Protocolo de actuación frente a casos sospechosos de Enfermedad por Virus Ébola (EVE)

Transcripción

1 Fecha Página 1 de 50. Protocolo de actuación frente a casos sospechosos de Enfermedad por Virus Ébola (EVE) Elaborado por: - Dirección General de Salud Pública. Servicio Extremeño de Salud. - Dirección General de Asistencia Sanitara. Servicio Extremeño de Salud. Basado en el Protocolo nacional de 26 de noviembre de 2014 y en los documentos relacionados elaborados por las Ponencias de Salud Laboral y de Alertas de Salud Pública y Planes de Preparación y espuesta, aprobados en Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del SNS y revisado por el Comité Científico del Comité Especial para la gestión del Ébola y Sociedades Científicas. Este protocolo está en revisión permanente en función de la evolución y nueva información que se disponga de la actual epidemia.

2 Fecha Página 2 de 50. Índice: Preámbulo. 1.- Información clínica y virológica. 2.- Objetivo de este procedimiento. 3.- Definición de caso. 4.- Procedimiento de notificación, investigación y gestión de casos. 5.- Diagnóstico de infección por el virus Ébola. 6.- Prevención y control de la infección en los centros sanitarios ante pacientes en investigación por sospecha de infección por el virus Ébola. 7.- Tratamiento de los casos en investigación o confirmados. 8.- Estudio y manejo de contactos. 9.- ecomendaciones para personas con antecedente de estancia en países con transmisión intensa ecomendaciones al alta del paciente con infección por virus Ébola confirmado Manejo Post-mortem de los casos Medidas de control del medio ambiente Protección de trabajadores en riesgo de exposición a virus Ébola Gestión del transporte del paciente al hospital de referencia Tratamiento de la información. Bibliografía. Anexo 1. Modelo de encuesta epidemiológica. Anexo 2. Modelo de ficha de censo y vigilancia de contacto con caso de EVE. Anexo 3. Modelo lista de verificación de secuencia de manejo del EPI.

3 Fecha Página 3 de 50. Preámbulo. Este protocolo es la adaptación a la realidad administrativa de la Comunidad Autónoma de Extremadura del protocolo nacional, analizado y aprobado por la Comisión de Salud Pública y ratificado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y que, a su vez, nace del protocolo de vigilancia de fiebres hemorrágicas víricas de la ed Nacional de Vigilancia Epidemiológica de El objetivo es garantizar la detección y el diagnóstico precoz de un posible caso de Enfermedad por Virus Ébola (a partir de ahora EVE) con el fin de adoptar las medidas de prevención y control adecuadas para proteger la salud de la población, así como la de los trabajadores expuestos. Este protocolo está adaptado a las recomendaciones de los Organismos Internacionales y de la Unión Europea y tiene en cuenta la legislación sanitaria y laboral española. En la redacción de las diferentes versiones han participado la Ponencia de Alertas de Salud Pública y espuesta ápida y la Ponencia de Salud Laboral, así como diferentes Sociedades Científicas. Al igual que todas las acciones de salud pública y protocolos nacionales y autonómicos de vigilancia, control y respuesta, este documento está dirigido a todos los servicios sanitarios independientemente del tipo de actividad o de la titularidad de los mismos; pública o privada. En España el riesgo de aparición de EVE, está fundamentalmente asociado a la importación de la enfermedad por viajeros internacionales. Por ello, los Servicios de Sanidad Exterior cuya tarea consiste en la vigilancia y control de puntos de entrada, tienen una gran relación con la aplicación del protocolo. Este protocolo recoge una información básica sobre la EVE y su agente causal, definiciones de caso en investigación de aplicación en el territorio nacional, procedimientos de notificación a nivel de la Comunidad Autónoma de Extremadura, manejo y gestión de los casos en los diferentes niveles, método de diagnóstico de infección por virus Ébola, medidas de prevención y control de la infección en los centros sanitarios donde se reciban pacientes en investigación o confirmados de EVE, estudio y manejo de contactos de riesgo, recomendaciones al alta de los pacientes y manejo post-mortem de los casos. Dadas las características y la gravedad de la EVE, son de especial importancia las medidas de protección de los trabajadores, en especial de aquellos que manejen casos confirmados. La aplicación correcta de estas medidas y el uso de los Equipos de Protección Individual (EPI) propuestos en este protocolo requieren un proceso previo de entrenamiento y el establecimiento de los procedimientos de supervisión permanente de todas las actividades que se realicen en torno a los casos con el fin de minimizar los riesgos para el personal. A su vez, el hecho de identificar los equipos de protección individual como una de las medidas preventivas, no debe entenderse que es en detrimento de las medidas de organización de la actividad y de adopción de medidas de protección colectivas y restantes obligaciones que, de la aplicación de la normativa se desprendan y a las que se deben conceder la importancia y prioridad que les corresponde y que se debe abordar tanto desde la perspectiva de la protección de la salud de los trabajadores como de la dimensión de la protección de la salud de la colectividad, fundamento este de la salud pública. Por otro lado, ya desde la planificación de la actividad de un centro sanitario se hace necesaria una cooperación y coordinación efectiva entre todos los actores con el fin de garantizar que todos los trabajadores, con independencia de su vínculo laboral, reciban la información y las instrucciones adecuadas, en relación con los riesgos existentes en el centro de trabajo y con las medidas de protección y prevención correspondientes, así como sobre las medidas de emergencia a aplicar. Desde la Administración Sanitaria se deben implementar las acciones necesarias para la correcta divulgación y observancia de este protocolo entre todos los servicios sanitarios, independientemente del tipo de actividad o de la titularidad de los mismos.

4 Fecha Página 4 de Información clínica y virológica Agente. El Ébola es un virus del género Ebolavirus miembro de la familia Filoviridae (filovirus), junto con el género Marburg virus y el Cueva virus. El género Ebolavirus se compone de cinco especies diferentes identificadas en brotes en primates humanos y no humanos: Bundibugyo (BDBV), Zaire (EBOV), Sudán (SUDV), eston (ESTV) y Tai Forest (TAFV). En este brote en Guinea, los resultados del estudio de secuenciación han mostrado una homología del 97% con el virus Ébola Zaire notificado en 2009 en la provincia occidental de Kasai de la epública Democrática del Congo. Esta especie de virus Ébola se ha asociado con brotes con una elevada tasa de letalidad. Los virus del género Ebolavirus pueden sobrevivir en superficies secas varias horas y en fluidos está descrita una supervivencia de varios días a temperatura ambiente. Se inactivan con radiación ultravioleta y gamma, calentamiento durante 60 minutos a 60ºC o hirviendo durante 5 minutos. Son susceptibles al hipoclorito sódico y a otros desinfectantes. La refrigeración o congelación no inactiva estos virus Manifestaciones clínicas. La EVE es una enfermedad hemorrágica febril que comienza de forma brusca con fiebre, dolor muscular, debilidad, dolor de cabeza y odinofagia. Evoluciona con vómitos, diarrea, fallo renal y hepático, exantema máculo papular al 4º o 5º día y síntomas hemorrágicos que pueden ser en forma de hemorragias masivas internas y externas. En el estadio final, los pacientes desarrollan un fallo multiorgánico que progresa hacia la muerte o la recuperación a partir de la segunda semana de evolución. La tasa de letalidad descrita en este brote es de alrededor del 50%. No existe ninguna opción profiláctica (vacuna) o terapéutica específica disponible con eficacia clínica demostrada Periodo de incubación. El periodo de incubación es de 2 a 21 días Mecanismo de transmisión. La transmisión se produce mediante: Contacto directo con sangre, secreciones u otros fluidos corporales, tejidos u órganos de personas vivas o muertas infectadas. Contacto directo con objetos que se han contaminado con fluidos corporales de los pacientes. Transmisión por contacto sexual: puede darse hasta tres meses tras el inicio de la clínica. Lactancia materna: se ha detectado la presencia de virus en la leche materna hasta al menos 15 días después del inicio de los síntomas. Además, la transmisión a los humanos también puede ocurrir por el contacto con animales vivos o muertos infectados. El inicio de la transmisibilidad está relacionado con la viremia y con la aparición de los primeros síntomas. Durante el periodo de incubación, en el cual las personas infectadas están asintomáticas, no se transmite el virus. La transmisibilidad comienza cuando se desarrollan los síntomas. La transmisibilidad se incrementa a medida que evoluciona la enfermedad.

5 Fecha Página 5 de Objetivo de este procedimiento. Garantizar la detección y el diagnóstico precoz de un posible caso de EVE con el fin de adoptar de manera inmediata las medidas de control adecuadas para evitar la aparición de casos secundarios y proteger la salud de los trabajadores expuestos. en: La definición de caso y medidas a seguir propuestas en este protocolo están basadas - Protocolo de vigilancia de fiebres hemorrágicas de la ed Nacional de Vigilancia Epidemiológica. - Protocolo nacional de 26 de noviembre de 2014, aprobado en Comisión de Salud Pública de y en el Pleno del Consejo Interterritorial del SNS de , y revisado por el Comité Científico del Comité Especial para la gestión del Ébola. - ecomendaciones actualizadas de los Organismos Internacionales, para los trabajadores del sistema sanitario. - Lo establecido en la legislación laboral para los trabajadores con riesgo de exposición 1. 1 eal Decreto 664/1997 de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo.

6 Fecha Página 6 de Definición de caso. Caso en investigación: Se considerará caso en investigación una persona que cumpla el criterio epidemiológico y clínico descrito a continuación. A la hora de considerar un caso en investigación el criterio epidemiológico debe ser determinante. Criterio epidemiológico: Al menos uno de los siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 días previos al inicio de los síntomas: Estancia en una de las áreas donde ha habido transmisión de EVE 2. Contacto con un caso (en investigación o confirmado) o con sus fluidos corporales/muestras biológicas Y Criterio clínico: Fiebre* ( 37,7 ºC) con al menos otro síntoma compatible con la clínica de la enfermedad (cefalea intensa, vómitos, diarrea, dolor abdominal, dolor muscular o manifestación hemorrágica no explicada) El criterio clínico en contactos en seguimiento por haber estado expuestos a un caso de EVE será fiebre o un cuadro clínico compatible con la enfermedad. (*) IMPOTANTE: Para valorar la fiebre, se deberá tener en cuenta si está tomando antitérmicos, está en situación de inmunodepresión o cualquier otra situación que pueda afectar a la temperatura corporal, como son los niños, ancianos, etc. En los lactantes, especialmente en los menores de 3 meses, la fiebre puede no ser evidente y se deben valorar como criterio clínico los síntomas y signos de afectación sistémica. Caso confirmado: Caso confirmado por laboratorio (detección de ácido nucleico viral en muestra clínica). Caso descartado: Caso en investigación cuyo resultado de laboratorio realizado con la secuencia temporal adecuada ha sido negativo par virus Ébola. 2 Áreas afectadas a fecha de aprobación de este documento: Guinea Conakry, Liberia, Sierra Leona, y la ciudad de Bamako en Mali (quedando excluidas aquellas personas que únicamente estuvieron en el aeropuerto de Bamako). Una lista actualizada de las áreas afectadas se puede encontrar en la siguiente dirección:

7 Fecha Página 7 de Procedimiento de notificación, investigación y gestión de casos. Las actuales recomendaciones de la OMS para impedir la diseminación internacional del virus indican que los países deben elaborar recomendaciones para detectar, investigar o tratar un posible caso de Ébola Notificación de casos: La presencia de casos de fiebres hemorrágicas de cualquier etiología es un evento de declaración individualizada y urgente. Todo caso que cumpla los criterios clínico y epidemiológico será considerado caso en investigación o sospechoso. Es imperativo que se cumplan los criterios epidemiológicos especificados en el punto 3 Definición de caso. Toda sospecha de caso de EVE debe notificarse inmediatamente, por parte del profesional que lo conozca a través del teléfono único de urgencias y emergencias de Extremadura En la notificación inicial del caso deben incluirse, al menos, los siguientes datos clave: identificación del caso: CIP, nombre y apellidos (en caso de extranjeros comprobarlos por pasaporte o algún otro documento de identidad), síntomas, país de procedencia, fecha de llegada a España y fecha de inicio de síntomas. El Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (1-1-2) informará a la Dirección de Salud de Área la cual: - Es la responsable de poner en marcha y dirigir el procedimiento de actuación. - Investigará todos los casos, recogiendo la información de forma individualizada según el conjunto de variables especificadas en la encuesta epidemiológica específica (Anexo 1). - ecogerá toda la información relativa a los contactos del posible caso, si los hubiere (Anexo 2.A) y se responsabilizará de su seguimiento. - Informará de manera inmediata a la Subdirección de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública de la situación y las actuaciones realizadas. La Subdirección de Epidemiología será la encargada de notificar el caso al Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y al Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III. Una vez cumplimentada la encuesta epidemiológica de caso (Anexo 1), esta se enviará a la Subdirección de Epidemiología, quien lo enviará al CCAES y al Centro Nacional de Epidemiología. Desde el CCAES se transmitirá la información a los organismos nacionales e internacionales establecidos. La investigación y el manejo de posibles casos sospechosos de EVE en los distintos niveles asistenciales, se realizará según lo indicado a continuación.

8 Fecha Página 8 de Investigación y manejo de posibles casos de enfermedad por virus Ébola: Si se considera como posible diagnóstico enfermedad por virus Ébola, se deben tomar medidas de control de la infección (aislamiento del paciente en habitación individual, uso del equipo de protección personal* por parte del personal que le atiende y de la mascarilla quirúrgica por parte del paciente) desde el inicio de la investigación. Caso descartado Tratamiento sintomático y diagnóstico diferencial con otras enfermedades No se cumplen Criterios para considerar un caso en investigación: Criterio epidemiológico: Al menos uno de los siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 días previos al inicio de síntomas: - Estancia en una de las áreas donde ha habido transmisión de EVE**. - Contacto con un caso (en investigación o confirmado) o con sus fluidos corporales/muestras biológicas. Y Criterio clínico: Fiebre*** de 37,7 ºC, con al menos otro síntoma compatible con la clínica de la enfermedad (cefalea intensa, vómitos, diarrea, dolor abdominal, dolor muscular o manifestación hemorrágica no explicada) El criterio clínico en contactos en seguimiento por haber estado expuestos a un caso de EVE será fiebre o un cuadro clínico compatible con la enfermedad. Hospitalización Aislamiento del paciente en habitación individual. Medidas de control de la infección: Equipo de protección personal* para el personal que le atiende. Inicio de las pruebas diagnósticas Inicio del tratamiento de soporte Notificación inmediata a la Dirección de Salud de Área (A través del 112) **** - Se cumplen Caso en investigación Envío de muestras al CNM. Se recomienda descartar paludismo + Inicio búsqueda y seguimiento de contactos. Caso descartado de EVE*****: Finalización de la búsqueda y seguimiento de contactos Tratamiento e investigación de otras causas Caso confirmado de EVE: Mantener medidas de control de la infección Continuar tratamiento de soporte Seguimiento de contactos * Ver punto 13 del protocolo. ** Áreas afectadas a fecha de aprobación de este documento: Guinea Conakry, Liberia, Sierra Leona, y la ciudad de Bamako en Mali (quedando excluidas aquellas personas que únicamente estuvieron en el aeropuerto de Bamako). Una lista actualizada de las áreas afectadas se puede encontrar en la siguiente dirección: *** Para valorar la fiebre, se deberá tener en cuenta si está tomando antitérmicos, está en situación de inmunodepresión o cualquier otra situación que pueda afectar a la temperatura corporal, como son los niños, ancianos, etc. En los lactantes, especialmente en los menores de 3 meses, la fiebre puede no ser evidente y se deben valorar como criterio clínico los síntomas y signos de afectación sistémica. **** Tras la notificación inmediata al 112, se rellenará el formulario (Anexo 1) y se enviará a la Subdirección de Epidemiologia del SES. ***** Si la primera muestra se tomó en las primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas y fue negativa, se recomienda recoger una segunda muestra a las 72 horas del inicio de síntomas. Si se trata de un caso en investigación con una exposición de alto riesgo y la primera muestra ha sido negativa, se recomienda una segunda muestra con una separación de 24 horas aunque hayan transcurrido más de 72 horas desde el inicio de los síntomas.

9 Fecha Página 9 de Actuaciones ante posibles casos de enfermedad por virus Ébola en centros sanitarios de Atención Primaria y Especializada: (Los círculos indican el orden de prioridad de las actuaciones) 1 Caso que cumple criterios para ser considerado caso sospechoso o en investigación. 2 Comunicación al 112, con datos básicos. 1 3 Control de la infección: - Aislamiento del paciente en habitación individual (o domicilio), hasta su traslado - Equipo de protección personal para el personal que le atiende. - elación de contactos. El 112 informa a Director de Salud del Área Tratamiento de soporte, si procede, in situ. Director de Salud del Área coordina el traslado de caso: - Comunica con hospital de destino. - Solicita movilización de recurso al Comunica al centro sanitario el momento del traslado. Indica traslado 6 4 Traslado a hospital. 5 Limpieza y desinfección. egistro de contactos. Encuesta epidemiológica. Ante un paciente que cumpla la condición de caso sospecho o en investigación, tanto en Atención Primaria como Especializada, las actuaciones tendrán este orden de prioridad: 1º.- Ante la sospecha de caso, aislar al paciente en una habitación apartada del resto (o en domicilio) y con mascarilla respiratoria (quirúrgica). Debe limitarse el movimiento del paciente por el centro, siendo preferible que se mantenga en la habitación en la que ya se encuentra (consulta, box,...) (ver punto 6). 2º.- No se realizará ninguna actuación sanitaria (auscultación, obtención de muestras biológicas, etc.), que no sea estrictamente imprescindible. Todo el personal que atienda al paciente debe estar debidamente protegido, así como perfectamente identificado y localizado (ver puntos 6 y 13). 3º.- Comunicar el caso de forma urgente al 112, aportando los datos clave: identificación del caso, síntomas, país de procedencia, fecha de llegada a España y fecha de inicio de síntomas. 4º.- Esperar el traslado del caso al Hospital San Pedro de Alcántara. El traslado se tramitará por la Dirección de Salud de Área. Si la situación clínica del paciente requiere el uso urgente de una UME se solicitará al 112, pero NO se trasladará al caso hasta indicarlo el Director de Salud 5º.- Limpieza y desinfección inmediata de los lugares, equipos y materiales potencialmente contaminados. Todos los residuos serán considerados como grupo III y se aplicará la normativa vigente de gestión de residuos (ver punto 12). 6º.- ealizar un registro de todos los contactos del paciente (profesionales, familiares, otros,...) y cumplimentar la ficha epidemiológica del caso. Esta documentación será enviada posteriormente, sin demora, a la Dirección de Salud de Área, por fax.

10 Fecha Página 10 de Actuaciones ante posibles casos de enfermedad por virus Ébola en el hospital de referencia, San Pedro de Alcántara de Cáceres: Comunicación de la derivación de un caso por parte de la Dirección de Salud de Área correspondiente al centro donde se encuentra el caso. HOSPITAL. Puesta en marcha del protocolo interno para recepción del paciente: - Habilitar zonas de entrada y paso. - Habilitar habitación individual. - EPI para el personal. - elación de contactos. Comunica OK para recepción a la Dirección de Salud de Área correspondiente al centro donde se encuentra el caso La Dirección de Salud de Área correspondiente indica traslado Informa a 112 ecepción del caso Comunica ingreso a la Dirección de Salud de Área de Cáceres. Manejo del caso según protocolo EPI, para todo el personal en contacto con el caso. Personal designado, formado, registrado y localizado. Toma de muestras para diagnóstico: en la habitación del paciente empaquetándola y enviándola directamente al CNM, previa solicitud por GIPI autorizada por Director de Salud. Gestión de residuos: considerados del grupo III. Limpieza y desinfección según protocolo. El hospital San Pedro de Alcántara establecerá el protocolo interno de actuación una vez notificada la existencia de un caso. De forma general las actuaciones serán: 1º.- Puesta en marcha del Protocolo interno: 2º.- Dar el OK para el traslado a la Dirección de Salud de Área correspondiente. 3º.- ecepción, ingreso y aislamiento directo del paciente en una habitación adecuada según se indica en el protocolo. 6.- Notificará a la Dirección de Salud de Área la llegada del paciente y enviará diariamente a la misma informe sobre la situación clínica del caso. La información que se solicite o se emita desde el centro deberá cumplir con los canales establecidos en este protocolo (ver punto 15). 3º.- El personal designado para atender al paciente estará en todo momento registrado y localizado (ver punto 6). Trabajarán en turnos de 12 horas y con EPI adecuado, facilitado por el centro (ver punto 13). Este personal será debidamente adiestrado en el manejo del caso. 4º.- El manejo de muestras biológicas se realizará como se especifica en el punto 5 de este protocolo. Insistiendo en la necesidad de que todas las muestras biológicas extraídas deberán ser introducidas, antes de salir de la habitación, en bolsas de plástico selladas y etiquetadas en un contendedor a prueba de fugas y enviada directamente al laboratorio o al CNM. 5.- Todos los residuos serán considerados como grupo III y se aplicará la normativa vigente de gestión de residuos (ver punto 12). 6º.- Se procederá a la limpieza y desinfección de los lugares, equipos y materiales potencialmente contaminados, según se indica en el protocolo (ver punto 12).

11 Fecha Página 11 de Actuaciones ante posibles casos de enfermedad por virus Ébola por parte del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (112): Ante la entrada en el Centro Coordinador del 112 de un evento clasificado como posible caso, el enfermero del centro valorará si cumple criterios de caso en investigación o no. Si cumple con los criterios de caso, indicará la paciente que espere en su domicilio y derivará la llamada al médico que hará una evaluación de la situación y comunicará la situación al Director de Salud del Área correspondiente, quién a su vez activará el protocolo de traslado del paciente al hospital San Pedro de Alcántara. Si la situación clínica del paciente lo requiere, podrá activar directamente la UME para la atención in situ del paciente, comunicándolo en todo caso de manera inmediata al Director de Salud de Área, para que este coordine e indique el momento del traslado. Si la situación clínica del paciente NO requiere intervención de UME se realizará atención domiciliaria por el EAP, si procede (ver punto 4.3). En todo caso, el personal que atienda al paciente en el traslado debe estar provisto de los equipos de protección individual, los cuales serán facilitados por la empresa de transporte o, en su defecto, por el correspondiente hospital del área (ver punto 13).

12 Fecha Página 12 de Actuaciones ante posibles casos de enfermedad por virus Ébola por parte de la correspondiente Dirección de Salud de Área: Comunicación de la existencia un caso por parte del 112. La Dirección de Salud comunica a hospital para puesta en marcha del protocolo interno para recepción del paciente. Hospital comunica OK para recepción a la Dirección de Salud de Área La Dirección de Salud de Área indica traslado Solicita recurso a 112 Comunica a centro donde está el caso. Comunica la llegada al hospital. Dirección de actuaciones sobre contactos en su Área. Ante la notificación de una sospecha de caso, la Dirección de salud de área, organizará y dirigirá el traslado al Hospital San Pedro de Alcántara y las actuaciones sobre contactos: 1º.- Avisará al hospital San Pedro de Alcántara del traslado del paciente para que éste inicie el protocolo interno. 2º.- Notificará de forma urgente el caso a la Subdirección de Epidemiología con los datos esenciales del caso, procediendo posteriormente al envío de la ficha epidemiológica. 3º.- Una vez el hospital San Pedro de Acantara dé su OK al traslado, solicitará al 112 la movilización del recurso pertinente, según el estado clínico del paciente, e indicará al centro sanitario donde se encuentre el caso, que se proceda a traslado. 3º.- Supervisará y/o realizará el censo de los contactos y procederá a su clasificación. Dirigirá la realización de las actuaciones referidas en este protocolo sobre el seguimiento de los contactos. Si fuera necesario, tanto para la entrevista para la cumplimentación de la ficha como para la realización del censo de contactos, utilizará el equipo de protección individual que le será facilitado por el centro hospitalario (ver punto 13), si bien es preferible evitar el contacto físico y realizarla por teléfono. Enviará a la Subdirección de Epidemiología toda la información requerida por la misma, así como un informe diario sobre la evolución del caso y los contactos.

13 Fecha Página 13 de Diagnóstico de infección por el virus Ébola. Se recomienda descartar paludismo (hasta la fecha la mitad de los casos en investigación notificados en España han tenido un diagnóstico de paludismo). La prueba de elección es el test rápido de antigenemia. Se desaconseja hacer frotis/gota gruesa por el riesgo potencial de producción de aerosoles. Según cada caso se hará una valoración individualizada de la necesidad de otras pruebas diagnósticas a realizar. La toma, embalaje y envío de muestras deberán realizarse atendiendo a las normas de bioseguridad establecidas para patógenos de alto riesgo, tal como se especifica a continuación Toma de muestras: Tipo de muestra: Sangre tomada en la fase aguda de la enfermedad (a ser posible antes de pasados 7 días desde el inicio de síntomas.) - No centrifugar - Sangre anticoagulada con EDTA: 1 vial de 5 ml. En caso de enfermedad que afecte preferentemente a un órgano, consultar con el laboratorio de eferencia. Se tomará una muestra a todo caso en investigación. La viremia puede tardar en ser detectable hasta 3 días desde el inicio de los síntomas. Si la primera muestra se tomó en las primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas y fue negativa, se recomienda recoger una segunda muestra a las 72 horas del inicio de síntomas. En general, si el caso en investigación llevaba más de tres días sintomático cuando se tomó la primera muestra, no es necesario recoger una segunda muestra. Si se trata de un caso en investigación con una exposición de alto riesgo (ver en apartado 8, contacto de alto riesgo) y la primera muestra ha sido negativa, se recomienda recoger una segunda muestra con una separación de 24 horas tras la primera 3, aunque hayan transcurrido más de 72 horas desde el inicio de los síntomas. Las muestras deben mantenerse refrigeradas a 4ºC. El envío al laboratorio de referencia del Centro Nacional de Microbiología (ISCIII) debe hacerse también a 4ºC Solicitud y envío: La solicitud y el envío de muestras al CNM deben ser autorizados por la Dirección de Salud del Área de Salud en la que se encuentre ingresado el paciente. La Dirección de Salud contactará con el CNM previo al envío de las muestras para organizar la logística del transporte. Datos de contacto: Área de Orientación Diagnóstica Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III Carretera Majadahonda-Pozuelo, km Majadahonda-Madrid-ESPAÑA Tfo: CNM-Área de Orientación Diagnóstica <cnm-od@isciii.es> 3 ECDC. Public Health Management of persons having had contact with Ebola virus disease cases in the EU, 22 October Stockholm: ECDC; 2014

14 Fecha Página 14 de 50. Las muestras se enviarán refrigeradas a 4ºC, y de acorde con lo establecido en el eal Decreto 97/2014, de 14 de febrero, por el que se regulan las operaciones de transporte de mercancías peligrosas por carretera en el territorio español, como mercancía de categoría A 4 cumpliéndose las prescripciones de la normativa para el nº ONU 2814 El tiempo de respuesta del CNM es de 24h. En caso de resultado positivo, el remanente de muestra enviado será remitido al laboratorio de referencia europeo para confirmación, si procede, mediante aislamiento del virus u otros métodos Instrucciones para el empaquetado y etiquetado para el envío de especímenes diagnósticos: El transporte se debe realizar empleando los embalajes autorizados para UN 2814 en la normativa de transporte de mercancías peligrosas (AD para transporte por carretera, IT para su transporte por avión), cumpliéndose además todos los demás requisitos especificados para el transporte de material correspondiente a este número UN, que deben cumplir la instrucción de embalaje P620. P620 INSTUCCIÓN DE EMBALAJE: Los envases/embalajes siguientes están autorizados si satisfacen las disposiciones particulares de embalaje de la sección Embalajes que satisfacen las disposiciones del capítulo 6.3 y aprobados conforme a estas disposiciones consistentes en: a) Envases interiores que incluyan: i) uno o varios recipientes primarios estancos; ii) un embalaje secundario estanco; iii) excepto en el caso de materias infecciosas sólidas, un material absorbente en cantidad suficiente para absorber la totalidad del contenido colocado entre él o los recipientes primarios y el embalaje secundario; cuando en el interior de un único embalaje secundario simple, se coloquen varios recipientes primarios, estos deberán ir envueltos individualmente o separados con el fin de evitar cualquier contacto entre sí. b) Un embalaje exterior rígido: - Bidones (1A1, 1A2, 1B1, 1B2, 1N1, 1N2, 1H1, 1H2, 1D, 1G); - Cajas (4A, 4B, 4N, 4C1, 4C2, 4D, 4F, 4G, 4H1, 4H2); - Jerricanes (cuñetes) (3A1, 3A2, 3B1, 3B2, 3H1, 3H2). Su dimensión exterior mínima no debe ser inferior a 100 mm. 4 eal Decreto 97/2014, de 14 de febrero, por el que se regulan las operaciones de transporte de mercancías peligrosas por carretera en el territorio español / Enmiendas al eglamento relativo al Transporte Internacional de Mercancías Peligrosas por ferrocarril (ID 2013), Anejo al Convenio relativo a los Transportes Internacionales por Ferrocarril (COTIF), hecho en Berna el 9 de mayo de 1980, adoptadas por la Comisión de expertos para el transporte de mercancías peligrosas en su 50ª sesión celebrada en Malmo del 21 al 25 de noviembre de 2011 y en su 51ª sesión celebrada en Berna del 30 al 31 de mayo de 2012./ Instrucciones Técnicas para el transporte sin riesgos de mercancías peligrosas por vía aérea / Codigo marítimo internacional de mercancías peligrosas (CODIGO IMDG),

15 Fecha Página 15 de 50. Disposiciones suplementarias: 1) Los envases interiores que contengan materias infecciosas no deberán ser agrupados con otros envases interiores que contengan otros tipos de mercancías. Los bultos completos, podrán ser colocados en un sobreembalaje conforme a las disposiciones de las secciones y 5.1.2; este sobreembalaje podrá contener nieve carbónica. 2) Excepto envíos especiales tales como órganos enteros, que necesiten un embalaje especial, las disposiciones siguientes son aplicables: a) Materias expedidas a temperatura ambiente o a una temperatura superior. Los recipientes primarios deben ser de vidrio, de metal o plástico. Para garantizar la estanqueidad se deben utilizar medios eficaces tales como termosoldaduras, tapón de faldón o cápsula metálica engastada. Si se utilizan tapones roscados deben ser reforzados por medios de bloqueo eficaces, tales como cintas, cinta adhesiva parafinada o cierres roscados fabricados con este objeto; b) Materias expedidas refrigeradas o congeladas: Hielo o nieve carbónica o cualquier otra materia refrigerante debe estar colocada alrededor de los(del) embalaje(s) secundario(s) o en el interior de un sobreembalaje, conteniendo uno o varios bultos completos marcados conforme al párrafo Deben estar previstos calzos interiores para mantener al o a los envase(s) interiore(s) en su posición cuando el hielo se haya fundido o la nieve carbónica evaporada. Si se utiliza hielo, el embalaje exterior o el sobreembalaje debe ser estanco. Si se emplea nieve carbónica, debe permitir que el gas carbónico pueda escaparse. El recipiente primario y el embalaje secundario deben asegurar el mantenimiento de la temperatura del refrigerante utilizado; c) Materias expedidas en nitrógeno líquido: Se deben utilizar recipientes primarios de plásticos y que puedan resistir temperaturas muy bajas. Los embalajes secundarios, también deben poder soportar temperaturas muy bajas y, en la mayoría de los casos, deberá ajustarse individualmente en cada recipiente primario. Se deben aplicar igualmente las disposiciones relativas al transporte de nitrógeno líquido. El recipiente primario y el embalaje secundario deben asegurar el mantenimiento de la temperatura del nitrógeno líquido. d) Las materias liofilizadas pueden también transportarse en recipientes primarios que sean ampollas de vidrio selladas a la llama o frascos de vidrio con tapa de caucho, sellados con una cápsula metálica. 3) Cualquiera que sea la temperatura prevista durante el transporte, el recipiente primario o el embalaje secundario deberán poder resistir, sin que se produzcan fugas, una presión interna que dé lugar a una diferencia de presión mínima de 95 kpa y a temperaturas de -40 C a + 55 C. 4) En el mismo envase/embalaje con materias infecciosas de la clase 6.2 no deberá haber otras mercancías peligrosas, a menos que sean necesarias para mantener la viabilidad de las materias infecciosas, para estabilizarlas o para impedir su degradación, o para neutralizar los peligros que presenten. En cada recipiente primario que contenga materias infecciosas podrá envasarse una cantidad máxima de 30 ml. de mercancías peligrosas de las clases 3, 8 ó 9. Cuando esas pequeñas cantidades de mercancías peligrosas de las clases 3, 8 ó 9 se envasen/embalen de conformidad con la presente instrucción de embalaje, no se aplicará ninguna otra disposición del AD. Las empresas de transporte deben estar autorizadas para el envío de muestras biológicas tipo A.

16 Fecha Página 16 de Ejemplos de empaquetado y material de transporte: Los embalajes, etiquetas y documentos requeridos pueden obtenerse de las compañías de transporte. Absorbente del embalaje 2 ario Absorbente del embalaje 2 ario Embalaje secundario Embalaje secundario Absorbente del embalaje 1 ario

17 Fecha Página 17 de Prevención y control de la infección en los centros sanitarios ante pacientes en investigación por sospecha de infección por el virus Ébola Consideraciones generales: Debe tenerse en cuenta que al tratarse de una situación excepcional, ante la presencia de un caso sospechoso en investigación, el centro sanitario en que se encuentre el paciente adaptará su trabajo diario a efectos de poder cumplir con lo indicado a continuación, suspendiendo la actividad no urgente si ello fuera necesario. Ante la detección de un posible caso se notificará de forma urgente al 1-1-2, con los datos iniciales esenciales (ver punto 4, notificación de casos) y se establecerán las medidas indicadas a continuación. Las precauciones adecuadas para el manejo de los pacientes en investigación (sospechosos) o confirmados de EVE incluyen las precauciones estándar, precauciones de contacto y precauciones de transmisión por gotas 5. Se deberá tener en cuenta para la atención de los pacientes en investigación o confirmados de EVE, el riesgo adicional para aquellos trabajadores especialmente sensibles en función de sus características personales o estado biológico conocido, debido a circunstancias tales como patologías previas, medicación, trastornos inmunitarios, embarazo o lactancia. Cuando un posible caso llegue a urgencias de un hospital o a un centro de salud, se debe preguntar inmediatamente por los criterios epidemiológicos y clínicos y, si se cumplen, se debe evitar que el paciente pueda estar en la sala de espera común hasta que sea valorado por un facultativo, trasladándole a una sala definida. Debe limitarse el movimiento del paciente por el centro, siendo preferible que se mantenga en la habitación en la que ya se encuentra (consulta, box,...). Ante una llamada o consulta telefónica por fiebre se iniciará el despistaje del posible caso telefónicamente, preguntando por los criterios clínicos y epidemiológicos. Si se sospecha la posibilidad de EVE, se le indicará al paciente que permanezca en una habitación de su domicilio hasta que se le preste la atención domiciliaria. De forma general NO se realizará ninguna actuación sanitaria (auscultación, obtención de muestras biológicas, etc.) fuera del hospital de referencia designado, salvo que sea estrictamente necesario por el estado del paciente, y en todo caso, el personal que lo atienda llevará los adecuados equipos de protección individual (ver punto 13, protección de trabajadores en riesgo). Inicialmente, se ha designado el hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres como de referencia para el ingreso de estos pacientes Medidas ante un caso en investigación o confirmado: A. Comunicación urgente a todas las personas / servicios que vayan a estar implicadas en el manejo del paciente o de sus muestras, a fin de que dispongan las medidas de protección personal necesarias (ver punto 13). B. Implantación inmediata de las medidas de control de infección: 1) Aislamiento estricto del paciente. 2) Medias de protección de las personas en contacto. 3) Medidas de control de la infección durante el procesamiento de muestras biológicas. 5 Transmisión por gotas: se origina por diseminación de gotas de gran tamaño (mayores de 5 micras).

18 Fecha Página 18 de 50. B.1) Aislamiento estricto del paciente: Los casos sospechosos en investigación o confirmados deben usar mascarilla quirúrgica desde su identificación y durante el transporte y la hospitalización. Los casos sospechosos en investigación o confirmados, atendidos tanto en centros de atención primaria como en hospitales o en atención domiciliaria, deberán permanecer en una sala / consulta / habitación individual definida para ello con puerta cerrada, con acceso restringido a personal esencial para la atención y cuidado del paciente, en una zona poco transitada, hasta su traslado al hospital de referencia y/o su ingreso. Debe limitarse el movimiento del paciente por el centro, siendo preferible que se mantenga en la habitación en la que ya se encuentra (consulta, box,...) hasta su traslado al hospital de referencia. Si el paciente ha transitado o se ha mantenido en diferentes estancias, es necesario conocer cuáles han sido estas, a fin de que NO sean utilizadas por otras personas hasta que se haya procedido a su limpieza y desinfección (ver punto 12, medidas de control del medio ambiente). Una vez en el hospital de referencia, los casos en investigación o confirmados se deberán ingresar en habitación individual (con baño propio) con puerta cerrada con acceso restringido a personal esencial para la atención y cuidado del paciente, en una zona poco transitada. En caso de que el paciente se niegue a ser aislado y/o ingresado, se aplicará la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública. Para ello se pondrá la situación en conocimiento de la Dirección de Salud de Área inmediatamente, a través del 1-1-2, para que ésta inicie el trámite. Para entrar a la zona en la que se encuentra el paciente, posible caso en investigación, los profesionales llevarán el correspondiente equipo de protección individual adaptado a la actividad (ver punto 13, protección de trabajadores en riesgo). Se establecerá un registro de las personas que entran en la habitación y de las que hayan tenido contacto con el caso (ver más adelante). No se realizará ninguna actuación sanitaria (auscultación, obtención de muestras biológicas, etc.) fuera de los hospitales designados por las CCAA, salvo que sea estrictamente imprescindible. En el caso, excepcional, de tener que realizar una actuación sanitaria, el personal que atienda al caso llevará los adecuados equipos de protección individual (ver punto 13, protección de trabajadores en riesgo). Igualmente, en el caso, excepcional, de tener que realizar una atención domiciliaria, el personal que atienda al caso llevará los adecuados equipos de protección individual. Tanto en hospital, centros de atención primaria como en atención domiciliaria, si el caso necesitara medidas de soporte vital se prestarán in situ y/o se solicitará el envío de la UME, en la que será atendido, pero NO se iniciará el traslado hasta el hospital de referencia hasta que así lo indique el Director de Salud de Área. En todo caso, el personal que atienda al paciente llevará los adecuados equipos de protección individual (ver punto 13, protección de trabajadores en riesgo). Se evitará tomar muestras biológicas, así como cualquier procedimiento que pueda producir aerosoles. Si excepcionalmente es necesario para la atención del caso, se debe utilizar instrumental médico de bioseguridad 6 de uso exclusivo o si es reutilizable aplicar las técnicas de esterilización adecuadas. Los equipos, instrumental, vajilla, superficies de las instalaciones etc., utilizados por el paciente, o potencialmente contaminado, siempre que sea posible se desecharán, 6 Orden ESS/1451/2013de 29 de julio, por la que se establecen disposiciones para la prevención de lesiones causadas por instrumentos cortantes y punzantes en el sector sanitario y hospitalario.

19 Fecha Página 19 de 50. siguiendo la gestión adecuada de los residuos. Si no es posible desecharlos, se desinfectarán adecuada e inmediatamente después de su uso (ver punto 12, medidas de control del medio ambiente). Todos los residuos de los casos confirmados o en investigación se tratarán como residuos sanitarios del Grupo III. La sangre u otros fluidos corporales (vómitos, diarreas, ) del paciente se recogerán con kits absorbentes para líquidos peligrosos y se depositarán en bolsas para contener residuos sanitarios del grupo III (residuos biosanitarios especiales) dotadas con cierre hermético (ver punto 12, medidas de control del medio ambiente). Las heces y la orina de los pacientes pueden eliminarse en la r alcantarillado habitual. Se recomienda la limpieza de los inodoros con un desinfectante (ver punto 12, medidas de control del medio ambiente). La ropa de vestir y de cama del enfermo no debe ser manipulada ni aireada para evitar la emisión de aerosoles. Tras el paso del caso por el centro se activará el procedimiento de limpieza y desinfección establecido por el centro (ver punto 12, medidas de control del medio ambiente). B.2) Medidas de protección de personas en contacto con casos sospechosos en investigación o confirmados. Las medidas de aislamiento del caso en investigación constituyen una primera barrera de protección tanto del trabajador como de las restantes personas susceptibles de contacto con el paciente. El número de personas y el tiempo de contacto con el caso, será el mínimo posible. Todo el personal que entre contacto con el caso deberá ser informado y formado previamente y utilizar las medidas de protección adecuadas a su actividad (ver punto 13, protección de trabajadores en riesgo). Se ha de mantener una adherencia estricta a las prácticas estándar de control de infección. Asegurar que todas las personas que van a estar en contacto con el paciente, o con sus fluidos o secreciones, utilicen equipo de protección individual (EPI) de contacto y de transmisión por gotas, adaptados según la tarea a realizar, (ver punto 13, EPI). Cuando se realicen procedimientos que generen aerosoles (por ejemplo, aspiración del tracto respiratorio, intubación o broncoscopia), cuando el manejo o la situación clínica del paciente así lo requiera (vomito o hemorragia activa, diarrea incontrolada,..) o el manejo de sus fluidos o secreciones así lo recomiende, usar mascarilla al menos con respirador de nivel FFP2 (ver punto 13). Estricta higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPI. Cualquier procedimiento que pueda conllevar contacto con sangre u otros fluidos, secreciones o excreciones del paciente, o producción de aerosoles, debe realizarse bajo estrictas condiciones de protección. El personal acompañante del caso (si existe) utilizará mascarilla quirúrgica, y debe realizar una adecuada higiene de manos. Se recomienda tener identificado el grupo sanguíneo del personal que vaya a atender a un caso confirmado y si fuera posible conocer la situación inmune frente a VIH, Hepatitis B y C. Se reforzará la formación, la información, la sensibilización y la supervisión, así como los procedimientos de respuesta y seguimiento.

20 Fecha Página 20 de 50. B.3) Control de la infección durante el procesamiento de muestras. Durante el proceso de obtención de la muestra clínica del paciente se deben usar las precauciones descritas anteriormente para el control de la infección, específicamente lo relativo al uso de equipos de protección individual (ver punto 13, protección de trabajadores en riesgo). Las pruebas de laboratorio deben limitarse a las mínimas imprescindibles para diagnóstico y seguimiento del paciente. Todas las muestras extraídas al paciente deben ser introducidas en bolsas de plástico selladas, correctamente etiquetadas, en un contenedor a prueba de fugas antes de su salida de la habitación. Las muestras para diagnostico de infección por virus Ébola destinadas al Centro Nacional de Microbiología (CNM) se empaquetarán en la habitación del caso y serán enviadas directamente al CNM (ver punto 5, procedimiento de envío de muestras). Las muestras clínicas necesarias para la atención del paciente, o en su caso para diagnóstico diferencial, serán enviadas directamente a la zona de manipulación de muestras de laboratorio del hospital. Se recomienda evitar el transporte de muestras por áreas del hospital distintas al área de aislamiento del paciente. Nunca enviar muestras a través de tubos neumáticos. Los responsables del hospital establecerán la localización más adecuada para la manipulación y el procesamiento de las muestras de bioquímica, hematología y microbiología, así como de los equipos a utilizar, primando en todo momento salvaguardar las medidas de seguridad. Se recomienda el empleo de sistemas pruebas a la cabecera del paciente" (POCT) para la realización de las pruebas bioquímicas y hematológicas y para determinación de antígeno de plasmodium. Si se requiere realizar hemocultivos, se utilizarán frascos de plástico, nunca de cristal. Se debe informar al personal de laboratorio de la naturaleza de las muestras antes de ser enviadas. Las muestras deben permanecer en custodia del personal de laboratorio designado hasta completar el estudio. Se establecerá una cadena de custodia por parte del hospital. El manejo de estas muestras en los laboratorios de microbiología, bioquímica o hematología deberá ser realizado por el personal estrictamente necesario y se deberán utilizar las precauciones de control de la infección (ver apartado anterior B.2 protección de personas en contacto ). Las muestras clínicas se deben procesar en una cabina de seguridad biológica clase II utilizando prácticas con nivel de bioseguridad tipo 3. Para asegurar un sistema seguro de trabajo se deben seguir los protocolos de descontaminación, mantenimiento y eliminación de residuos utilizados habitualmente para otro tipo de microorganismos (hepatitis B, C, VIH u otros virus transmitidos por vía sanguínea). La limpieza de rutina y los procedimientos de desinfección se pueden utilizar para los analizadores automatizados; estos deben ser desinfectados después de su uso según las recomendaciones del fabricante (ver punto 12, medidas de control del medio ambiente ). C. egistro de los contactos: Se debe establecer un registro de los todos los contactos, tanto sanitarios (los que hayan atendido al caso en el domicilio o en el centro sanitario y los que hayan participado en el transporte del mismo) como familiares/convivientes, del caso sospechoso en investigación o confirmado (ver Anexo 2). Se registrará la hora de entrada y salida de las personas que entran en la habitación, así como de las actividades realizadas en cada acceso y de los incidentes o accidentes que concurran en las mismas.