III. Señalar en caso de ocupar actualmente una plaza en alguno de estos servicios. Residencia geriátrica. Otros

Transcripción

1 Generalitat de Catalunya Institut Català d Assistència i Serveis Socials Núm. de expediente... Año... Solicitud del Programa de prestaciones para el acceso a los servicios de viviendas para personas con problemática social derivada de enfermedad mental del Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales para el año 2012 I. Datos de identificación de la persona con discapacidad derivada de enfermedad mental Nombre Primer apellido Segundo apellido Tipo de identificación DNI/NIF NIE Número identificador del documento - letra Número de la Seguridad Social Sexo Hombre Mujer de nacimiento Lugar de nacimiento Tiene residencia legal en Cataluña? Sí No Número de hijos/as Tiene reconocida la condición legal de persona con discapacidad? Sí No Dirección Tipo de vía (plaza, calle, etc.) Nombre de la vía Número Bloque Escalera Piso Puerta Código postal Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección electrónica II. Datos de identificación: de la persona de referencia de la persona representante legal de la entidad tutelar Nombre Primer apellido Segundo apellido Tipo de identificación DNI/NIF NIE CIF Vínculo con la persona solicitante Número identificador del documento - letra Teléfono Dirección a efectos de notificación (Cumplimentar sólo en caso de que sea diferente del apartado I.) Tipo de vía (plaza, calle, etc.) Nombre de la vía Número Bloque Escalera Piso Puerta Código postal Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección electrónica 1/8

2 III. Señalar en caso de ocupar actualmente una plaza en alguno de estos servicios Unidad de subagudos psiquiátrica Unidad por un período medio y larga estancia psiquiátrica Comunidad terapéutica Hospital de día Centro de día Indicar el nombre y el domicilio del servicio: Centro especial de trabajo Hogar-residencia para enfermos mentales Hogar con ayuda (piso) para enfermos mentales Residencia geriátrica Otros IV. Declaración económica de la persona con discapacidad derivada de enfermedad mental Declaro de forma individual: 1. Que tengo a mi cargo las personas (cónyuge o hijos/as) siguientes: Número: Apellidos y nombre Relación de nacimiento 2. Que tengo los ingresos netos (especificar el tipo y/o la procedencia y la cantidad anual) siguientes: Tipo (Pensiones, prestaciones económicas públicas y privadas, retribuciones en dinero, etc.) Procedencia Cantidad anual / Declaro que existe una resolución judicial que fija una pensión alimenticia o compensatoria a Declaro que no existe favor mío y que consiste en mensuales pagados por Nombre y apellidos 3. Que poseo los bienes inmuebles siguientes (especificar la descripción del bien, el valor catastral y los rendimientos netos): Bien (descripción) Lugar donde se encuentra (domicilio) Valor catastral Rendimientos netos / 4. Que tengo ingresadas en entidades financieras las cantidades siguientes (especificar la entidad, el tipo y los rendimientos netos): Tipo (intereses de cuentas, depósitos, otros rendimientos) Entidad Rendimientos netos / Firma de la persona con discapacidad derivada de enfermedad mental 2/8

3 V. Declaración económica de las personas vinculadas (cónyuge, padres/madres o hijos/as) si están a cargo (hay que cumplimentar una declaración económica para cada una de las personas que están a cargo) Nombre Primer apellido Segundo apellido Tipo de identificación DNI/NIF NIE Número identificador del documento - letra Declaro de forma individual: 1. Que tengo a mi cargo las personas (cónyuge o hijos/as siguientes): Nombre: Apellidos y nombre Relación de nacimiento 2. Que tengo los ingresos netos (especificar el tipo y/o la procedencia y la cantidad anual) siguientes: Tipo (Pensiones, prestaciones económicas públicas y privadas, retribuciones en dinero, etc.) Procedencia Cantidad anual / 3. Que poseo los bienes inmuebles siguientes (especificar la descripción del bien, el valor catastral y los rendimientos netos): Bien (descripción) Lugar donde se encuentra (domicilio) Valor catastral Rendimientos netos / 4. Que tengo ingresadas en entidades financieras las cantidades siguientes (especificar la entidad, el tipo y los rendimientos netos): Tipo (intereses de cuentas, depósitos, otros rendimientos) Entidad Rendimientos netos / Autorizo al Departamento de Bienestar Social y Familia a consultar mis datos a otras administraciones u organismos para comprobar si cumplo las condiciones requeridas para acceder al objeto de esta solicitud y pueda consultarlas durante su vigencia. En caso de no querer dar esta autorización, marcar la casilla siguiente: Firma de la persona que declara 3/8

4 VI. Demanda de la persona solicitante Hogar con ayuda Hogar residencia Establecimiento elegido para poder recibir el servicio Declaraciones / Autorizaciones Declaro: 1. Que son ciertos los datos que constan en esta solicitud, así como la documentación que se adjunta, y también las que he facilitado a los profesionales que firman los informes adjuntos. 2. Que tengo la obligación de comunicar al cualquier variación que pudiera producirse de ahora adelante. 3. Que me comprometo a aportar los documentos que haga falta y que estoy informado/ada de que la falsedad u ocultación de datos podría ser motivo de cancelación o dejar sin efecto mi solicitud o el otorgamiento del programa, sin perjuicio que se puedan emprender las acciones legales procedentes. 4. Que declaro haber presentado al Departamento de Bienestar Social y Familia en ejercicios anteriores la documentación siguiente con el detalle que se especifica, sin que hayan transcurrido más de cinco años ni se haya producido ninguna modificación en su contenido. Relación de documentación Año de presentación Expediente para el cual se aportó el documento 5. Que estoy informado/ada del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud. 6. Que autorizo a facilitar los datos a la entidad colaboradora del programa y prestadora del servicio que se me asigne. 7. Que he residido en Catalunya durante cinco años, dos de los cuales han sido inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de esta solicitud. 8. Que tengo reconocida la condición de persona catalana retornada, de acuerdo con el que dispone la Ley 25/2002, de 25 de noviembre, de medidas de ayuda al retorno de los catalanes emigrantes i sus descendientes, y de segunda modificación de la Ley 18/ Autorizo al Departamento de Bienestar Social y Familia a consultar mis datos a otras administraciones u organismos para comprobar si cumplo las condiciones requeridas para acceder al objeto de esta solicitud y pueda consultarlas durante su vigencia. En caso de no querer dar esta autorización, marcar la casilla siguiente: 10. Autorizo al Departamento de Bienestar Social y Familia a facilitar los datos aportados cuando otra administración u organismo los requiera para hacer los trámites en que soy parte interesada. En caso de no querer dar esta autorización, marcar la casilla siguiente: Firma de la persona solicitante Firma de la persona de referencia Firma de la persona representante legal 4/8

5 Documentación que hay que adjuntar a la solicitud Datos personales y administrativos - Fotocopia compulsada, o bien original y fotocopia, del DNI/NIF/NIE vigente de la persona solicitante. (1) - Fotocopia compulsada, o bien original y fotocopia, del DNI/NIF/NIE vigente de todas aquellas personas de la unidad familiar de la persona solicitante que estén a su cargo. (1) - Fotocopia compulsada, o bien original y fotocopia, de la acreditación de la persona que actúa como representante legal. - Certificación de los respectivos padrones municipales en que se acredite el tiempo de residencia. (1) - Volante de convivencia de la persona solicitante, en caso de que tenga personas de la unidad familiar a su cargo. (1) - Fotocopia compulsada, o bien original y copia, de la sentencia judicial de incapacidad de la persona con discapacidad. - Fotocopia compulsada, o bien original y copia, del nombramiento del tutor/a y acceptación de la persona que tiene su tutoría legal, en las que exista discapacidad. (1) En caso de que autorice al Departamento de Bienestar Social y Familia a consultar sus datos a otra administración u organismo, no deberá aportar esta documentación. Datos económicos a) Datos económicos de la persona solicitante: - Fotocopia de la última declaración de la renta de las personas físicas. (1) - En caso de no estar obligado a presentar declaración del IRPF: (1) - Certificado o justificante de ingresos, prestaciones económicas públicas o privadas y retribuciones en dinero de Certificado o justificante de rendimientos netos de las cuantías ingresadas (intereses) en entidades financieras de Certificado o justificante de rendimientos netos del capital inmobiliario y mobiliario. - Fotocopia, en su caso, de la declaración del impuesto sobre el patrimonio. b) Datos económicos de las personas de la unidad familiar que estén a cargo de la persona solicitante: - Fotocopia de la última declaración de la renta de las personas físicas. (1) - En caso de no estar obligado a presentar declaración del IRPF: (1) - Certificado o justificante de ingresos, prestaciones económicas públicas o privadas y retribuciones en dinero de Certificado o justificante de rendimientos netos de las cuantías ingresadas (intereses) en entidades financieras de Certificado o justificante de rendimientos netos del capital inmobiliario y mobiliario. - Fotocopia, en su caso, de la declaración del impuesto sobre el patrimonio. (1) En caso de que autorice al Departamento de Bienestar Social y Familia a consultar sus datos a otra administración u organismo, no deberá aportar esta documentación. Comunicación del Departamento de Bienestar Social y Familia a la persona solicitante En cumplimiento del art. 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos personales que proporcione se incorporarán al fichero "Prestaciones sociales", la finalidad es la gestionar las prestaciones sociales de carácter económico. Asimismo, le comunicamos que sus datos se cederán al Departamento de Empresa y Ocupación con finalidades estadísticas, y a otras administraciones para gestionar trámites, de acuerdo con la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los servicios públicos, con la autorización previa y expresa de la persona afectada. La unidad responsable del fichero es la Secretaría General y los datos recogidos se almacenarán con las medidas de seguridad y confidencialidad establecidas legalmente. Tiene derecho a acceder a los datos facilitados, rectificarlos, cancelarlos y a oponerse a su tratamiento en las condiciones previstas por la legislación vigente. Para ejercer estos derechos, debe dirigir un escrito a la Secretaría General, plaza de Pau Vila, 1, Barcelona. Dirección electrónica: secretariageneral.benestar@gencat.cat Con su firma, autoriza a la unidad responsable del fichero para el tratamiento de sus datos con las finalidades indicadas. 2. El plazo máximo de resolución y notificación es de 3 meses desde la fecha de finalización del plazo de presentación de esta solicitud y el sentido del silencio administrativo es desestimatorio. 3. Estas prestaciones se someterán al régimen fiscal vigente en el momento de su otorgamiento. 5/8

6 Informe médico de... Nombre y apellidos, médico/a psiquiatra del centro de salud mental para adultos, colegiado/ada en denominación del CSMA provincia Con el número,... CERTIFICO: 1. Que el/la señor/a, con DNI número, Nombre y apellido Sí no cumple alguno de los criterios diagnósticos establecidos por el Servicio Catalán de la Salud como trastorno mental grave (1) y sí no sufre ninguna enfermedad ni defecto físico o psíquico que le haga dependiente de otra persona para llevar a cabo las actividades propias de la vida diaria. (2) 2. Que su estado de salud actual sí no requiere que se le preste atención sanitaria en el establecimiento en que solicita ingresar y sí no le permite vivir en régimen abierto, en un servicio de carácter social del tipo: Hogar residencia (3) Hogar con ayuda (4) Firma del/de la médico/a y sello del centro ESTE CERTIFICADO TIENE UNA VALIDEZ DE SEIS MESES A PARTIR DE LA FECHA DE LA FIRMA (1) Lista de diagnósticos considerados trastornos mentales graves cuando se acompañan de una gravedad clínica y de una evolución crónica: Trastornos esquizofrénicos Trastorno bipolar mixto Trastorno límite de la personalidad Depresión mayor recurrente Paranoia Personalidad esquizotípica Trastorno bipolar maníaco Agorafobia con crisis de angustia Trastorno bipolar depresivo Trastorno obsesivo compulsivo (2) Se entiende que una persona sí que puede llevar a cabo las AVD por sí sola, sí puede vestirse, comer, lavarse, ir al lavabo, salir a la calle o moverse por terreno plano, aunque sea con ayudas mecánicas (bastones, silla de ruedas, etc.). Se considera que no puede llevar a cabo las AVD cuando necesite la ayuda directa de otra persona para efectuar alguna de las actividades indicadas. (3) El hogar residencia presta un acogimiento de tipo social en régimen abierto, con atención directa y no sanitaria, durante las 24 horas del día. (4) El hogar con ayuda es un piso donde se presta un servicio eventual de apoyo a 3 o 4 personas con trastornos mentales severos, pero con capacidad para vivir solas. 6/8

7 Otros factores sociales no previstos que se consideren de interés 7/8

8 Baremo social A) Vivienda No tiene vivienda, vive en la calle Vive en una vivienda con condiciones higiénicas inadecuadas 20 puntos 10 puntos B) Titularidad de la vivienda Vive en su casa o en la de un familiar de 1r grado Vive en casa de algún/una hermano/a Vive en casa de otro familiar Vive en casa de otra persona Vive en un centro inadecuado 0 puntos 8 puntos 10 puntos 12 puntos 8 puntos C) Persona responsable No tiene ningún familiar cercano Ambos progenitores Uno de los progenitores Su cónyuge Un/a hijo/a Un/a hermano/a Otro familiar u otra persona 20 puntos 0 puntos 5 puntos 0 puntos 5 puntos 10 puntos 15 puntos D) Edad de los progenitores, hijos/as, cónyuge o personas con quien convive De 61 a 65 años De 66 a 70 años Más de 70 años Más de 80 años Menores de 18 años Menores de 14 años 1 punto 3 puntos 5 puntos 8 puntos 2 puntos 4 puntos E) Otros factores evaluables de las personas con quien convive Discapacidad evaluada entre un 33 y un 64% Discapacidad evaluada entre un 65 y un 84% Discapacidad evaluada entre un 85 y un 100% 5 puntos 10 puntos 15 puntos F) Otros factores no evaluados anteriormente Hasta un máximo de 3 puntos documentalmente justificados TOTAL Firma del/de la trabajador/a social del centro de salud mental de adultos Nombre y apellidos del/de la trabajador/a social del centro de salud mental de adultos (CSMA) de 8/8