Terapias de fisioterapia versus terapia tradicional en la funcionalidad del brazo postictus: revisión sistemática

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1 Terapias de fisioterapia versus terapia tradicional en la funcionalidad del brazo postictus: revisión sistemática Physiotherapeutic therapies versus traditional therapy in poststroke arm functionality: a systematic review Autor: Miren Karmele Conde Vallejo Titulación: Grado en Fisioterapia Centro universitario: EU. Gimbernat Cantabria Director: Saray Lantarón Juárez Fecha de entrega: 9 de junio del 2014

2 ÍNDICE -Título y resumen, página 1 -Abstract e introducción, página 2 -Material y métodos, página 5 -Tabla 1. Términos utilizados y sus combinaciones en cada una de las bases de datos para la búsqueda electrónica, página 9 -Tabla 2. Búsqueda electrónica, página 10 -Resultados, página 12 -Discusión, página 16 -Tabla 3. Evaluación metodológica de los estudios incluidos en la revisión: CASPe, página 21 -Tabla 4. Principales variables de cada estudio y sus mediciones estadísticas, página 23 -Tabla 5. Características relevantes de los estudios incluidos en la revisión, página 25 -Bibliografía, página 28

3 Terapias de fisioterapia versus terapia tradicional en la funcionalidad del brazo postictus: revisión sistemática Physiotherapeutic therapies versus traditional therapy in poststroke arm functionality: a systematic review RESUMEN Introducción: la elevada incidencia de pacientes con ictus y la dependencia causada por la hemiplejia consecutiva, hace necesario establecer una terapia que la palie. Objetivo: evaluar la existencia de evidencia en la literatura sobre la eficacia de terapias fisioterapéuticas para mejorar la funcionalidad de la extremidad superior en pacientes con ictus en comparación con la terapia convencional. Material y métodos: se realizó una revisión bibliográfica entre diciembre del 2013 y febrero del 2014 en las bases de datos: ISI Web of Knowledge, PEDro, Medline y Cochrane. Además de una búsqueda manual de los estudios incluidos en la revisión. Los criterios de inclusión son: ensayos controlados aleatorizados de elevada calidad metodológica según CASPe, dirigidos a pacientes con ictus en diferentes estadíos, con afectación levemoderada del brazo a los que se les aplica diferentes terapias de fisioterapia y cuyos resultados han sido medidos mediante test estandarizados pre-post intervención y en algún caso, tiempo después de la intervención. Se han incluido 10 ensayos. Resultados: no se ha encontrado una terapia cuyas mejoras perduren y supere a la terapia convencional en todos los test estandarizados de funcionalidad del brazo, en su uso en actividades de vida diaria como en el estado de salud general evaluados. Conclusiones: no es posible asegurar estos resultados pues los estudios incluidos que investigan la misma terapia difieren en duración y tiempo de tratamiento. Además, el número de terapias existentes analizadas es limitado por no cumplir sus estudios los criterios de inclusión de esta revisión. Serían necesarias futuras investigaciones referentes al tema. Palabras clave: ictus, extremidad superior, modalidades de terapia física, rehabilitación. 1

4 ABSTRACT Introduction: the high number of patients with stroke and the impairment caused by the consecutive hemiplegia, makes necessary a therapy to rehabilitate it. Material and methods: a literature review was conducted between December 2013 and February 2014 in the databases: ISI Web of Knowledge, PEDro, Medline and Cochrane. In addition, a manual research was done in the included studies. The inclusion criteria to accomplish by the studies are: randomized controlled trials of high methodological quality according to CASPe, with patients who suffered from stroke and who are in different states, with mild to moderate level of impairment of upper extremity to whom different physiotherapeutic therapies are applied and that the results have been measured by test pre-post intervention and in some studies beyond the intervention. 10 studies have been included. Results: it is not found a therapy whose benefits persists and which is better than the conventional therapy in all standardized test to measure the arm s functionality, it use in daily activities and in health which were measured. Conclusion: it is not possible to claim these results due to the studies included in this review that research the same therapy, differ in the duration and time of the treatment. The number of existing therapies reviewed are limited because the studies did not accomplish the inclusion criteria of this review. Future research would be needed regarding the topic. Key words: stroke, upper extremity, physical therapy modalities, rehabilitation INTRODUCCIÓN La discapacidad motora, incluida la hemiparesia, incoordinación y espasticidad, son los déficits más frecuentes en una persona después de haber sufrido un ictus. La severidad de la paresia está estrechamente relacionada con la habilidad para fraccionar el movimiento y a su vez, el grado de espasticidad se relaciona con el grado de paresia, que es el mayor contribuidor a la pérdida funcional de la extremidad superior después del ictus. Inicialmente, en el 55% de los pacientes que sufren un ictus, se reduce la 2

5 función de la extremidad superior. De ellos, el 45% tiene una función normal del brazo, el 24% una función parcial, y el 31% no tiene función 1. Por otro lado, la habilidad para desempeñar actividades de la vida diaria, se reduce en 3 de cada 4 pacientes. Además de esto, en otros estudios se indica que en el 30% al 66% de los pacientes hemipléjicos por ictus, el brazo parético no tiene función 6 meses después de la lesión y sólo del 5% a 20% demuestran una completa recuperación 2. En relación con lo expuesto, estudios de neuroimagen en pacientes con ictus revelan la existencia de una reorganización cerebral en pacientes que han obtenido una completa o parcial recuperación de la extremidad superior. Estos estudios demuestran una activación no sólo del córtex contralateral sino también del córtex somatosensitivo ipsilateral y otras regiones como las áreas premotoras, área motora suplementaria y el córtex parietal, sugiriendo la expansión de una red de recuperación involucrada 3. Además, la evidencia obtenida de ensayos clínicos sugiere que una pronta iniciación a la terapia influye favorablemente la eficacia de la rehabilitación por la plasticidad que muestra el cerebro 4,5. Otros estudios corroboran lo dicho indicando que una pronta rehabilitación en el periodo de hospitalización mejora las actividades de la vida diaria al alta y 6 meses después del ictus; sin embargo, no está claro si una intervención temprana tiene efecto más allá de los 6 meses 6. La rehabilitación convencional para un paciente con ictus, se basa en fisioterapia y terapia ocupacional. El tratamiento suele durar entre 30 y 60 minutos al día en una fase temprana, y tiende a disminuir. El periodo de tiempo en el que los pacientes que han sufrido un ictus reciben rehabilitación depende de su nivel de discapacidad y déficits funcionales, sin embargo, no suele continuar por más de 6 meses. No obstante, después de la terapia convencional, aproximadamente el 50-60% de los pacientes con ictus siguen experimentando cierto nivel de discapacidad motora 7. Con respecto 3

6 concretamente a la extremidad superior, después de la rehabilitación, el 60% de los pacientes recuperan la función normal del brazo, el 12% se queda con una función parcial, el 7% sin función y el 21% muere 1. Aunque el tipo de terapia óptima para el brazo y mano no se ha establecido, existe una variedad de terapias para tal fin. De estudios se concluye que es necesario focalizar la atención en desarrollar terapias para la extremidad superior en la fase aguda del ictus, que sean repetitivas, intensas y orientadas a las actividades de la vida diaria 4,5. Además en una revisión sistemática se encontró que el entrenamiento repetitivo resulta en una modesta mejora en la extremidad inferior siendo eficaz en la mejora de las actividades de la vida diaria en la extremidad superior 8. En relación con esto, estudios indican que las terapias intensivas como la restrictiva pueden contribuir notablemente a reducir la disfunción motora y mejorar la funcionalidad del brazo afecto después de más de un año de evolución del ictus a pesar de que tradicionalmente se ha creído que las mejoras motoras sólo ocurrían en el primer año 9. En conclusión, existen muchas revisiones sistemáticas sobre la terapia restrictiva, la terapia en espejo, el entrenamiento manual, la terapia con robot, la realidad virtual y la electroestimulación entre otros, pero no las que realicen un recuento de todas las terapias existentes para la mejora de la funcionalidad del brazo después del ictus y que además comparen éstas con rehabilitación tradicional. No obstante, sí que se han encontrado ensayos clínicos aleatorizados en los que se estudian diferentes terapias y la terapia convencional para comprobar su efecto a corto y largo plazo 10 ; una revisión en la que se estudia el efecto de la práctica mental, terapia restrictiva, terapia en espejo, realidad virtual, terapia robótica y técnicas de estimulación cerebral sin compararlo con terapia convencional 11 ; otra revisión comparando la rehabilitación tradicional con la 4

7 terapia restrictiva 12 y una más en la que se repasan terapias complementarias a la terapia convencional 13. Por todo ello, el objetivo de esta revisión sistemática es comparar las terapias fisioterápicas existentes para la mejora de la funcionalidad de la extremidad superior afecta con la terapia convencional. Para tal fin, no se han puesto límites a la evolución del ictus de los pacientes, a la edad de los mismos, al tipo de terapia o a la duración de dicha terapia. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios publicados desde 2003 al 2013; dirigidos a mejorar la funcionalidad de la extremidad superior en pacientes que sufrieron un ictus, en estado tanto agudo como subagudo como crónico. Es decir, estudios de tratamiento no farmacológico de la extremidad superior en pacientes con ictus. Se establecieron diversos criterios de inclusión y exclusión para precisar la búsqueda bibliográfica. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Los criterios de inclusión que cumplieron los estudios fueron: Diseño del estudio -Ensayos controlados aleatorios (ECA) evaluados a través de CASPe (valoración de la calidad metodológica) en los que se responda a las tres primeras preguntas de eliminación y en los que se obtenga una puntuación mínima de 5 en una escala de 1 a 10; siendo 10 la máxima puntuación. 5

8 -No fueron incluidos otro tipo de estudios como revisiones sistemáticas, meta análisis, protocolos de estudio o programas de diseños de estudio para tener contacto con estudios originales y así evitar introducir sesgos de publicación y de selección. Participantes -Aquellos pacientes en los que la extremidad superior no sea funcional después de haber sufrido un ictus: <3 en la Escala de Ashworth y puntos en la Escala Fugl-Meyer Assessment. -Una muestra mayor a 10 pacientes. -Edades comprendidas entre 18 y 95 años. -Pacientes que no estén recibiendo tratamiento fisioterápico convencional durante el estudio de no ser porque sean el grupo control. Intervención Comparar la terapia fisioterápica convencional con otras terapias fisioterápicas tanto más antiguas (como la terapia restrictiva) como más modernas (realidad virtual); sin que éstas se combinen con fármacos o terapias simultáneas. Mediciones y resultados Estudios con mediciones según pruebas estandarizadas (Wolf Motor Function Test, Motor Activity Log, Action Research Arm Test, The Stroke Impact Scale, Fugl-Meyer Assessment of Motor Recovery) que valoren la funcionalidad de la extremidad superior tanto al inicio como al final de la intervención para medir la eficacia de la terapia realizada. 6

9 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN -Estudios que estén escritos en otro idioma que no sea inglés o castellano. -ECAs que hacen referencia a otro tipo de patología neurológica (parálisis cerebral infantil etc), que no traten sobre terapias para mejorar la funcionalidad de la extremidad superior después de un ictus o si tratan sobre ello, que se centren en mejorar la espasticidad o en la mejora de la mano solamente. -Estudios en los que no haya un grupo control que reciba terapia convencional pero sí otra terapia, no haya grupo control o el grupo control sea un placebo. -Estudios en los que no se refleja si son ciegos o no o en los que se desconoce si fueron adecuadamente considerados hasta el final todos los pacientes que entraron en él. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Se realizó una búsqueda electrónica entre diciembre del 2013 y febrero del 2014 en las siguientes bases de datos: ISI Web of Knowledge, PEDro, Cochrane y Medline, al que se accede a través del buscador de PubMed. Primeramente, se llevó a cabo una búsqueda inicial para obtener una aproximación del volumen publicado sobre el tema de estudio poniendo en PEDro y PubMed los siguientes términos: treatment of the upper extremity in patients with stroke encontrándose 74 resultados en PEDro y 1476 en PubMed. A continuación, en PubMed incluyendo los términos "Stroke" AND "Upper Extremity" AND "Rehabilitation, se encontraron 1128 resultados y en la búsqueda con los siguientes términos en PEDro: rehabilitation of the upper extremity in stroke, 145 resultados. Además, se probó poniendo en PubMed: "Stroke" AND "Upper Extremity" AND "Physical Therapy Modalities", y se encontraron 190 resultados; sin embargo en PEDro no se hallaron resultados. En general, con todos los términos que se probaban, se 7

10 repetían generalmente los siguientes temas con relación al objetivo de la revisión que se está realizando: mirror therapy, constraint-induced therapy, neuromuscular electrical stimulation, Cognitive Sensory Motor Training Therapy, virtual reality, robot therapy, vibratory stimuli, Bobath Concept, arm training, mental practice, mobilization and tactile stimulation, action observation, Brunnstrom movement therapy. Por ello, se llevó a cabo una búsqueda sistemática en cada base de datos con los límites de randomized controlled trial y 10 años atrás de cada terapia de fisioterapia focalizadas a mejorar la funcionalidad de la extremidad superior. Se buscaron estudios que analizasen la efectividad de cada terapia en comparación con la terapia convencional como marcan los criterios de inclusión y exclusión. No se consiguió una muestra significativa de ensayos controlados aleatorios de cada una de las terapias arriba mencionadas que cumpliesen los criterios de inclusión y exclusión, o los que superasen la CASPe aunque cumpliesen dichos criterios. Por eso finalmente, se realizó la revisión en base a 9 estudios de las siguientes terapias: terapia en espejo, realidad virtual, terapia robótica, terapia restrictiva y entrenamiento manual. También se llevó a cabo una búsqueda manual revisando la bibliografía de los estudios seleccionados como definitivos para analizar obteniendo 11 estudios, de los que se incluyó uno en la revisión. En la tabla 2 queda resumida la estrategia de búsqueda diseñada y la búsqueda bibliográfica. TÉRMINOS DE BÚSQUEDA En la tabla 1 se describen los términos utilizados y sus combinaciones en cada una de las bases de datos para llevar a cabo la búsqueda electrónica. 8

11 Tabla 1. TÉRMINOS UTILIZADOS Y SUS COMBINACIONES EN CADA UNA DE ç LAS BASES DE DATOS PARA LA BÚSQUEDA ELECTRÓNICA BASES DE DATOS PALABRAS CLAVE COMBINACIÓN Medline PEDro Cochrane ISI Web of Knowledge 1- Stroke/ cerebrovascular accident 2- Physical Therapy Modalities 3- Upper Extremity/upper limb 4- Mirror therapy 5- Constraint-induced therapy 6- Neuromuscular electrical stimulation 7- Cognitive Sensory Motor Training Therapy 8- Virtual reality 9- Bobath Concept 10- Arm training 11- Mental practice 12- Mobilization and tactile stimulation 13- Brunnstrom movement therapy 14- Robot therapy 15- Physical Therapy Modalities 16- Treatment 17- Rehabilitation 1 AND 3 AND 2 1 AND 3 AND 4 1 AND 3 AND 5 1 AND 3 AND 6 1 AND 3 AND 7 1 AND 3 AND 8 1 AND 3 AND 9 1 AND 3 AND 10 1 AND 3 AND 11 1 AND 3 AND 12 1 AND 3 AND 13 1 AND 3 AND 14 1 AND 3 AND 15 1 AND 3 AND 16 1 AND 3 AND 17 } Sólo en Medline y PEDro 9

12 Tabla 2. BÚSQUEDA ELECTRÓNICA En bases de datos: ISI Web of Knowledge, PEDro, Medline y Cochrane Action observation : 18 resultados 11 estudios seleccionados manualmente Realidad virtual: 46 resultados Terapia restrictiva: 202 resultados Terapia en espejo: 52 resultados Se incluyó 1 en la revisión. Se descartaron 9 por: 5 que tanto el grupo control como el de intervención reciben tto convencional. 4 que en el análisis con la CASPe, las preguntas eliminatorias 2) y 3) son desconocidas. Se descarta el resto por: Terapia robótica: 112 resultados Práctica mental: 37 resultados Estimulación eléctrica: 44 resultados Entrenamiento manual: 369 resultados Movilización y estimulación táctil: 13 resultados Concepto Bobath: 11 resultados Cognitive Sensory Motor Training Therapy : 4 resultados Brunnstrom movement therapy : 19 resultados 19 estudios seleccionados para analizar 10 estudios descartados por: 6 que a la lectura del estudio se descubrió que realizaban otras terapias además de las del estudio. 4 que en el análisis con la CASPe, las preguntas eliminatorias 2) y 3) son desconocidas. 10 ESTUDIOS SELECCIONADOS PARA INCLUIR EN LA REVISIÓN 36 no son un ECA. 459 se repiten. 8 están en otro idioma que no sea inglés o castellano. 21 no se centra en el tto de la funcionalidad de la ES. 70 tanto el grupo control como el de intervención reciben tto convencional. 147 no hay grupo control que reciba terapia convencional pero sí otra terapia, no hay grupo control o el grupo control es un placebo. 12 pocos pacientes (menos de 10). 10 son estudios anteriores al no se relacionan con el tema. 14 meten de por medio fármacos. 16 hablan sobre la aplicabilidad de unos test. 8 hablan de niños con parálisis cerebral o sólo se dirige a ancianos. 10

13 EVALUACIÓN METODOLÓGICA Los estudios incluidos fueron valorados en cuanto a su calidad metodológica para poder comprobar si tenían la suficiente validez tanto interna como externa. Para ello y como base de la lectura crítica, fue utilizada la escala de CASPe, con un protocolo de evaluación de 11 criterios. Pueden observase los distintos criterios de la escala en la tabla 3. Después de la evaluación, fueron incluidos en esta revisión los estudios en los que se responda a las tres primeras preguntas de eliminación y en los que se obtenga una puntuación mínima de 5 en una escala de 1 a 10; siendo 10 la máxima puntuación como se observa en la tabla 3. Todos los estudios son ensayos clínicos aleatorizados en los que se definen los términos de la población, la intervención realizada y los resultados considerados y en los que la asignación fue aleatoria y se mantuvo oculta al tratamiento (criterios 1 y 2 de la CASPe). En general, de los 10 estudios sólo en el de Wu 14 hubo cegamiento tanto del terapeuta como del paciente como del asesor (criterio 4 de la CASPe), en los demás sólo el asesor fue ciego. Todos los estudios menos el de Whitall 15, Abdullah 16 y Dahl 20 cumplieron el criterio 5 de la CASPe en el que los grupos fueron similares al inicio. Respeto al criterio 6 en el que ambos grupos fueron tratados de igual modo, se desconoce en 6 estudios. El tamaño de la muestra es variable, de forma que se encuentran estudios con muestras reducidas de 18 pacientes en el realizado por Crosbie 17, 20 en el de Abdullah 16, 26 en el de Luft 18, 23 en el de Boake 19 y 30 en el de Dahl 20 y en el de Wang 21. Además de estudios con un tamaño muestral más grande como los 36 pacientes en el de Piron 22, 40 en el de Michielsen 23, 42 en el de Wu 14 y 111 pacientes en el de Whitall

14 Sólo en los estudios de Abdullah 16, Wu 14, Piron 22 y Crosbie 17 se cumple que los resultados pueden ser extrapolables a la población local o de nuestro medio pues los criterios de inclusión son bastante estrictos (criterio 9 de la CASPe). El seguimiento de los participantes (criterio 3) se completó sólo en el estudio de Piron 22, Wang 21 y de Dahl 20 de los 10 ensayos incluidos. Por otro lado, en todos los estudios se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica menos en el de Piron 22, y los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes (criterios 10 y 11 respectivamente). RESULTADOS En todos los estudios incluidos se encontraron comparaciones con sus respectivos resultados entre las diferentes variables medidas mediante pruebas estandarizadas entre el grupo de intervención y el grupo control, como por ejemplo estado funcional de la extremidad superior (Wolf Motor Function Test o Fulg-Meyer Assessment of Motor Recovery), actividades de la vida diaria (Motor Activity Log) y estado de salud después del ictus (The Stroke Impact Scale). También en todos los estudios las mediciones se acompañan con datos estadísticos y con gráficos donde especifican la evolución de cada variable: tabla 4. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS En general, la media de edad de los pacientes de los ensayos incluidos oscila entre un mínimo de 59 años como en el de Whitall 15 y un máximo de 74 años en el de Abdullah 16. Con respecto al género, sólo en los estudios de Michielsen 23 y Wang 21 el número de hombres y de mujeres es el mismo. 12

15 El tiempo de las sesiones oscila desde un mínimo de 45 minutos de tratamiento 3 veces a la semana: Abdullah 16 hasta sesiones de 6 horas diarias durante 10 semanas: Dahl 20. En los trabajos incluidos se repiten test estandarizados para valorar los resultados de las diferentes variables, ya que a pesar de existir heterogeneidad en las intervenciones llevadas a cabo, se pretende medir el estado funcional de la extremidad superior (Wolf Motor Function Test, Fulg-Meyer Assessment of Motor Recovery, Action Research Arm Test), el uso de la extremidad superior en las actividades de la vida diaria (Motor Activity Log, ABILHAND), el estado de salud después del ictus (The Stroke Impact Scale) como cambios a nivel cerebral, para lo que emplean la resonancia magnética funcional (fmri). SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS Dahl 20, Boake 19 y Wang 21 estudian el efecto de la terapia restrictiva; el primero en comparación con la terapia convencional, el segundo con terapia convencional intensiva y el tercero con la intensiva y la convencional. En el de Dahl 20 y Wang 21 el estado funcional de la extremidad superior mejoró no manteniéndose los efectos a largo plazo; sin embargo, en el estudio de Boake 19 las mejoras en la funcionalidad como en las actividades de la vida diaria como a nivel cerebral, no fueron estadísticamente significativas en comparación de ambos grupos. En el de Dahl 20, concretamente se mejoró en el tiempo de realización de la actividad, habilidad funcional, y en la autopercepción de la fuerza, no habiendo un cambio significativo en la calidad de movimiento y cantidad de uso de la extremidad superior afecta. Sus estudios son de diferente duración: 10 semanas, 2 semanas y 4 semanas. En cuanto a la duración de cada sesión, también difieren, siendo el de Dahl 20 el que más horas emplea en la terapia: 6 horas diarias, mientras Boake 19 y Wang 21 proponen 3 horas diarias. 13

16 Whitall 15 y Luft 18 hacen su estudio sobre el entrenamiento manual y, ambos coindicen tanto en el número de sesiones semanales como en su duración: 1 hora de tratamiento 3 veces a la semana durante 6 semanas. En ambos la superioridad del entrenamiento manual no es estadísticamente significativo en la mejora del estado funcional de la extremidad superior pero sí a nivel cerebral en comparación a la terapia convencional. Los efectos de la terapia con robot en comparación con la terapia tradicional se estudiaron en los ensayos de Abdullah 16 y Wu 14. En el primero, es significativo a favor de los cambios a nivel del estado funcional de la extremidad superior pero no a nivel de su uso en las actividades de la vida diaria. Sin embargo, en el segundo, no hubieron efectos significativos en ningún grupo en cuanto a cambios en la funcionalidad del brazo ni en los aspectos de las actividades de la vida diaria, pero sí en ciertos aspectos del estado de salud después de un ictus: en fuerza y función física. Wu 14 prácticamente dobla la duración de las sesiones con respecto al otro estudio: minutos de tratamiento por sesión, 5 sesiones entre semana durante 4 semanas. Sin embargo, Abdullah 16 prolonga durante más semanas la intervención: 45 minutos de tratamiento 3 veces por semana durante 8-11 semanas. Hubo una mejora estadísticamente significativa al aplicar realidad virtual en la funcionalidad del brazo y en la espasticidad (no habiendo diferencia entre los dos grupos a largo plazo); pero no la hubo en el uso del brazo en las actividades de la vida diaria en el estudio de Piron 22. En el ensayo de Crosbie 17, la diferencia entre los dos grupos a favor de la realidad virtual fue estadísticamente significativa, manteniéndose el efecto en ciertas pruebas a largo plazo. Ambos estudios coinciden en que la duración de cada sesión sea de 1 hora pero no en la duración de la intervención y en la frecuencia de las sesiones: Piron 22 : 5 días a la semana durante 1 mes y Crosbie 17 : 9 sesiones durante 3 semanas. 14

17 Por último, en el estudios de Michielsen 23 sobre la terapia en espejo, se mejoró en la funcionalidad del brazo pero a largo plazo no se mantuvo esta diferencia entre los grupos. Además, en la fmri se ven cambios en el córtex motor primario a favor de la terapia en espejo; sin embargo, a nivel de cambios en las actividades de la vida diaria, en la espasticidad o en estado de salud después del ictus, no hay diferencias significativas a favor de esta terapia. Este ensayo se distingue de los demás porque parte de la intervención se realiza por el paciente en casa: 1 hora diaria 5 veces a la semana en casa y 1 vez a la semana de tratamiento en el centro de rehabilitación. Por tanto, de los tres ensayos incluidos sobre la terapia restrictiva en todos se mejora en los test que miden la funcionalidad del brazo y en su uso en las actividades de la vida diaria, pero en uno de ellos la diferencia entre los grupos no es estadísticamente significativa. De los dos estudios incluidos sobre el entrenamiento manual, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre esta terapia y la terapia convencional. Respecto a la terapia robótica, en uno de los dos estudios incluidos, hay efectos beneficiosos de esta terapia en la funcionalidad del brazo y en su uso en las actividades de la vida diaria. En ambos estudios incluidos sobre realidad virtual, existe una mejora en la funcionalidad del brazo pero no en las actividades de la vida diaria. Y, referente a la terapia con espejo, en todos los test menos en el de Fulg-Meyer Assessment of Motor Recovery, esta terapia no fue estadísticamente significativa en comparación con la terapia convencional. En la tabla 5 se resumen las características y resultados de los estudios incluidos en la revisión. 15

18 DISCUSIÓN Los estudios revisados evalúan los beneficios que pueden aportar en pacientes que han sufrido un ictus la terapia restrictiva, el entrenamiento manual, la terapia con realidad virtual, la terapia con robot o la terapia en espejo, en el estado funcional de la extremidad superior, uso del brazo en las actividades de la vida diaria, estado de salud después del ictus y cambios a nivel cortical. Dichas terapias consisten en un programa de ejercicios manuales o bimanuales en el caso del entrenamiento manual; inmovilización del brazo sano para usar más el afecto en la terapia restrictiva; uso de un espejo en la terapia en espejo, en el cual el paciente ve reflejado el movimiento del brazo sano; empleando un robot para movilizar la extremidad superior afecta en la terapia con robot y un ordenador con un videojuego en la terapia con realidad virtual. Los resultados no demuestran la efectividad por sí misma de ninguna de las terapias incluidas en esta revisión en el tratamiento de la extremidad superior afecta en pacientes con ictus, ya que decrece el número de ensayos que incluyen un grupo de intervención sin la combinación de terapia convencional en comparación con un grupo control que reciba terapia convencional. En relación a la metodología utilizada en los trabajos incluidos, existen varios aspectos que pueden generar limitaciones que afecten a las conclusiones obtenidas, y posteriormente, a la validez externa del estudio; entre las que se destaca el empleo de un tamaño muestral reducido, que se piensa que puede ser debido en muchos de los casos a unos criterios de inclusión demasiado estrictos. Otro aspecto sería que en pacientes en una fase aguda del ictus, se espera de por sí recuperación, no pudiendo diferenciar exactamente si dicha recuperación se ha dado por la terapia aplicada o por mecanismos de neuroplasticidad 16,19,20. Por otro lado, en la mayoría de los ensayos, se seleccionan de manera arbitraria la dosis de la terapia, así como el número de articulaciones que se ven 16

19 implicadas y el número de movimientos que se entrenan, no pudiendo generalizar los resultados que se obtienen de los estudios incluidos en esta revisión. Además, en el ensayo de Michielsen 23, parte de la intervención se hizo en casa por el propio paciente, lo que puede conllevar sesgos. Por ello, los programas de intervención no son reproductibles en todos los estudios incluidos, ya que no se expresa de forma específica el número de repeticiones y de series que se deben realizar para llegar al resultado final, ni el orden de las actividades, sino que los autores lo exponen de manera general. Aunque se considera que podemos obtener una noción sobre cómo orientar el tratamiento día a día. De los 10 estudios sólo en el de Wu 14 hubo cegamiento tanto del terapeuta como del paciente como del asesor (criterio 4 de la CASPe), en los demás sólo el asesor fue ciego. No se completó el seguimiento de los pacientes en todos los estudios (criterio 3 de la CASPe): en el de Boake 19, de los 24 iniciales 15 finalizaron la intervención, en el de Whitall 15 de 111 la finalizaron 78, en el de Luft 18 de 26 terminaron 21, en el de Abdullah 16 de 20 completaron la intervención 19, en el de Wu 14 de 42 llevaron a cabo el estudio 39, en el de Crosbie 17 un paciente se fue y finalmente, en el de Michielsen 23 de 40 finalizaron 18. Esto fue debido a cambios de residencia, puesto que decidieron no continuar, por problemas médicos o personales o por defunción. Al comparar los estudios observamos que el tiempo de tratamiento y seguimiento considerado presenta bastante variación. Oscila desde 2 semanas de intervención en el estudio de Boake 19 hasta 10 semanas en el de Dahl 20 ; y en el estudio de Crosbie 17 de 6 semanas de seguimiento hasta 6 meses en el de Dahl 20 ; aunque no todos los estudios realizan una investigación a largo plazo. Con ello, se comprueba que en la mayoría de los ensayos las mejoras no se mantienen a largo plazo, excepto en los estudios de Whitall 15 y Piron

20 Cabe destacar una serie de limitaciones que ha presentado esta revisión al realizar la búsqueda bibliográfica y al analizar los estudios incluidos. No ha sido posible tener acceso a algunos documentos, en concreto 3; por no ser encontrados en texto completo tanto en la búsqueda electrónica como en papel. Además, fueron excluidos 8 estudios debido al desconocimiento del idioma del estudio (alemán, chino y portugués). Las terapias analizadas en esta revisión aportan beneficio en la funcionalidad del brazo, en su uso en actividades de vida diaria, como en el estado de salud general después del ictus, y alguna de ellas también cambios a nivel cerebral. Sin embargo, ninguna es superior a la terapia convencional en todos los test evaluados en el estudio que la analiza. Además, parece, como ya se ha mencionado, que en la mayoría de ensayos en los que existe un seguimiento de la intervención, los beneficios de la terapia aplicada no se mantienen o ya no son estadísticamente significativos en comparación con la terapia tradicional. Por otro lado, los resultados obtenidos de esta revisión hay que tomarlos con cautela, pues los estudios incluidos que investigan la misma terapia, difieren en duración y tiempo de tratamiento. Además, el número de terapias existentes analizadas es limitado por no cumplir sus estudios los criterios de inclusión de esta revisión. Como ocurre con la terapia con estimulación eléctrica que según demuestran revisiones como la de Chae 24, reduce las discapacidades motoras de la extremidad superior. Sin embargo, los estudios que se revisan, tienen fallos metodológicos como un cegamiento inadecuado, una muestra pequeña, escasez de datos del efecto de la terapia a largo plazo y diferencias entre los dos grupos del estudio. Por otro lado, revisiones como la de Barclay-Goddard 25 o Nilsen 26, demuestran que la terapia con práctica mental en combinación con otras terapias es beneficiosa para el tratamiento de la hemiparesia de la extremidad superior. Por último, respecto a la terapia con el concepto Bobath, en la 18

21 revisión de Kollen 27, no se demuestra superioridad de ella en el control sensoriomotor del brazo y la pierna, destreza, movilidad, actividades de la vida diaria, calidad de vida y coste-efectividad. Sólo se encontró evidencia en cuanto al control del equilibrio a favor de Bobath. Además de las mencionadas, la terapia neurocognitiva o método Perfetti considera que la calidad de la recuperación, tanto espontánea como guiada por la intervención rehabilitadora, depende de la tipología de los procesos cognitivos activados y de la modalidad de su activación. Hasta la fecha, son casi inexistentes los ensayos clínicos aleatorizados desarrollados con este método; uno de ellos es el de Chanubol 28, que compara esta terapia con la clásica terapia ocupacional, no obteniendo una superioridad Perfetti sobre la terapia ocupacional en la rehabilitación de la funcionalidad de brazo y mano. Por otro lado, existe evidencia que demuestra que la observación motora, activa las mismas áreas motoras corticales implicadas en la realización de la acción observada por medio del denominado sistema de neuronas en espejo 29. Este tipo de neuronas se activan cuando una acción que es objetivo se ejecuta y cuando la misma o una acción similar se observa al realizarla otro humano 30. Por ello, se han llevado a cabo estudios como el de Ertelt 31 en el que se combina la terapia convencional con la terapia de observación del movimiento e inmediata ejecución del mismo, obteniéndose buenos resultados. Sería recomendable que futuras investigaciones registren lo más detalladamente posible las características de los tratamientos aplicados y sus resultados: número de sesiones semanales, número de series y repeticiones de cada actividad, orden y tiempo que debe durar cada actividad. Además, se deberían de realizar más estudios observando de forma exhaustiva la evolución a largo plazo de los pacientes para así establecer una duración 19

22 ideal para la aplicación de la terapia, y poder conocer cuál es el tipo de rehabilitación que por sí misma produce mayor beneficio. CONCLUSIONES El número de terapias existentes para tratar la extremidad superior en pacientes con ictus analizadas en esta revisión sistemática es limitado por no cumplir sus estudios los criterios de inclusión de la misma. Por otro lado, existe heterogeneidad en los estudios respecto a la duración, número de sesiones semanales que se deben llevar a cabo y programa de ejercicios. Además, los programas de intervención descritos no son reproducibles, ya que no se expresa el número de series y repeticiones de cada actividad, el orden y tiempo que debe durar cada actividad; sino que lo exponen de manera general. 20

23 Tabla 3. EVALUACIÓN METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN: CASPE ESTUDIO Dahl 20 (2008) Boake 19 (2007) Wang 21 (2011) Whitall 15 (2011) Luft 18 (2004) Abdullah 16 (2011) SI SI SI Asesor SI NO SI -WMFT 1 (p<0.001) -MAL 2 (p<0.001) -FIM 3 (p=0.028) -SIS 4 fuerza p= SI SI NO Asesor SI SI NO SE -FM 5 (p=0.137) -GPT 6 (p=0.153) -MAL 2 calidad de movimiento (p=0.033) y cantidad de uso (p=0.080) -Estimulación magnética transcraneal (p=0.241). SI SI SI Asesor SI SI NO SE WMFT 1 (p<0.05) IC 95% y Pearson s coefficient SI SI NO Asesor SI NO SI -FM 5 (p=0.22) -WMFT 1 (p=0.22) - fmri 7 (p=0.011) -SIS 4 fuerza (p=0.27), emoción (p=0.30) SI SI NO Asesor SI SI SI -FM 5 (p=0.24) -WMFT 1 tiempo de realización de la actividad: p=0.50 y habilidad funcional: p=0.64 -fmri 7 (p=0.03) SI SI NO Asesor SI NO NO SE -CMSA: brazo y mano (p=0.041) - CAHAI-7 8 : p=0.01 en GC y p= en GI. IC 95% NO SI SI IC 95% NO SI SI IC 95% y Pearson s coefficient NO SI SI NO SI SI IC 95% NO SI SI IC 95% SI SI SI Wu 14 (2012) SI SI NO SI SI NO SE -SIS 4 fuerza (p=0.003) y función física (p=0.005) - FM 5 (p=0.17) -MAL 2 (p=0.99, p=0.68). IC 95% SI SI SI 21

24 Piron 22 (2009) Crosbie 17 (2008) Michielsen 23 (2011) SI SI SI Asesor SI SI SI -FM 5 (p= ) - Ashworth Scale (p= ) -Efecto de la terapia 1 mes después: p= SI SI NO Asesor SI SI NO SE -ULMI 9 (p=0.008) -ARAT 10 (p=0.01) SI SI NO Asesor SI SI NO SE -ABILHAND (p=0.15/ largo plazo: p=0.89) -Stroke-ULAM (p=0.59) -EQ-5D (p=0.38/ largo plazo: p=0.63) -EVA 11 (p=0.68/ largo plazo: p=0.63) -FM 5 (p=0.04). -Tardieu scale (codo: p=0.17/ largo plazo: p=0.30. Muñeca: p=0.79/ largo plazo: p=0.57) -ARAT 10 (p=0.58/ largo plazo: p=0.89) -fmri 7 (p=0.03). IC 95% SI NO SI IC 95% SI SI SI IC 95% NO SI SI 1.La pregunta del ensayo debe definirse en términos de la población, la intervención realizada y los resultados considerados. 2. Fue aleatoria y se mantuvo oculta la asignación de los pacientes al tratamiento?. 3. Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él?. 4. Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal de estudio?. 5. Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo?. 6. Fueron tratados de igual modo los grupos?. 7. Es muy grande el efecto del tratamiento?. 8. Cuál es la precisión de este efecto?. 9. Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local?. 10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica?. 11. Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? 1 Wolf Motor Function Test/ 2 Motor Activity Log/ 3 Functional Independence Measure/ 4 Stroke Impact Scale/ 5 Fulg-Meyer Assessment of Motor Recovery/ 6 Grooved Pegboard Test/ 7 Resonancia magnética functional/ 8 Chedoke Arm and Hand Activity Inventory/ 9 Upper Limb Motricity Index/ 10 Action Research Arm Test/ 11 Escala visual analogical 22

25 Tabla 4. PRINCIPALES VARIABLES DE CADA ESTUDIO Y SUS MEDICIONES ESTADÍSTICAS Estudio y año Resultados principales e instrumentos de medida Estado funcional de la Actividades de la vida Estado de salud después Evolución a nivel cerebral IC extremidad superior diaria (AVD) del ictus Dahl 20 (2008) -Función y destreza de la extremidad superior: WMFT (p<0.001) tiempo de realización de la actividad: p=0.03 y habilidad funcional: p= Evaluación del uso del brazo pléjico en las AVD: MAL (p<0.001) calidad de movimiento (p=0.105) y cantidad de uso (p=0.097) -Nivel de independencia en las AVD: FIM: (p=0.028) SIS fuerza (p=0.003) IC=95% Boake 19 (2007) Wang 21 (2011) Whitall 15 (2011) Luft 18 (2004) -Habilidad para hacer movimientos fuera de un patrón de sinergia: FM (p=0.137) -Destreza manual: GPT (p=0.153) -Función y destreza de la extremidad superior: WMFT (p<0.05) -Habilidad para hacer movimientos fuera de un patrón de sinergia: FM (p=0.22) -Función y destreza de la extremidad superior: WMFT (p=0.22) - Habilidad para hacer movimientos fuera de un patrón de sinergia: FM (p=0.24) -Función y destreza de la -Evaluación del uso del brazo pléjico en las AVD: MAL calidad de movimiento (p=0.033) y cantidad de uso (p=0.080) SIS fuerza (p=0.27), emoción (p=0.30) Estimulación magnética transcraneal (p=0.241). fmri (p=0.011) -fmri (p=0.03) IC=95% IC 95% y Pearson s coefficient IC 95% y Pearson s coefficient IC=95% 23

26 Abdullah 16 (2011) extremidad superior: WMFT tiempo de realización de la actividad: p=0.50 y habilidad funcional: p=0.64 CMSA: brazo y mano (p=0.041) -CAHAI-7: p=0.01 en GC y p= en GI. IC=95% Wu 14 (2012) Piron 22 (2009) Crosbie 17 (2008) Michielsen 23 (2011) -Función y destreza de la extremidad superior: FM (p=0.17) - Habilidad para hacer movimientos fuera de un patrón de sinergia: FM (p= ). -Espasticidad Ashworth Scale (p= ). -1 mes después: p= Actividad muscular: ULMI (p=0.008) -Actividad muscular: ARAT (p=0.01) -Habilidad para hacer movimientos fuera de un patrón de sinergia: FM (p=0.04). -Espasticidad: Tardieu scale (codo: p=0.17/ largo plazo: p=0.30. Muñeca: p=0.79/ largo plazo: p=0.57) -Actividad muscular: ARAT (p=0.58/ largo plazo: p=0.89) -Evaluación del uso del brazo pléjico en las AVD: MAL (p=0.99, p=0.68). ABILHAND: no diferencia entre ambos grupos -ABILHAND (p=0.15/ largo plazo: p=0.89) -Stroke-ULAM (p=0.59) SIS fuerza (p=0.003) y función física (p=0.005) -Calidad de vida: EQ-5D (p=0.38/ largo plazo: p=0.63) -Dolor: EVA (p=0.68/ largo plazo: p=0.63) -fmri (p=0.03). IC=95% IC=95% IC=95% 24

27 Tabla 5. CARACTERÍSTICAS RELEVANTES DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN Autor y año Estudio y duración Participantes Características Variables/ Evaluación Intervención/ Nº de sesiones Dahl 20 (2008) Boake 1 9 (2007) Wang 2 1 (2011) ECA Duración: 10 semanas de intervención y un seguimiento de 6 meses ECA Duración: 2 semanas de intervención y un seguimiento de 3 meses ECA Duración: 4 semanas -N=30 pacientes -GI: 18 -GC: 12 -Edad: 61 años -Sexo: predominan mujeres -N=23 pacientes -GI: 10 -GC:13 -Edad: 61años -Sexo: 8 mujeres y 15 hombres -N=30 pacientes -GI:10 -GC:10 -GC2:10 -Diagnóstico de ictus según la definición de World Health Organization. -Debilidad o reducida destreza de la mano afecta. -Ictus >2 semanas puntos antes de padecer el ictus sobre la escala de Rankin modificada. ->20º de extensión de muñeca activa y >10º de extensión de dedos activa. ->20puntos en MMSE. -De años. -Capaces y dispuestos a firmar un informe de consentimiento. -Ictus isquémico/hemorrágico: 14 días. -Lesión en RM/TAC. -Valor de 1 a 3 en la pregunta 5 (movilidad del brazo) en NIHSS. -10º de movilidad activa en el pulgar y de 2 o más dedos de la mano afecta. -Valor de <14 en la NIHSS si es ictus derecho y de <19 si es ictus izquierdo. -Capacidad de firmar un informe de consentimiento. -No ictus previos, heminegligencia, problemas de compresión, marcapasos u ortopedia en la ES. -Ictus: meses -No dolor excesivo en la ES afecta. -Habilidad de entender y seguir órdenes verbales. -WMFT -FIM -MAL -SIS -FM -GPT. -MAL. -Estimulación magnética transcraneal WMFT En el periodo de hospitalización. GI: 6 h/día. Férula que les inmovilizaba la mano no afecta 13.1 h/día. Realizaban ejercicios de actividades de la vida diaria. GC: fisioterapia 1.7 h/semana y terapia ocupacional 0.8 h/semana. En el periodo ambulatorio, si fuera necesario, 2 sesiones de fisioterapia a la semana. 3 h/día de tratamiento. GI: férula que les inmovilizaba la mano no afecta el 90% de las horas de vigilia. Realizan tareas sólo con la ES afecta. Tareas de: alcance, pinza, levantamiento, posicionamiento del objeto. GC: actividades para mejorar la fuerza, tono muscular y rango de movimiento en la ES afecta y actividades de la vida diaria con ambos brazos. GI: 3 h/día, 5 días/semana. Férula que inmovilizaba la mano no afecta el 90% de las horas de vigilia. Tareas de: alcance, pinza, Resultados Mejora de GI respecto a CG: -WMFT (p<0.001). Tiempo de realización de la actividad (p=0.03) y habilidad funcional (p=0.037). -MAL (p<0.001). En periodo de post-tto no cambio significativo en el GI respecto a la calidad de movimiento (p=0.105) y cantidad de uso de la ES (p=0.097). -FIM (p=0.028). -SIS: autopercepción de la fuerza (p=0.003). >6 meses no diferencias significativas entre GI y GC. -Mejoras en FM en ambos grupos pero en GI no fue estadísticamente significativo (p=0.137). -Mejoras en GPT en ambos grupos pero no diferencia entre GI y GC (p=0.153). -MAL en GI: calidad de movimiento: p=0.033, cantidad de uso: p= Estimulación magnética transcraneal: en GI más áreas activadas en el hemisferio afecto que en GC pero la diferencia no es estadísticamente significativa (p=0.241). >3 meses no difirieron significativamente. -Sólo el GI tiene efecto para todos los pacientes 4 semanas después (p<0.05). -GC mejoró significativamente sólo en las últimas 2 semanas. 25

28 Whital l 15 (2011) Luft 18 (2004) Abdull ah 16 (2011) ECA Duración: 6 semanas y un seguimiento de 4 meses ECA Duración: 6 semanas ECA Duración: 8-11 semanas -Edad: 63.3 años -Sexo:14 hombres y 14 mujeres -N=111 pacientes -GI: 55 -GC:56 -Edad: años -Sexo:16 hombres y 26 mujeres -N=26 pacientes -GI: 11 -GC:15 -Edad: años -Sexo:9 mujeres y 12 hombres N=20 pacientes GI: 9 GC:11 Edad: 73.7 años Sexo:11 mujeres y 8 hombres ->14puntos en MMSE. -20º de extensión activa de muñeca y 10º de extensión activa de MTCF. -Habilidad de mantenerse de pie 2 minutos. -Ictus unilateral de >6 meses. -Puede seguir instrucciones. -Control inhibitorio. -Un brazo no parético. -Habilidad para flexionar el hombro afecto 3 pulgadas desde la posición neutra. -Ictus: meses -Hemiparesia espástica por ictus isquémico cortical y subcortical. -Habilidad para mover el brazo afecto hasta un rango parcial de movimiento contra gravedad meses previos de terapia convencional. -Comprensión para instrucciones. -Ictus: 2-8 semanas. -Diagnóstico de 1º ictus unilateral años. -ES afecta en los estadíos 1-4 de CMSA. -Ser capaz de seguir instrucciones. -FM -WMFT -SIS -fmri -FM -WMFT -fmri -CMSA -CAHAI-7 levantamiento, posicionamiento del objeto, con la ES afecta. GC: 45 min, 5 días/semana. Tareas de fuerza, equilibrio, destreza manual y actividades de la vida diaria con ambos brazos. GC2: 3 h/día, 5 días/semana Parecido al GC pero con más énfasis en la resistencia, fuerza y práctica funcional. 1 h de tto 3 veces/semana. GI: 5 min de ejercicio y 10 de descanso. Moviendo las manos alternativamente o a la vez, estando agarradas a una barra y con pista auditiva. GC: movilización de la escápula, movilización de la torácica espinal, abrir la mano con extensión de dedos. 1 h de tto 3 veces/semana GI: 5 min de ejercicio y 10 de descanso. Moviendo las manos alternativamente o a la vez, estando agarradas a una barra y con pista auditiva. GC: movilización de la escápula, movilización de la torácica espinal, abrir y cerrar el puño. 45 min de tto 3 veces/semana. GI: Sentados delante de un ordenador. Soporte de muñeca en neutra y dedos libres. Ejercicios pasivos, activos-asistidos y activos. Individualizados. -GI es mejor que GC pero no se puede decir lo mismo de GC2. -fmri: activación cerebral mayor en el GI (p=0.011). -GI no es superior a GC en: FM y WFT (p=0.22). -SIS mejoró en fuerza (p=0.27) y emoción (p=0.30) en GI. -Las mejoras se mantienen a largo plazo aunque disminuyen los valores en FM (p<0.04 en GI y p<0.05 en GC) y en SIS (p<0.05), manteniéndose en W MT.. -Activación en el cerebro al mover el brazo afecto en el GI y no en el GC (p=0.03). -En FM (p=0.24) y WMFT tiempo de realización de la actividad: p=0.50 y habilidad funcional: p=0.64 en comparación entre ambos grupos no se vieron cambios estadísticamente significativos. -CAHAI-7: p=0.01 en GC y p= en GI. -La terapia robótica sola, es estadísticamente significativa en CMSA (brazo y mano) en comparación con GC (p=0.041) pero en otros aspectos, no es superior a la terapia 26

29 Wu 14 (2012) Piron 22 (2009) ECA Duración: 4 semanas ECA Duración: 4 semanas y seguimiento de 1 mes -N=42 pacientes -GI: 14 -GI2:14 -GC: 14 -Edad: años -Sexo: 10 mujeres y 32 hombres -N=36 pacientes -GI: 18 -GC:18 -Edad: 65.2 años -Sexo: 21 hombres y 15 mujeres -Consentimiento informado. -1º ictus unilateral de >6 meses puntos en FM en la ES afecta. -<2 en Modified Ashworth Scale en cualquier articulación. ->22 puntos en MMES -No otras patologías neuromusculares, ortopédicas o neurológicas. -No participación en los 3 meses previos en ningún otro estudio. -Consentimiento informado. -Ictus.7-32 meses. -Valor de en FM. -Un único ictus tanto izquierdo como derecho en territorio de arteria cerebral media. -FM -MAL -SIS -FM -Ashworth Scale -ABILHAND GC: diferentes técnicas manuales para la reeducación de la ES min de tto por sesión, 5 sesiones/semana. GI: movimientos con un robot que asiste bimanualmente. GI2: ejercicios bimanuales: de alcance, manipulativos Un terapeuta asiste en caso de no poder hacerlo. GC: ejercicios de fortalecimiento, coordinación, práctica compensatoria en actividades funcionales, equilibrio 1 h/día de tto, 5 días/semana. GI: movimientos unilaterales. Sistema 3D para hacer ejercicios motores. Veían el movimiento que hacían y el que debían hacer. GC: ejercicios para la ES con control postural. convencional. -No hubieron efectos significativos en ningún grupo en el total de FM (p=0.17) y MAL (p=0.99, p=0.68). -Los valores en FM de la parte distal, fueron superiores en GI2 que en GC (p=0.012). -En el apartado de fuerza (p=0.003) y función física (p=0.005) de SIS hubieron más mejoras en GI que en GC. -Mejora en FM y Ashworth Scale en GI en comparación con GC (p= ). Pero no diferencia 1 mes después (ambos grupos mantuvieron el efecto de la terapia 1 mes después) (p=0.1810). -No diferencia entre ambos grupos en ABILHAND. Crosbi e 17 (2008) Michie lsen 23 (2011) ECA Duración: 3 semanas y seguimiento de 6 semanas ECA Duración: 6 semanas y seguimiento de 6 meses. -N=18 pacientes -GI: 9 -GC: 9 -Edad: años -Sexo: 8 mujeres y 10 hombres -N=40 pacientes -GI: 20 -GC:20 -Edad: 57 años -Sexo:20 mujeres y 20 hombres -Ictus >24 meses. -1º ictus. -Estables médicamente. -Capacidad para seguir 2 instrucciones a la vez. ->25 puntos en Motricity Index. -1 año de evolución del ictus. -Saber Dutch language. -Grado III-V en la escala de Brunnstrom. -ULMI -ARAT -FM -Tardieu scale -ARAT -ABILHAND -Stroke- ULAM -EVA -fmri 9 sesiones de 1 hora. GI: Ejercicios de alcance, de extensión de muñeca, de prensión. Feedback auditivo y visual. GC: ejercicios de fortalecimiento, coordinación, práctica compensatoria, equilibrio 1 vez/semana en el centro de rhb y 1 h día 5 veces/semana en casa. GI: ejercicios viendo el reflejo en espejo del movimiento de la ES sana. GC: ejercicios sin espejo. -ULMI (p=0.008) y ARAT (p=0.01) en comparación de ambos grupos. -En ULMI los dos grupos mejoraron, pero GI mantuvo las mejoras a largo plazo. -Respecto al ARAT, GC mejoró más. -A largo plazo, ambos grupos mostraron resultados similares en ARAT, -FM mejoró en GI en comparación a GC (p=0.04). A largo plazo, no se mantuvo esta diferencia entre los grupos (p=0.53). -En los demás test no hay mejoras ni a corto ni a largo plazo. -fmri: en GI cambios en M1 (p=0.03). 27