94 (7): Feltmate C, Feldman S. Colposcopy. UpToDate De Palo G, Dexeus S, Chanen W. Anatomia del cuello uterino. En: Patología y tratamiento del tracto genital inferior. Ed. Elsevier Doyma, Barcelona 2007, cap 1, pp: De Palo G, Dexeus S, Chanen W. Colposcopia. En: Patología y tratamiento del tracto genital inferior. Ed. Elsevier Doyma, Barcelona 2007, cap 1, pp: De Palo G, Dexeus S, Chanen W. Hallazgos colposcopicos. En: Patología y tratamiento del tracto genital inferior. Ed. Elsevier Doyma, Barcelona 2007, cap 1, pp: Dr.Oliver/Dr. Torres 14