EDITORIAL REGION SANITARIA VI DIRECTOR DR. VICENTE IERACE EPIDEMIOLOGIA

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2 EDITORIAL NUEVOS DESAFIOS PARA VIEJAS Y LEJANAS PATOLOGIAS REGION SANITARIA VI DIRECTOR DR. VICENTE IERACE EPIDEMIOLOGIA DRA. GRACIELA MASU DRA. PATRICIA BIDONDO LIC. INES ALGARBE LIC. ADRIANA SOFTA LIC. ADRIANA PERSICO LIC. GRACIELA SAUMELL LIC. CAROLINA ASTRADA SR. IGNACIO BADIE ENF. LORENA DOMINGUEZ ENF. ISABEL MARQUEZ ASESOR DR. LUIS BRIZUELA Cuando en la década de 1980 hablábamos de Cólera o Dengue nos parecía que eran patologías, que ya habían pasado a la historia en nuestro País y sólo, las podríamos conocer a través de los libros de Enfermedades Infecciosas, y/o como tema de examen en la carrera de Pregrado de la Facultad de Medicina. Eran enfermedades que sucedían muy lejos de la Argentina y que formaban parte del pasado Muy pronto, apenas una década después, en la Argentina reemergen estas dos patologías, frente a la desesperanza de los trabajadores de salud, de encontrarse frente a una situación que podría haber sido evitada, y que a esa altura de los acontecimientos resultaba difícil adjudicárselo a una sola causa. Hoy surge en nuestro país el Chikungunya, y el riesgo latente del Ébola, que para la mayoría de las personas, es sólo el argumento de una película de ciencia ficción titulada Epidemia. El chikungunya ( el hombre que camina encorvado ), es un enfermedad viral transmitida por mosquito, que si bien hay antecedentes de epidemias entre los años , en la India y el sudeste Asiático, con cuadros clínicos compatibles con esta enfermedad, recién en se aisló el virus en suero humano, gracias a los trabajos de Robinson y Lumsdem. Apareciendo los primeros casos autóctonos en las Islas Caribeñas en diciembre del En nuestro país, los primeros casos importados se notifican en el 2014 proveniente de República Dominicana. El Ébola es una enfermedad viral, descubierta en 1952 en una aldea a orillas del río Ébola en el Congo, África. Todo hacia pensar que esa enfermedad no iba a salir de ese hemisferio, pero la realidad transportada en rápidos medios de comunicación, ubica a esta enfermedad en países lejanos a su lugar de origen, y en puntos impactantes del mundo, como EE.UU. (primero Texas y luego Nueva York ) y España Estas enfermedades desestimadas por pertenecer a otros continentes u a otros climas, hoy plantean un cambio de estrategia y una mirada global, teniendo en cuenta el calentamiento de la tierra y su cambio climático, la globalización de los vectores, la migración constante y creciente de poblaciones en búsqueda de mejores condiciones de vida y ágiles transportes que transfieren a personas infectadas a distintos lugares del mundo. Pero no debemos olvidar una vieja estrategia, como la vigilancia y las acciones de prevención, que cuando son deficitarias o desestimadas por los países más evolucionados, permiten el avance de cualquier patología. 2

3 SUMARIO Pág. 4- Vigilancia Epidemiológica: Notificación EFEs y SRC Pág. 7- Notificación PAF Pág. 8- Alerta epidemiológico por caso sarampión Catamarca Pág. 10- Chikungunya Pág. 12- Situación epidemiológica en las Américas Pág. 13- Situación epidemiológica en la República Argentina Pág. 14- Situación en la Provincia de Buenos Aires y la Región Sanitaria VI Pág. 16- Recomendaciones para la vigilancia. Pág. 17- Enfermedad por Virus del Ébola: Caso sospechoso Pág. 18- Procedimiento de Toma de Muestra Pág. 19- Descripción y Modo de Transmisión. Pág. 20- Búsqueda y seguimiento de contactos 3

4 Vigilancia Intensiva Sarampión- Rubéola- Síndrome de Rubéola Congénita Parálisis Aguda Fláccida La Vigilancia de estas patologías requiere: o Lograr y mantener altas coberturas de vacunación (> 95 %). o o Fortalecer la vigilancia epidemiológica notificando todos los casos sospechosos y certificar la no-ocurrencia de casos. Realizar un las acciones de control de focos e inmunización de acuerdo a normas. 4

5 Casos y tasas de notificación de EFE y SRC según partido de residencia Región Sanitaria VI. Años hasta SE 41 De los casos notificados hasta la fecha, 5 corresponden a sospechas de Síndrome de Rubéola Congénito. Durante el año 2012 se notificó el último caso de SRC confirmado. Se trató de un hallazgo tardío, en niño que falleció presentando hidrocefalia severa, hijo de madre no vacunada, sin controles durante el embarazo. Cabe destacar la importancia de un correcto seguimiento de los casos, tanto clínico como de laboratorio, garantizando que se tomen las dos muestras cuando correspondiere, ya que es fundamental una correcta clasificación final de los casos para garantizar el control y eliminación de las enfermedades bajo vigilancia. 5

6 Síndrome de Rubéola Congénita El niño que se infectó durante el embarazo elimina virus durante el primer año de vida, por lo tanto, es de vital importancia para el control adecuado de la infección la vigilancia de todos los casos sospechosos de SRC. Caso sospechoso de SRC Es todo lactante menor de 1 año en el que un profesional de la salud sospecha SRC. Un profesional del sistema de salud sospecha Síndrome de Rubeola Congénito en un lactante: 1. En el que detecte uno o más de los siguientes indicios al nacer: cataratas congénitas, hepatosplenomegalia, cardiopatía congénita (conducto arterioso persistente, estenosis de la arteria pulmonar), púrpura o deficiencias auditivas; o 2. Cuya madre haya tenido infección por rubéola durante el embarazo confirmada mediante pruebas de laboratorio y cuando después de un examen físico completo, al inicio, clínicamente se presuma el SRC en el lactante. 6

7 Casos y tasas de notificación de PAF Región Sanitaria VI. Años hasta SE 41 Se considera que la notificación de un caso de PAF cada habitantes es un indicador de la calidad de la vigilancia. Se observa que la notificación en la Región no llega a alcanzar el estándar planteado para una buena calidad de vigilancia. Por otra parte de las notificaciones totales del año 2014 solo una corresponde a un efector perteneciente a la Región, mientras el resto son notificaciones de efectores de la CABA. Esto puede sugerir una subnotificación de la patología. Fuente: Base de datos Región Sanitaria VI

8 ALERTA EPIDEMIOLOGICO POR CASO SARAMPION CATAMARCA El 9 de septiembre, se notificó al módulo de vigilancia clínica del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud por parte de la provincia Catamarca un caso sospechoso de Sarampión/Rubéola, iniciando la Dirección de Epidemiología provincial las acciones de investigación y control de forma inmediata. Se trata de un niño de 10 meses de edad, con residencia en la ciudad de Catamarca, que comenzó con fiebre el 5 de septiembre, y exantema el día 6. Se realiza la consulta el día 8 en un establecimiento privado, donde ante la sospecha de Rubéola, se sugiere aislamiento domiciliario y antitérmico. Como antecedente, el niño estuvo entre el 14 y el 18 de agosto en las localidades de Fiambalá, Palo Blanco y Tinogasta, provincia de Catamarca, las que reciben habitualmente un importante flujo de turistas extranjeros. En dichas localidades se realizó búsqueda retrospectiva de los registros asistenciales sin haberse encontrado casos que coincidieran con sospecha de EFE. El 23 de septiembre el Laboratorio Nacional de Referencia INEI-ANLIS Carlos G. Malbrán informa: detección de virus sarampión por RT-PCR en las muestras de orina e hisopado nasofaríngeo. La investigación epidemiológica no permite por el momento confirmar el nexo epidemiológico del caso, pero se está trabajando en la hipótesis de un caso relacionado a la importación dado el antecedente de viaje a zonas de afluencia de turismo extranjero y la ausencia de otros casos en las zonas como resultado de la investigación hasta el momento. Fuente: PRONACEI, Dirección de Epidemiología, Ministerio de Salud de la Nación, 25 de septiembre de 2014

9 Bajo esta hipótesis, se trataría de un segundo caso en el transcurso de 2 meses relacionado con la importación (el anterior correspondió a una turista de nacionalidad extranjera de visita en la Argentina en la Ciudad de Buenos Aires). Debido a la alta transmisibilidad del virus y al intenso flujo de personas entre regiones y países, lo que genera que en breves períodos de tiempo pueda trasladarse el virus de un país a otro, se enfatiza la necesidad de intensificar la vigilancia y notificación de todo caso de fiebre y exantema, con toma adecuada de muestras para su estudio y seguimiento clínico. Asimismo, se deben implementar acciones de bloqueo en forma inmediata a partir de todo caso sospechoso y completar esquemas de vacunación de ser necesario. Se recuerda que manteniendo las coberturas por encima de 95% en cada departamento de cada provincia, se asegura la no diseminación del virus, al reducir el número de susceptibles que puedan contraer la enfermedad. DEFINICION DE CASO Caso sospechoso: Paciente con fiebre (temperatura axilar mayor a 38ºC) y exantema, o en todo caso en que el profesional de la salud sospeche sarampión o rubéola 9

10 CHIKUNGUNYA La fiebre Chikungunya (CHIK) es una enfermedad emergente causada por un Alfavirus, el virus Chikungunya (CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por mosquitos Aedes Aegypti y Ae. albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisión del dengue. Generalmente dura entre cinco y siete días, y produce frecuentemente dolores articulares graves, a menudo incapacitantes, que a veces persisten mucho más tiempo. Raramente pone en peligro la vida de quien la padece. La enfermedad carece de tratamiento específico, pero se pueden utilizar analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos para reducir el dolor y la tumefacción. La fiebre CHIK ha afectado a millones de personas y sigue causando epidemias en muchos países. A finales del 2013, se documentó la primera transmisión autóctona en las Américas.3 CASO SOSPECHOSO: Paciente con inicio agudo de fiebre mayor a 38.5ºC y artralgias graves discapacitantes9 o artritis no explicada por otra condición médica, y que reside o ha visitado áreas endémicas dentro de las dos semanas previas al inicio de síntomas10. CASO PROBABLE Todo paciente que cumpla con los criterios de caso sospechoso y presente IgM positiva en muestra de suero o tejidos obtenida en fase aguda o convalesciente. CASO CONFIRMADO Todo paciente que cumpla con los criterios de caso sospechoso o probable y se obtenga: Aislamiento viral y/o detección molecular del genoma viral en muestra (suero o tejido)obtenida dentro de los ocho (8) días de evolución desde el inicio de la fiebre, o Prueba de Neutralización de anticuerpos IgG positiva en sueros pareados. Fuente: Ministerio de Salud de la Nación, 14 de julio de 2014

11 Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debe basarse en antecedentes epidemiológicos como lugar de residencia, historia de viajes y exposición. Algunas de las enfermedades que deben considerarse en el diagnóstico diferencial son dengue, leptospirosis, malaria, otras infecciones por Flavivirus y artritis postinfecciosas. El dengue y la fiebre CHIK pueden cursar simultáneamente en una misma persona. En comparación con el dengue, la infección por CHIKV ocasiona un dolor más intenso y es localizado en las articulaciones y tendones; el inicio de la fiebre es más agudo y su duración más corta; y es raro observar shock o hemorragia grave. Prevención Los pacientes infectados por el CHIKV son el reservorio de la infección para otros, en el hogar y en la comunidad. Por consiguiente, las medidas de salud pública para reducir al mínimo la exposición a mosquitos se convierten en imperativas para prevenir la diseminación del brote. Además de las medidas de protección personal contra los mosquitos y aquellos destinados a controlar la población de los mismos, todos los casos sospechosos deben mantenerse bajo mosquiteros durante la fase virémica, que coincide con el período febril, para evitar la infección de otras personas en la vivienda, la comunidad o el hospital. Por su parte, las medidas ambientales de control vectorial son similares a las de dengue. Fuente: SNVS- módulo C2

12 Situación epidemiológica en las Américas Al 3 de julio de 2014 los países y territorios en la Región de las Américas que han registrado casos autóctonos de Fiebre CHIK son: El Salvador, República Dominicana, Guadalupe, Guayana Francesa, Haití, Martinica, Puerto Rico, San Bartolomé, San Martin (territorio francés), Anguila, Antigua y Barbuda, Aruba, Dominica, Guyana, Saint Kitts y Nevis, San Vicente y Las Granadinas, Santa Lucía, San Martin (territorio holandés), Surinam, Islas Turcas y Caicos, Islas Vírgenes Británicas e Islas Vírgenes (EEUU), con un total de casos sospechosos y casos confirmados acumulados en el período Además se han reportado casos importados en Estados Unidos, México, Panamá, Cuba, Perú, Venezuela, Brasil, Chile, Barbados e Islas Caimán4 y el 30 de junio de 2014 el Ministerio de Salud de Paraguay, confirmó un caso importado de la República Dominicana.6 Los países con más casos reportados han sido la República Dominicana y Haití. Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Número de casos reportados en países o territorios con transmisión autóctona de chikungunya en las Américas (por semanas). Actualización 3 de julio de 2014.

13 Situación epidemiológica en la República Argentina En Argentina, desde el año 2009, el Laboratorio de Referencia de Dengue y otros Arbovirus del Instituto Nacional de Infecciones Virales Humanes (INEVH) Dr. Julio I. Maiztegui - ANLIS ha realizado diferentes actividades de preparación de la vigilancia laboratorial para la potencial emergencia de este Arbovirus en nuestro territorio: Se estudiaron en el período 2011 hasta la actualidad un total de 34 casos sospechosos con nexo epidemiológico de viaje a India (5), China (3), Francia (4), Pakistán (2), África (4), Tailandia (1), Caribe-Centroamérica (2), Brasil (2), Japón (1), Italia (3) y otros sin datos (7). Se detectó un caso importado probable en 2011: un paciente con anticuerpos IgM positivos y antecedentes de viaje a la India, con un cuadro clínico caracterizado por fiebre, cefalea intensa, mialgia y artralgias. 8 En Argentina, hasta la semana 36 se notificaron 25 casos sospechosos de la enfermedad. De estos casos: 1 fue confirmado, 6 resultaron probable para Virus chikungunya (anticuerpos IgM positivos), 7 fueron descartados y 11 se encuentran en estudio. Todos los casos probables y el caso confirmado cuentan con antecedente de viaje a países con circulación viral autóctona1. Las Provincias que aun tienen casos en estudio son Buenos Aires, Capital Federal, Chubut, Córdoba y Santa Fe.

14 Situación en la Provincia de Buenos Aires y la Región Sanitaria VI Al día de la fecha la Provincia de Buenos Aires recibió la notificación de 7 casos con clínica compatible con fiebre chikungunya. El primer caso fue recibido en la semana epidemiológica 32. Del total de casos, seis tienen antecedente de viaje a zona con circulación viral (Republica Dominicana y Costa Rica) y hasta el momento hay 2 casos confirmados, 3 probables y 2 en estudio. Las regiones que notificaron casos son: región sanitaria VI (4 casos), la región sanitaria III (1 caso), la región sanitaria XI (1 caso) y la región sanitaria III (1 caso). En la Región Sanitaria VI, hasta la SE 40 se reportaron 4 casos sospechosos de Virus Chikungunya, uno de ellos confirmado, el otro probable y otros dos aún en estudio. El primer caso probable se notificó desde el Instituto Maiztegui el 1º de agosto por la derivación de una muestra proveniente de Hospital Fernández para virus Chikungunya con resultado positivo, negativo para dengue, encefalitis de San Luis y Fiebre del Nilo Occidental. El paciente, de 45 años, tiene antecedente de viaje a Republica Dominicana y Cuba. Estuvo internado en Hospital Fernández por fiebre, astenia y mioartralgias. Se realizó serología para dengue, virus West Nile y San Louis con resultado negativo y serología Chikungunya positiva (IgM). Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 18 de Septiembre de 2014 y Area de Epidemiología de la Región Sanitaria VI. 14

15 Desde el Departamento de Zoonosis Municipal se realizaron tareas de fumigación de foco y perifoco. El día 26 de agosto se derivó muestra de suero del paciente a Instituto Maiztegui a fines de realizar estudio de neutralización con el resultado negativo, si bien la técnica está aún poniéndose a prueba. El caso queda cerrado como Chikungunya probable. El 19 de agosto se notificó otro caso sospechoso (63 años) de un paciente de quien se desconocen los antecedentes de viaje, aún en estudio. Otra paciente de 27 años atendida en un efector de CABA tenía antecedentes de viaje a Costa Rica y aún se encuentra en estudio. El 17 de septiembre se notificó otro caso de 49 años desde el Hospital Gutiérrez, confirmado con una segunda muestra en el Maiztegui. Presentaba antecedentes de viaje a República Dominicana. Fuente: Área de Epidemiología, Región Sanitaria VI

16 Recomendaciones para la vigilancia El cuadro clínico que se presenta en infectados por CHIKV puede confundirse con otros síndromes febriles tales como el dengue, motivo por el cual OPS/OMS recomienda que la vigilancia de ambas patologías se encuentre integrada. A diferencia de éste, los infectados por CHIKV pueden desarrollar posteriormente reumatismo prolongado, fatiga y depresión, con el consecuente deterioro en su calidad de vida durante meses o años. El Área de Vigilancia de la Salud de la Dirección de Epidemiología y el INEVH han trabajado conjuntamente para la configuración del evento VIRUS CHIKUNGUNYA en el módulo SIVILA del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS-SIVILA). En este documento se describen las pruebas de diagnóstico, el algoritmo de trabajo y los resultados correspondientes para su correcto registro, notificación y emisión de alertas (Ver Algoritmo de trabajo de la red de laboratorios y notificación de infección por virus Chikungunya a través del SIVILA). Fuente: Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires, 18 de septiembre de 2014

17 ENFERMEDAD POR VIRUS EBOLA Se considera caso sospechoso a toda persona que tenga fiebre mayor a 38 C y algunos de los siguientes antecedentes epidemiológicos en los 21 días anteriores al comienzo de los síntomas: Contacto con algún caso confirmado de Ébola; Antecedente de viaje a regiones con circulación confirmada del virus; Contacto directo con muestras de laboratorio recolectadas de casos sospechosos de EVE. Ante la información de un caso sospechoso, desalentar la consulta del mismo a un establecimiento de salud y disponer de una visita domiciliaria de personal de salud capacitado y debidamente protegido para su evaluación. En caso que reúna las condiciones de caso sospechoso el traslado estará a cargo de la Dirección de Emergencias Sanitarias hacia el hospital designado.

18 PROCEDIMIENTO DE ACTUACION FRENTE A LA NECESIDAD DE INVESTIGACIÓN POR LABORATORIO DE CASOS SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR VIRUS DE EBOLA (EVE) Toma de muestra: 1. Se tomará sangre entera con citrato o EDTA (NO heparina), la que se distribuirá en dos (2) tubos de plásticos (NO vidrio), con al menos 4 ml de sangre cada uno. Un tubo será enviado al CDC de Atlanta para confirmación Virus Ébola. El otro está destinado al estudio de diagnósticos diferenciales en el laboratorio INEI - ANLIS Dr. C. G. Malbrán. 2. Fallecidos: se aceptan muestras de sangre obtenidas por punción cardíaca o hisopado oral. No se deben realizar necropsias en pacientes con sospecha de EVE. Recordar: El virus es detectado en sangre sólo después del comienzo de los síntomas, principalmente fiebre. La muestra debe ser tomada entre los 3 y 10 días de comenzado los síntomas.

19 Esta enfermedad se reconoció por primera vez en 1976 en la provincia occidental sudanesa de Equatoria y en Zaire (actual República Democrática del Congo). Enfermedad vírica aguda grave, que se caracteriza por la aparición repentina de fiebre, malestar general, mialgias y cefalea, seguidas de faringitis, vómitos, diarrea y erupción maculopapulosa. En las formas graves y mortales, la diátesis hemorrágica suele acompañarse de lesión hepática, insuficiencia renal, afección del SNC, choque terminal con disfunción multiorgánica. La tasa de Letalidad en África ha variado del 50% al 90%. El agente infeccioso es el virus del Ébola MODO DE TRANSMISIÓN De persona a persona por contacto directo con sangre, saliva, orina, heces, semen y órganos de personas infectadas. El riesgo es máximo en la etapa tardía de la enfermedad cuando el paciente tiene vómitos, diarrea o sangra, y durante el funeral si se manipula el cadáver sin protección adecuada. Fuente: Dirección de Epidemiología, Ministerio de Salud de la Provincia, Plan de Contingencia de Enfermedad por Virus Ébola. 19

20 Búsqueda de contactos - Contacto estrecho (de alto riesgo): Aquel que ha tenido contacto físico directo con: o un paciente sintomático, con su sangre, orina o demás secreciones, o o con sus ropas, ropa de cama, o o fómites contaminados con sangre, orina o fluidos del paciente; Ha atendido al paciente o manejado sus muestras sin las medidas de protección adecuadas (contactos familiares, de enfermería, de ambulancia, médicos y otro personal). No es un contacto aquella persona que utilizó adecuadas medidas de protección; Ha tenido contacto con el cadáver de una persona fallecida por enfermedad por virus Ébola. Ha tenido contacto con un animal infectado con enfermedad por virus Ébola (EVE), su sangre, fluidos corporales o su cadáver. Seguimiento de contacto estrecho: Vigilancia activa supervisada durante los 21 días posteriores a la última fecha de exposición posible a la infección: registrar 2 veces al día la temperatura e investigar la presencia de cualquier síntoma sospechoso, contactando diariamente. Se indicará que si se presenta fiebre y/o cualquier otro síntoma compatible, deberán contactar por teléfono de forma urgente con la persona/institución responsable de su seguimiento, sin desplazarse de su lugar de residencia, para evitar nuevos contactos. Estos sujetos serán, a partir de entonces, considerados y tratados como casos sospechosos de EVE - 20

21 Contacto casual (de bajo riesgo): Coincidencia en un mismo espacio con un paciente sintomático, pero sin contacto físico directo con él ni con sus fluidos corporales. Contacto potencial: Todos los viajeros provenientes de las zonas afectadas, que desconocen haber tenido contacto con el virus que compartieron lugares públicos o instituciones en las que desconocen si se produjeron casos Seguimiento de contacto casual o potencial: Vigilancia pasiva: indicación de medirse la temperatura diariamente, durante 21 días desde la última exposición y que ante la presencia de fiebre o cualquier síntoma de enfermedad, contacten por teléfono con la persona/institución que se les indique como responsable de su seguimiento. Fuente: Dirección de Epidemiología, Ministerio de Salud de la Provincia, Plan de Contingencia de Enfermedad por Virus Ébola. 21

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