Trombolisis en Infarto Cerebral Agudo. Huberth Fernández Morales UCR Unidad de Neurovascular Hospital R. Calderón Guardia.

Transcripción

1 Trombolisis en Infarto Cerebral Agudo. Huberth Fernández Morales UCR Unidad de Neurovascular Hospital R. Calderón Guardia.

2 Contenidos Generalidades de la Enfermedad Cerebrovascular. Zona de Penumbra: Definición, implicaciones en la evolución. Protocolos de Atención Experiencia con rtpa en HRCG.

3 Impacto social de la ECV. Principal causa de discapacidad en adultos. Segunda causa de muerte en países desarrollados. En Estados Unidos: Cada 45 segundos ocurre un inctus. Cada 3 minutos muere alguien por un ictus. El 90% de los sobrevivientes tiene algún grado de discapacidad. Por cada ictus sintomático, ocurren 19 eventos silentes Impacta 3 veces más la salud de las mujeres que el cáncer de mama.

4 En un ictus isquémico típico, cada minuto el cerebro pierde: 1.9 millones de neuronas. 14 billones de sinapsis. 7.5 millones de fibras mielinizadas.

5 Epidemiología De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en el 2002 la enfermedad cerebrovascular cuasó 272,000 muertes en 27 países de América latina. La ECV es la segunda causa de muerte y la principal causa de incapacidad en el mundo. Una de cada 10 de todas las muertes en los países en vía de desarrollo o del tercer mundo son atribuibles al ICTUS. EN EL 2000 la ECV FUE LA PRIMERA O SEGUNDA CAUSA DE MUERTE EN 25 PAISES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Lancet Neurology 2007

6 Tasa ajustada promedio por edad de Incidencia por 100,000 INCIDENCIA PROMEDIO ANUAL DE ICTUS. Proyecto Manhattan: NOMAS BLANCOS NEGROS 0 HOMBRES MUJERES HISPANOS Adaptación de Sacco R, et al. Am. J. Epidemiol 1998;147:

7 Factores de Riesgo Edad Hipertensión arterial Diabetes mellitus Enfermedad Carotídea Arrítmias Cardiopatía isquémica Dislipidemias. Fumado

8 Conferencia de Yalta/ Crimea

9 OMS REVELA HOY PRIMER INFORME SOBRE MALES NO TRANSMISIBLES Ticos igualan a los varones de EE. UU. en sobrepeso y diabetes El 60% de ellos tiene obesidad y entre 40% y 45% azúcar en la sangre Mujeres también sufren ambos males, pero en menor proporción ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICIÓN LANZA ADVERTENCIA Cantidad de niños con sobrepeso aumentó 43% en doce años En 1996, el 14,9% de menores tenía kilos de más; en el 2008 era el 21,4% Expertos dicen que fenómeno se debe a sedentarismo y la comida rápida La Nación. Octubre 2012

10 Ictus hemorrágico 17% Ictus isquémicos 83% Hemorragia intracerebral 70% Embólico 30% Aterosclerótico 30% Subaracnoidea 30% Otras causas 10%? Criptogénico 5% Chest 1998; 114: 683S-698S, Stroke 1999; 30: Saber JL. Lacunar 25%

11 Clasificación Etiológica Clasificación TOAST: Ateroesclerosis Cardioembólico Pequeño vaso Otra causa indeterminado Ann Neurol: :688

12 Clasificación de la OCSP Oxfordshire Community Stroke Proyect TACI: Total Anterior Circulation Infartion PACI: Parcial Anterior Circulation Infartion LACI: Lacunar Infartion POCI: Posterior Circulation Infartion

13 Estudios diagnósticos en pacientes con Imagénes: TAC, RMN. ECV. Ultrasonido: cuello y doppler transcraneal. Cardiológicos: EKG, ECO. Bioquímica: Perfil de lípidos, coagulación. Radiografìa de Tórax. Estudios especiales en pacientes con ictus de causa indeterminada.

14 Estrategias de Tratamiento del ictus isquémico agudo Probadas: Medidas de soporte Recanalización Prevención de la propagación del coagulo Implementación temprana de la prevención secundaria.

15 Estrategias de Tratamiento del ictus Experimental: isquémico agudo Neuroprotección Reperfusión por aumento en vías colaterales

16 Antes Después

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20 Ventana terapéutica 5 h 15 min CBF ml/100 g/min h Penumbra Infarto 0 Tiempo desde el inicio

21 RESONANCIA MAGNÉTICA SECUENCIA DIFUSIÓN - PERFUSIÓN

22 Time Dependency of the Ischaemic Cascade Impact Excitotoxicity Peri-infarct depolarisations Inflammation Apoptosis Minutes Hours Time Days Dirnagl et al. Trends Neurosci 1999; 22 (9):

23 Definiciones Penumbra. Región del cerebro que recibe un flujo de sanguíneo limítrofe entre dos valores críticos de flujo sanguíneo. Un valor que es asociado con la detención de las funciones neuronales (18-20 ml/100 gr tejido/min). El otro valor es un valor crítico más bajo que es asociado con la muerte neuronal (8-10 ml/100 gr tejido/min)

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25 Unidad de Ictus Especializadas en el manejo del paciente con ictus agudo Cuenta con 4 camas Objetivos: Monitorización del paciente Cuidado óptimo de enfermería Rehabilitación temprana Manejo de la comorbilidad Aplicación de terapia trombolítica.

26 Cochrane Thrombolysis Meta-Analysis Forest plot: 12 trials, 4276 patients, MR 3-6 i.v. SK vs. control i.v. tpa vs. control Mori NINDS ECASS 1 ECASS 2 Atlantis A Atlantis B subtotal i.v. SK + asp vs. asp i.a. prouk + hep vs. hep overall thrombolysis better NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): Wardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD thrombolysis worse

27 Criterios para aplicación de rtpa Dosis: 0.9 mg/kg, IV aplicar 10% de la dosis en bolo y el 90% restante en una hora. Criterios inclusión Edad > 18 años Diagnóstico clínico de ictus isquémico Menos de 3 horas de evolución desde el inicio de los síntomas NIHSS > 4, < 24 Criterios de exclusión Ictus o trauma craneoencefálico en los 3 meses previos Cirugía mayor durante los 14 días precedente Antecedente de hemorragia intracraneal PAS> 185 mmhg PAD>110mmHg Rápida resolución de los síntomas; NIHSS < 4, >24 Sintomatología que sugiera hemorragia subaracnoidea Hemorragia urinaria o gastrointestinal en los últimos 21 días Antecedente de punción arterial o lumbar en los últimos 7 días, masaje cardíaco o parto en los 10 días previos, Crisis convulsivas en el inicio del ictus Hemiplejia con desviación tónica de la mirada PT< 15 sec, INR < 1.7 sin uso de anticoagulantes TPT mayor al limite superior normal en pacientes que recibieron heparina en las últimas 48 horas Plaquetas < 100,000/mm3 Glicemia < 50 mg /dl Necesidad de tratamiento agresivo de la presión arterial para mantenerla en los rangos citados previamente. enfermedad grave, avanzada terminal o con riesgo de hemorragia ( neoplasia con riesgo de sangrado, hepatopatía severa, cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa, pancreatitis aguda, malformaciones arteriovenosas, aneurismas arteriales, enfermedad hematológica con predisposición a sangrado, etc Embarazo Retinopatía hemorrágica Pericarditis, serositis, endocarditis bacteriana ASPECTS > 7 PUNTOS.

28 ASPECTS

29 Neurology 2012; 78:

30 Score Dragon Puntaje Evolución Tx de Elección 0 a % buena evol. rtpa IV 7 a mala evol, con Trombolisis IA rtpa IV o Trombect.

31 Impacto de las diferentes medidas terapeúticas en el ictus isquémico agudo NNT Benificio por c/100 pts TPA 1-3hrs 3 32 TPA 3-4,5hrs 7 16 Unid Ictus Aspirina 77 1 Por cada 100 pacientes tratados con rtpa 16 optienen beneficio, 3 puenden ser dañados.

32 Experiencia en el manejo y evolución de los pacientes Atención inicial por neurólogos y no neurólogos: Evolución al egreso. Neurólogos No Neurólogos. Depen/muerte 46.1% 57.1% Muerte 5.6% 13.5% Diferencias permanecen significativas luego de controlar por severidad y comorbilidades. Saver JL, UCLA Stroke Center

33 Unidad de Ictus Especializadas en el manejo del paciente con ictus agudo Cuenta con 4 camas Objetivos: Monitorización del paciente Cuidado óptimo de enfermería Rehabilitación temprana Manejo de la comorbilidad Aplicación de terapia trombolítica.

34 Metas de la terapia Normovolemia Normotensión Normotermia Normoglicemia Normocapmia Normoxemia

35 Complicaciones I Neurológicas Edema cerebral Extensión del infarto Transformación hemorrágica Trastorno hidroelectrolítico Disfagia

36 Complicaciones II No Neurológicas Infecciones: ITU, BN. Cardiológicas: Arritmias, IAM, Cardiomiopatía. Caidas Ulceras Trombosis Venosa Profunda Convulsiones

37 Hipertensión Solo si PA > 220/120 mmhg. Excepto en las siguientes condiciones: IAM IRA ICC Coartación de Aorta Edema agudo de pulmón PA en el ictus agudo tiende a normalizar en las siguientes 72 horas.

38 Glicemia La hiperglicemia en el paciente con ictus agudo, se asocia a mal pronóstico y a compromiso cortical. La glicemia debe mantenerse por debajo de 150 mg /dl. Debe evitarse la hipoglicemia.

39 Glicemia La hiperglicemia en el paciente con ictus agudo, se asocia a mal pronóstico y a compromiso cortical. La glicemia debe mantenerse por debajo de 150 mg /dl. Debe evitarse la hipoglicemia.

40 Hipoxemia Iniciar el O2 por nasocanula cuando la saturación sea menor a 92%. Recordar que concentraciones altas de O2 pueden ser tóxicas para los tejidos.

41 Temperatura Mantener temperatura corporal por debajo de 38 C. Recordar tomar hemocultivos y valorar inicio de tratamiento antibiótico en caso de fiebre. La hipertermia aumenta la muerte neuronal.

42 Hospital R.A Calderón Guardia Servicio de Neurología Trombolisis con rtpa en el Evento Cerebrovascular isquémico Información procesada por: Dra Ana Laura Vives

43 Caso clínico Paciente de 78 años. TACI izquierdo. Sin contraindicación para rtpa IV Evoluciona con HEC, requiere incluso PEG.

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46 Pacientes con Enfermedad Cerebrovascular 2012: Pacientes que ingresaron al HCG con el diagnóstico de ECV Mes Pacientes Número de Pacientes en Periodo Ventana Porcentaje en Periodo Ventana Enero % Febrero % Marzo %

47 Características de los Pacientes Trombolizados con rtpa Todos cumplieron los criterios de inclusión para trombolisis Edad promedio: 67,6 años 19 hombres 29 mujeres Periodo Ventana promedio: 97 minutos, 1h37 min.

48 Abordaje en el Servicio de Emergencias Tiempo de arribo al Servicio de Emergencias y la realización del TAC: Promedio de 31 minutos Tiempo de ingreso a Emergencias e inicio de la infusión de rtpa Promedio de 92 min, 1 h 32 min Se utilizó una dosis de rtpa promedio por paciente de 62 mg

49 Resultados NIHSS de ingreso Promedio: 11.7 NIHSS > 14 puntos: 12 pacientes NIHSS 6 13 puntos: 13 pacientes NIHSS 5 puntos: 1 paciente

50 Resultados NIHSS de egreso Promedio: 7 puntos NIHSS > 14 puntos: 13 pacientes NIHSS 6 13 puntos: 13 pacientes NIHSS < 5 puntos: 22 pacientes

51 Resultados Estancia en días en la Unidad de Ictus Promedio de estancia: 6.23 días

52 Complicaciones 4 pacientes presentaron complicaciones COMPLICACIONES RELACIONADAS AL RTPA Transformación hemorrágica en sitio de infarto: 3 pacientes De estos: 2 pacientes presentaron una mejoría del NIHSS (5 y 7 puntos) 1 presentó no modificó el NIHSS COMPLICACIONES NO RELACIONADAS AL RTPA 1. Edema cerebral: 3 pacientes 2. Muertos: 5 1. Tormenta tiroidea 1 2. Infarto maligno ACM 2 3. Shock Cardiogénico 2

53 Mensajes para llevar a la casa La enfermedad cerebrovascular es la principal causa de pérdida neuronal. La penumbra representa el tejido cerebral recuperable. La trombolisis con rtpa es efectiva en las primeras 4 horas y una opción de tratamiento viable en nuestra seguridad social. Se requiere el cumplimiento estricto de los protocolos para el éxito de la trombolisis en ictus. Es necesario implementar un programa de trombolisis cerebral a nivel nacional.