[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA]

Transcripción

1 MICOSIS SISTÉMICAS Agentes Levaduras Hongos filamentosos Cuadros clínicos Origen endógeno Origen exógeno Exoendogeno Origen exógeno Clase realizada por: Dra. Gloria Rodríguez Ayudante alumna: Sandra Quilodrán CARACTERÍSTICAS GENERALES: Infecciones oportunistas Huéspedes con condiciones especiales Evolución subaguda o crónica Difícil diagnóstico Tratamiento poco exitoso: pocos fármacos, gravedad del paciente, patología de base. FACTORES PREDISPONENTES: Tratamientos antimicrobianos prolongados Catéteres intravenosos a permanencia Ventilación mecánica Tratamientos inmunosupresores Prótesis valvulares cardíacas Pacientes transplantados Drogadicción intravenosa Inmunodeficiencias congénitas Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

2 HONGOS ASOCIADOS A PATOLOGÍA HUMANA Filamentosos Levaduriformes Género Especie Género Especie Aspergillus A. fumigatus A. niger A. flavus Candida C. albicans * C. tropicalis C. krusei Rhizopus* Cryptococcus C. neoformans* Mucor * Saccharomyces S. cereviciae Rhizomucor * Absidia* * Orden mucorales Rhodotorula R. rubra HONGOS CAUSANTES DE MICOSIS SISTÉMICAS: Patógenos verdaderos Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidis Paraccidioides brasiliensis Patógenos oportunistas Candida: albicans, tropicalis, parapsilosis, glabrata, lusitaniae, krusei Cryptococcus neoformans Aspergillus: fumigatus, flavus, niger, terreus, glaucus Mucormicosis Fusarium: solani, moniliforme Zygomicetes Pseudallescheria boydii Scedosporium spp. Penicilium spp. Verdaderas Oportunistas Huésped Normal Susceptible Puerta de entrada Respiratoria Diversas Lesión tejidos Granuloma Supuración necrosis o granuloma Distribución geográfica Restringida Distribución mundial TIPOS DE INFECCIONES OPURTUNISTAS PREVALENTES Candidiasis : Candida albicans (>80%) Cryptococcosis : Cryptococcus neoformans Aspergillosis : Aspergillus fumigatus, flavus, glaucus, etc. Mucormicosis : Mucor spp., Rhizomucor spp., Absidia spp. (Zigomicosis) Neumonia : Pneumocystis jiroveci (carinii) INMUNODEPRESIÓN V/S FACTOR PREDISPONENTE Neutropenia y uso de esteroides favorece infecciones oportunistas por hongo 2

3 Trasplantes de hígado, corazón y pulmón favorece la aspergillosis Asociación de trasplantes renales con histoplasmosis y zygomicosis SIDA con Cryptococcosis, Histoplasmosis y Paracoccidiomicosis; Neutropenias con Candidiasis y Aspergillosis. FACTORES ASOCIADOS A INFECCIONES PULMONARES Neutropenia severa Tratamiento antineoplásico (quimioterapia, radioterapia) Tratamiento con corticosteroides Trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón Trasplantes de médula ósea SIDA Tratamiento antibiótico prolongado Factores locales: cavidades, quistes, bulas, fístula, bronquiectasias, enfermedades fibroquísticas, EPOC, uso de ventilador MANIFESTACIONES CLÍNICAS MÁS FRECUENTES Tos Expectoración purulenta Dolor torácico Disnea Hemoptisis Fiebre y otros signos de toxi-infección hasta el shock y la insuficiencia respiratoria. CANDIDIASIS Agentes causales: Especie más frecuente: Candida albicans Origen: Endógeno o Exógeno Todas las especies de Cándida patógenas para el ser humano se encuentran también como comensales, particularmente en boca, intestino y vagina. Candida albicans: Hongos levaduriformes unicelulares Reproducción por gemación Producción de pseudohifas y clamidosporas Pared celular con hidratos de carbono: glucanos y mananos (adherencia) En los tejidos se encuentra hifas como pseudohifas PATOGENIA: La candidiasis va precedida de aumento de la colonización por diversas causas: Antibioticoterapia de amplio espectro Candidiasis bucofaríngea: 3

4 Recien nacidos Pacientes diabéticos VIH (+) Usuarios de dentaduras postizas Candidiasis vulvovaginal: Embarazo (3er trimestre) Sonda vesicas Candidiasis cutánea: Piel macerada Cándida pasa desde las superficies colonizadas a los tejidos profundos cuando se pierde la integridad de la piel o las mucosas y las defensas del huésped se ven debilitadas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Localizaciones: Cutáneas, mucosas y diseminadas Superficiales Candidiasis de piel y mucosas Candidiasis del tubo digestivo Candidiasis mucocutánea crónica Candidiasis del tracto urinario Profundas Candidiasis Renal Candidiasis cardíaca Candidiasis osteoarticular Candidiasis del SNC Candidiasis pulmonar CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA: Bucal: Se presenta en forma de placas blancas adheridas, separadas, confluyentes en la mucosa bucal y faríngea, ante todo en la boca y lengua. Lesiones suelen ser indoloras, pero las grietas en la comisura de la boca pueden ser dolorosas. De causa inexplicable sugiere infección por VIH. Es frecuente en la infección aguda por VIH y más aun si el recuento de CD4+ es <50/µL Cutánea: Se presenta como zonas intertriginosas maceradas, enrojecidas, o produce paroniquia, balanitis o prurito anal. Esofágica: Suele ser asintomática, pero puede producir dolor subesternal o sensación obstructiva a la deglución. Gran parte de las lesiones se encuentran en el tercio distal del esófago y a la endoscopía aparecen como zonas enrojecidas con edema, como placas blancas delimitadas o como úlceras. Se deben tomar biopsias para buscar infecciones concomitantes (Herpes simple y citomegalovirus). Puede producir hemorragia y deterioro de la alimentación En pacientes con neutropenia puede haber diseminación hematógena 4

5 CANDIDIASIS INVASORA PROFUNDA: Vías urinarias: Cuando existe obstrucción puede producir cistitis, pielitis o necrosis de papilas renales. Puede ocurrir a raíz de manipulación e instrumentalización sobre vías urinarias colonizadas Retina: Puede producirse en pacientes inmunocompetentes con catéter intravascular que después de retirado el catéter desarrolla candidemia; a través de siembra focal coloniza la retina. Hepatoesplénica: Procede de la siembra intestinal de circulación portal y venosa Diseminacion en pacientes con neutropenia Candidemia aguda: Pápulas eritematosas en piel y lesiones musculares dolorosas Neumonía por cándida: En general se produce por siembra hematógena Endocarditis se ve favorecida por lesiones en válvulas cardiacas o prótesis valvulares. Origen: catéter vascular o equipo contaminado Artritis en pacientes tratados con inyecciones intraarticulares de glucocorticoides, inmunodeprimidos y recién nacidos de bajo peso Peritonitis a partir de perforación de víscera hueca o colocación de sonda para diálisis peritoneal Diseminación hematógena puede producir absceso cerebral o meningitis crónica. DIAGNÓSTICO Superficial: Demostración de pseudohifas en frotis fresco Confirmación por cultivo Profundas: Diagnóstico en cortes histológicos Cultivo de LCR, sangre, liquido sinovial, aspirados o muestras quirúrgicas TRATAMIENTO: Mucocutaneas Cutáneas Vulvovaginal Bucofaringea Esofágica Profundamente invasora No neutropénica Neutropénica Medidas que disminuyan humedad e irritación Aplicación local de antimicótico (azol tópico) Azol en crema o supositorio o Fluconazol oral (150mg) Clotrimazol en trociscos o Fluconazol en comprimidos (100mg/día) o Itraconazol en solución (200 mg/día) Fluconazol en comprimidos ( mg/día) o Itraconazol en solución (200 mg/día) Eliminación de cuerpos extraños Fluconazol (400mg/día) o Anfotericina B (0.5 mg/día) o Caspofungina (70mg primero y luego 50mg/día) Anfotericia B 5

6 ASPERGILLOSIS AGENTE CAUSAL Aspergillus fumigatus es el agente causal más frecuente de la aspergilosis, pero A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus y algunas otras especies pueden producir la enfermedad. Aspergillus es un moho con hifas tabicadas de 2 a 4 µm de diámetro. PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA Las especies que habitualmente producen la enfermedad son ubicuas en el ambiente, crecen en hojas muertas, cereal de graneros, montones de estiércol, heno y otros vegetales en descomposición. La inahalación de esporas de Aspergillus es sumamente frecuente pero casi nunca produce enfermedad. FACTORES PREDISPONENTES: Inmunosupresión (SIDA) Neutropenia Quimioterapia Transplantes medula ósea Administración de corticoides en dosis suprafisiológicas Antecedente previo de pulmón dañado (TBC o bronquiectasias) La infección se caracteriza porque las hifas invaden los vasos sanguíneos y producen trombosis, necrosis e infartos hemorrágicos. Las personas sanas que inhalan masivamente esporas pueden sufrir una neumonitis que cede espontaneaménte al cabo de una semana Aspergiloma: Esferas de hifas contenidas en quistes o cavidades. Por lo general se ubican en lóbulos pulmonares superiores, pueden alcanzar varios centímetros MANIFESTACIONES CLÍNICAS Formas de presentación: Colonización Aspergillosis alérgica Aspergilloma pulmonar Aspergillosis invasiva Otras formas clínicas: otomicosis, sinusitis, queratitis, endoftalmitis, etc. Síntomas y signos: Dolor torácico Tos seca o con expectoración mucopurulenta, ocasionalmente hemoptoica Dificultad respiratoria Fiebre moderada 6

7 Pérdida de peso Examen físico: a la auscultación se pueden apreciar crepitaciones y en ocasiones frotes pleurales DIAGNÓSTICO Para la confirmación diagnóstica se puede realizar: Radiografía de tórax TAC de tórax Broncoscopía con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial Estudio micológico y citológico de expectoración Biopsia por toracotomía Cultivo: Tiene bajo rendimiento Detección de Ac: IgG en el test de DDA. Alto rendimiento, excepto en inmunodeprimidos Detección de Ag: Galactomanano PCR: alta especificidad en sangre Scanner y RNM de áreas comprometidas Rol del scanner de tórax Neutropenia Signo del halo D 0 5 Consolidación área D 5 10 Signo media luna D TRATAMIENTO En los pacientes con hemopstisis grave aspergilomas puede ser conveniente la lobectomía, aunque pueden complicar la resección la función pulmonar residual deficiente y las adherencias pleurales a la lesión. Se ha empleado la embolización de riego arterial bronquial con esférulas como medida paliativa temporal. En aspergillosis alérgica se usan glucocorticoides en ciclos breves, asociado a itraconazol o como profilaxis En aspergillosis sistémicas: Anfotericina B: 7

8 En altas dosis y por tiempo prolongado, en general malos resultados, sobre todo por el avanzado estado de inmunosupresión de estos pacientes. Via intravenosa. 1.0 a 1.5 mg/kg/día Fluconazol: No tiene efecto Itraconazol: Uso en terapia de supresión Nuevas Terapias: Caspofungina, Voriconazol Caspofungina Resultados favorables en pacientes refractarios o intolerantes a otras terapias Mayores ventajas: baja toxicidad, bajo riesgo de resistencia, potencia uso asociado Voriconazol: Mejor tolerado y mas eficiaz que anfotericina B CRYPTOCOCCOSIS AGENTE CAUSAL: Especie más frecuente: Cryptococcus neoformans Origen: exógeno y endógeno Cryptococcus neoformans: Hongo levaduriforme Célula eucariótica esférica u ovalada de 4-6 µ de diámetro Reproducción por gemación Capsula polisacarida: manosa, xilosa, galactosa, mananos (virulencia) Cuatro serotipos: A, B, C, D EPIDEMIOLOGÍA: Hongo saprófito en la naturaleza Hábitat: Intestino de aves Serotipos A y D en deposiciones de palomas Tierra y astillas de madera en descomposición (demoliciones) Aislada en desperdicios que rodean los eucaliptos (especies Eucalyptus camaldulensis y Eucalyptus tereticornis) FACTOR PREDISPONENTE: SIDA Uso de tratamientos inmunosupresores Transplante de órganos Linfomas Sarcoidosis Linfocitopenia de células CD4+ 8

9 Rara antes de la pubertada PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA: Mecanismo de transmisión: Inhalación de aerosoles Colonización e infección respiratoria (generalmente asintomática) No se transmite de persona a persona, ni de animales a personas Patogenia Penetración por vía respiratoria Diseminación hemaógena permite que aparezca en el cerebro formando racimos de criptococos en las zonas perivasculares de la sustancia gris cortical, ganglios basales y otras zonas del SNC Inflamación: acúmulos de macrófagos y células microgliales en tejido perivascular. (Reacción inflamatoria escasa) Meninges: macrófagos y células gigantes con Cryptococos ingeridos (sin formación de granulomas) Lesión característica: grupos quísticos de hongos sin células inflamatorias Patología: Lesión pulmonar: inflamación granulomatosa intensa Localización difusa de las lesiones Compromiso encefálico y meníngeo Compromiso frecuente de ganglios basales y sustancia gris cortical Ocasional formación de abscesos: criptococoma, granuloma griptococócico Infecciones graves Edema cerebral Leptomeninges engrosadas Distención subaracnoídea con acúmulo de material gelatinoso blanco (polisacárido de Cryptococcus) MANIFESTACIONES CLÍNICAS Localizaciones: Infección pulmonar primaria, SNC y diseminada Cryptococcosis pulmonar Inicial asintomática Dolor torácico Tos Fiebre leve Localización meníngea: Evolución aguda, subaguda o crónica Al momento del diagnóstico paciente con menigoencefalitis: Cefalea, mareos, nauseas Compromiso de conciencia variable: somnolencia, confisión, obnubilación, deterioro de la memoria Compromiso de VI NC: visión borrosa, diplopía 9

10 Convulsiones y coma en pacientes con larga evolución Signos meníngeos poco frecuentes Alteraciones de LCR: Presión LCR aumentada Color: transparente, opalescente, ligeramente turbio Recuentos celulares bajos, predominio de mononucleares Albúmina normal o elevada Glucosa normal o baja DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Otras micosis con compromiso meníngeo: histoplasmosis, coccidiodomicosis, etc. Meningitiis tuberculosa Compromiso meníngeo con sífilis Meningo-encefalitis virales Abscesos cerebrales: Aspergillosis, TBC, toxoplasmosis, hemorragias, linfomas, etc. DIAGNÓSTICO De laboratorio: Examen directo de LCR con tinta china Detección de antígenos en LCR Cultivo de hongos: Forma colonias lisas de color crema palido en medio de Sabouraud u otros medios sencillos a Tº de 20 a 37ºC TRATAMIENTO: Fluconazol: Indicación en candidiasis y cryptococcosis, por via oral preferntemente mg/día por 6 a 8 semanas. Anfotericina B: Indicaciones en infecciones graves o resistencia clínica a Fluconazol. Dosis: hasta 1 mg/kg/día. Intratecal: mg/3 veces a la semana por 6 semanas 5-Flucitosina: 150mg/kg en 4 dosis, asociada a anfotericina B, permite disminuir la dosis de la anterior (0.3 mg/kg/día) MUCORMICOSIS AGENTE CAUSAL: Más frecuentes son especies de géneros Rhizopus, Rizomucor y Cunninghamella. Tambien puede ser causada por algunas especies de Apophysomyces, Saksenaea, Mucor y Absidia. 10

11 Zigomicosis: Termino que engloba a la mucormicosis y a la entomoftoramicosis (infección tropical de tejido subcutáneo o de los senos paranasales, causada por especies de los géneros Basidiobolus y Conidiobolus). Especies Rhizopus y Rizomucor son ubicuas, aparecen en los vegetales en descomposición, el estiércol y los alimentos con azúcar abundante. Es especialmente frecuente en pacientes diabéticos y usuarios de fármacos inmunosupresores FORMAS DE PRESENTACIÓN Mucormicosis Rhinocerebral Edema bipalpebral unilateral Celulitis facial u orbitaria Parálisis de pares craneanos Parálisis facial Necrosis palatina, nasal, facial u orbitaria Trombosis carótida interna Cefalea hemicránea progresiva Meningoencefalitis, Coma Mucormicosis Snc Mucormicosis Diseminada DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Examen directo con tinción de Gram Cultivo (agar Sabouraud): Aislamiento e identificación Respuesta del huésped: humoral o celular Detección de antígenos: Látex Histopatología Inoculación experimental INFECCIÓN POR PNEUMOCYSTIS Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci) Antiguamente clasificado como Protozoo Pared celular semejante a hongo Actuales evidencias en RNA y DNA compatibles con el Reino Hongos No se ha cultivado Tiene distribución mundial Multiplicación: fase asexuada y fase sexuada 11

12 CARACTERÍSTICAS PATOGÉNICAS Microorganismo oportunista Sólo se conocen casos en pacientes inmunocomprometidos Principales susceptibles: Pacientes con SIDA Produce principalmente neumonias graves caracterizadas por neumonia intersticial, con infiltrados bilaterales Neumotórax y derrame, son signos de gravedad MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre Tos, a menudo leve y seca Dificultad para respirar, en especial con esfuerzo (actividad) Aumento de la frecuencia respiratoria Hipotensión arterial Taquicardia DIAGNÓSTICO Rx de tórax: 10% de los individuos con PCP que padecen de SIDA pueden tener radiografía normal. Expectoración: tinciones especiales con el fin de detectar Pneumocystis carinii. Broncoscopía (con lavado) si la inducción del esputo es negativa. Biopsia pulmonar: rara vez necesaria. Gasometría arterial que puede mostrar disminución del nivel de oxígeno en la sangre y ayuda a determinar si los corticosteroides le pueden servir a una persona. Tratamiento Uso de Antimicrobianos: Cotrimoxazol 15 mg/kg/día de trimethoprim x 21 días Uso de corticoides Oxigenoterapia Ventilación mecánica Instalación de drenajes pleurales 12