Procedimiento conjunto de actuación ante el Ictus en fase aguda en la provincia de Córdoba: CÓDIGO ICTUS

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1 Procedimiento conjunto de actuación ante el Ictus en fase aguda en la provincia de Córdoba: CÓDIGO ICTUS

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3 CÓDIGO ICTUS Procedimiento conjunto de actuación ante el Ictus en fase aguda en la provincia de Córdoba: CÓDIGO ICTUS

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5 COORDINADORES Y AUTORES COORDINADORES Manuel Aguilera Peña Médico adjunto Servicio Urgencias. Hospital de Montilla. Emilio del Campo Molina Director de Línea de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital de Montilla. Elisa Lopera Lopera Jefa de Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Area Sanitaria Norte. Fuensanta Soriano Rodríguez Médico adjunto Unidad Cuidados Críticos. Hospital Infanta Margarita. AUTORES Dolores Adarraga Cansino Médico adjunto Servicio de Medicina Interna. Hospital de Montilla. Manuel Aguilera Peña Médico adjunto Servicio Urgencias. Hospital de Montilla. Francisco Aranda Aguilar Médico EPES SP 061. Coordinador del Proceso Asistencial Integrado Neurología de EPES. Geraldo Rafael Areales García Médico adjunto Servicio de Urgencias. Centro Hospitalario Alta Resolución de Puente Genil 5

6 Emilio del Campo Molina Director de Línea de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital de Montilla. Marina Gallo Marín Médico adjunto Medicina Interna. Centro Hospitalario Alta Resolución de Puente Genil Ángel González Amieva Médico adjunto Servicio Medicina Interna. Hospital Valle de los Pedroches Yelda Mª Hernández Montes Médico adjunto Servicio de Urgencias. Hospital Valle de los Pedroches. Elisa Lopera Lopera Jefa de Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Area Sanitaria Norte. Manuel López Obispo Médico adjunto Unidad Cuidados Críticos. Hospital de Montilla Almudena López Sánchez Médico adjunto Servicio de Urgencias. Hospital Valle de los Pedroches José Antonio Panadero de Manuel Médico adjunto. Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Valle de los Pedroches Fuensanta Soriano Rodríguez Médico adjunto Unidad Cuidados Críticos. Hospital Infanta Margarita 6

7 PRÓLOGO En España el ataque cerebrovascular (ACV) constituye la primera causa de muerte en la mujer y la segunda en los varones. Así mismo es la primera causa de secuelas neurológicas permanentes para ambos sexos, y una vez instaurado, debe realizarse una atención sanitaria dirigida a la rehabilitación y a la prevención secundaria, que habrá que mantener indefinidamente dada su recurrencia. Dejando atrás el nihilismo terapéutico que siempre ha rodeado a esta enfermedad, y considerándola hoy en día como una emergencia medica, se hace necesario que todos los pacientes con sospecha de ACV sean evaluados en las primeras horas desde el comienzo de los síntomas, y reciban el tratamiento mas idóneo para su situación clínica, con el objetivo de minimizar el daño neuronal. 7 Tras la implantación en la práctica clínica del tratamiento trombolítico se ha producido un cambio en los sistemas organizativos asistenciales, con la implantación del Código Ictus. Esto nos lleva, a que la estrategia diagnostica del ictus deba abordarse desde una doble vertiente, bien diferenciada; por una lado, el proceso diagnostico a realizar en las primeras horas, con el objeto de seleccionar a aquellos pacientes candidatos a terapia de reperfusión trombolítica, y por otra parte el diagnostico etiológico posterior, cuyo fin es elegir la mejor estrategia de prevención. La atención y tratamiento del ictus se lleva a cabo de forma muy desigual y heterogénea dentro del territorio nacional, existiendo áreas

8 8 cuyas organizaciones tienen implantados protocolos y procedimientos de atención al ictus, desde hace tiempo. Así mismo dentro de una misma área, hay zonas donde la atención no es igual, fundamentalmente aquellas en las que realizamos nuestra labor, como son las zonas rurales, que fundamentalmente por su dispersión geográfica y aspectos organizativos, muchas veces nos vemos limitados a la hora de tomar una decisión. Es esto lo que nos ha motivado para la realización de un procedimiento conjunto, con el objeto no solo de homogeneizar la atención del paciente con ictus, se encuentre donde se encuentre, mejorando la accesibilidad en cualquier punto de asistencia sanitaria de la provincia. Los responsables de este proyecto hemos querido integrar las recomendaciones actuales, y al mismo tiempo adaptarla a nuestro entorno y ámbito de trabajo, los hospitales comarcales de la provincia de Córdoba, englobando sus áreas de atención primaria, con unos recursos y un personal humano, al servicio de aquellos pacientes que sufren un ictus. El ataque cerebrovascular o ictus es un proceso asistencial prioritario en Andalucía. El objetivo de este procedimiento es establecer unas recomendaciones para el manejo de estos pacientes en los primeros momentos de evolución, ajustada a la mejor evidencia científica disponible y a los planes de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. En Andalucía, en el marco del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias, se ha propuesto un abordaje integral e integrador de todos los dispositivos implicados en el ataque cerebrovascular. Los puntos clave de actuación fueron plasmados en el Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo (PLACA): identificación del Ictus por los centros coordinadores de urgencias y emergencias, detección por los dispositivos de urgencias y emergencias extrahospitalarios, activación de los dispositivos hospitalarios a través un código ictus, protocolización de cuidados extrahospitalarios y continuación de los mismos tras la transferencia al nivel hospitalario, hasta la confirmación diagnóstica, y organización de dispositivos asistenciales específicos. Coordinadores

9 ÍNDICE Prólogo... 7 Parte 1: introducción, justificación, objetivos, y ámbito de aplicación.13 Introducción Justificación Objetivos Ámbito de aplicación Parte 2: aspectos organizativos y asistenciales generales, recursos.19 Aspectos organizativos y asistenciales generales Consideraciones preliminares Cadena asistencial del Ictus: Código Ictus Niveles asistenciales Parte 3: circuitos asistenciales Nivel extrahospitalario Nível Hospitalario Traslados secundarios Parte 4: procedimiento operativo Procedimiento operativo prehospitalario Centralización de recursos disponibles Coordinación interniveles y activación Código Ictus

10 10 Criterios de activación del Código Ictus Derivación hospitalario del Ictus Procedimiento operativo hospitalario Identificación del Código Ictus Acogida, recepción y clasificación del paciente Ubicación del paciente Circuitos de pacientes Circuito inicial sin activación previa del Código Ictus Priorización del paciente Cuidados generales y medidas iniciales Actividades de enfermería Actuaciones del Médico de Urgencias Circuito inicial con activación previa del Código Ictus Circuito común tras activación del Código Ictus Activación Código Ictus en centros hospitalarios de alta resolución Procedimiento de derivación secundaria al Hospital de referencia Parte 5: medidas generales, tratamiento de complicaciones específicas y neuroprotección Manejo y Tratamiento incial (cuidados generales) Tratamiento neuroprotector Tratamiento de las complicaciones médicas del Ictus Representación gráfico del proceso Parte 6: Tratamiento trombolítico Parte 7: otras situaciones: accidente isquémico transitorio, prevención secundaria... 71

11 ÍNDICE Parte 8: escalas y anexos Escala de Cincinnati Escala de Rankin Escala NIHSS Hoja de registro Consentimiento informado Pautas de tratamiento Hiperglucemia Hipertensión arterial Crisis comiciales Póster gráfico de actuación ante el Ictus Agudo

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13 Parte 1 Introducción, justificación, objetivos y ámbito de aplicación introducción En España cada seis minutos una persona sufre un ictus, enfermedad que además de una importante mortalidad, conlleva grandes tasas de incapacidad y de dependencia. Ya se ha convertido en la primera causa de mortalidad entre las mujeres y la segunda en los varones. Y es que, cada año se diagnostican casi nuevos casos de ictus en nuestro país, donde un tercio de los pacientes fallece por esta causa, y casi un 50 por ciento da lugar a una situación de dependencia. Así, en la actualidad más de personas en nuestro país sufren una discapacidad que les impide valerse por sí mismos. Las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 años, con lo cual, debido al envejecimiento de la población de nuestro entorno, se prevé un incremento de la incidencia y prevalencia de este problema de salud en los próximos años, a lo que hay que sumar, la gran carga asistencial, familiar y social que comporta esta patología. En términos de carga desde una perspectiva socioeconómica, entendiéndose como tal el coste de la enfermedad, se estima que el ictus consume entre el 3% y el 4% del gasto sanitario en los países de rentas elevadas, distribuyéndose el 76% de los costes sanitarios directos en el primer año concentrado mayoritariamente en costes hospitalarios. Una vez visto, de forma bastante general, pero que nos da una idea, la magnitud del problema que supone el ictus en nuestro país, nuestra 13

14 14 obligación es poner en marcha todos nuestro conocimientos y habilidades con el fin de ofrecer a la población los cuidados y tratamientos que intenten paliar esta situación, y esto, desde tres enfoques diferentes: uno la prevención y otro el tratamiento del ictus agudo una vez establecido, siendo este último, el objeto de este protocolo, y por último la prevención secundaria y rehabilitación. La evaluación inicial del paciente con Ictus, va dirigida al diagnostico precoz, el cual viene precedido del reconocimiento de unos signos y síntomas, que hagan sospechar que un paciente puede presentar un ictus y así confirmar el diagnostico en el menor tiempo posible, para igualmente instaurar cuanto antes el tratamiento correcto al paciente. El tratamiento se fundamenta en cuatro pilares: la recanalización precoz (tratamiento trombolítico), los cuidados generales, el tratamiento de las complicaciones específicas del ACV y el tratamiento neuroprotector. La mejora y avance en el conocimiento de esta enfermedad, así como la evidencia de que una evaluación urgente, con la toma de unas medidas, la realización de unos cuidados generales, y la administración del tratamiento especifico de recanalización de la arteria ocluida, mejoramos notablemente el pronóstico de estos pacientes. Y todo esto realizado de la forma más precoz posible, ya que el ictus agudo es una urgencia médica y el retraso en el tratamiento fibrinolítico si se encuentra indicado supone un empeoramiento del pronóstico y de los resultados. El tiempo es cerebro En la Declaración de Helsingborg, promovida por la OMS donde se definen las mejores estrategias existentes en organización de la asistencia y manejo del ictus en fase aguda se marcó como objetivo primordial, y a su vez, también recogido como premisa en el Proceso Asistencial Integrado del Ataque Cerebrovascular (ACV) implantado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, la consideración del ataque cerebrovascular como una emergencia

15 Parte 1 médica y la necesidad de que todos los pacientes con sospecha de ictus sean evaluados en las 6 primeras horas desde el comienzo de los síntomas, y reciban el tratamiento más idóneo para su situación clínica. Esto obliga a una participación de todos los profesionales de nuestro Sistema Sanitario Público en la identificación, valoración inicial, remisión adecuada de paciente, y manejo diagnóstico y terapéutico normalizado y basado en las evidencias científicas disponibles. En el Proceso Asistencial del ACV se enmarca el tratamiento trombolítico como un límite marginal, ya que cuando se publicó el mismo, este tipo de tratamiento estaba circunscrito tan solo a centros autorizados. En el nuevo Plan Andaluz de Atención al Ictus , una de sus líneas estratégicas es la promoción de una intervención precoz, coordinada y de calidad en la fase aguda del Ictus, estableciendo como acción la promoción de medidas organizativas y asistenciales que garanticen la realización de fibrinolisis, las 24 horas al día, a todos los pacientes con criterios clínicos, en todo el territorio andaluz, haciendo hincapié en la accesibilidad. Hoy en día ya nadie duda de que el tratamiento trombolítico con rt-pa por vía intravenosa a dosis de 0,9 mg/kg (dosis máxima 90 mgr) para el tratamiento del infarto cerebral agudo de menos de 4,5 horas de evolución, y con una selección cuidadosa de pacientes, siguiendo estrictamente los criterios establecidos, es totalmente beneficiosa para los pacientes que sufren un ictus agudo con un nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A. 15 JUSTIFICACIÓN Debido a la multitud de recursos tanto estructurales como humanos implicados en la asistencia al Ictus y a las diferentes tipos de asistencia que se les prestan a estos pacientes, nos vemos en la necesidad de articular un protocolo específico de actuación sobre los pacientes afectos de un accidente cerebrovascular. Este protocolo debe abarcar desde la asistencia inicial desde atención primaria, o directamente en

16 el hospital hasta que el paciente recibe el tratamiento trombolítico y los cuidados posteriores al mismo. Una vez puntualizado lo anterior, y considerando que la trombolisis en el ictus isquémico, aplicada según los protocolos y procedimientos aprobados, es un tratamiento eficaz, este debe ser asumido y puesto en marcha en todos los centros hospitalarios, incluyendo el nivel comarcal, con disponibilidad por parte de los mismos de una Unidad de Cuidados Intensivos y una TAC, durante las 24 horas del día; una vez formados los profesionales que la apliquen, protocolizando dicho tratamiento y definiendo los criterios de derivación secundaria, a un centro de referencia con servicio de Neurología o Neurocirugía. 16 La Consejería de Salud ha apostado por la elaboración y puesta en marcha en los centros sanitarios del Plan Andaluz de Atención al Ictus en todas sus fases: la prevención, la atención en fase aguda y la recuperación. Es cometido de los profesionales implicados en la atención al ictus es adaptar dicho plan a la realidad de cada centro, haciéndolo factible y lo más eficiente posible. Este manual trata de coordinar y adaptar el Plan Andaluz de Atención al Ictus en lo que se refiere a la atención en la fase aguda del infarto cerebral con el objetivo de contribuir a mejorar la atención sanitaria en dicho proceso. OBJETIVOS Objetivos primarios Asegurar una asistencia de calidad y basada en la mayor evidencia posible al paciente con ictus, en todos sus niveles asistenciales. Coordinar los dispositivos de Atención Urgente, con el establecimiento del CÓDIGO ICTUS en todas aquellas situaciones en las que haya que prestar atención sanitaria a una persona que sufra un Ictus. De tal manera que sea cual fuere el dispositivo asistencial en el que sea atendido un paciente (un centro de salud, un

17 Parte 1 servicio de urgencias de atención primaria, un equipo del 061 o un servicio de urgencias de un hospital), estará garantizado que en todo momento recibirá una atención homogénea y que se podrá beneficiar de los tratamientos más adecuados a su situación particular. Diseñar y organizar los circuitos más apropiados, teniendo en cuenta los recursos disponibles, con el fin de implantar el tratamiento reperfusión en aquellos pacientes afectos de un episodio de ictus subsidiarios de recibir el mismo. Objetivos secundarios o paralelos Dar cobertura y homogeneizar la atención de estos pacientes en las distintas áreas sanitarias de la provincia de Córdoba. Garantizar una continuidad en el tratamiento y cuidados, desde el inicio de los síntomas hasta la finalización del proceso, en todas las transferencias del paciente en los distintos niveles asistenciales. ámbito de aplicación Las recomendaciones que se emitan del siguiente protocolo serán de aplicación en todos los niveles asistenciales de la provincia de córdoba, fundamentalmente referidas a zonas rurales, que incluyen: 17 Nivel hospitalario: Hospital comarcal de Montilla Hospital comarcal Infanta Margarita Hospital comarcal Valle de los Pedroches Centro hospitalario de alta resolución de Puente Genil Centro hospitalario de alta resolución Valle del Guadiato (Peñarroya)

18 Nivel extrahospitalario: Distrito Área de Gestión Sanitaria Norte Distrito Córdoba Sur Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (Centro coordinador de Urgencias y Emergencias) Hospital de nivel I, que actuará como hospital de referencia: Hospital Universitario Reina Sofía 18

19 Parte 2 Aspectos organizativos y asistenciales generales, recursos Aspectos organizativos y asistenciales generales Consideraciones preliminares Antes de afrontar la realización del procedimiento operativo de asistencia al ictus agudo y el establecimiento del código ictus, hay que contemplar una serie de premisas, que debemos marcarnos como punto de partida, que son: CONSIDERACION DEL ICTUS COMO EMERGENCIA MÉDICA. Entendemos que con el código ictus se da prioridad a aquellos pacientes que puedan ser susceptibles de tratamiento agudo y de una terapia de reperfusión y que por extensión, aquéllos que finalmente no lo sean puedan beneficiarse de otros tratamientos específicos en un centro capacitado. 19 RECONOCIMEINTO PRECOZ de un posible ictus isquémico. CUIDADOS ESPECIFICOS en la atención del ictus manteniéndolo en una situación clínica adecuada que haga posible el tratamiento más idóneo a su llegada al hospital. PRIORIZACION EN EL TRASLADO, poniendo a disposición el recurso más adecuado y rápido posible, en función de la prioridad y las necesidades del paciente.

20 COORDINACIÓN entre todos los eslabones asistenciales según los procedimientos operativos que se establezca. La atención sanitaria al ictus se presta por medio de una red integrada que agrupa diferentes niveles asistenciales repartidos por todo el territorio. Para que los criterios de planificación territorial sean eficaces y equitativos, deben de permitir el desplazamiento de los pacientes al centro adecuado y en el tiempo indicado según las diferentes situaciones clínicas y prioridades que se establezcan. Esto requiere el establecimiento de colaboraciones entre los diferentes niveles que operan en una región determinada, permitiendo una mejor atención y una mayor optimización de los recursos. Se hace, por lo tanto, imprescindible definir los criterios organizativos, el papel y la coordinación de los diferentes niveles asistenciales para mejorar la atención a los pacientes, conseguir la equidad y las mejores condiciones de acceso a la prestación asistencial. 20 En la asistencia del ictus es fundamental establecer los sistemas que favorezcan una interconexión precisa entre los servicios de emergencia extrahospitalarios e intrahospitalarios. El Código Ictus es un sistema que permite una rápida identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencias. De este modo, puede ponerse en marcha el proceso intrahospitalario de diagnóstico y cuidados mientras se traslada al paciente con ictus hasta el servicio de urgencias. Cadena Asistencial del Ictus Agudo: Código Ictus Definiremos CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS en fase aguda a todos aquellos procedimientos y actuaciones, que se realizan de forma secuencial desde la activación inicial del sistema sanitario, por aquellas personas que sufren un accidente cerebrovascular, hasta que se les administran los cuidados y tratamientos definitivos. En este proceso secuencial, entran en juego dos sistemas de organización, una la extrahospitalaria y otra a nivel hospitalario, y que cada una de ellas cuenta con diferentes recursos o herramientas a su disposición. Y

21 Parte 2 son todos estos elementos, los que hay que ensamblar para que la asistencia al paciente con un ictus agudo sea completa e integral, además de equitativa. La Cadena Asistencial del Ictus se inicia, por tanto, en el reconocimiento de los síntomas por parte del paciente o la familia. El conocimiento de los síntomas de un Ictus por la población general es escaso. Se precisan campañas de información y difusión, con el fin de facilitar el acceso al hospital del paciente con sospecha de Ictus. Para lo cual se deben desarrollar herramientas por parte del sistema sanitario para un mejor conocimiento de la enfermedad, que determine el acceso inmediato a las urgencias y emergencias extrahospitalarias, activación del código ictus, medida neuroprotectoras y traslado al hospital en el menor tiempo posible. Dentro del enfoque global que supone la Cadena Asistencial del Ictus Agudo, implantaremos el CODIGO ICTUS, que definimos como aquel procedimiento de actuación basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus, de posible naturaleza isquémica, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato a un centro capacitado, de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusión, y de cuidados especiales en una unidad funcional de ictus. De forma artificiosa diferenciaremos un Código Ictus extrahospitalario, y otro intrahospitalario, ya que como veremos más adelante los pacientes pondrán contactar con el sistema sanitario de forma diferente. 21 Niveles asistenciales A nivel extrahospitalario se establecerán prioridades asistenciales, a las cuales se les asignarán unos recursos determinados, y en función de las mismas, se diseñarán unos circuitos específicos cuyo fin será el traslado con la mayor celeridad posible y en las mejores condiciones clínicas, al nivel hospitalario, donde se le aplicarán las medidas terapéuticas específicas. Así mismo a este nivel se marcarán como prioritarios los siguientes objetivos:

22 Identificación del cuadro clínico-diagnóstico desde sala de coordinación. Identificar las prioridades 1 para ictus (código ictus) y gestionarlas como una emergencia médica Identificación del cuadro clínico-diagnóstico desde los distintos recursos in situ. Aplicación de medidas básicas y de neuroprotección. Acortar los tiempos para el tratamiento hospitalario específico y la consecuente disminución del déficit neurológico residual. Realizar cambios en la historia clínica actual que permita recoger el tipo de prioridad de ictus. Los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) constituyen un escalón más en la Cadena Asistencial del Ictus, situado entre la atención prehospitalaria y la hospitalaria que se va a encargar de la atención definitiva del paciente, generalmente el Servicio de Medicina Interna, Neurología o específicamente una Unidad de Ictus, o UCI, si se realiza fibrinolisis. Los pacientes con un supuesto ictus llegan al SUH por varias vías: Por sus propios medios e iniciativa. 22 Derivados desde atención primaria en trasporte sanitario simple (no medicalizada) Traslado directo en unidades medicalizadas con personal sanitario (DCCU o EPES). Con independencia de la forma de entrar en el SUH, las acciones que se deben hacer en él, deben estar protocolizadas y encaminadas a: Reconocimiento precoz del ictus o correcta transferencia del paciente. Continuación y en su defecto adopción inmediata de medidas básicas o cuidados generales. Toma de decisiones terapéuticas especificas.

23 Parte 2 La etapa prehospitalaria del ictus abarca desde el inicio de los síntomas hasta la llegada del paciente al Servicio de Urgencias del Hospital. Se recomienda que la puerta de entrada de todos los pacientes que sufren un ictus sea a través del contacto con el sistema de emergencias sanitarias extrahospitalarias 061 (Centro Coordinador de Emergencias Sanitarias de EPES). Por ello, desde el primer escalón asistencial que representa la Atención Primaria (Servicios de Urgencias en Atención Primaria, Centros de Salud, etc), se contactará con el Centro de Coordinación, que priorizará la asistencia del paciente y asignará los recursos sanitarios más adecuados para su traslado a un centro hospitalario. recursos CENTRO COORDINACIÓN DE En la provincia de Córdoba URGENCIAS la asistencia 061urgente se puede realizar a distintos niveles, que incluyen puntos de urgencias en los Centro de Salud, donde se dispone de Ambulancia Medicalizada con personal facultativo y de enfermería, Dispositivo de Cuidados Críticos, que disponen de UVI móvil, puntos de urgencias hospitalarias y Unidades móviles (terrestres y aerotransportadas) de cuidados críticos de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias. Todos estos recursos a su vez están coordinados desde el Centro Coordinador de Emergencia Sanitarias. A continuación ATENCIÓN se enumeran los recursos disponibles: ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA HOSPITALARIA 23 Nivel extrahospitalario Centro de Salud/Puntos de urgencias de atención primaria CS Hinojosa del Duque (A.G.S. Norte de Córdoba) CS Peñarroya (A.G.S. Norte de Córdoba) CS Pozoblanco (A.G.S. Norte de Córdoba)

24 CS Villanueva de Córdoba (A.G.S. Norte de Córdoba) CS Aguilar de la Frontera (Córdoba Sur) CS Baena (Córdoba Sur) CS Benamejí (Córdoba Sur) CS Cabra (Córdoba Sur) CS Fernán Nuñez (Córdoba Sur) CS Iznájar (Córdoba Sur) CS La Rambla (Córdoba Sur) CS Lucena I y II (Córdoba Sur) CS Montilla (Córdoba Sur) CS Priego de Córdoba (Córdoba Sur) CS Puente Genil I y II (Córdoba Sur) CS Rute (Córdoba Sur) 24 Consultorios auxiliares dependientes de cada Centro de Salud DCCU Peñarroya Pozoblanco Puente Genil Montilla Lucena Priego de Córdoba

25 Parte 2 Benamejí Rute Nivel hospitalario Centros hospitalarios de alta resolución. Hospitales de nivel V CHARE de Puente Genil CHARE de Montilla Hospitales comarcales Hospital Comarcal Valle de los Pedroches (Pozoblanco) Hospital Comarcal Infanta Margarita (Cabra) Hospital Comarcal de Montilla (Montilla) Empresa publica de emergencias sanitarias Centro Coordinador de Emergencias Sanitarias Dispositivos de EPES Lucena 25 Córdoba (apoyo y transporte aéreo)

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27 Parte 3 Circuitos asistenciales Inicialmente hay que tener en cuenta las distintas formas de entrada que tiene el paciente que sufre un Ictus agudo en el sistema sanitario: Médico de atención primaria (aviso domiciliario) Centro de coordinación de emergencias: 061/112 Motus propio en un servicio de urgencias hospitalarias Independientemente de la forma de contactar con el sistema, el objetivo principal es la centralización y ordenación de los recursos disponibles para permitir que aquellos pacientes que sufren un Ictus, de posible naturaleza isquémica, susceptible de reperfusión farmacológica mediante trombolisis, puedan ser atendidos en el menor espacio de tiempo posible en el hospital. 27 NIVEL EXTRAHOSPITALARIO A nivel extrahospitalario, el punto común donde se deben de coordinar tanto la asistencia, como los recursos que se pondrán a disposición, será el Centro Coordinador de Emergencias (CCE), y será en su Sala de Coordinación donde se realice: La detección precoz de Ictus, prioridad 1 mediante cuestionario telefónico específico, basado en la escala de Cincinnati, riesgo vital y valoración calidad de vida.

28 La movilización de recursos, que nos aseguren una derivación rápida al hospital útil con una Neuroprotección adecuada, si fuera posible, nunca causando un detrimento significativo en tiempo de traslado. La activación del código ictus y se pondrá en contacto con el hospital, llamando en un principio al teléfono de triaje de urgencias o al teléfono del consultor si este estuviera ocupado o no se obtuviera respuesta: Se le facilitará: Nombre del paciente Edad Hora de inicio de los síntomas Tiempo estimado de llegada la hospital y recurso de traslado Antecedentes de relevancia. NIVEL HOSPITALARIO 28 A los pacientes con sospecha de Ictus, que contacten inicialmente con el servicio de urgencias hospitalarias, ya sean derivados desde atención primaria (sin contacto previo con CEE) o por iniciativa propia, se les aplicará un procedimiento operativo específico, ya que tendrá que ser, en el mismo Servicio de Urgencias donde se reconozca de forma precoz al paciente con posible Ictus y se active un Código Ictus intrahospitalario, poniéndose en marcha las distintas actuaciones, para la aplicación del tratamiento definitivo más adecuado a la situación clínica y circunstancias del paciente. TRASLADOS SECUNDARIOS También se diseñará un circuito para aquellos pacientes, que precisaran traslado al Hospital de tercer nivel de referencia, bien sea para

29 Parte 3 valorar reperfusión mediante trombolisis intraarterial, ya que ésta presenta una ventana terapeútica más amplia que para la trombolisis intravenosa, o bien para tratamiento de las posibles complicaciones hemorrágicas que pudieran surgir de la administración de trombolisis intravenosa. 29

30 Circuito prehospitalario de contacto con el sistema sanitario PACIENTE MÉDICO DE FAMILIA CENTRO COORDINACIÓN DE URGENCIAS 061/112 PRIORIDAD 1 PRIORIDAD 2 RESTO DE PACIENTES DISPOSITIVO CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS (DCCU) 061 MÉDICO DE FAMILIA 30 DOMICILIO NO SI PRESENTA CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA? HOSPITAL

31 Parte 3 Circuito intrahospitalario de contacto con el sistema sanitario HOSPITAL CONSULTA DE RECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN (triaje) PRIORIDAD 1 PRIORIDAD 2 PRIORIDAD 3 C Ó D I G O I C T U S CONSULTA CRÍTICOS ESTABILIZACIÓN Y MEDIDAS GENERALES Confirmación de criterios de inclusión para fibrinolisis < 4,5 horas UCI FIBRINOLISIS Intravenosa TAC INMEDIATO > 4,5 horas Radiología Intervencionalista FIBRINOLISIS Intraarterial P R O C E S O A S I S T E N C I A L A C V A CONSULTA CRÍTICOS CONSULTA MÉDICA ESTABILIZACIÓN Y MEDIDAS GENERALES UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN con cama monitorizada TAC URGENTE UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN (cama no monitorizada) 31

32 Circuito asistencial de derivación secundaria HOSPITAL NECESIDAD DE DERIVACIÓN SECUNDARIA: Ictus de > de 4,5 horas de evolución Complicación hemorrágica tras tratamiento trombótico Ictus de > de 4,5 horas de evolución o trombólisis de rescate Complicación hemorrágica 32 Contactar con NEURÓLOGO de guardia del Hospital de Referencia Contactar con NEUROCIRUJANO de guardia del Hospital de Referencia Existe la posibilidad de trombólisis intraarterial u otras medidas de recanalización SI Traslado en UVI-móvil NO Medio de transporte útil UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN HOSPITAL DE REFERENCIA

33 Parte 4 Procedimiento operativo A continuación desarrollaremos paso a paso, la secuencia de procedimientos y medidas a tomar desde que el paciente activa al sistema sanitario, hasta que se aplican las medidas y tratamiento definitivo que precise. Lo habitual es que el paciente acceda al sistema sanitario inicialmente a través del nivel prehospitalario, bien sea poniéndose en contacto con su médico de atención primaria o a través del 061/112 (centro coordinador de emergencias sanitarias), siguiendo un circuito establecido que le llevará hasta el nivel hospitalario, como veremos. No obstante puede existir pacientes que acudan directamente al nivel hospitalario a través de su servicio de urgencias. Por este motivo, desarrollaremos, de forma algo artificial, pero más didáctica, el procedimiento en distintos apartados, dependiendo del nivel asistencial en que nos encontremos. 33 PROCEDIMIENTO OPERATIVO PREHOSPITALARIO Centralizacion de recursos disponibles Es importante la centralización y ordenación de los recursos disponibles para permitir que aquellos pacientes que sufren un Ictus, de posible naturaleza isquémica, susceptible de repercusión farmacológica mediante trombolisis, puedan ser atendidos en el menor espacio de tiempo posible, como máximo en 3 horas desde el inicio de

34 síntomas-puerta del hospital, y menos de 45 minutos desde la activación hasta la llegada al hospital. En nuestra zona básica disponemos del Centro de Coordinación de Emergencias, donde se van a centralizar los avisos, activando en caso de posible Código Ictus al Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU), realizando éstos el traslado al Hospital lo más rápido posible, aplicando los cuidados iniciales. En caso de que el primer contacto sea con el médico de atención primaria, éste contactará con el centro coordinador para la activación del código ictus, y será quién implantará los cuidados y medidas generales a aplicar. 34 Por lo tanto los centros coordinadores de EPES son la entrada al sistema sanitario andaluz de la mayoría de la población. Existe un cuestionario telefónico específico para la entrada de sospecha de ACV. Este cuestionario se basa en la escala de Cincinnati, la escala de Rankin y la valoración de riesgo vital para el paciente. A partir de aquí el sistema realiza una priorización, siempre desde la premisa de que se trata de una emergencia médica. Existen dos prioridades, que se desarrollarán posteriormente en este apartado: prioridad 1, que se refiere a aquellos pacientes candidatos a fibrinolisis y prioridad 2, y dependiendo de la zona que se esté coordinando se activará el recurso más adecuado en cuando a medios y/o rapidez. Cuestionario telefónico para identificación de ictus Isquémico agudo, situación clínica y calidad de vida previa: Signos neurológicos 1. Cómo habla? 2. Si no habla, zarandéelo o pellízquelo 3. De qué se queja o qué le nota?../.. (Scrining de diagnóstico de ACVA: escala de Cincinnati)

35 Parte 4 Constantes vitales 4. Cómo respira? 5. Está pálido y/o sudoroso? 6. Está bregando o convulsionando? Calidad de vida previa 7. Es la primera vez que le ocurre? 8. Qué edad tiene? 9. Cuánto tiempo lleva así? 10. Padece de alguna enfermedad? 11. Qué tipo de vida hace? (Escala de Rankin) Propiedades Ictus Prioridad 1: 1. Pacientes de edades comprendidas entre los 18 y 80 años. 2. Autosuficiente (Rankin 2) No ictus previo. 4. Presencia de déficit motor y/o afasia. 5. Tiempo menor de 4 horas desde el comienzo de los síntomas. Ictus Prioridad 2: 1. Edad menor de 80 años. 2. Autosuficiente (Rankin 2).

36 3. Ictus previo. 4. Coma o gravedad vital. 5. Tiempo menor de 4 horas desde el comienzo de los síntomas. NOTA: el rango temporal de 4 horas incluye la realización de la trombolisis antes de ese tiempo, por lo que hay que tener en cuenta que el estudio completo debe realizarse en ese espacio de tiempo para evitar llegar al momento de la trombolisis más allá de las 4 horas. CENTRO COORDINADOR DE EMERGENCIAS SANITARIAS DE EPES PRIORIDAD 1 PRIORIDAD 2 CANDIDATO A FIBRINOLISIS Traslado en medio útil, preferentemente medicalizado CÓDIGO ICTUS UVI móvil DCCU 36 HOSPITAL (ingreso en < 45 minutos) Adecuación de recursos según prioridades Coordinacion interniveles y activacion Código Ictus El punto común de atención a estos pacientes va a ser el Centro de Coordinación de Emergencias (CCE), que independientemente de sus flujos de entrada, éstos van a aplicar unos circuitos, ya expuestos previamente. A su vez será el CCE el que comunique al Hospital la activación de un posible Código Ictus, bien por detección primaria (identificación de criterios de inclusión vía telefónica), bien por indicación del

37 Parte 4 DCCU tras la valoración del paciente y comprobación de los criterios de inclusión con ausencia de algún factor excluyente. El médico del Centro de Coordinación se pondrá en contacto mediante una llamada telefónica con el Servicio de Urgencias del Hospital correspondiente, con el médico de urgencias responsable, llamando a un teléfono específico para trombolisis / Código Ictus (disponible las 24 horas del día) para comunicar la asistencia y posterior traslado de un paciente que padece un ictus y es candidato a trombolisis. DCCU CENTRO COORDINADOR DE EMERGENCIAS SANITARIAS DE EPES ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS HOSPITAL (Intensivista de Guardia) Coordinación interniveles 37 Criterios de activación del Código Ictus (Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo): EDAD: mayores de 18 y menores de 80 años SITUACION PREVIA AL EPISODIO: autosuficiente en actividades de la vida diaria. Ausencia de demencia. Ausencia de ictus isquémicos o hemorrágicos previos, invalidantes. Ausencia de enfermedad con riesgo de hemorragia (hepatopatía severa, malformaciones arteriovenosas, aneurismas, hemopatías, etc). Ausencia de otras enfermedades terminales de cualquier origen

38 TRATAMIENTO Y MEDICACION PREVIA: se debe de clarificar la toma de anticoagulantes orales, AAS u otros antiagregantes plaquetarios, aunque este apartado no invalida la activación del Código Ictus. TIEMPO DE EVOLUCION: menos de 4 horas, documentado por testigos. Cuando se autorice tratamiento intervencionista se ampliará a menos de 6 horas, para hospitales que dispongan del mismo. DEFICIT MOTOR: paciente con algún grado de paresa, que se mantiene durante la fase extrahospitalaria, incluyendo parálisis facial, así como trastornos del lenguaje y trastornos visuales (hemianopsia). NIVEL DE CONCIENCIA: la situación de coma no invalida el código ictus, y estos pacientes a través de la prioridad 2 deben de trasladarse al Hospital con los medios de soporte vital necesario. La situación de coma en el ictus agudo isquémico desaconseja la indicación de fibrinolisis (mayor riesgo de sangrado y menor beneficio sobre el déficit motor). OTROS CRITERIOS: el embarazo contraindica la fibrinolisis, aunque no otros tratamientos intervencionistas. 38 Derivación hospitalaria en Ictus (se debe intentar que el paciente llegue al hospital en < 45 minutos) El criterio y modo de traslado del paciente será decisión del médico de emergencias del 061 o DDCU que lo haya asistido in situ. En ausencia de este facultativo en el lugar, el criterio para el traslado será asumido por el médico coordinador (CCES), conjuntamente con el facultativo que estuviera asistiendo al paciente, o por sí mismo en ausencia de personal cualificado para el diagnóstico en el lugar. El traslado se hará en función de las siguientes prioridades: Prioridad 1 Ictus (sala de coordinación): se asistirá y trasladará con el recurso que nos asegure la llegada al hospital en menos de 45 minutos, recomendándose el medicalizado.

39 Parte 4 Prioridades 1 ictus con activación de código ictus in situ por personal sanitario: lo trasladará el equipo que lo activa en el menor tiempo posible. El equipo aéreo prestara cobertura en los casos en que la crona aérea hasta el hospital de referencia, con respecto a la terrestre, así lo indiquen. Prioridades 1 y 2 ictus con signos de gravedad*: serán trasladados por 061 o DCCU. Si se tratan de zonas de no cobertura, estos últimos con el apoyo de los equipos aéreos si está indicado. Paciente queda en casa: Aquellos pacientes que no precisan ser trasladados, ya que por su situación clínica previa no van a beneficiarse de medidas diagnósticas y/o terapéuticas a nivel hospitalario. Las situaciones, son fundamentalmente: neoplasias muy evolucionadas, deterioro motor o cognitivo grave y marcada incapacidad por infartos cerebrales múltiples previos. En este caso actuaremos de la siguiente manera: Información básica y clara para el paciente y sus familiares y/o cuidadores. Información escrita y completa para el médico de familia del paciente con identificación clara del facultativo que realiza el informe, con aportación del registro de enfermería siempre que sea posible. 39 Tratamiento sintomático, paliativo y de complicaciones hasta reevaluación del su médico de cabecera. *Signos de gravedad: Coma o bajo nivel de conciencia (Glasgow 8), Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria, crisis convulsivas presenciadas y vómitos con trastornos deglutorios

40 PROCEDIMIENTO OPERATIVO HOSPITALARIO Identificacion del Código Ictus Al igual que en el nivel extrahospitalario se debe identificar rápidamente a aquellos pacientes candidatos de tratamiento trombolítico. Los pacientes derivados por DCCU, los cuales presentan inclusión inicial en Código Ictus seguirán un circuito hospitalario inicial diferente, a aquellos pacientes que han acudido por medios propios o los que son derivados por transporte sanitario simple desde Atención Primaria, ya que en el caso de traslado por DCCU existe una activación hospitalaria previa desde el Centro de Coordinación. Para la identificación inicial es necesario mentalizar al equipo sanitario del SUH de que el ictus es una afección que requiere atención urgente e inmediata, haciéndoles ver que el futuro del paciente depende directamente de la rapidez y eficacia de sus acciones. Lo primero es reconocer que estamos ante un posible caso de ictus, realizando un diagnóstico precoz de presunción, usando como herramienta la escala de Cincinnati, para a continuación aplicar las medidas básicas y tratamientos específicos oportunos. 40 Acogida, recepción y clasificación del paciente La acogida inicial del paciente será realizada por el personal de enfermería encargado de clasificación o el médico responsable según sea la vía de entrada. Se usará la escala de Cincinnati para diagnóstico de sospecha de ictus y la priorización en la consulta de enfermería será la misma que hemos visto en el escalón prehospitalario.

41 Parte 4 PRIORIDAD 1: 1. Pacientes de edades comprendidas entre los 18 y 80 años. 2. Autosuficiente (Rankin 2). 3. No ictus previo. 4. Presencia de déficit motor y/o afasia. 5. Tiempo menor de 4h y 30 minutos desde el comienzo de los síntomas. PRIORIDAD 2: 1. Edad menor de 80 años. 2. Autosuficiente (Rankin 2). 3. Ictus previo. 4. Coma o gravedad vital. 5. Tiempo menor de 4h y 30 minutos desde el comienzo de los síntomas. Ubicación del paciente En ambos casos el paciente será ubicado en la Consulta de Críticos, y será avisado inmediatamente al médico responsable de la misma, que será el que comience la secuencia de tareas a realizar según las necesidades del paciente. 41 PRIORIDAD 1 Box de críticos Estabilización y medidas generales TAC inmediato Se confirma origen isqúemico y se descartan contraindicaciones FIBRINOLISIS (UCI)

42 PRIORIDAD 2 Box de críticos Estabilización y medidas generales TAC urgente UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN: cama monitorizada CIRCUITOS DE PACIENTES La entrada de pacientes al nivel hospitalario se puede producir desde dos situaciones: una, que no se haya activación previamente el Código Ictus por CCE/DCCU o que si haya existido esta activación previa, lo cual se crearán dos tipos distintos de circuitos que diferirán en la fase de acogida y activación inicial del Código Ictus, siendo común el resto de fases en ambos circuitos. SIN ACTIVACIÓN PREVIA CON ACTIVACIÓN PREVIA 42 CIRCUITO COMÚN A TODOS LOS PACIENTES (candidatos a tromboisis) Circuito inicial sin activacion previa del Código Ictus (por medios propios o derivados desde atención primaria en trasporte sanitario simple) La acogida inicial será realizada por el personal de enfermería encargado de clasificación, el cual deberá por un lado determinar reconocer

43 Parte 4 el cuadro clínico de posible ictus, activar del Código Ictus y priorizar al paciente, y por otro iniciar las medidas y cuidados generales y ambas de forma simultánea. Priorización del paciente Prioridad 1 (paciente candidato a trombolisis): pasa a consulta de críticos y aviso inmediato al médico responsable de la misma. Prioridad 2 (paciente con riesgo vital por comorbilidad asociada): pasar a consulta de críticos y aviso al médico responsable de la misma. Resto de pacientes: consultas de urgencias generales y aviso al médico responsable de la llegada del tipo de paciente y su situación clínica. Cuidados generales y medidas iniciales Actividades de enfermería La enfermera en un tiempo no superior a 15 minutos hará lo siguiente: Colocará el cabecero de la camilla a 45º. 43 Determinará la glucemia capilar. Realizará la toma de frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura y saturación de O2 por pulsioximetría Canalizará una vía venosa periférica con un catéter del Obtendrá una muestra de sangre para hemograma, bioquímica (iones, glucosa, creatinina, urea) y coagulación. Mantendrá la vía con solución salina fisiológica o heparinizada. Hará un ECG.

44 Los cuidados generales, independientemente, de la prioridad que tenga el paciente serán aplicados a todos aquellos, con sospecha de ictus. Actuaciones del Médico de Urgencias Inicialmente se deberá realizar el diagnóstico diferencial con aquellas situaciones que pueden simular un ictus (VER ANEXOS). Será el encargado de activar el Código Ictus, es decir, será el médico que inicialmente identifique a aquellos pacientes candidatos de recibir tratamiento trombolítico. En caso de activación de un Código Ictus, realizará los siguientes pasos: Solicitud emergente de TAC craneal: Se avisa primero a unidad de Radiodiagnóstico para encendido del aparato y cuando éste esté listo se realizará el mismo. Acto seguido se avisa a Radiólogo de Guardia (localizado) para interpretación posterior del TAC. La activación y solicitud del TAC craneal se realizará si inicialmente reúne uno de los 3 requisitos siguientes: 44 Menores de 80 años Indice de Rankin 2 Evolución < de 3,5 horas (bien contrastada con testigos) Avisar a Medicina Intensiva Acciones terapéuticas iniciales, que se verán en un apartado próximo

45 Parte 4 Recepción, acogida y clasificación (personal enfermería) Priorización e inicio de cuidados generales Ubicación del paciente Aviso al médico responsable (Médico de urgencias) TOMA DE DECISIONES Circuito inicial con activacion previa del Código Ictus (pacientes asistidos por dccu o médico de urgencias extrahospitalarias) En este caso será el médico que inicialmente valora al paciente, el que activará el Código Ictus al identificar las características vista ya, previamente. Una vez se identifica al paciente candidatos a trombolisis desde atención prehospitalaria, se avisa a CCE, y éstos comunicarán con el Hospital (Médico de Urgencias responsable de la consulta de críticos). 45 Una vez que se recibe la llamada, el Médico responsable localizará al Médico intensivista y ambos iniciarán la secuencia de actuaciones que llevarán a la administración del tratamiento trombolítico. Inicialmente se ubicará el paciente en la Consulta de Críticos, tras una comprobación rápida de que efectivamente nos encontramos ante un Código Ictus, será el Médico de Urgencias el encargado de solicitar el TAC craneal y hacer una valoración clínica inicial: Exploración ABC y medidas de soporte vital, si fueran necesarias (intubación orotraqueal si hay compromiso de la vía aérea o nivel de consciencia bajo (Glasgow <8)

46 Si existe estabilidad hemodinámica se harán los pasos siguientes: Anamnesis al paciente y/o acompañantes: Hora de inicio de los síntomas, evolucion de los mismos, episodios previos, factores de riesgo (diabetes, HTA, tabaco, hipercolesterolemia, uso de medicamentos, drogas, etc), estado neurológico previo, para lo que se puede utilizar la escala de Rankin Exploración general básica. Exploración neurológica incluyendo la escala de Glasgow, si existe disminución de nivel de conciencia y de Rankin, se evaluará también la escala NIHSS, si no se ha hecho durante el traslado. 46 Radiografía de tórax con portátil. Al mismo tiempo el Médico Intensivista será el encargado de chequear los criterios de inclusión y exclusión, proponer el tratamiento al paciente y/o familiares y solicitar el consentimiento informado. Todas estas actividades deben realizarse de forma simultánea de tal manera que una vez dispongamos del informe del TAC realizado por el Radiólogo, la administración del tratamiento trombolítico sea lo más rápido posible. Médico responsable Comprobación de Código Ictus y valoración TOMA DE DECISIONES

47 Parte 4 Circuito común tras activacion de Código Ictus (ya sea desde nivel extrahospitalario como hospitalario) La entrada en el circuito común se realiza a partir de recibir el informe del TAC craneal realizado por el Radiólogo de guardia, a partir del cual se debe realizar un proceso de TOMA DE DECISIONES CLINICAS. Los resultados que se van obteniendo en la anamnesis y exploración conllevan la adopción de medidas terapéuticas inmediatas y toma de decisiones que se harán de forma simultánea. Informe radiológico compatible con ACV insquémico Información al paciente y/o familia y solicitud de consentimiento INTENSIVOS OBSERVACIÓN Preparación del paciente para inicio del tratamiento Tratamiento Cuidados postratamiento 47 El Código Ictus intrahospitalario se desactivará en cualquiera de los pasos anteriores si se excluye la indicación del tratamiento trombolítico En pacientes candidatos a trombolisis se procurará completar el proceso puerta-infusión en un máximo de una hora

48 ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS EN CENTROS HOSPITALARIOS DE ALTA RESOLUCIÓN (CHARE) Para completar los posibles circuitos y límites de activación del código ictus en la provincia de Córdoba hay que hacer referencia a los dos centros hospitalarios de alta resolución, situados uno en Puente Genil y otro en Peñarroya. Ambos centros disponen de un Servicio de Urgencias que dispone de laboratorio y unidad de radiodiagnóstico, CHARE Coordinación y apoyo Activación CÓDIGO ICTUS 48 CENTRO COORDINADOR DE EMERGENCIAS Traslado secundario en medio útil Transferencia de datos HOSPITAL DE REFERENCIA

49 Parte 4 y que por sus características particulares, han de articular un procedimiento específicos de traslado secundario hasta el hospital de referencia para la realización de trombolisis. El procedimiento operativo es el mismo que hemos desarrollado para los hospitales comarcales, con la salvedad, de que para la realización de trombolisis se precisará trasladar a los pacientes al hospital de referencia.tras la activación del código ictus y el diagnóstico de ictus isquémico, se contactará con el Centro Coordinador de Emergencias (CEE) para realizar el traslado. Ambos centros hospitalarios disponen de UVI móvil para la realización del traslado, si bien, se podría hacer uso de medios aerotransportados, activados por el 061, si fuera preciso. El CEE contactará con el hospital de referencia para comunicar la llegada del paciente realizando la transferencia de datos. PROCEDIMIENTO DE DERIVACION SECUNDARIA AL HOSPITAL DE REFERENCIA En este apartado se diseñará el circuito que seguirán aquellos pacientes que precisarán tratamiento de reperfusión, y que por sus circunstancias, no se va a poder realizar en los hospitales comarcales. Inicialmente se definirán aquellas situaciones clínicas que son subsidiarias de traslado, y posteriormente estableceremos que procedimiento se utilizará para la adecuada transferencia del paciente desde el Hospital Comarcal al Hospital de referencia (en nuestro caso consensuado con el Hospital Universitario Reina Sofía). También delimitaremos los rangos de tiempo establecidos para cada procedimiento. 49 Traslados de pacientes con ictus agudo desde los distintos hospitales comarcales a hospital de referencia 1. Pacientes subsidiarios de ser trasladados a. Pacientes que se encuentran fuera de rango temporal (> 4,5 horas) y menos de 6 horas, en los cuales se realizará trombolisis intraarterial