ESTUDIO DEL COSTO INSTITUCIONAL DEL TRASPLANTE DE MÉDULA OSEA
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- Mario Flores Pereyra
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1 ESTUDIO DEL COSTO INSTITUCIONAL DEL TRASPLANTE DE MÉDULA OSEA S. Gómez-Fraga, I. Molina, E. M. Aguilar, C. Avila-Figueroa Hospital Infantil de México, "Federico Gómez", Dpto. de Epidemiología. Dr. Marquez 162, Edificio Arturo Mundet, 3er piso. Col Doctores, C.P , México, D.F. RESUMEN Las enfermedades neoplásicas ocupan un lugar importante dentro de las principales causas de mortalidad general. El Trasplante de médula ósea (TMO) está indicado en diversas enfermedades congénitas, enfermedades no malignas adquiridas, neoplasias hematológicas y tumores sólidos, aunque los resultados varían de acuerdo a la enfermedad y al estadío clínico al momento del transplante, se reportan remisiones y sobrevida a largo plazo entre el 50 y 90% de los casos. En México se han reportado 424 trasplantes de este tipo al Registro Nacional de Trasplantes, sin embargo aunque es bien sabido que su costo es muy alto, no hay estudios de costos de este procedimiento en el país. El Hospital Infantil de México abrió su Unidad de TMO en 1997, ha la fecha se han realizado 9 trasplantes y la intención del presente estudio fué determinar el costo del TMO desde el punto de vista de la Institución. Se realizó un estudio de costos hospitalarios evaluando todos los recursos utilizados dentro de la Unidad de TMO, incluyendo los de infraestructura y técnicos, humanos, materiales, de apoyo y administrativos. La metodología consistió en clasificar los costos por entradas, en costos de capital y costos recurrentes. El costo total del trasplante se estimó en forma preliminar en 2.3 millones de pesos, siendo los costos recurrentes en componente mayor 87.5%, dentro de los cuales, los medicamentos ocuparon el 30.5%. Palabras clave: costos, trasplantes, enfermedades neoplásicas. 1. INTRODUCCIÓN Las enfermedades neoplásicas ocupan un importante lugar dentro de las principales causas de mortalidad general, encontrándose que en México, los tumores representan la cuarta causa de muerte en los adolescentes (de 10 a 19 años) en la última década. En los pacientes con leucemia, anemia aplásica y otras inmunodeficiencias, la médula ósea produce un número excesivo de células sanguíneas defectuosas o inmaduras (en el caso de leucemia) o bajas cantidades de células sanguíneas (en el caso de anemia aplásica). Estas células defectuosas interfieren con la producción de células sanguíneas normales, se acumulan en el flujo sanguíneo y llegan a invadir otros tejidos. Se requieren grandes dosis de quimioterapia y/o radiación para destruir las células progenitoras y células sanguíneas anormales, sin embargo, estas terapias resultan muy agresivas y destruyen también células normales. El trasplante de médula ósea (TMO) permite remplazar la médula ósea dañada, después de un tratamiento de quimioterapia y/o radiación [1]. En un TMO, la médula ósea enferma del paciente se destruye y la médula sana se infunde dentro del flujo sanguíneo del paciente. Cuando el trasplante es exitoso, la médula ósea nueva migra hacia las cavidades de los huesos largos, se implanta y empieza a producir células normales. Desde 1951 se reportaron los primeros resultados de TMO con éxito en animales, sin embargo no fue hasta 1969 cuando pacientes con leucemia aguda y anemia aplásica fueron sometidos a TMO entre hermanos idénticos. Desde entonces, sus indicaciones en humanos se han incrementado y abarcan enfermedades congénitas, enfermedades no malignas adquiridas, neoplasias hematológicas y tumores sólidos, con resultados variables de acuerdo a la enfermedad de que se trate y el estadío clínico en el momento del transplante. El TMO es un procedimiento médico relativamente nuevo para tratar enfermedades que en el pasado eran incurables. Desde que se realizó el primer trasplante en los E.U. en 1968, el TMO se ha usado para tratar pacientes diagnosticados con leucemia, anemia aplásica, linfomas, mieloma múltiple, desórdenes de inmunodeficiencia y otros tumores sólidos como cáncer de mama y ovario. El transplante de médula ósea se ha convertido en una promisoria tecnología de tratamiento que permite remisiones y sobrevida a largo plazo entre el 50 al 90% de los casos dependiendo del tipo de padecimiento, las condiciones del enfermo y el estadío de la enfermedad [2]. En Estados Unidos de Norteamérica se han realizado 45,000 trasplantes desde 1970 y éstos se incrementan 15% cada año. En México el primer trasplante de médula ósea está referido en la Revista de Investigación Clínica en 1980 [3] y el primer trasplante alogénico de médula ósea en la Gaceta Médica de México de febrero de 1984 [4], posteriormente en la misma Revista de Investigación Clínica en 1988 se reporta el primer caso exitoso en leucemia agudo mieloblástica [5]. Desde el primer transplante de medula ósea en México en 1984, se han notificado 424 transplantes de éste tipo al Registro Nacional de Transplantes, sin embargo, no hay estudios de costos sobre el TMO en nuestro país que valoren su costo económico. Ello quizá está relacionado con la dificultad de realizar un análisis económico preciso de los procedimientos hospitalarios. En otros países se han realizado varios estudios de costos sobre los TMO, sin embargo, cada uno de ellos incluye un punto de vista analítico diferente, las fuentes utilizadas
2 para el análisis, el estado de la tecnología en el momento del análisis, la duración del seguimiento y los beneficios clínicos y de calidad de vida, contribuyen al marco de referencia de estos estudios. El primer estudio de costos para trasplantes de médula ósea para leucemia, fue realizado por Welch y col. en 1989, evaluando 41 pacientes que participaron en un estudio comparativo de TMO alogénico vs quimioterapia, dicho estudio fue realizado en el Fred Hutchinson Cancer Center, en la ciudad de Seattle. [6] El interés por optimizar los recursos en salud, plantea la necesidad de evaluar el costo de tecnologías médicas destinadas a rescatar pacientes que en el pasado tenían un pronóstico poco favorable. La determinación lo más exacta posible de los costos de esta nueva tecnología aplicada en nuestro medio, permitirá hacer un balance de los beneficios de salud que se pueden aportar a la población, además de apoyar la planificación de recursos financieros para expandir esta terapia. A pesar de los altos costos del tratamiento del transplante de médula ósea, los rápidos avances en la tecnología podrían permitir la disminución de los costos y mejorar este tratamiento en los próximos años. El propósito de este trabajo fue el de determinar el costo del TMO desde una perspectiva institucional. 2. METODOLOGÍA Se realizó un estudio de costos hospitalarios evaluando todos los recursos utilizados para el transplante de médula ósea dentro de la Unidad de Trasplante de Médula Osea (UTMO). Los recursos incluyen los de infraestructura y técnicos, humanos, materiales e insumos, de apoyo y administrativos. Las fuentes de información incluyeron los expedientes clínicos y el manual de procedimientos de la UTMO, los expedientes del laboratorio de TMO y los expedientes de clínicos del archivo general, asimismo se realizaron entrevistas al personal de la Unidad y laboratorio de TMO y de otros servicios de apoyo clínicos y administrativos, de tal forma que se pudiera concentrar la información detallada de todos los procedimientos involucrados en el proceso. Para asignar los costos a los diferentes recursos utilizados durante el transplante de médula ósea, se utilizó la clasificación de costos por entradas, que comprende dos tipos: costos de capital y costos recurrentes; dentro de los primeros se incluyeron los de infraestructura física, capacitación y equipo médico. En los segundos, se incluyeron suministros: medicamentos, materiales de consumo, ropería y alimentación, transfusiones de sangre y sus derivados, estudios de diagnóstico, procedimientos clínicos, recursos humanos y mantenimiento de la UTMO. Adicionalmente se incluyeron para ambos rubros gastos de administración. Los costos recurrentes se dividieron a su vez en: a) aquellos que se llevan a cabo antes del trasplante, que comprende toda la preparación del paciente, en esta etapa la mayoría de los estudios diagnósticos y otros procedimientos clínicos se llevan a cabo en forma ambulatoria, aunque también se requiere de algunas hospitalizaciones cortas, b) durante el trasplante, que comprende la hospitalización del paciente que inicia generalmente de 8 a 10 días antes del trasplante propiamente dicho, hasta que se da de alta, y c) después del trasplante, periodo en el que se hace un cuidadoso seguimiento de la evolución del paciente por lo menos hasta el día 100 después del trasplante. Este periodo puede complicarse tanto como la evolución misma, requiriendo de numerosos estudios diagnósticos, medicamentos y hospitalizaciones. De acuerdo a la clasificación y metodología descritos, se determinaron los recursos en cada categoría y sus correspondientes costos, se analizaron los datos de manera individual y promedios, de acuerdo a las características de los pacientes y a la accesibilidad de los datos. Se obtuvo un costo total para cada uno de los pacientes y a su vez un costo promedio de acuerdo al tipo de transplante y con relación a los nueve casos estudiados. 3. RESULTADOS Desde la apertura de la unidad de TMO en el Nuevo Edificio del Hospital Infantil de México en 1997, se han trasplantado 9 niños, con rango de edad de 4 a 16 años con un promedio de 10 años. Los principales diagnósticos fueron: Leucemia Aguda Linfoblástica, Enfermedad de Hodking, Leucemia Aguda no Linfoblástica, Tumor de Willms y Leucemia Aguda Mieloblástica. Actualmente la unidad tiene dos camas con una tasa de ocupación anual del 30%, realizándose un promedio de 3 transplantes por año. Con una capacidad máxima de 10 trasplantes por año. El costo promedio del trasplante de médula ósea fue estimado en $2,363, (243,672 USD). Siendo el costo de medicamentos el componente mayor, 26%. El mayor componente del costo total, fue el del costo recurrente, con un monto de $2,068,493.10, lo que representa un 87.5%, mientras que el costo de capital fue de $295,127.41, 12.49%. El costo recurrente anual para operar la Unidad de TMO ha sido de $6,205,479.30, con base a la productividad mencionada de 3 transplantes por año. Los costos recurrentes se dividieron en aquellos efectuados antes del trasplante, durante el trasplante y después del mismo, dentro de los cuales, el mayor gasto se ejerce durante el trasplante, 48%. La hospitalización promedio durante el transplante fue de 40 días, durante la cual en promedio un paciente consume $7, diarios de farmacia, lo que resulta en un costo promedio total de $302, sólo para este rubro, en este periodo. El costo promedio total por día considerando todos los componentes de los costos recurrentes fue de $27, DISCUSIÓN Este estudio documenta por primera vez el costo del TMO en México, el cual tiene un costo unitario estimado en 2.3 millones de pesos (243,672 USD). Los resultados son de una enorme relevancia desde varios puntos de vista,
3 principalmente desde la perspectiva de los servicios de salud en términos programáticos y de planeación. La clasificación de los costos por tipo de actividad y categoría permite analizar aquellos rubros en donde se pueden lograr ahorros. El costo de farmacia, laboratorio y gabinete requiere una revisión en términos de protocolos de manejo. Por ejemplo en un estudio realizado en el Richland Memorial Hospital in Columbia en 1995, lograron reducir la estancia en 8.6 días y los costos por cada caso en 100 mil dólares. Entre los principales cambios que incorporaron se encuentran: ingresar al paciente en el primer día de la terapia de acondicionamiento; eliminaron algunas pruebas de laboratorio o en su caso, las espaciaron cuando fuera posible, finalmente cambiaron la mayor parte del tratamiento de intravenoso a la vía oral. Otro de los aspectos que pueden afectar el costo de los trasplantes en nuestro Hospital se refiere al uso eficiente de la Unidad de TMO, ya que actualmente tiene una capacidad para efectuar 10 trasplantes anuales, mientras que hasta ahora su tasa de ocupación ha sido en promedio del 30%. Para alcanzar un costo por trasplante más eficiente, sería conveniente aumentar el número de trasplantes por año. Son bien conocidas las diferenciales que existen entre los sobrevivientes y no sobrevivientes y también en cuanto al tipo de trasplante si se trata de alogénico ó autólogo. Por ejemplo, el costo del trasplante en los sobrevivientes fue estimado en 166,000 dólares, contra 232,000 en los no sobrevivientes a este procedimiento [7]. Las mayores diferencias en costo, se deben al tipo de trasplante y a sus complicaciones, a su vez asociadas al tiempo de hospitalización. Los pacientes que fallecen en forma temprana, producen una información truncada a la derecha y sus costos son menores, mientras que aquellos pacientes con complicaciones como sería la enfermedad de injerto contra huésped, que además presentan infecciones oportunistas, tienen un elevado número de días de hospitalización post trasplante y un alto consumo de medicamentos para tratar esas complicaciones, así como de exámenes de laboratorio para monitorizar su evolución. Una estrategia que de alguna manera serviría para disminuir los costos se basa en la mejor selección de candidatos para trasplante y que tengan una mayor probabilidad de éxito. En el presente estudio, el tamaño de la muestra es muy pequeño para establecer estas diferencias; no se encontraron diferencias importantes entre los 6 trasplantes autólogos y los 3 alogénicos, tampoco se observó una diferencia evidente entre el costo del trasplante en los tres niños que fallecieron comparado con los seis sobrevivientes. Los costos del programa y su clasificación de acuerdo a insumos, funciones y niveles, nos permiten hacer una clara distinción de cada uno de los componentes que conforman el costo del trasplante. A diferencia de otros estudios reportados, en los que se han obtenido menores costos, en este estudio se hace una investigación exhaustiva de todos los componentes involucrados. En un estudio realizado en el Hospital General de Murcia, España, estimaron un costo por trasplante de 125,0000USD [8] sin embargo no se incluyeron los gastos generados desde que el paciente es dado de alta, así como en el periodo de tratamiento previo y evaluación clínica pre trasplante, por lo que parece un resultado subestimado. A diferencia de otros estudios realizados principalmente en Estados Unidos, el presente incluye el costo de capital, estimado en $295 mil pesos. En nuestro estudio, primero se definió en forma temporal la historia natural del TMO desde la selección del paciente, el protocolo de estudios diagnósticos previos, la cosecha y purga de la médula ósea, el acondicionamiento, el trasplante mismo, la hospitalización durante el periodo de neutropenia y finalmente el seguimiento post transplante. Esto permite identificar que el 48% del costo se ejerce durante el trasplante y un 33% ocurre durante el post trasplante. Una proporción sustancial del costo del 19% y que representa $460 mil pesos, ocurre en el pre trasplante. Esta categorización del costo nos permitirá analizar los diferentes componentes e identificar áreas en donde se puede recortar el gasto o hacerlo más eficiente. Desafortunadamente no existen perfiles de costos en México que nos permitan hacer comparaciones acerca de la eficiencia de nuestra unidad. Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones, entre otras, podemos mencionar el pequeño número de trasplantes analizados, el escaso tiempo de seguimiento post trasplante en los pacientes estudiados y la falta de otros estudios en México que nos permitan hacer comparaciones. 5. CONCLUSIONES Este trabajo representa un análisis del costo de los nueve primeros trasplantes de médula ósea realizados en el Hospital Infantil de México, aunque es un número pequeño de pacientes, la estimación de costo es bastante completa ya que se hizo basándose en insumos (capital y recurrente) y funciones (historia natural). El costo unitario fue significativamente elevado, la estimación de aproximadamente 230 mil dólares por trasplante, rebasa algunas estimaciones realizadas en otros países. Estos resultados son relevantes no solo para efectuar proyecciones de gasto futuro, sino también para analizar estrategias que permitan reducir el costo de esta tecnología, algunas de las que se proponen incluyen las siguientes: a) selección de pacientes con la mayor probabilidad de éxito para reducir el costo de las complicaciones, b) revisión y optimización de protocolos de diagnóstico para reducir los costos recurrentes, c) alianzas estratégicas con otras instituciones para hacer más eficientes el uso de las instalaciones (formación bruta de capital) y de los recursos humanos, y d) efectuar compras consolidadas que permitan obtener los descuentos en los consumibles. Finalmente una perspectiva a corto plazo consiste en la introducción de nuevas técnicas de trasplante y selección de donadores que pudieran representar una reducción sustancial en el costo de este procedimiento. AGRADECIMIENTOS Los autores desean expresar su reconocimiento y agradecimiento al Dr. Eugenio Vázquez, a la Dra. Teresa
4 Ayometzin y a la Srita. Enf. Clementina, por su valiosa colaboración. REFERENCIAS [1] Susan K. Stewart, Bone Marrow Transplants, a Book of basics for Patients, pp , [2] J. Eugenio Vázquez, "Trasplante de médula ósea", Bol. Med. Hosp. Infantil de México, vol. 56, Número 10, octubre [3] Sosa-S R, Córdova-C MS, Labardini-M J, Chávez-Peón F, Transplante de médula ósea en anemia aplásica, reporte del primer transplante en México, Rev Invest Clín, vol. 32, pp , [4] Morales-Polanco MR, Pizzuto-Chavez J, Trasplante de médula ósea en anemia aplásica. Status actual y revisión del primer trasplante alogénico en México, Gac.Med.Mex., vol. 120 (2), pp , febrero [5] León-R E, Sosa-S R, Grupo de Trasplante de Médula Ósea del INNSZ, Trasplante de médula ósea en México. Informe del primer caso exitoso en leucemia aguda mieloblástica, Rev. Invest. Clín., vol. 44, pp , [6],[7] Welch GH, Arson BE, Cost effectiveness of bone marrow transplantation in acute nonlymphocytic leukemia, N. Eng. J. Med., vol. 32(12), pp [8] Felipe de Arriba, Inmaculada Heras, M. del Carmen García, J. Ma. Moraleda, Consuelo Funes, Fca. Ferrer, Vicente Vicente, Costo económico del autotrasplante de progenitores hematopoyéticos, Med. Clin. (Barc), vol. 106, pp
5 INSTITUTIONAL COST STUDY OF THE BONE MARROW TRANSPLANT ABSTRACT Neoplasic diseases play an important role among the foremost general mortality causes. Bone Marrow Transplant (BMT) is indicated for several congenital diseases, non-malignant acquired diseases, hematological neoplasic diseases and solid tumors. Although results vary according to disease type and patients general condition at transplantation time, long term survival is reported among 50 to 90% of the cases. In Mexico, 424 BMT s transplants have been reported to the National Transplant Registry. Despite of being well known that BMT is very costly, up to date there have been no cost studies reported for Mexico. Hospital Infantil de México (México s Children Hospital) opened its BMT unit in 1997 and 9 transplants have been performed. The purpose of this study was to determine BMT costs from the Institution s point of view. A hospitalization cost was applied, considering all the resources required at a BMT unit, including infrastructure, materials, human, technical, administrative and support resources. The methodology used was to sort costs by entry in capital and recurring costs. A preliminary total cost 243,672 USD (2001 exchange rate 9.7:1) was estimated, being the recurring costs the largest component, adding up to 87.5%. Keywords: Costs, transplants, neoplasic disease.
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