Durante el año 2008 se realizaron en el Instituto de Ginecología y Fertilidad IFER, un total de novecientos

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1 RESULTADOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA DE ALTA COMPLEJIDAD AÑO 2008 Valcarcel, Alberto;Tiveron, Marisa; Guidobono, Mercedes; Lombardi, Carolina Textos y edición: Edgardo D. Rolla Laboratorio de Reproducción Asistida (IFER) Durante el año 2008 se realizaron en el Instituto de Ginecología y Fertilidad IFER, un total de novecientos sesenta y ocho procedimientos de reproducción asistida de alta complejidad, lo que le otorga a la institución una ubicación de privilegio dentro del campo de la medicina reproductiva en Latinoamérica, ya que seguimos siendo uno de los centros de mayor experiencia y número de procedimientos del sub-continente. En la Tabla 1 podemos apreciar nuestros resultados en números. La mayor incidencia de la indicación por factor masculino severo y la edad de las pacientes, queda reflejado en el aumento significativo de los procedimientos que requirieron ICSI, técnica que en el Instituto solo se realiza cuando existe una indicación precisa. En un alto número de procedimientos se recurrió a la criopreservación de embriones y su posterior transferencia, tal como lo demuestra esta tabla. El especial cuidado que tienen los profesionales del IFER en cuando a evitar los embarazos múltiples limitando la transferencia de embriones a un número acorde a las recomendaciones actuales de las sociedades científicas nacionales e internacionales, así como a la experiencia propia y de otros importantes centros del exterior, no ha significado una merma real en la tasa de embarazos, toda vez que se recurre a la criopreservación y transferencias ulteriores complementarias del mismo procedimiento. De acuerdo a la tendencia mundial, los procedimientos de GIFT se realizan solo por excepción. Sin embargo, como ha sido tradición en nuestra casuística, la tasa de embarazo de este procedimiento si bien el hecho de que solo se hayan realizado dos en el año 2008 impide todo cálculo estadístico sigue siendo alta. Tabla 1 5

2 La tasa global de embarazos fue del 35%, como puede apreciarse en la Tabla 2. No obstante, si consideramos únicamente a aquellas pacientes menores de 39 años de edad sin tomar en cuenta los embarazos logrados en transferencias ulteriores de embriones criopreservados en el mismo procedimiento la misma es del 55%, similar a la de los más prestigiosos centros de reproducción asistida del mundo Tabla 2 En el caso particular de la fertilización in vitro convencional, la tasa global de embarazo fue del 41% y del 64% si consideramos solamente a aquellas pacientes menores de 39 años de edad, como puede apreciarse en la Tabla 3. Nuestros números, nuevamente, demuestran claramente que la edad de la paciente es el principal condicionante de las tasas de embarazo. Tabla 3 6

3 En la Tabla 4 podemos ver como los resultados del ICSI son levemente inferiores a los de la FIV convencional, hecho estrechamente ligado a la severidad del factor masculino, principal indicación del procedimiento. Tabla 4 Los resultados de los procedimientos en los que se recurrió a la criopreservación de embriones y su posterior transferencia Tabla 5 revelan una tasa global de embarazo del 32%, cifra que se eleva al 46% cuando consideramos solo aquellos procedimientos realizados a pacientes menores de 39 años de edad. Tabla 5 7

4 En la Tabla 6 se exhiben los resultados de GIFT. Como ya lo hemos aclarado, se trata de un procedimiento de excepción en estos días. Y si bien ya no tiene la incidencia de otrora y el escaso número de casos (solo dos) impide sacar conclusiones válidas desde el punto de vista estadístico la técnica continúa teniendo buenos resultados en nuestro Instituto. Tabla 6 De acuerdo a la actual tendencia a la fragmentación de los procedimientos de reproducción asistida de alta complejidad en un número cada vez mayor de centros, luego del récord del año 2006, en el que se realizaron mas de 1200 tratamientos (la más alta cifra lograda por una institución en Argentina), en la Tabla 7 podemos observar como en el año 2008 hubo una ligera disminución en el total de casos realizados: 968. Tabla 7 8

5 La Tabla 8 revela que el Instituto, consciente del conflicto vinculado a la excesiva criopreservación de embriones, ha reducido y ha de continuar haciéndolo el número total de embriones criopreservados a partir de los procedimientos de FIV e ICSI. En el mismo gráfico hemos incluido dos procedimientos que, día a día, ganan mas lugar dentro de nuestra casuística: la criopreservación por el método de vitrificación de embriones en el 5 día (blastocistos) y el congelamiento por igual técnica de ovocitos no fertilizados. Tabla 8 En la Tabla 9 presentamos el total de embriones criopreservados que han sido descongelados y transferidos en el período Si comparamos estos procedimientos vs. el total de procedimientos para el mismo período (Tabla 7) podemos comprobar que el número total de embriones criopreservados transferidos ha continuado en ascenso en todo el período. Tabla 9 9

6 La Tabla 10 presenta una novedad: en el 2008 comenzó el Programa de Criopreservación de Ovocitos (no fertilizados). Uno de los métodos de elección en los casos en los que se busca la preservación de la fertilidad frente a un tratamiento oncológico o por razones personales, la técnica promete resultados alentadores gracias al empleo de la vitrificación. Tabla 10 Por tratarse aún de un procedimiento experimental, el número de casos en los que se emplearon ovocitos desvitrificados en el año 2008 ha sido muy reducido (Tabla 11). Tabla 11 10

7 Sin embargo, como puede apreciarse en la Tabla 12, los resultados son alentadores: una tasa de embarazo nada despreciable (28.6%), aún cuando se trató tan solo de 7 casos en total. Tabla 12 En el año 2008 también, por primera vez, se han realizado procedimentos de criopreservación embrionaria por vitrificación de blastocistos (Tabla 13). Tabla 13 11

8 Del total de poco mas de 30 casos en los que se recurrió a este procedimiento, se desvitrificaron blastocistos en 4 procedimientos (Tabla 14). Tabla 14 De un total de 7 blastocistos desvitrificados, en cuatro pacientes, se logró una sobrevida del 100% de los mismos y se obtuvo un embarazo (25% - si bien el reducido número de pacientes tratadas no permite conclusiones estadísticas de significación), como se puede apreciar en la Tabla 15 Tabla 15 12

9 Si sumamos el total de procedimientos de criopreservación (250 congelamiento lento de embriones, 44 casos de vitrificación de ovocitos y 31 casos de vitrificación de blastocistos), sumamos un total de 325 procedimientos, como puede apreciarse en la Tabla 16. La misma revela que, aún hoy, en la mayoría de los casos en los que se recurre a la criopreservación de embriones, los profesionales del IFER prefieren el congelamiento lento en 3 día, tendencia que ha de modificarse seguramente en el año 2009 debido a los excelentes resultados obtenidos mediante la vitrificación de blastocistos. Tabla 16 La toma de conciencia del conflicto que ha generado en el mundo el excesivo número de embriones criopreservados, se refleja en la Tabla 17 en la que podemos ver como ha decrecido dramáticamente, del 50% de los casos en año 2005, a menos del 30% en el 2008, mientras que la tasa global de embarazo se incremento en el mismo período de tiempo. La optimización de los procedimientos han permitido a nuestras pacientes obtener un excelente número de embarazo, disminuyendo la problemática de los embriones criopreservados. Tabla 17 13

10 En la Tabla 18 se presentan las tasas de embarazo por transferencia en fresco, la tasa de implantación, y el número promedio de embriones transferidos por procedimiento, en pacientes de buen pronóstico para el período 1994/2008. Podemos apreciar el constante aumento de la tasa de embarazo, la duplicación de la tasa de implantación en ese período y de acuerdo a la tendencia actual l a disminución promedio del número de embriones transferidos en cada oportunidad. Tabla 18 En la Tabla 19 presentamos la distribución de la tasa de embarazo global del instituto a lo largo del período 1994/2008, en la que se puede apreciar el notable aumento de la misma a lo largo de estos años. Tabla 19 14

11 En cuanto a los procedimientos que involucran a embriones criopreservados, en la Tabla 20 exhibimos los excelentes resultados logrados en estos casos, con una tasa de embarazo por transferencia actual del 46% en pacientes de buen pronóstico. Tabla 20 En el Instituto, la sumatoria de transferencias en fresco más transferencias de embriones criopreservados provenientes de un ciclo de tratamiento en fresco, resulta en tasas de embarazo muy altas (74%) en pacientes de buen pronóstico, como puede apreciarse en la Tabla 21. Tabla 21 15

12 La criopreservación embrionaria, tradicionalmente, se realiza en el estadío de pronúcleo, en el IFER. En la Tabla 22 se puede observar que, hasta el año 2008, esta fue la metodología que mas embarazos produjo (34,4%). Sin embargo, y a pesar del poco tiempo transcurrido desde la implementación de la congelación en 5 día (blastocisto), los resultados de esa variante son muy alentadores. Tabla 22 En la Tabla 23 justamente exhibimos nuestra experiencia con la transferencia de blastocistos en fresco. En 33 ciclos de tratamiento se obtuvieron 23 embarazos, no que nos alienta a continuar y profundizar el uso de esta técnica. Tabla 23 16

13 Un problema hasta ahora insoluble en el campo de la reproducción asistida de alta complejidad, excepto cuando se recurre a la ovodonación es el que presenta la mujer mayor de 40 años de edad. En la Tabla 24 podemos ver la dramática reducción de las tasas de embarazo a partir de esa edad. Sin embargo, como lo demuestra esa tabla, hasta los 41 años de edad inclusive, el número de embarazos por ciclo de tratamiento se mantiene por encima del 20%, la tasa de embarazo global (incluyendo pacientes muy jóvenes) que era aceptable hace solo poco más de diez años para estos procedimientos. En nuestra experiencia, en el período 2004/2008, el embarazo con óvulos propios es imposible mas allá de los 45 años de edad mediante procedimientos de alta complejidad. Tabla 24 Si bien el número total de ciclos de tratamientos realizados en el año 2008 en los que se practicó el Diagnóstico Genético Preimplantacional (convencional) es de solo 24 casos, en la Tabla 25 se puede apreciar los buenos resultados obtenidos en los mismos (tasa de embarazo de 29,4%). Tabla 25 17

14 En la Tabla 26 presentamos los resultados totales para el período 2002/2008. La incorporación de nueva tecnología, nuevos medios de cultivos y materiales para el procesamiento y la transferencia de embriones, así como la introducción de la ecografía para guía de las transferencias marcan una diferencia en los resultados de este período vs. la década anterior. Tabla 26 La distribución según el tipo de procedimiento también varió con respecto a la década del noventa: la optimización de resultados mediante la FIV relegó a una mínima expresión el uso del GIFT, tal como puede observarse en la Tabla 27. Tabla 27 18

15 Es importante destacar que la mejoría en los resultados de los procedimientos de reproducción asistida de alta complejidad realizados en el IFER a partir del año 2002 han acompañado el envejecimiento progresivo de la población tratada. En el período 2002/2008 el 51.8% de las pacientes atendidas eran mayores de 40 años o bajas respondedoras (menos de 3 ovocitos M2 obtenidos en el momento de la punción y aspiración folicular). Como puede verse en la Tabla 28, menos de la mitad de los procedimientos fueron realizados a una población de pacientes ideales, esto es, menores de 39 años de edad o en las que se obtuvieron mas de 3 ovocitos M2. Tabla 28 La generalización de nuevas alternativas, como la transferencia y la criopreservación en estadío de blastocisto, así como la criopreservación de ovocitos mediante la vitrificación, sin duda alguna han de ayudarnos a que, en el año 2009, nuestros resultados nos sorprendan nuevamente. En el IFER, el equipo interdisciplinario que integran Médicos, Biólogos, Técnicos de Laboratorio Biológico, y demás profesiones del campo de la salud, tiene por objetivo superar la calidad de su trabajo en forma constante y sin descanso, tal como seguramente lo ha comprendido el lector luego de haber compartido con nosotros las estadísticas incluidas en la presente comunicación. 19

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