Continuidad asistencial

Transcripción

1 TERESA DEL SOL CHICHARRO TERAPEUTA OCUPACIONAL Continuidad asistencial Granada Diciembre 2007

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3 Qué nos piden los gestores que hagamos? Que elementos-fortaleza favorecen la continuidad asistencial de los usuarios que atendemos? Algunos apuntes sobre qué consideramos continuidad asistencial Transferencias de lo global a lo local. Experiencias de buenas prácticas

4 Referencias Plan Integral de Salud Mental de Andalucía Proceso del trastorno mental grave Documentos de Programas de FAISEM: Programa residencial Programa ocupacional-formativo Programa SOAE

5 Plan Integral de Salud Mental Objetivo 4: Garantizar a las personas con trastornos mentales una atención basada en el enfoque comunitario y la estructuración del proceso asistencial desde la perspectiva de la continuidad de cuidados como elemento de calidad integral.

6 Plan Integral de Salud mental Las necesidades asistenciales de los enfermos con enfermedad mental grave, requieren, la intervención de una serie de instituciones, no sólo sanitarias, que las hagan visibles, y les den la relevancia precisa con el fin de que os sistemas de atención social y sanitaria respondan adecuadamente. Si todas las relaciones son importantes para intentar mejorar las condiciones de los paciente las que se desarrollan con FAISEM y con las asociaciones de familiares son vitales para el sistema sanitario.

7 Plan Integral de Salud mental Por una alta frecuencia de personas con trastorno mental grave que no acude a tratarse. Por las amplias necesidades de los pacientes más graves. Porqué hay que intervenir en lo comunitario, promover cambios sociales para evitar el estigma y exclusión. Porque muchos recursos para mejorar están en la familia y en la comunidad (a vivir en la comunidad se enseña viviendo en la comunidad)

8 Proceso asistencial del Trastorno Mental Grave La Gestión por Procesos supone un abordaje integral y ello conlleva el reanálisis de todas las actuaciones desde que el paciente demanda una asistencia hasta que ésta termina. La continuidad asistencial y la coordinación pasan a ser elementos esenciales. Hay que elaborar un PIT, desarrollarlo y evaluarlo. Facultativo responsable del plan y un referente personal del paciente. Y en las personas compartidas esa elaboración va a ser compartida y en algunas ocasiones seremos el referente personal del paciente.

9 Nuestra cartera de servicios dentro del PIT Ayuda en la gestión del dinero Intervención de apoyo residencial: Atención en régimen de cobertura de 24 horas Atención en régimen de supervisión parcial Atención en régimen de apoyo domiciliario Intervención de apoyo a la ocupación y el empleo: Atención en régimen de día Atención en actividades puntuales Orientación vocacional Formación profesional Apoyo al empleo Intervenciones sobre las relaciones sociales y ocupación del tiempo libre Intervenciones sobre la defensa judicial/curatela/tutela jurídica

10 Programas de FAISEM Documentos desarrollo programa residencial Documentos desarrollo programa ocupacional- laboral. Documento desarrollo del SOAE

11 COORDINACIÓN: Criterios FAISEM la participación común en espacios de reflexión. Incluir formación continuada e investigación. Conseguir un proyecto terapéutico compartido y un plan de trabajo único. Es decir, la inclusión de los servicios sanitarios y de apoyo social en el proceso global de atención comunitaria que debe concretarse al nivel de cada paciente en distintos programas individualizados y coordinados. Coordinarnos con los procedimientos menos burocráticos posibles, pero incluyendo el uso de documentación específica, reuniones propias y programación individualizada de las intervenciones de ambas redes,

12 Que elementos-fortaleza favorecen la continuidad asistencial de los usuarios que atendemos Acuerdos SAS - FAISEM. Comisión Provincial. (una vez al mes) Participación en las comisiones de TMG. Existentes por áreas. Participación en las unidades de Gestión que se están creando. Costa del Sol, Antequera, Vélez.

13 Fortalezas para garantizar la continuidad asistencial En este escenario la articulación va a depender en buena medida del desarrollo de una red de relaciones humanas ; Un marco de confianza mutua. Tenemos que aprender a organizar un seguimiento en el tiempo, con la saturación en que nos movemos estamos más habituados a resolver contingencias. Procurar la participación activa del paciente y de su entorno en la toma de decisiones. Garantizar quién tiene la mirada global del proceso, quién sigue su trayectoria longitudinalmente y quién supervisa que las intervenciones profesionales sigan el orden cronológico correcto.

14 Algunos apuntes sobre qué es la continuidad asistencial Cronológica: atención a lo largo de la historia natural de la enfermedad. Geográfica: la atención más cercana al lugar donde residen las personas. Interdisciplinaria: no fragmenta a los individuos para tratarlos los considera en su conjunto y en su entorno. Supera el concepto de lo mio, lo tuyo y se habla de capacidades vs rol profesional. Interpersonal: Modelo basado en la relaciones personal de tratamiento sanitario, paciente, familia, personal de apoyo social, relaciones interprofesionales. Integral: de Atención al individuo, a la familia y a la comunidad. De Atención preventiva, curativa y rehabilitadora. Cronológica Geográfica Interdisciplinaria: Interpersonal: Integral:

15 De lo global a lo local Los gestores desarrollan planes estratégicos, planes integrales, marcan líneas a seguir, objetivos, diretrices. Pero el desarrollo hay que hacerlo en el territorio. Con los agentes locales. Y eso es lo que hace de cada territorio una experiencia única y un caldo de generación de buenas prácticas. Lo global dibuja un marco, un lugar de llegada pero el camino debe desarrollarse desde las fortalezas locales. Por eso es importante primar las buenas prácticas los proyectos innovadores.

16 Buenas prácticas para las que la continuidad asistencial es necesaria Continuidad asistencial en una casa hogar rural (la experiencia de Pizarra). Coordinación de una casa hogar con enfermería de enlace. Proyecto TRANCOS. Red de viviendas supervisadas en entorno rural. Una casa de respiros familiares, la experiencia de Peñoncillos.

17 Continuidad asistencial CASA HOGAR LOS REMEDIOS - ESMD VALLE DEL GUADALHORCE Una casa de FAISEM. Entorno rural. Los últimos pacientes de la unidad de media estancia. Los que no se veía su salida. En los que nadie confiaba mucho. Un pueblo de unos 7000 habitantes. Un equipo de SM a más de 10 km. Todos hubiéramos entendido un nivel de fracaso alto. Esta es la imagen que el responsable de la casa hogar hacía del recurso.

18 Casa-Hogar Los Remedios Taller Ocupacional Cartama Cartama ESMD Estación Estación de de Cartama Cartama 10 Km 1,5 Km Los Remedios Pizarra 30 Km Málaga Málaga Torremolinos Torremolinos 40 Km Unidad de Agudos Hospital Marítimo

19 Y en medio, Los espacios EN EL E.S.M.D Facultativos citas programadas (cada 3 meses) T.S. citas programadas ( cada mes y 1\2) 1. Enfermería (a demanda ). Protocolo urgencias. EN LA CASA HOGAR Aux. enfermería ( 2 días en semana ) : Grupo habilidades sociales y psicomotricidad/ Huerto ecológico. Enfermería ( cada 15 días) Visitas al recurso de facultativos ( ambiente ) Actividades en común: Curso de cocina/ taxi / C.H. abierta a otros / presentaciones de libros, videos/ curso de psicomotricidad/ semana divulgativa

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21 Casa Hogar El CONSUL la experiencia con enfermería de enlace. Edades entre 22 y 60 años. Hábitos poco saludables. Sedentarismo. Obesidad. Tabaquismo. Abuso de café y sustancias excitantes. Problemas asociados a medicación mantenida durante mucho tiempo.

22 Casa Hogar El CONSUL la experiencia con enfermería de enlace. Durante visitas a Equipo básico de Atención Primaria. 119 visitas a Especialistas no de Salud Mental. Odontólogo, oftalmólogo, traumatólogo, endocrino, hematólogo, ginecologo,, urólogo, dermatólogo, internista. 174 Visitas a Equipos Salud Mental

23 Que ha supuesto el trabajo conjunto Los inicios Asignación de médicos de familia. Incluirnos como unidad familiar. Coordinación en tratamientos, recetas y visados. Presentación de los referentes en cada área. (administración, enfermería, médicos, trabajo social) Creo el clima para un trabajo de cooperación

24 Respecto a los monitores Facilitar documentación sobre cuidados básicos de salud. Enseñar a los monitores pautas de cuidados para diferentes patologías. Facilitar documentación a cocina sobre cuidados importantes de tratado de alimentos. Asesoramiento y revisión de menús y dietas de la casa- hogar Información sobre cuidados al cuidador Facilitar la solicitud de sillas de ruedas, camas articuladas, oxígeno

25 Para los usuarios Desplazarse para seguimientos, vacunaciones y curas. Formación sobre como cuidarse: ante la ola de calor, la importancia de alimentarse bien (diabéticos, hipertensión), en forma de charlas en la casa. Y algunas cosas más Coordinación con la enfermería de enlace hospitalaria para seguimiento de usuarios ingresados. Seguimiento de cuidados tras alta hospitalaria, facilitación de citas con especialistas. Seguimiento de pacientes de alto riesgo (EPOC, diabéticos, hipertensos).

26 Proyecto TRANCOS Acuerdo entre SAS-FAISEM FAISEM-Ayto.. de Málaga para el desarrollo de un proyecto de atención a personas sin hogar con enfermedad mental. Un año de experiencia, aunque hubo antecedentes previos. Personal: SAS: 1 psiquiatra, 1 trabajador social, 1 enfermera (jornada parcial). FAISEM: 2 personas en jornada completa. 1 seguimiento de casos y otra monitora de un centro de día para enfermos mentales sin hogar (convenio con Cáritas). AYTO: Personal técnico del Albergue Municipal de Transeuntes.

27 Compromisos de las partes SAS: Atender al usuario donde este se encuentre. (Caritas, Albergue municipal, calle). Valorar su entrada o no en TRANCOS. FAISEM: Gestión económica, acompañamientos, apoyo al personal del albergue o donde el usuario se encuentre. Flexibilizar y facilitar el acceso a dispositivos y recursos (respiro familiar, pensiones, talleres ocupacionales, estancia diurna). Ayto de Málaga: Acompañamientos a usuarios, responsabilizarse de facilitar la medicación, alargar la estancia en el albergue y apoyo en la búsqueda de alternativas.

28 TRANCOS El Área de Bienestar social lo considera uno de sus programas estrella y apuesta por aumentar su participación. SAS-FAISEM han priorizado que 4 de los usuarios atendidos en TRANCOS pasen a la apertura de los nuevos pisos. Próximo objetivo: Conseguir la dedicación exclusiva del personal SAS. Crear un centro de día de Baja exigencia con servicio de ropería, ducha, actividad ocupacional 44 usuarios atendidos a lo largo del programa. 24 permanecen activos a día de hoy.

29 Viviendas fuera de la capital Antequera, Vélez, Cártama, Fuengirola, Marbella, Ronda 1 monitor: 4 usuarios más algunas personas de apoyo a domicilio. Fragilidades: No disponer de la red de apoyo de málaga, centros de día, talleres, Atención a urgencias. Resultados: Mejor coordinación con los equipos, menos saturación, más mimo. Más proyecto común. (Clima de confianza y cooperación). Ante la falta de alternativas de FAISEM, mayor utilización de recursos locales, mayor autonomía de los usuarios, más actitudes de apoyo mutuo, mayor satisfacción de los monitores.

30 Casa Hogar de Respiros Familiares Los Peñoncillos Parque Natural de la Sierra de Huetor (Granada). 10 plazas, apertura meses al año. Más de 60 personas al año pasan por el recurso. (media de estancia meses). Hay usuarios que repiten varios años. Existe Lista de espera.

31 Casa Hogar de Respiros Familiares Los Peñoncillos Qué repercusiones tiene para la continuidad de cuidados del usuario que se pueda contar con este espacio? Qué elementos de trabajo aporta el tener información del funcionamiento diario de un usuario? Cómo repercute en la relación familia-usuario y en la relación profesionales-usuario usuario-familia? Cómo se garantiza la fluidez de la información? Resulta rentable (eficacia y eficiencia) generar un recurso así, como alternativa a plazas permanentes?

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